RESEP PELAYANAN APOTEK
R/1
dr. Paulus Tedjakusuma dr. Paulus Tedjakusuma
SIP. 10.01.897658.2019/dinkes SIP. 10.01.897658.2019/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 Yogyakarta Jl. Susilo IV No. 35 Yogyakarta
Telp. 6386789 Telp. 6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00) Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00)
Yogyakarta,5 November 2019 Yogyakarta,5 November 2019
R/ Aminophyllin X tab R/ Aminophyllin X tab
Ambroxol X tab Ambroxol X tab
CTM VI tab CTM VI tab
Equal 4 tab Equal 4 tab
[Link] no. XX [Link] no. XX
S 3 dd PI S 3 dd PI
____________________ ₰ ____________________ ₰
Pro : An. Riski (Pasien meminta 10 bungkus) Pro : An. Riski (Pasien meminta 10 bungkus)
Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Suryodoningratan No 21 Yogyakarta Alamat : Jl. Suryodoningratan No 21 Yogyakarta
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter
1. Permintaan OTC (Untuk Pasien Dewasa)
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Mylanta Tablet 1 Strip
2 Sanmol Tablet (@4tablet) 1 Strip
3 Thermometer digital 1 Buah
1. Permintaan DEPO Rawat Jalan
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppositoria 1 Box
2 Folley Catheter No. 16 1 buah
3 Lotio Kumerfeldi sec CMN 100 Botol