LAPORAN STATUS KLINIK

FISIOTERAPI
PRODI S1 FISIOTERAPI
UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : Arlia Binti Musarrofa

N.I.M. : 1710306109
TEMPAT PRAKEK : RSP. dr. Ario Wirawan
PEMBIMBING : Ririt Ika Lestari, S. Fis

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An. Pitter

Umur : 16 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Alamat : Salatiga
No. Rekam Medik :-

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT / KLINIK

Diagnosa Medis : Atrial Septal Defect (ASD)

Radiologi : Tidak ada.
Laboratorium : Tidak ada.
EKG : Tidak ada.
Medika mentosa : Tidak ada.

SEGI FISIOTERAPI
A. ANAMNESIS
⃝ AUTOANAMNESIS ⃝ HETEROANAMNESIS
(23-11-2018)
1. Keluhan Utama : Batuk kadang-kadang dan tidak bisa sendawa.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 23 November 2018 pasien datang ke RS
Paru dr. Ario Wirawan untuk melanjutkan program fisioterapi. Orang tua pasien
menjelaskan kondisi pasien saat ini kadang-kadang batuk berdahak dan tidak bisa
sendawa. Pasien sudah bisa berguling, duduk, dan berjalan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta : ASD

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan Vital Sign : Kemampuan Fungsional :
1. TD : -
1. Tidur/bedrest/gendong
2. HR : 88 kali/mnt
2. Jalan Sendiri
3. Suhu: 36 oC
4. RR : 29 x/mnt 3. Kursi Roda
5. Skor Nyeri: ... 4. Alat Bantu : ............
Diam : 0/10 5. Prothese : ...........
Tekan : 0/10 6. Deformitas : ............
Gerak : 0/10 7. Resiko Jatuh: ............
8. Lain-lain : ............

1. Inspeksi
a. Statis :
- Kondisi umum pasien tampak baik
- Bahu kanan dan kiri pasien tampak simetris
- Tampak adanya protraksi bahu kanan dan kiri
- Bentuk dada pasien tampak normal dan simetris antara kiri dan
kanan
- Tampak adanya space intercostal
- Tidak tampak adanya cyanosis
- Tidak tampak adanya clubbing finger
b. Dinamis :
- Pasien terlihat bernafas menggunakan pola pernafasan dada
- Pola pernafasan terlihat sedikit lambat
 2. Palpasi
- Tidak ada deviasi trakea.
- Spasme pada m. upper trapezius bilateral, m. levator scapula
bilateral, m. pectoralis minor bilateral.
- Gerakan pernafasan simetris antara dada kiri dan kanan.
- Tidak terdapat pitting oedem pada extremitas pasien.
3. Perkusi:
- Hasil perkusi seluruh area paru sonor

4. Auskultasi:
- Terdapat cracles pada area paru kiri lobus atas segmen anterior.
- Tidak terdengar adanya bising jantung pada area ICS 2 dextra-sinistra,
ICS 3 sinistra, ICS 4 dextra dan apeks jantung (ICS 5).

Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

1. Gerak aktif
Tidak dilakukan.

2. Gerak pasif
Sendi Gerakan ROM Nyeri End feel
Neck joint Fleksi Full - Elastic
Ekstensi Full - Elastic
Lat. Fleksi dextra Full - Elastic
Lat. Fleksi sinistra Full - Elastic
Rotasi dextra Full - Elastic
Rotasi sinistra Full - Elastic
Shoulder joint Fleksi Full - Elastic
Ekstensi Full - Elastic
Abduksi Full - Elastic
Adduksi Full - Elastic
Horizontal abduksi Full - Elastic
Horizontal adduksi Full - Elastic
Endorotasi Full - Elastic
Eksorotasi Full - Elastic

3. Gerak isometrik melawan tahanan

Tidak dilakukan.
Pengukuran Khusus

A. Muskuloskeletal
Tidak dilakukan
B. Kardiopulmonal
1. Pengukuran sesak nafas dengan skala BORG
Hasil: sangat ringan.
2. Pengukuran kemampuan fungsional dengan Modified Medical Research Council
(MMRC)
No Deskripsi Skala
1. Saya tidak mengalami sesak nafas saat aktivitas berat 0
2. Saya sesak nafas ketika tergesa-gesa saat berjalan pada 1
tanjakan kecil.
3. Pada permukaan tanah saat berjalan lebih lambat 2
dibandingkan dengan orang-orang seusia saya karena
sesak nafas.
4. Saya berhenti untuk menarik nafas setelah berjalan 3
sejauh ±100 m atau beberapa menit pada permukaan
tanah.
5. Saya sangat sesak nafas ketika ke luar rumah/sesak 4
ketika berpakaian.
Dari hasil pemeriksaan, didapatkan hasil bahwa pasien sesak nafas ketika tergesa-
gesa saat berjalan pada tanjakan kecil.
C. Neuromuskuler
Tidak dilakukan
D. Integumen
Tidak dilakukan
 C. UNDERLYING PROCESS

Obat-obatan ibu, genetik, rubella pada ibu, dll

Kegagalan pembentukan
Abnormalitas pd kromosom
jantung trisemester I

Peradangan paru
Kelainan Atrial Septal Defect

Darah atrium kiri masuk ke Batuk Sesak nafas Volume

atrium kanan (tekanan kiri paru ↓
lebih besar vs kanan)
Tapotement
RR ↑
Akumulasi darah atrium
kanan dan ventrikel kanan
Kebutuhan O2 & CO2 ↑

Peningkatan tekanan
Darah masuk ke Otot bantu pernafasan
atrium dan ventrikel
atrium kiri bekerja terus menerus
kanan

Darah O2 dan
Peningkatan tekanan Spasme otot
CO2 bercampur
a. pulmonalis

G. metabolisme Stretching,
Kompensasi
massage
hipertropi atrium dan
ventrikel kanan

Penurunan kemampuan fungsional

 D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Impairment (Body Structure & Body Function)

 Sekresi mukus meningkat mengakibatkan batuk.
 Overuse otot bantu nafas (pola nafas dada) sebagai kompensasi dari peningkatan
kebutuhan O2 menyebabkan timbulnya spasme otot bantu nafas dan pemendekan m.
pectoralis minor.
2. Functional Limitation
 Berdasarkan hasil pengukuran kemampuan fungsional dengan MMRC didapatkan
bahwa pasien sesak nafas ketika tergesa-gesa saat berjalan.
3. Participation Restriction
 Pasien tidak mampu bermain dengan teman-temannya selayaknya anak kecil pada
umumnya.

E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Pendek

- Mengurangi batuk
- Mengurangi spasme otot
2. Tujuan Jangka Panjang
- Memelihara fleksibilitas dan elastisitas otot
- Meningkatkan endurance px.
- Mengembalikan kemampuan fungsional px yang mengalami penurunan seperti
berjalan.

F. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI

1. Infra red
Tujuan : untuk melancarkan sirkulasi darah dan vasodilatasi pembulu darah.
Posisi px : duduk
Posisi FT’s: berada di depan / belakang px.
Pelaksanaa : Siapkan alat, pastikan tidak ada kontra indikasi dari modalitas IR. Bebaskan
area yang akan di terapi dari pakaian. Aplikasikan IR tegak lurus dengan dada pasien
dengan waktu ± 7 menit. Kemudian terapis berada di belakang pasien, IR tegak lurus
dengan punggung pasien dan durasi ± 8 menit.
2. Stretching
Tujuan : mengurangi spasme otot.
Posisi px : tidur terlentang.
Posisi FT’s: berada di ujung bed.
Pelaksanaan: FT’s menempatkan tangan sedemikian rupa untuk mengulur m. upper
trapezius, m. levator scapula, m. pectoralis minor. Tahan 8 hitungan, ulangi 3-5 kali.
3. Massage
Tujuan : rileksi otot yang mengalami spasme.
Posisi px : tidur miring
Posisi FT’s: berada di samping px.
Pelaksanaan: FT’s mengaplikasikan massage pada area lower back muscle dengan metode
efflurage selama 10 menit.
4. Tapotement
Tujuan : untuk membantu mengeluarkan sputum
Posisi px : dudk
Posisi FT’s : berada di samping px.
Pelaksanaan: Fisioterapis menepuk-nepuk telapak tangan secara ritmik dan berirama
dengan gentle pada dinding thorax, punggung, dan daerah costa samping kanan dan kiri.

G. EDUKASI

1. Px mengajarkan kepada orang tua pasien teknik tapotement dengan benar.

2. Px mengajarkan kepada orang tua pasien cara melakukan release pada otot yang
mengalami spasme (active stretching).

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

1. Evaluasi
a. Jumat, 23-11-2018
S = batuk berkurang dan spasme berkurang
O= vital sign: TD = -, DN = 90 x/menit, RR = 28 x/menit, T = 36° C
Auskultasi: cracles + (paru sinistra, lobus atas, segmen anterior)

Penurunan sesak nafas

T0 (23-11-2018) T1 (23-11-2018)
Sangat ringan Sangat ringan
sekali

Spasme otot
Otot T0 (17-7-2018) T1 (17-7-2018)
m. upper trapezius dextra + +
m. upper trapezius sinistral + +
m. levator scapula dextra + +
m. levator scapula sinistral + +
m. pectoralis minor + +

A = - Adanya retensi mukus

- Adanya spasme otot
- Adanya penurunan kemampuan fungsional
P = Stretching, massage, breathing exercise.
2. Tindak lanjut
 Pasien melanjutkan program fisioterapi setiap 2X seminggu
 Orang tua pasien mengaplikasikan edukasi yang telah diajarkan fisioterapis.

Salatiga, 3 November 2018

Clinical Educator

Ririt Ika Lestari, S. Fis

NIP.