PT.

MARINA LOGISTIK SEJAHTERA

PEMERIKSAAN ALAT PELINDUNG DIRI

Inspector : Document No : 01/HSE-FPP/MLS/XII/2019

Kondisi
No Hal-hal yang diperiksa Jumlah Cuku Buru Keterangan
Baik
p k
A SAFETY HELMET / TOPI KESELAMATAN
Apakah kondisi Safety Helmet baik ? Tidak retak,
1 berlubang atau ada bagian yang sudah pecah dan
hilang ?
Apakah kondisi Safety Helmet bersih, tidak dicat,
2
ditulisi atau diberi hiasan ?
Apakah kondisi tali pengaman ( harness /
3 suspension ) baik, tidak putus dan mudah di setel
membesar atau mengecil ?
Apakah kondisi tali pengaman pengikat ke dagu
4
baik, bisa disetel dan cukup lentur ?
Apakh Safety Helmet sesuai standard, bukan dari
5
mutu yang rendah ?
Apakah ada tersedia Safety Helmet cadangan dan
6
apakah kondisinya baik ?
B SAFETY SHOES/SEPATU KESELAMATAN
Apakah Safety Shoes yang dipakai sesuai
1
standard keselamatan ?11
Apakah kondisi Safety Shoes baik, tidak robek dan
2
lapuk kulitnya ?
Apakah telapak Safety Shoes baik, tidak retak,
3
anti slip dan tidak aus / tipis lapisannya ?
Apakah sambungan / jahitan Safety Shoes antara
4 bagian kulit dan telapak baik, tidak terbuka atau
lepas jahitannya ?
Apakah ada tersedia Safety Shoes cadangan dan
5
apakah kondisinya baik ?
Apakah kondisi Safety Rubber Boots baik, tidak
6
robek dan lapuk kulit karetnya ?
Apakah telapak Safety Rubber Boots baik, tidak
7
retak, anti slip dan tidak aus / tipis lapisannya ?
C SAFETY GOGGLES/KACA MATA PENGAMAN
Apakah Safety Goggles yang tersedia sesuai
1
dengan standard keselamatan ?
Apakah kondisi Safety Goggles baik, lengkap
2 dengan tangkainya, dan tangkainya tidak patah
dan disambung ?
Apakah setelan tangkai berfungsi baik, dapat
3
dipanjangkan atau dipendekkan ?
Apakah kacanya dalam kondisi baik, tidak banyak
4
goresan, buram, atau retak ?
Apakah kaca Safety Goggles yang berwarna gelap
5 kondisinya baik, cukup untuk menahan sinar
matahari ?
Apakah ada tersedia Safety Goggles cadangan
6
dan apakah kondisinya baik ?
Apakah Face Shield yang tersedia sesuai dengan
7
standard keselamatan ?
Apakah kondisi Face Shield baik, tidak retak,
8
banyak goresan, atau buram ?

No Hal-hal yang diperiksa Jumlah Kondisi Keterangan

Page 1 of 3
 Cuku Buru
Baik
p k
Apakah kondisi Head Harness baik, tidak ada yang
9
putus, sambungan, dan dapat disetel ?
Apakah kaca Face Shield dapat digerakkan keatas
10
atau kebawah sesuai kebutuhan pemakai ?
D DUST MASKER, RESPIRATOR DAN WELDING MASK
Apakah kondisi Masker penahan debu baik, tidak
1
kotor, robek atau rusak ?
Apakah lapisan saringan debunya baik, tidak kotor
2
atau berminyak ?
Apakah tali pengikat masker debu kondisinya
3
baik, tidak putus, atau tidak elastis lagi ?
Apakah respirator yang tersedia sesuai standard
4
keselamatan ?
Apakah respirator dalam keadaan bersih, dan
5
tidak berminyak ?
Apakah respirator yang tersedia untuk dipakai
6 sebagai penahan Low Toxic Vapour ( uap beracun
kadar rendah )
Apakah catridge respirator dalam keadaan baik,
7
bersih dan terpasang debgab benar ?
Apakah tersedia cadangan catridge untuk Low
8
Toxic Vapour dan baik kondisinya ?
Apakah Masker Las yang tersedia sesuai dengan
9
standard keselamatan ?
Apakah kondisi masker las baik, tidak robek,
10
berlubang atau pecah ?
Apakah kaca masker las berwarna putih cukup
11
bersih, terang dan tidak buram ?
Apakah kaca masker las berwarna gelap cukup
12
bersih, terang dan tidak buram ?
Apakah kaca masker las berwarna gelap dapat
13
menahan sinar ultra violet dari api las ?
Apakah tersedia cadangan kaca masker las
14
berwarna gelap dan apakah kondisinya baik ?
E EAR PLUG DAN EAR MUFF
Apakah ear plug yang tersedia sesuai dengan
1
standard keselamatan ?
Apakah kondisi ear plug baik, tidak kotor, dan
2
berminyak ?
Apakah tali pengikat ear plug masih cukup baik,
3
cukup panjang dan bersih ?
Apakah ear muff yang tersedia sesuai standard
4
keselamatan ?
Apakah kondisi ear muff baik, tidak kotor, dan
5
berminyak ?
Apakah bagian peredam kebisingan dari ear muff
6
cukup baik, tidak robek atau hilang ?
Apakah ear muff dapat disetel sesuai dengan
7
kebutuhan pemakainya ?
Apakah kondisi head set ear muff baik, tidak
8
retak, patah atau disambung ?
F SAFETY BELT DAN SAFETY HARNESS
Apakah safety belt yang tersedia sesuai dengan
1
standard keselamatan ?
Apakah kondisi safety belt baik, beltnya masih
2
kuat dan tidak robek ?
Apakah belt dan pengikatnya baik, mudah untuk
3
disetel sesuai kebutuhan ?

Kondisi
No Hal-hal yang diperiksa Jumlah Keterangan
Cuku Buru
Baik
p k
Apakah kondisi tali pengaman safety belt baik,
4
tidak rapuh dan tidak ada sambungan ?

Page 2 of 3
 Apakah kondisi pengait tali keselamatan baik,
5
mudah untuk dibuka atau dikunci ?
Apakah safety harness yang tersedia sesuai
6
dengan standard keselamatan ?
Apakah kondisi safety harness baik, beltnya masih
7
kuat dan tidak robek ?
Apakah belt dan pengikatnya baik, mudah untuk
8
disetel sesuai kebutuhan ?
Apakah kondisi tali pengaman safety harness baik,
9
tidak rapuh dan tidak ada sambungan ?
Apakah kondisi pengait tali keselamatan baik,
10
mudah untuk dibuka atau dikunci ?
G COVERALL, APRON
Apakah kondisi Coverall baik, cukup bersih, dan
1
tidak robek ?
Apakah Coverall masih lengkap kancingnya,
2
resluiting, dan saku bajunya ?
Apakah coverall tahan panas yang tersedia untuk
3
crew bagian mesin kondisinya baik ?
Apakah Coverall tahan panas masih lengkap
4
kancingnya, resluiting, dan saku bajunya ?
Apakah baju tukang las ( Apron ) yang tersedia
5
kondisinya baik, tidak robek, dan berlubang ?
Apakah baju tukang las ( Apron )yang tersedia
6 dari bahan yang tahan panas dan percikan bunga
api ?
H GLOVES / SARUNG TANGAN
Apakah sarung tangan katun yang tersedia sesuai
1
dengan standard keselamatan ?
Apakah sarung tangan katun dilapisi dengan
2
polkadot untuk anti licin ?
Apakah kondisi sarung tangan untik pekerjaan
3
kasar cukup baik ? ( Dari bahan katun dan kulit )
Apakah kondisi sarung tangan kulit baik, tidak
4
robek atau berlubang ?
Apakah kondisi sarung tangan kulit untuk tukang
5
las baik, tidak robek atau berlubang ?
Apakah kondisi sarung tangan karet baik, tidak
6
robek atau berlubang ?
Apakah kondisi sarung tangan karet untuk cairan
7
kimia baik, tidak robek atau berlubang ?

Reported by, Acknowledge by,

HSE Officer Director

Page 3 of 3