PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOTENGAH
Jalan Raya Kalibeber Km. 03. Mojotengah Wonosobo Telepon (0286) 3326207
e-mail : [Link]@[Link], Kode Pos 56351
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 090/
1 Pejabat yang memberi perintah KIRLAN, [Link], Ns
2 Nama pegawai yang 1 Siti Karomah
diperintahkan 2
3
4
5
3 a Pangkat dan golongan 1 -
menurut PP No. 6 Tahun 1997 2
3
4
5
b Jabatan 1 Epidemiologi
2
3
4
5
c Tingkat menurut perjalanan Dinas luar daerah
4 Maksud perjalanan dinas Workshop Surveilans dan KLB bagi Petugas
Surveilans
5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6 a Tempat berangkat Puskesmas Mojotengah
b Tempat tujuan Hotel Royal Darmo Yogyakarta
7 a Lama perjalanan dinas 3 (tiga) hari
b Tanggal berangkat 25 Juni 2019
c Tanggal harus kembali 27 Juni 2019
8 Pengikut -
9 Pembebanan anggaran
a Instansi Puskesmas Mojotengah
b Mata anggaran BLUD
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Wonosobo
Pada Tanggal : 25 Juni 2019
KEPALA PUSKESMAS MOJOTENGAH
KABUPATEN WONOSOBO
KIRLAN, [Link], Ns
Pembina Tk.I,IV/b
NIP. 19690425 200212 2005
SPPD Nomor : 090/
Berangkat dari : Puskesmas Mojotengah
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 25 Juni 2019
Ke : Hotel Royal Darmo Yogyakarta
Selaku pelaksana teknis kegiatan/yang melaksanakan
perjalanan dinas
Nama Tanda Tangan
1 Siti Karomah 1
2
3 3
4
5 5
II. Tiba di : Hotel Royal Darmo Yogyakarta Berangkat dari : Hotel Royal Darmo Yogyakart
Pada tanggal : 25 Juni 2019 Ke : Puskesmas Mojotengah
Kepala : Pada tanggal : 27 Juni 2019
Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
V Tiba kembali di : Puskesmas Mojotengah
Pada tanggal : 25 Juni 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Mojotengah
Kabupaten Wonosobo
KIRLAN, [Link], Ns
Pembina Tk.I,IV/b
NIP. 19690425 200212 2005
VI. Catatan Lain-Lain
Puskesmas Mojotengah
Hotel Royal Darmo Yogyakarta
Selaku pelaksana teknis kegiatan/yang melaksanakan
Tanda Tangan
Hotel Royal Darmo Yogyakarta
Puskesmas Mojotengah
Puskesmas Mojotengah
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala Puskesmas Mojotengah
Kabupaten Wonosobo
KIRLAN, [Link], Ns
Pembina Tk.I,IV/b
NIP. 19690425 200212 2005