I.
LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN
Pasal
No. Judul Formulir terkait
1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11
2 Data Desa Pasal 13
2.1 Daftar sumber daya alam
2.2 Daftar sumber daya manusia
2.3 Daftar sumber daya pembangunan
2.4 Daftar sumber daya sosial budaya
3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok Pasal 16
masyarakat
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok
3.1.a Contoh Sketsa Desa
3.1.b Contoh Kalender Musim
3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan
4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17
4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 18
5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 21
6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22
7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 23
8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26
9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32
10 Pagu indikatif Desa Pasal 36
11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa Pasal 36
12 Rancangan RKP Desa Pasal 41
Lampiran rancangan RKP Pasal 41
12.1 Proposal Teknis
22
12.1.1 Gambar Rencana Prasarana
12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42
12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42
13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43
14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44
15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48
22
R FORMAT TAHAP PERENCANAAN
Nama Hala-
Form man
F.I.1 1
F.I.2.1 2
F.I.2.2 3
F.I.2.3 4
F.I.2.4 5
F.I.3 6
F.I.3.1 7
F.I.3.1.a 8
F.I.3.1.b 9
F.I.3.1.c 10
F.I.4 11
F.I.4.1 12
F.I.5 13
F.I.6 14
F.I.7 15
F.I.8 16
F.I.9 17
F.I.10 18
F.I.11 19
F.I.12 20
F.I.12.1 21
22
F.I.12.1.1 22
F.I.12.2 23
F.I.12.3 24
F.I.13 25
F.I.14 26
F.I.15 27
22
- 18 -
XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa ………………… Kecamatan ………………..
Kabupaten/Kota …………………... Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur
perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1.…….…………………. dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa
yaitu :
1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD
Kepala Desa
(……………………………) (……………………………)
Wakil Kelompok Masyarakat
(……………………………)
- 18 -
NYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
BERITA ACARA
ENYUSUNAN RKP DESA
ALUI MUSYAWARAH DESA
P Desa di Desa ………………… Kecamatan ………………..
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
dari ………………………………………
dari ………………………………………
dari ………………………………………
dari ………………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………., Tanggal, …, …, ….
- 19 -
XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA
PAGU INDIKATIF DESA
DES
A : maliki air
KECAMATAN : Hamparan Rawang
KOTA : Sungai Penuh
PROVINSI : JAMBI
Sumber Dana Indikatif
Alokasi Dana
Indikatif Program/
No Desa Dana bagian dari
Kegiatan Desa Dana Desa
(bagian dana hasil pajak dan
(APBN)
perimbangan retribusi
kab./ kota)
Contoh
Penyelenggaraan
I pemerintahan desa
Pelaksanaan
II Pembangunan Desa
Pembinaan
III Kemasyarakatan
Pemberdayaan
IV Masyarakat
- 19 -
Desa …………………, tanggal …
Ketua Tim Penyusun R
( ……………………………………
- 19 -
a Indikatif
Bantuan keuangan
APBD
APBD
Kabupaten/
Provinsi
Kota
- 19 -
…………………, tanggal …., …., ….
Ketua Tim Penyusun RKPDesa
……………………………………………… )
- 20 -
XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/K
YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KO
YANG MASUK KE DESA
DESA : MALIKI AIR
KECAMATAN : HAMPARAN RAWANG
KOTA : SUNGAI PENUH
PROVINSI : JAMBI
No Asal Program/ Kegiatan Nama Program/ Kegiatan
Contoh
1 Dari Pemerintah Air Bersih
2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi
3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten
4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat
oleh DPRD Kabupaten/ Kota
19
- 20 -
Desa …………………, tangga
19
- 20 -
BANGUNAN KABUPATEN/KOTA
ANGUNAN KABUPATEN/KOTA
A
Prakiraan Pagu Dana Prakiraan
(Rp.) Pelaksana
800,000,000 PU Pusat
19
- 20 -
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
( ……………………………… )
19
- 21 -
XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
DESA : ………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………
Bidang/ Jenis Kegiatan
No Lokasi
Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2 Pembangunan Desa
h.
i.
j.
k.
l.
m.
a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
- 21 -
DESA : ………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………
Bidang/ Jenis Kegiatan
No Lokasi
Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Mengetahui :
Kepala Desa,
(..........................)
- 21 -
A (RKP-DESA)
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
TAHUN : ……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Biaya dan Sumber Pembiayaan
Sasaran/ Waktu
Volume
Manfaat Pelaksanaan
Jlh (Rp)
f g h i
Jumlah Per Bidang 1 -
Jumlah Per Bidang 2
- 21 -
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Biaya dan Sumber Pembiayaan
Sasaran/ Waktu
Volume
Manfaat Pelaksanaan
Jlh (Rp)
f g h i
Jumlah Per Bidang 3 -
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL -
- 21 -
NTAH DESA (RKP-DESA)
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
an Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan
Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa
j k l
- 21 -
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
an Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan
Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa
j k l
………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
- 21 -
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
aan
Rencana Pelaksana
Kerjasama Pihak Kegiatan
Ketiga
m n
- 21 -
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
aan
Rencana Pelaksana
Kerjasama Pihak Kegiatan
Ketiga
m n
l, …, …, ….
- 23 -
XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCANA PRASARANA
Catatan : Gambar dibuat secara manual
- 23 -
BAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Profesional
(jika tersedia)
Lembar…..Dari…..Lembar
- 24 -
XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA : ……………….…………………………………..……………………...
KECAMATAN : …………………………………………...…… [Link] : ……...……..………………
KABUPATEN : …………………………………………...……Bidang : ……...……..………………
PROVINSI : …………………………..………………. Kegiatan : ……...……..………………
Harga Satuan Jumlah Total
URAIAN Volume Satuan
Rp Rp
a b c d e=bxd
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) Rp -
Total Biaya
Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
- 24 -
………..,Tanggal…….,……
mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP De
(………………………………..) (………………………………
- 24 -
NA ANGGARAN BIAYA (RAB)
………………………..……………………...
: ……...……..………………
: ……...……..………………
: ……...……..………………
Jumlah
Rp -
Rp -
Rp -
- 24 -
………..,Tanggal…….,…….,…
Tim Penyusun RKP Desa
(………………………………..)
- 25 -
XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
Desa : …...………………………………………… Lokasi : ……………………………
Kecamatan :………………………………………………. Bidang : ……………………………
Kabupaten :………………………………………………. Kegiatan : ……………………………
Provinsi : ………………………………………………. Volume : ……………………………
Ada & Tidak
Ada Memenuhi
Jenis Dokumen yang Diperiksa Memenuhi
Syarat
Syarat
1 Sketsa lokasi kegiatan
2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak
Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1…………………………………..
2 Pendamping Profesional : 2. …………………………………
3 Dinas Instansi Terkait : 3……………………………………
4 ………………………………. : 4. …………………………………
- 25 -
KUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
Tidak Ada
2. ……………………………………..
4. …………………………………….
- 26 -
XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
DAFTAR USULAN RKP DESA
TAHUN : …………………………
DESA : ……………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………
Bidang/ Jenis Kegiatan Sasaran/
No Lokasi Volume
Manfaat
Bidang Jenis Kegiatan
Penyelenggaraan
1 Pemerintahan
Desa
Jumlah Per Bidang 1
Pembangunan
2
Desa
Jumlah Per Bidang 2
Pembinaan
3
Kemasyarakatan
Jumlah Per Bidang 3
Pemberdayaan
4
Masyarakat
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Desa …………………, tanggal …
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Des
Kepala Desa
( ………………………… ) ( ………………………… )
- 26 -
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Prakiraan
Prakiraan Biaya dan
Waktu Sumber
Pembiayaan
Pelaksanaan Jumlah (Rp)
Jumlah Per Bidang 1 -
Jumlah Per Bidang 2
Jumlah Per Bidang 3 -
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL -
………………, tanggal …., …., ….
m Penyusun RPJM Desa
………………… )
-27-
XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa…………………
Kecamatan……………….…………... Kabupaten/kota………………….……………...
Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun
RKP Desa sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1 …………………………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………………………
3 …………………………………………………………………………………………
Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab
untuk dipergunakansebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa
(……………………………) (……………………………)
- 28 -
XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa…………………………
Kabupaten/Kota……………………………Provinsi…………………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang
dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musya: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..……………………. dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
- 28 -
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa
(……………………………) (……………………………)
Wakil Masyarakat
(……………………………)
- 28 -
BERITA ACARA
SUNAN RANCANGAN RKP DESA
ARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
n rancangan RKP Desa, di Desa…………………………
awarah perencanaan pembangunan Desa yang
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok
ftar hadir terlampir.
usyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
dari ………………………………………
dari ………………………………………
dari ………………………………………
dari ………………………………………
an terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
mbangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
katan akhir dari musyawarah perencanaan
ngka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
uat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
mana mestinya.
- 28 -
………………., Tanggal, …, …, ….