LAMPIRAN : K3 & LH KUESIONER

1. KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

a. Bagaimana para senior Manager terlibat secara pribadi dalam manajemen K3 & Lingkungan ?

b. Bagaimana para senior Manager memberikan bukti komitmen pada semua tingkat Organisasi ?

c. Bagaimana anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah K3 &

Lingkungan ?

2. TUJUAN KEBIJAKSANAAN DAN STRATEGI

2. 1. Kebijakan dan Dokumen K3 & LH

a. Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijkan K3 & Lingkungan ?
Jika Ya, harap lampirkan

YA Tidak

b. Siapakah yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir tentang K3 &
Lingkungan didalam Perusahaan ?.

c. Siapakah orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap
kebijakan yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana Karyawannya
bekerja ?.

2. 2. Tersedianya pernyataan kebijakan bagi Karyawan

a. Dapatkah dijelaskan secara rinci metoda yang digunakan sebagai sumber pernyataan
kebijakan kepada semua Karyawan ?

b. Pengaturan apa yang Perusahaan punyai untuk memberitahu Karyawan mengenai perubahan-
perubahan kebijakan ?

3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

3.1 Organisasi - Komitmen dan Komunikasi

a. Bagaimana keterlibatan Manajemen dalam aktifitas-aktifitas K3 & LH, penerapan tujuan dan
pemantauan ?

b. Apakah Perusahaan mempunyai organisasi Keselamatan ?. Jika Ya, lampirkan struktur

organisasinya dan uraikan tanggung jawabnya.

Ya Tidak

c. Bagaimana struktur Organisasi dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3 &LH

secara efektif ?.

d. Ketentuan apa yang dibuat Perusahaan untuk rapat-rapat komunikasi K3 & LH ?

3.2 Kemampuan dan Pelatihan K3 & LH

a. Pengaturan apa yang telah dibuat Perusahaan untuk memastikan bahwa Karyawan
mempunyai pengetahuan tentang K3 & LH dasar Industri, dan menjaga agar pengatahuan
tersebut selalu up to date ?

b. Pengaturan apa yang telah dibuat Perusahaan untuk memastikan bahwa Karyawan, termasuk
subkontraktor, memahami kebijakan dan tata cara K3 & LH di Perusahaan Saudara ?

c. Pengaturan apa yang telah dibuat Perusahaan untuk memastikan bahwa Karyawan dan
Karyawan subkontraktor yang baru telah diberikan instruksi dan menerima informasi mengenai
bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan ?

3.3 Pelatihan khusus

a. Bagaimana Perusahaan telah mengidentifikasi lokasi didalam operasi dimana pelatihan

 khusus diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi ?. Berikan daftar dan
rincian pelatihan yang diberikan ?.

b. Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau
bahaya kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi ?

c. Apakah Perusahaan mempekerjakan staf yang memiliki qualifikasi K3 & LH yang ditujukan
untuk memberikan pelatihan yang lebih dari sekedar persyaratan dasar ?.
Ya Tidak

3.4 Penilaian mengenai Kesesuaian Subkontraktor / Perusahaan Lain

a. Bagaimana Perusahaan menilai kemampuan K3 & LH ?

b. Dimana Perusahaan menjelaskan standar yang dituntut agar dipenuhi oleh Kontraktor anda ?

c. Bagaimana Perusahaan memastikan standar-standar dibawah ini telah dipenuhi / diperiksa ?.

 Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja
 Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda
 Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan
 Rencana berhubungan dengan subkontraktor

d. Sebutkan nama-nama Perusahaan subkontraktor Perusahaan Saudara, jika ada.

3.5 Standar

a. Bagaimana caranya Perusahaan memastikan standar dipenuhi dan diperiksa ?

 b. Dimana Perusahaan menjelaskan standar yang dituntut agar dipenuhi ?.

c. Bagaimana Perusahaan mengenali standar-standar industri dan aturan baru yang mungkin
berlaku bagi aktifitas anda ?

d. Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbaharui dan menyebarkan standar ?

e. Buatlah daftar buku panduan K3 dan LH Perusahaan Saudara ?

4 PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

4.1 Penaganan Bahaya dan Pengaruh

Tehnik apa yang Perusahaan gunakan untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan dan
mengurangi bahaya dampak ?

4.2. Paparan terhadap Karyawan

Sistim apa yang ada untuk memantau paparan Karyawan terhadap bahaya kimia atau unsur-
unsur fisik ?

4.3 Penanganan Bahaya yang Potensial

Bagaimana Karyawan diberitahu bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia,
kebisingan, radiasi dsb. dalam pekerjaan mereka ?

4.4 Alat Pelindung Diri

a. Pengaturan apa yang dipunyai Perusahaan untuk mengadakan dan memberikan

protective equipment (APD) yang sesuai untuk kegiatan-kegiatan khusus ?
 b. Apakah Perusahaan menyediakan personel protective equipment (APD) yang sesuai
untuk Karyawan ?. Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini.
Ya Tidak

c. Apakah Perusahaan memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD ?.

Ya Tidak

d. Apakah Perusahaan mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan
dijaga ?.
Ya Tidak

4.5 Penanganan Limbah (Waste Management)

a. Sistim apa yang ada untuk identifikasi, klarifikasi, pengurangan dan penanganan limbah?

[Link] jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang
melebihi US$50.000 untuk 24 bulan terakhir ?

c. Apakah Perusahaan mempunyai prosedur pembuangan limbah ?.

Ya Tidak

d. Apakah Perusahaan mempunyai prosedur melaporkan tumpahan minyak ?.

Ya Tidak

[Link] rincian mengenai peralatan yang berkaitan dengan masalah lingkungan ?

f. Siapakah orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan

bagaimana dengan pengalamannya ?

4.6 Kesehatan Industri (Industri Hygiene)

a. Apakah Perusahaan mempunyai program kesehatan industri ?. Jika Ya, apa saja yang
termasuk di dalamnya.
Ya Tidak
 Jika Ya, apa saja yang termasuk di dalamnya?

b. Apakah Perusahaan mempunyai penilaian resiko, atau usaha serupa untuk

mengidentifikasi bahaya ditempat kerja ?.
Ya Tidak

c. Jika Perusahaan mendatangkan bahan/zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses

yang akan digunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya ?

4.7. Obat-obatan dan Minuman Keras

a. Apakah Perusahaan mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras ?.

Apakah juga termasuk dengan pengujian acak terhadap karyawan?
Ya Tidak

5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1 Buku Panduan K3LH dan Operasi

a. Apakah Perusahaan mempunyai buku panduan K3 danLH atau buku panduan operasi
yang sesuai dengan aturan-aturan K3LH yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja
K3LH dan aturan keselamatan, seperti masalah perancah (scaffolding) alat pengangkat,
alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian ?.
Ya Tidak
Jika jawabannya Ya, lampirkan dokumen pendukungnya.

b. Bagaimana Perusahaan memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan
oleh Karyawan dilapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LH ?

c. Bagaimana Perusahaan memastikan bahwa plant dan peralatan yang digunakan di

wilayah kerja, lokasi atau pada lokasi lain oleh Karyawan didaftarkan, disertifikasi sesuai
tuntutan peraturan, diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi
kerja yang baik ?.

5.2 Penanganan dan Perawatan Keselamatan Transportasi

a. Pengaturan apa yang dipunyai Perusahaan untuk mencegah kecelakaan Kendaraan ?

6 PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

6.1 Manajemen K3 dan LH dan Pemantauan Kinerja dalam Aktifitas Kerja
a. Pengaturan apa yang dipunyai Perusahaan untuk mengawasan dan pemantauan kinerja
K3 dan LH ?

b. Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan oleh Perusahaan ?, Berikan contoh

c. Pengaturan yang dipunyai Perusahaan untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan
dari pengawasan dan pemantauan kepada Base Management dan Karyawan Lapangan
perusahaan saudara ?

d. Pernahkah Perusahaan Saudara menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3 dan

LH ?
Ya Tidak

6.2 Program K3LH dan Evaluasi

a. Apakah Perusahaan memantau implementasi program K3 dan LH ?

b. Apakah Perusahaan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 dan LH?

Apakah hasil evaluasi digunakan sebagai umpan balik untuk memperbaiki program K3ll
di masa mendatang ?

Ya Tidak

6.3. Insiden/Kejadian Berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Larangan yang

Bersifat Hukum

a. Pernahkah Perusahaan mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan

dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang
relevan, badan yang berwenang dalam K3 & LH atau otoritas penegak hukum lainnya
atau diperkarakan dibawah undang - undang K3 & LH selama lima tahun terakhir ini ?
 6.4. Catatan Kinerja K3LH

a. Apakah Perusahaan menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3LH untuk tiga
tahun terakhir ?.
Ya Tidak

Jika Ya, berikan data berikut dibawah ini:

 Jumlah Fatality
 Kasus tindakan medis
 Jumlah dan Frekuensi Lost Time Injury
 Jumlah recordable injury
Sertakan definisi perusahaan saudara mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran
terpisah.

b. Bagaimana Kinerja Kesehatan didokumentasikan ?.

c. Bagaimana Kinerja Lingkungan didokumentasikan ?

d. Setiap berapa lama Kinerja K3LH ditinjau dan oleh Siapa ?

6.5 Investigasi dan Pelaporan Insiden

a. Apakah Perusahaan mempunyai prosedur investigasi, pelaporan dan tindak lanjut insiden,
kejadian berbahaya atau penyakit ditempat kerja ?.
Ya Tidak

b. Bagaimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi ditempat
lain, dikomunikasikan kepada Karyawan ?

c. Apakah Pelajaran keselamatan dari near miss dilaporkan ?.

Ya Tidak

7. AUDIT DAN PENINJAUAN

 [Link] Perusahaan mempunyai prosedur tertulis mengenai audit K3 dan LH ?.
Ya Tidak

b. Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai

tindakan yang tidak aman dan kualifikasi untuk auditor ?

c. Apakah ada rencana K3 dan LH pada Perusahaan menyertakan jadwal audit ?.Bidang
audit apa saja yang dicakup ?

d. Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana menajemen melaporkan dan

menindaklanjuti ?

8. PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY PROCEDURE)

a. Apakah Perusahaan mempunyai rencana tanggap darurat ?.

Ya Tidak

Jika Ya, Lampirkan prosedurnya !

b. Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam
keadaan darurat ?

9. MANAJEMEN K3 dan LH - CIRI TAMBAHAN

a. Jelaskan sifat dan sejauhmana partisipasi Perusahaan dalam organisasi yang relevan
dengan K3 dan LH industri, perdagangan dan Pemerintahan ?
 b. Apakah Perusahaan mempunyai ciri atau aturan K3 dan LH lain yang tidak dicantumkan
didalam tanggapan terhadap kuestioner ?.

Nama Perusahaan :

Alamat : No. Telp. / No. fax :

Email :

Nama & Tanda Tangan : Website :

Tanggal :

We thank you for taking the time to complete this questionnaire

Kami mengucapkan terimakasih telah bersedia mengisi daftar pertanyaan ini