OSHMO/FORM/008 REV : A

PERMIT MELAKSANAKAN KERJA ( PTW )

SILA FAHAMI SEPENUHNYA KENYATAAN DI LAMPIRAN PTW SEBELUM MENGISI BORANG INI

Bhgn A : Diisi Oleh Kontraktor

Tajuk Kontrak :

Nama Syarikat Kontraktor :

Nama Pengurus / Penyelia Kontraktor : [Link] :
Nama Wakil PTJ ( Penyelia Projek ) : [Link] :
No. L.O / L.A :

Lokasi kerja :
Tarikh ( Kontrak yg dicadangkan ) : Tarikh Mula : Tarikh Tamat :
Tarikh EOT ( Dalam permohonan EOT ) : Tarikh Mula : Tarikh Tamat :
Tarikh ( Berdenda ) : Tarikh Mula : Tarikh Tamat :
Waktu Kerja :

Waktu kerja tambahan :

PENERANGAN KERJA

ELEKTRIK PERANCAH PENGGALIAN PENJANA PENCAHAYAAN

Electrical Scaffolding Excavation Generator Lighting

PENGIMPALAN KREN MENGANGKAT PEMBINAAN RUANG TERKURUNG

Welding Crane Lifting Constructions Confined Space

LAIN-LAIN :

Bhgn B : Diisi Oleh PTJ ( Penyelia Projek ) - WAJIB DIPATUHI OLEH KONTRAKTOR SEBELUM
PERLAKSANAAN KERJA

KEPERLUAN KELENGKAPAN PERLINDUNGAN DIRI

WAJIB ( Mandatory )

TOPI KESELAMATAN KASUT KESELAMATAN CERMIN MATA SARUNG TANGAN

Safety Helmet Safety Shoes Safety Spectacles Safety Gloves

JAKET KESELAMATAN BERWARNA LIME GREEN + REFLEKTOR

Safety Vest - Lime Green Colour With Reflector

TAMBAHAN ( Additional )

JAKET KESELAMATAN PELINDUNG TELINGA ABAH - ABAH PELINDUNG MUKA

Safety Vest / Coverall Ear Protection Full Body Harnes Face Shield

LAIN - LAIN KELENGKAPAN :

Other Equipment
 KEPERLUAN KHAS ( JIKA ADA )

SCAFFOLDING / STAGING FIRE EXTINGUISHER FIRE BLANKET PMT/PMA/PMD

SITE SAFETY SUPERVISOR CONFINE SPACE COMPETENT PERSON

JOB SAFETY ANALSIS ( JSA ) LAIN - LAIN :

KELULUSAN PERMIT
Permit Approval
Kelulusan Tandatangan COP
PTJ ( Penyelia Projek )
T/T :

Tarikh :

SERAHAN PERMIT
Permit Submission
Tandatangan COP

PTJ ( Pemunya Premis ) - T/T :

Jika PTJ ini bukan PTJ
( Penyelia Projek ) Tarikh :

PERAKUAN KONTRAKTOR

Saya mengaku menerima permit ini dan akan memastikan bahawa kerja-kerja berkaitan kontraktor / pembekalan yang akan
dijalankan dengan cara yang selamat. Saya juga akan bertanggungjawab sepenuhnya di atas sebarang kemalangan ataupun
kecederaaan yang berlaku di tempat kerja serta akan mengambil tindakan sepertimana yang digariskan di dalam OSHA 1994,
FMA 1967, EQA 1974, CIDB 1994 dan sebarang akta, peraturan , kod amalan dan garispanduan berkaitan keselamatan & kesihatan
pekerjaan termasuk arahan yang dikeluarkan oleh JPS Johor.

Nama : Tandatangan :
No. Telefon : ( Pejabat ) ( H/P ) Cop Syarikat :

Tarikh :

PERMIT INI AKAN DIBATALKAN SEKIRANYA KEPERLUAN YANG TELAH DINYATAKAN TIDAK DIPATUHI
ATAU KEADAAN MENJADI TIDAK SELAMAT
THIS PERMIT SHALL BE CANCELLED IF REQUIREMENT SPECIFIED IS NOT COMPLIED WITH OR THE SITUATION BECOMES UNSAFE

Nota : Permit ini hendaklah dicetak 3 salinan ( PTJ ( Penyelia Projek ), JPS JOHOR, KONTRAKTOR )
Note : This permit must be fill up by 3 copies

* Sila baca dengan teliti penerangan di belakang sebelum mengisi PTW.

* Salinan kontraktor perlu dipamerkan di lokasi kerja dan pastikan ianya mudah dilihat.