INSTANSI INDUK : KABUPATEN SRAGEN ANAK LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
PROPINSI : JAWA TENGAH KEPEGAWAIAN NEGARA
KAB / KODYA : SRAGEN
UNIT KERJA : .............. NOMOR : 14 TAHUN 2003
PEMBAYARAN : PT. TASPEN (PERSERO) .............. TANGGAL : 21 APRIL 2003
MENINGGAL DUNIA : .............
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) JANDA / DUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENINGGAL DUNIA
1. KETERANGAN PRIBADI B. ANAK-ANAK
A. NAMA : TGL. ANAK ANAK ANAK NAMA AYAH
NO NAMA LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT & IBU KET.
B. NIP :
C. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
D. JABATAN PEKERJAAN : 1.
E. PANGKAT / GOL. RUANG : 2.
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp 3.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN. PADA TGL 4.
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SBG. PNS : DARI s.d.
J. PENDIDIKAN SBG. DASAR PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN 3. ALAMAT
K. MULAI MASUK PNS : A. ALAMAT SEKARANG :
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI
2. KETERANGAN KELUARGA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
A. ISTRI / SUAMI KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI
TGL.
NO NAMA TGL. LAHIR ISTRI KE-
PERNIKAHAN
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
1. NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN
2. APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.
5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
MENGETAHUI, SRAGEN, 2019
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA AHLI WARIS DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
_____________________ _____________________
NIP. . .
DIISI DENGAN HURUF CETAK
Lampiran. SE A.07 / KUP / 1969 MODEL : A 11/196
FORMULIR PENDAFTARAN ISTRI / SUAMI / ISTRI (2) ANAK (2)
Keterangan Tentang Ibu / Ayah
Nama Anak (2) L/P Tanggal Lahir Telah cerai Telah meninggal Keterangan tentang Pegawai yang bersangkutan
Nama
tanggal tanggal
1 2 3 4 5 6 7
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama :
b. Nama kecil :
c. No. Reg. TUK :
d. Tempat Tgl. Lahir :
e. Pangkat (Gol) :
f. A l a m a t :
Pendaftaran Istri / Istri (2) Suami / Anak / anak (2) yang tidak
kawin / bekerja yang nama-namanya tercantum dalam kartu
pendaftaran ini sebagai Istri / Istri (2) Suami / Anak-anak yang
akan berhak menerima pensiun Janda / Duda.
Ia menerangkan bahwa semua keterangan yang ia berikan
tentang Istri / Suami / Anak Model A / II 1969 adalah menurut
keadaan yang sebenarnya dan bahwa ia bertanggung jawab
sepenuhnya, atas kebenaran keterangan-keterangan itu.
Istri (2) Suami Suami / Istri Pertama Istri Kedua Istri Ketiga Istri Keempat Sragen…………………
8 9 10 11 12 Mengetahui :
1. Nama : - - - Kepala Desa ...................................
2. Nama Kecil : ......
3. Tanggal lahir :
4. Tanggal Nikah :
5. Tanggal Pendaftaran :
6. Tanggal cerai : ........................ ........................
7. Tanggal wafat :
8. Tanda tangan / Cap
Jempol Tangan kiri : Mengetahui :
Camat .............
........................