METODE SOAPIER’

 Pengertian
Sebuah metode yang dapat dipergunakan untuk mendokumentasikan asuhan
kebidanan dengan menggunakan data subjektif, data objektif, assessment, planning,
implementasi, evaluasi dan revisi.

 Penjelasan bagian-bagian dari SOAPIER

1. S ( Data subjektif )
Pada data subjektif kita menuliskan penjelasan-penjelasan seperti di bawah ini :
a. Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien
b. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan
langsung/ringkasan yang berhubungan dengan dx (data primer)
c. Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder)
d. Data subjektif menguatkan dx yang akan dibuat

2. O ( Data objektif )
Pada data objektif kita dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah ini :
a. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dx
b. Data yang digolongkan dalam kategori ini, antara lain
c. Data psikologik
d. Hasil observasi yang jujur
e. Informasi kajian teknologi (hasil px lab, Ro, CTG, USG dll)
f. Ada pendapat yang memasukan laporan dari keluarga juga masuk kategori ini
g. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan/perawat akan menjadi komponen penting dari dx
yang akan ditegakan

3. A ( Analisa/Assesment )
Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah
ini :
a. Masalah/dx yang ditegakan berdasarkan data/informasi subjektif maupun data/informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan disimpulkan
b. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif
maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses analisa
adalah segala proses yang dinamik
c. Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin segala perubahan baru dapat diketahui
dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

4. P ( Planning/perencanaan )
Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah
ini
a. Membuat perencanaan tindakan saat itu/yang akan datang untuk mengusahakan
mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/ menjaga/ mempertahankan kesejahteraannya
b. Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam
batas waktu tertentu
c. Tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatannya
x/ proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen
kolaborasi/rujukan

5. I ( Implementasi)
Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah
ini :
a. Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah keluhan/mencapai tujuan
pasien
b. Tindkaan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan pasien
c. Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini
d. Apabila kondisi pasien berubah, implementasi mungkin juga harus berubah/disesuaikan

6. E ( Evaluasi )
Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah
ini :
a. Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan
asuhan yang diberikan
b. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan
c. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan

7. R ( Revisi = Re-essesment = perbaikan)

Pada data analisa/;assesment kita dapat menuliskan beberapa poin-poin seperti dibawah
ini :
a. Komponen evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan
intervensi dan tindakan/menunjukan perubahan dari rencana awal/perlu /kolaborasi
baru/rujukan

 Contoh kasus
Metode SOPIER ini dapat di pergunakan untuk pendokumentasian asuhan
kebidanan, seperti di bawah ini :

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN ANEMIA BERAT

TERHADAP Ny. K Di BPS PUTRI
BANJARMASIN
 I. Pengumpulan Data Dasar
A. Pengkajian
Identitas
Nama Istri : Ny.K Nama Suami : Tn. A
Umur : 26 Tahun Umur : 29 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Teratai Alamat : Jl. Teratai

B. Anamnesa pada tanggal 17 Juni 2010 Pukul 09.30 WIB

1. Alasan Kunjungan Saat Ini

Ibu mengatakan hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan mengeluh cepat lelah,
sering BAK, susah tidur, pegal-pegal pada pinggang dan kaki, serta mata berkunang-
kunang.

2. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 13 Tahun
b. Siklus : 28 Hari
c. Lamanya : 6-7 Hari
d. Sifat darah : Merah, encer dan tidak menggumpal
e. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
f. HPHT : 4 Oktober 2006
g. TP : 11 Juli 2007
h. Usia kehamilan: 36 Minggu 4 Hari
i. Teratur/tidak : Teratur

3. Riwayat Perkawinan
a. Kawin : 1 Kali
b. Usia kawin pertama : 24 Tahun
c. Lama perkawinan : 2 Tahun

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Trimester I
 ANC : 2 kali dibidan
 Keluhan : Ibu mengatakan pusing, cepat lelah serta tidak nafsu makan
  Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1 tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari

b. Trimester II
 ANC : 1 kali dibidan
 Keluhan : Ibu mengatakan pegal-pegal dipinggang sampai kekaki, penglihatan berkunang-kunang
dan cepat lelah
 Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1 tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari
[Link] III

 ANC : 2 kali dibidan

 Keluhan : Ibu mengatakan cepat lelah, pegal-pegal dipinggang kadang-kadang perut terasa sesak
 Terapi : Tablet Fe 1×1 tablet/ hari
Kalsium laktat 3×1 tablet/hari
Vitamin B kompleks 3×1 tablet/hari

5. Riwayat Kesehatan
Ibu dan keluarga tidak ada yang mendrita penyakit menular dan menderita penyakit
keturunan serta penyakit yang memerlukan perawatan khusus,

6. Riwayat Imunisasi
a. Ibu mendapat imunisasi TT1 pada usia kehamilan 16 minggu di BPS Putri
b Ibu mendapat imunisasi TT2 pada usia kehamilan 20 minggu di BPS Putri

7. Riwayat Psikososial
a. Ibu senang dengan kehamilannya karena kehamilan ini sudah direncanakan
b. Ibu dan keluarga berharap semoga dalam kehamilan dan persalinannya nanti berjalan
normal tidak ada halangan suatu apapun

8. Aktifitas Sehari-hari
a. Nutrisi
m hamil : Makan 3 kali sehari dengan porsi nasi, lauk, sayur dan buah tetapi ibu minum 7-8
gelas/hari
amil : Ibu makan 2 kali sehari, ibu kurang nafsu makan,
ibu minum 7-8 gelas/hari

b. Eliminasi
 Sebelum hamil ` : BAB : 1x/hari BAK : 3-4x/hari
 Saat hamil : BAB : 1x/hari BAK : 6-7x/hari

c. Istirahat dan tidur

  Sebelum hamil : Ibu tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang 1 jam
 Saat hamil : Ibu tidur malam 5-6 jam/hari, tidur siang 1 jam

d. Personal Hygiene
Sebelum hamil dan saat hamil ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian 2x sehari, keramas
2x/hari.

e. Aktifitas / olah raga

Ibu hanya mengerjakan aktifitasnya sebagai ibu rumah tangga, ibu jarang berolah
raga, bila ibu bekerja terlalu berat ibu merasa pusing dan cepat lelah.

f. Seksualitas
Tidak ada keluhan, ibu melakukan hubungan seksualitas 1x/minggu

C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR : 24x/menit
suhu : 37 ̊C
c. BB sebelum hamil : 50 kg
BB saat hamil : 62 Kg
d. Tinggi badan : 155 cm
e. Ukuran LILA : 24 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Rambut : Lurus, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok dan keadaan bersih
Muka : Bentuk simetris, pucat, keadaan bersih tidak ada oedem
Mata : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva pucat, sklera
tidak ikterik, berfungsi dengan baik, keadaan bersih
Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih dan tidak ada pembesaran polip, berfungsi dengan baik
Mulut : Tidak ada kelainan pada mulut, tidak ada stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak ada caries
dan tidak ada pembesaran tonsil, bibir pucat.
Telinga : Bentuk simetris, keadaan bersih , fungsi pendengaran baik, daun telinga ada
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan tidak ada pembenhkakan vena
jugularis
Dada : Bentuk simetris,pergerakan nafas teratus, tidak ada benjolan abnormal
Payudara : Membesar simetris, puting susu menonjol, hyperpigmentasi, tidak ada benjolan
abnormal, kolostrum belum keluar , keadaan bersih
Abdomen : Bentuk simetris membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas operasi, keadaan
bersih
Punggung : Segitiga signoid simetris, bentuk tulang simetris
 Genitalia : Keadaan bersih, tidak ada haemoroid, tidak ada oedem, tidak ada varises
 Ekstremitas
Atas : Bentuk simetris,tidak ada cacat, tidak ada oedem, keadaan bersih, jari-jari tangan lengkap
Bawah : Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada oedem, berfungsi dengan baik, jari-jari kaki
lengkap

b. Palpasi
pold I : TFU 34cm, pada fundus teraba lunak, kurang bundar, kurang melenting berarti bokong
Mc Donald : 34cm
TBJ : (34-12) x 155
= 22 x 155
= 3410 g

pold II : Perut ibu sebelah kiri traba lebar dan memberikan tahanan yang besar berarti punggung.
Perut ibu sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil yang berarti ekstremitas.

pold III : Bagian terbawah janin teraba keras, bundar melanting yang berarti kepala

4. Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP, Posisi sejajar

c. Auskultasi
 Jantung : Detak jantung teratur, tidak terdengar mur-mur
 Paru-paru : Tidak terdengan ronchi dan wheezing
 DJJ : Positif, tratur, 140x/menit

d. Perkusi
Reflek patella positif dan reflek babinski negatif

3. Pemeriksaan penunjang
a. Hb : 7 g%
b. Protein urine : (-)
c. Reduksi urine : (-)
4. Diagnosa
Ibu G1P0A0 hamil 36 minggu 4 hari, janin tunggal, hidup, intrauterin, bagian
terendah kepala, dengan anemia berat.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal pengkajian : 17 JUNI 2010

S : cepat lelah, sering BAK, susah tidur, pegal-pegal pada pinggang dan kaki, serta mata
berkunang-kunang.

O: G1 P0 A0 hamil 36 minggu, Djj 140 x, TD 110/70 mmHg, TFU 34 cm, dan Px lab Hb 7
gr %
A : Ny. K umur 26 tahun G1 P0 A0 hamil 36 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan anemia
berat

P : .1. Jelaskan pada ibu kondisinya saat ini

a. Ajarkan pada ibu cara menjaga kondisinya selama hamil
b. Berikan terapi
 Tablet Fe : 2 x 1 tablet/ hari
 Kalsium laktat : 3 x 1 tablet/hari
 Vitamin B kompleks: 3 x 1 tablet/hari
 Vitamin C : 3 x 1 hari
c. Anjurkan pada ibu cara mengkonsumsi zat besi
d. Evaluasi cara ibu mengkonsumsi zat besi
e. Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu
2. Jelaskan pada ibu tentang kebutuhan gizi ibu hamil
a. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang
b. Anjurkan pada ibu untuk makan sedikit tapi sering
c. Libatkan keluarga agar membantu ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang
3. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas yang berlebihan
dan berat

I : 1. Menjelaskan pada ibu kondisinya saat ini

a. Mengajarkan pada ibu cara menjaga kondisinya selama hamil
b. Memberikan terapi
 Tablet Fe : 2 x 1 tablet/ hari
 Kalsium laktat : 3 x 1 tablet/hari
 Vitamin B kompleks: 3 x 1 tablet/hari
 Vitamin C : 3 x 1 hari
c. Menganjurkan pada ibu cara mengkonsumsi zat besi
d. Mengevaluasi cara ibu mengkonsumsi zat besi
e. Melibatkan keluarga untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu
2. Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan gizi ibu hamil
a. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang
b. Menganjurkan pada ibu untuk makan sedikit tapi sering
c. Melibatkan keluarga agar membantu ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang
3. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas yang
berlebihan dan berat

E : 1. Ibu mengerti kondisinya saat ini

a. Ibu mengerti cara menjaga kondisinya selama hamil
b. Ibu mau mengkonsumsi tablet Fe, kalsium laktat, vitamin B kompleks, vitamin C 3 x
1 tablet/hari
c. Ibu mengerti cara mengkonumsi zat besi
d. Keluarga berjanji untuk memberikan bantuan psikologis pada ibu
 2. Ibu mengerti tentang kebutuhan gizi pada ibu hamil
a. Ibu berjanji akan mengkonsumsi makanan gizi seimbang
b. Ibu mengatakan akan makan sedikit tapi sering
c. Keluarga berjanji akan membantu ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang
3. Ibu mengatakan akan istirahat yang cukup dan akan mengurangi aktifitas yang
berlebihan dan berat

R : 2 minggu kemudian ibu datang dan masih mengeluhkan hal yang sama seperti pada
awal kunjungan. ternyata setelah di lakukan pemeriksaan laboratorium di dapatkan Hb
ibu 7,3 gr % , hal ini dapat menyebabkan kondisi ibu dan janin terganggu.
maka lakukan penanganan selanjutnya dengan pemberian transfusi darah kepada ibu
dengan segera.

DAFTAR PUSTAKA

[Link]

[Link] rukiyah. Asuhan Kebidanan I ( kehamilan ). Trans info media. Jakarta. 2002
Mochlar, Rustam. 1990. Synopsis Obstetric. Jakarta : EGC
 2. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi
mulai dilakukan.

S : Subjective  Pernyataan atau keluhan pasien

O : Objective  Data yang diobservasi

A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P : Planning  Apa yang dilakukan terhadap masalah

I : Implementation  Bagaimana dilakukan

E : Evaluation  Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R : Revised  Apakah rencana keperawatan akan dirubah

CONTOH S O A P I E R :
TGL. S.O.A.P.I.E.R
WAKTU MASALAH
30/6/01 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika
dipalpasi

O : Pada balutan luka terlihat ada nanah

dan berbau

A : Terjadi infeksi pada luka

P : Teruskan perawatan
luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai
instruksi

E : Luka masih bernanah

R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

 3. D . A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur
yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan
mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.

D Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah

Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk

A mengatasi masalah

Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus

melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

CONTOH D . A . R

TGL. MASALAH D.A.R

WAKTU
3/2/99 21.00 Nyeri/Pain D : Pasien menangis ketika mau b.a
k. karena merasa panas dan nyeri.

A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai

instruksi dokter

R : Pasen masih kesakitan.

3/2/99 23.00 Potensial Infeksi D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6

kali, warna kuning butek.

A : Urin kultur, awasi tanda vital,

banyak minum, bed rest.

Peningkatan Suhu D : Suhu 39,5 0C

A : Oral antipiretik sesuai instruksi

R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu

39,3 0C
 Bab. 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang
kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain).
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang
dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga
kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data
penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau
tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga
berencana. Tujuan akhir dari hand out ini adalah memberikan pengetahuan pada mahasiswa
mengenai 4 langkah dokumentasi SOAP,SOAPIE,SOAPIER,SOAPIED. Khususnya SOAPIER.
Dengan memahami ke 4 langkah pendokumentasian di atas sebagai satu metode rekam
medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan dengan demikian rekan
mahasiswa akan mampu menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau
asuhan kebidanan

1.2. Lingkup Materi

Metode pendokumentasian
1. Subyektif, Obyektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi, Reassessment
(SOAPIER)

1.3. Tujuan Penulisan

1. Setelah membaca isi dari makalah ini mahasiswa, dan teman-teman sekalian khususnya
penulis dapat mengerti atau memahami sertamenerapkan metode pendokumentasian Subyektif,
obyektif ,assessment, planning, implementasi, evaluasi, reassessment (SOAPIER) pada kasus
kebidanan.

Bab.2
PEMBAHASAN

2.1. Pengertian
Metode pendokumentasian pada Kebidanan merupakan implementasi dari pola pikir
manajemen kebidanan. Ada beberapa metode pendokumentasian yang dapat dilakukan, salah
satunya adalah SOAPIER.
 Prinsip dokumentasi SOAPIER merupakan singkatan dari:

S : DATA SUBJEKTIF
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda”
0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan
dibuat.

O : DATA OBJEKTIF
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain
dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi
komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan

A : ANALISA/ASSESMENT
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan
selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara
terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa
adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu
perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Kesimpulan yang di ambil berdasarkan data objektif dan subjektif

a. Diagnosa / masalah
b. Antisipasi Diagnosa / masalah potensial
c. perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter
P : PLANING/PERENCANAAN
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus
dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

I : IMPLEMENTASI
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien.
Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini.
Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E : EVALUASAI
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai
keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan
nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

R : REASSESSMENT

Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan tindakan tidak sesuai
dengan yang diharapkan. à Apakah rencana asuhan akan dirubah.

Contoh :

TANGGAL JAM SOAPIER

 30 Juni 2009 14.00 S: Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering
14.40 semakin lama dan semakin sakit. Ibu ingin
mengejan
O: Perineum menonjol, anus membuka, Vaginal
Touccher: pembukaan 10 cm, ketuban utuh,
kepala janin di Hodge 3, lendir darah positif
A: Inpartu kala II awal
P: Siapkan partus set, pimpin persalinan
I : Menyiapkan partus set, mengatur posisi ssi yg
diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong ,elahiran bayi.
E: Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8, ibu
Inpartu Kala III awal
R: Manajemen aktif Kala III

Bab. 3
PENUTUP
KESIMPULAN

Dokumentasi merupakan Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah yang

sudah dilakukan. Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan,
sampai pasien pulang (sembuh/pulang paksa).
Sedangkan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan
yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain).
 Prinsip pendokumentasian SOAPIER merupakan singkatan dari :
S : Subjektif
O : Objektif
A : Assessment
P : Planning
I : Implementasi
E : Eveluasi
R : Reassessment

Saran :
a. Dalam melakukan pengkajian perlu di lakukan komunikasi terapeutik yang baik dengan
klien sehingga dapat diperoleh data yang lengkap.
b. Menganalisa data secara cermat itu perlu untuk membuat diagnosa masalah dengan tepat.
c. Lakukan pendekatan yang baik kepada klien untuk mempermudah penkajian.
 METODE PENDOKUMENTASIAN
SOAP, SOAPIER, SOAPIE, SOAPIED
A. SOAPIER

S = Subyektif

 Info yang masuk di dalamnya adalah biodata

 Info yang lainnya adalah keluhan-keluhan yang diperoleh dari
hasil wawancara langsung pasien/klien (anamnesa) atau dari
keluarga dan tenaga kesehatan lainnya

Pada waktu pengumpulan data subyektif, bidan harus :

 Mengembangkan hubungan antarpersonal yang efektif dengan

pasien/klien atau orang lain yang diwawancarai
 Lebih memperhatikan hal-hal yang menjadi keluhan utama
pasien/klien dan yang mencemaskan
 Berupaya mendapatkan data/fakta yang sangat bermakna dalam
kaitan dengan masalah pasien/klien

O = Obyektif
 Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilaksanakan
oleh bidan
 Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium
 Untuk melengkapi hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan,
dalam kaitan dengan pengumpulan data obyektif diperlukan data
penunjang
 Memperhatikan aspek sosial budaya pasien/klien
Pada waktu pengumpulan data obyektif, bidan harus :
 Mengamati ekspresi dan perilaku pasien/klien
 Mengamati perubahan/kelainan fisik pasien/klien
A = Assassment

 Adalah analisis atau interpretasi berdasarkan data yang

terkumpul kemudian dibuat kesimpulan berdasarkan segala
sesuatu yang dapat diidentifikasi :
diagnosa nomenklatur, masalah, masalah/DX potensial,
antisipasi/perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter,
konsultasi/kolaborasi dan rujukan
 Diagnosa kebidanan adalah hasil dari perumusan masalah dan
merupakan keputusan yang ditegakkan oleh bidan
 Diagnosa kebidanan mencakup :
- diagnosa pasien/klien yang terkait dengan masalah
- masalah utama dan penyebab utamanya (tingkat resiko)
- masalah potensial

 Penegakan diagnosa kebidanan dijadikan sebagai dasar tindakan

dalam upaya menanggulangi ancaman keselamatan hidup
pasien/klien
 Masalah potensial dalam kaitannya dengan diagnosa kebidanan
adalah masalah yang mungkin timbul dan bila tidak segera
diatasi akan mengganggu keselamatan hidup pasien/klien
P = Planning
 Berdasarkan diagnosa yang ditegakkan, bidan menyusun rencana
kegiatan yang mencakup tujuan dan lankah-langkah yang akan
dilakukan oleh bidan dalam melaksanakan intervensi untuk
memecahkan masalah pasien/klien
- menentukan kriteria evaluasi dan keberhasilan
 Berdasarkan dengan hal tersebut di atas maka langkah
penyusunan rencana kegiatan adalah sebagai berikut :
- menentukan tujuan tindakan yang akan dilakukan
- menentukan langkah-langkah tindakan sesuai dengan masalah
dan tujuan yang akan dicapai

I = Implementasi
 Langkah pelaksanaan di dalam proses manajemen kebidanan
dilakukan oleh bidan sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan. Pada langkah ini bidan melakukan secara mandiri
 Rencana/tindakan harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien
 Pada pelaksanaan penanganan kasus-kasus yang di dalamnya
memerlukan tindakan di luar kewenangan bidan, perlu
dilaksanakan kegiatan kolaborasi/rujukan
 Selama melakukan tindakan intervensi, bidan mengawasi dan
memonitor kemajuan kesehatan pasien/klien
 Pelaksanaan tindakan selalu diupayakan di dalam waktu yang
singkat, efektif, hemat, dan berkualitas

E = Evaluasi
 Adalah tindakan pengukuran antara keberhasilan dan rencana
 Tujuannya untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan tindakan
kebidanan yang dilakukan
 Alat untuk mengukur keberhasilan tindakan kebidanan telah
ditetapkan di dalam rencana tindakan seperti dikemukakan pada
butir di atas
 Hasil evaluasi merupakan langkah -langkah identifikasi dan
analisis masalah selanjutnya, bila diperlukan
R = Reassasment

o Data pengkajian ulang merupakan pengkajian yang di dapat dari

info selama evaluasi
o Pengkajian ulang berantai: bidan mengevaluasi kemajuan data
dari masalah pasien atau pengembangan dari data dasar sebagai
informasi tambahan dari pasien
[Link]

S = Subyektif
 Info yang masuk di dalamnya adalah biodata
 Info yang lainnya adalah keluhan-keluhan yang diperoleh dari
hasil wawancara langsung pasien/klien (anamnesa) atau dari
keluarga dan tenaga kesehatan lainnya

Pada waktu pengumpulan data subyektif, bidan harus :

 Mengembangkan hubungan antarpersonal yang efektif dengan
pasien/klien atau orang lain yang diwawancarai
 Lebih memperhatikan hal-hal yang menjadi keluhan utama
pasien/klien dan yang mencemaskan
 Berupaya mendapatkan data/fakta yang sangat bermakna dalam
kaitan dengan masalah pasien/klien

O = Obyektif

 Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilaksanakan

oleh bidan
 Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium
 Untuk melengkapi hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan,
dalam kaitan dengan pengumpulan data obyektif diperlukan data
penunjang
 Memperhatikan aspek sosial budaya pasien/klien
Pada waktu pengumpulan data obyektif, bidan harus :
 Mengamati ekspresi dan perilaku pasien/klien
 Mengamati perubahan/kelainan fisik pasien/klien
A = Assassment

 Adalah analisis atau interpretasi berdasarkan data yang terkumpul

kemudian dibuat kesimpulan berdasarkan segala sesuatu yang
dapat diidentifikasi : diagnosa masalah, masalah potensial,
antisipasi/perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter,
konsultasi/kolaborasi dan rujukan
 Diagnosa kebidanan adalah hasil dari perumusan masalah dan
merupakan keputusan yang ditegakkan oleh bidan
 Diagnosa kebidanan mencakup :
- diagnosa pasien/klien yang terkait dengan masalah
- masalah utama dan penyebab utamanya (tingkat resiko)
- masalah potensial

 Penegakan diagnosa kebidanan dijadikan sebagai dasar tindakan

dalam upaya menanggulangi ancaman keselamatan hidup
pasien/klien
 Masalah potensial dalam kaitannya dengan diagnosa kebidanan
adalah masalah yang mungkin timbul dan bila tidak segera
diatasi akan mengganggu keselamatan hidup pasien/klien
P = Planning

 Berdasarkan diagnosa yang ditegakkan, bidan menyusun rencana

kegiatan yang mencakup tujuan dan lankah-langkah yang akan
dilakukan oleh bidan dalam melaksanakan intervensi untuk
memecahkan masalah pasien/klien
 Berdasarkan dengan hal tersebut di atas maka langkah
penyusunan rencana kegiatan adalah sebagai berikut :
- menentukan tujuan tindakan yang akan dilakukan
- menentukan langkah-langkah tindakan sesuai dengan masalah
dan tujuan yang akan dicapai

I = Implementasi

 Langkah pelaksanaan di dalam proses manajemen kebidanan

dilakukan oleh bidan sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan. Pada langkah ini bidan melakukan secara mandiri
 Rencana/tindakan harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien
 Pada pelaksanaan penanganan kasus-kasus yang di dalamnya
memerlukan tindakan di luar kewenangan bidan, perlu
dilaksanakan kegiatan kolaborasi/rujukan
 Selama melakukan tindakan intervensi, bidan mengawasi dan
memonitor kemajuan kesehatan pasien/klien
 Pelaksanaan tindakan selalu diupayakan di dalam waktu yang
singkat, efektif, hemat, dan berkualitas

E = Evaluasi
 Adalah tindakan pengukuran antara keberhasilan dan rencana
 Tujuannya untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan tindakan
kebidanan yang dilakukan
 Alat umtuk mengukur kebnerhasilan tindakan kebbidanan telah
ditetapkan di dalam rencana tindakan seperti dikemukakan pada
butir di atas
 Hasil evaluasi merupakan langkah dia langkah identifikasi dan
analisis masalah selanjutnya, bila diperlukan
[Link]
S = Subyektif
 Info yang masuk di dalamnya adalah biodata
 Info yang lainnya adalah keluhan-keluhan yang diperoleh dari hasil
wawancara langsung pasien/klien (anamnesa) atau dari keluarga
dan tenaga kesehatan lainnya
Pada waktu pengumpulan data subyektif, bidan harus :
 Mengembangkan hubungan antarpersonal yang efektif dengan
pasien/klien atau orang lain yang diwawancarai
 Lebih memperhatikan hal-hal yang menjadi keluhan utama
pasien/klien dan yang mencemaskan
 Berupaya mendapatkan data/fakta yang sangat bermakna dalam
kaitan dengan masalah pasien/klien

O = Obyektif

 Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilaksanakan

oleh bidan
 Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan fisik dan
laboratorium
 Untuk melengkapi hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan,
dalam kaitan dengan pengumpulan data obyektif diperlukan data
penunjang
Pada waktu pengumpulan data obyektif, bidan harus :
 Mengamati ekspresi dan perilaku pasien/klien
 Mengamati perubahan/kelainan fisik pasien/klien
 Memperhatikan aspek sosial budaya pasien/klien
A = Assassment
 Adalah analisis atau interpretasi berdasarkan data yang terkumpul
kemudian dibuat kesimpulan berdasarkan segala sesuatu yang
dapat diidentifikasi : diagnosa masalah, masalah potensial,
antisipasi/perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter,
konsultasi/kolaborasi dan rujukan
 Diagnosa kebidanan adalah hasil dari perumusan masalah dan
merupakan keputusan yang ditegakkan oleh bidan
 Diagnosa kebidanan mencakup :
- diagnosa pasien/klien yang terkait dengan masalah
- masalah utama dan penyebab utamanya (tingkat resiko)
- masalah potensial
 Penegakan diagnosa kebidanan dijadikan sebagai dasar tindakan
dalam upaya menanggulangi ancaman keselamatan hidup
pasien/klien
 Masalah potensial dalam kaitannya dengan diagnosa kebidanan
adalah masalah yang mungkin timbul dan bila tidak segera
diatasi akan mengganggu keselamatan hidup pasien/klien
P = Planning

 Berdasarkan diagnosa yang ditegakkan, bidan menyusun rencana

kegiatan yang mencakup tujuan dan lankah-langkah yang akan
dilakukan oleh bidan dalam melaksanakan intervensi untuk
memecahkan masalah pasien/klien
 Berdasarkan dengan hal tersebut di atas maka langkah
penyusunan rencana kegiatan adalah sebagai berikut :
 - menentukan tujuan tindakan yang akan dilakukan
- menentukan langkah-langkah tindakan sesuai dengan masalah
dan tujuan yang akan dicapai
- menentukan kriteria evaluasi dan keberhasilan

I = Implementasi

 Langkah pelaksanaan di dalam proses manajemen kebidanan

dilakukan oleh bidan sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan. Pada langkah ini bidan melakukan secara mandiri
 Rencana/tindakan harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien
 Pada pelaksanaan penanganan kasus-kasus yang di dalamnya
memerlukan tindakan di luar kewenangan bidan, perlu
dilaksanakan kegiatan kolaborasi/rujukan
 Selama melakukan tindakan intervensi, bidan mengawasi dan
memonitor kemajuan kesehatan pasien/klien
 Pelaksanaan tindakan selalu diupayakan di dalam waktu yang
singkat, efektif, hemat, dan berkualitas

E = Evaluasi
 Adalah tindakan pengukuran antara keberhasilan dan rencana
 Tujuannya untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan tindakan
kebidanan yang dilakukan
 Alat umtuk mengukur kebnerhasilan tindakan kebbidanan telah
ditetapkan di dalam rencana tindakan seperti dikemukakan pada
butir di atas
 Hasil evaluasi merupakan langkah dia langkah identifikasi dan
analisis masalah selanjutnya, bila diperlukan
D = DOKUMENTASI

 Hasilnya didokumentasikan yang mengarah pada assasment

 SOAP
S = Subyektif
 menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa
O = Obyektif
menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
hasil laboratorium, dan tes diagnostic lain yang dirumuskan
dalam data fokus untuk mendukung assasment

A = Assassment
menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi
data subyektif dan obyektif dalam suatu identifikasi, diagnosa
masalah, masalah potensial atau diagnosa lain
P = Penatalaksanaan
menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan sampai
evaluasi berdasarkan assassment
SOAP :
 SOAP adalah catatan yang sederhanan, jelas, logis, dan tertulis
 Selama masa antepartum, seorang bidan dapat menuliskan satu
catatan SOAP untuk setiap kali kunjungan. Sementara dalam
masa intrapartum, seorang bidan boleh menuliskan lebih dari
satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari
 Seorang bidan harus melihat catatan-catatan SOAP terlebih dahulu
bilamana ia merawat seorang klien untuk mengevaluasi
kondisinya yang sekarang