SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amin Suyitno

Umur : 66 Th (19 Oktober 1953)

Pekerjaan : Wiraswasta

Nomor KTP : 3375011910530002

Alamat : Bina Griya Blok C, Jl. Flamboyan 396 Kelurahan Tegalrejo

Kec. Pekalongan Barat

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Pangestutiningsih

Umur : 63 Th (9 Juli 1956)

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Nomor KTP : 3375014907560003

Alamat : Dk. Lebo Kulon Rt.001 Rw. 008

Kec. Gringsing – Kab. Batang

Untk mengurus pembuatan sertifikat tanah yang terletak di :

Jalan : Raya Lebo

Rt/Rw : 001 / 008

Desa : Lebo

Kecamatan : Gringsing

Kabupaten : Batang

No. C : 759

Persil : D. II 46

Klas : 079

Luas : ± 2.220 m2

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunaan sebagai mana mestinya.

Batang, 14 Oktober 2019

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Pangestutiningsih Amin Suyitno

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amin Suyitno

Umur : 66 Th (19 Oktober 1953)

Pekerjaan : Wiraswasta

Nomor KTP : 3375011910530002

Alamat : Bina Griya Blok C, Jl. Flamboyan 396 Kelurahan Tegalrejo

Kec. Pekalongan Barat

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Pangestutiningsih

Umur : 63 Th (9 Juli 1956)

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Nomor KTP : 3375014907560003

Alamat : Dk. Lebo Kulon Rt.001 Rw. 008

Kec. Gringsing – Kab. Batang

Untk mengurus pembuatan sertifikat tanah yang terletak di :

Blok : Bakulan

Rt/Rw : 000 / 000

Desa : Lebo

Kecamatan : Gringsing

Kabupaten : Batang

No. C : 759

Persil : 44

Klas : S1

Luas : ± 5.760 m2

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunaan sebagai mana mestinya.

Batang, 15 Nopember 2019

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Pangestutiningsih Amin Suyitno

 Kepada Yth :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Batang
Di Batang
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amin Suyitno

Umur : 66 Th (19 Oktober 1953)
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3375011910530002
Alamat : Bina Griya Blok C, Jl. Flamboyan 396 Kelurahan Tegalrejo
Kec. Pekalongan Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama : Pangestutiningsih
Umur : 63 Th (9 Juli 1956)
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Nomor KTP : 3375014907560003
Alamat : Dk. Lebo Kulon Rt.001 Rw. 008
Berdasarkan surat kuasa Nomor ........................................ tanggal 15 Nopember 2019

Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggung
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ..............

Atas bidang tanah hak / tanah negara :

Terletak di Dk. Lebo Kulon
Desa Lebo
Kecamatan Gringsing
Kabupaten Batang
Nomor Hak Milik C 759 Persil 44 kelas S1seluas ± 5.760 m2
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah

2. Foto copy KTP dan foto copy KK atas nama Amin Suyitno
3. Foto copy SPPT PBB Tahun 2019
4. Foto copy surat keterangan tanah dari desa

Hormat kami

Amin Suyitno
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amin Suyitno

Alamat : Bina Griya Blok C, Jl. Flamboyan 396 Kelurahan Tegalrejo
Kec. Pekalongan Barat
Pekerjaan : Wiraswasta
Identitas/No. KTP : 3375011910530002
Selaku pemohon dan pemilik tanah yang terletak di :
Jalan/Blok : Raya Lebo
RT / RW : 001 / 008
Desa/Kelurahan : Lebo
Kecamatan : Gringsing Kabupaten Batang
No. C. 759 Persil 46 D II Luas ± 2.220 m2
Dengan batas-batas :
Utara : Siti Maskuroh dan Hj. Linadhiroh Maftukhah Timur : Sulistiyaningsih
Selatan : Jalan Ds. Lebo Barat : Wurniasih
Dengan ini menyatakan :
1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda batasnya sebanyak 4 (empat) buah
dan terbuat dari besi beton / kayu serta telah memperoleh persetujuan dari pemilik
tanah yang bersebelahan dengan membubuhkan tanda tangan dalam Surat Pernyataan
ini.
2. Atas bidang tanah tersebut samapai saat ini belum bersertifikat dan belum pernah
dijadikan jaminan hutang / diperjual belikan serta tidak dalam keadaan sengketa.
3. Atas bidang tanah tersebut setelah dilaksanakan pengukuran oleh Petugas ukur Kantor
Pertanahan Kabupaten Batang dengan hasil luas .....................m2, sehingga terdapat
kelebihan/kekurangan luas ......................... m2.
4. Apabila surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mempertanggung jawabkan
dikemudian hari.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan permohonan
pengukuran dan proses sertifikat.
Batang, 14 Oktober 2019
Saksi tetangga yang berbatasan; Yang menyatakan,
Utara (Siti Maskuroh) ...................................
(Hj. Linadhiroh Maftukhah) ................. Materai
Timur (Sulistiyaningsih) .................................
Selatan (Jalan Ds. Lebo) AMIN SUYITNO.
Barat (Wurniasih) ..........................................
Mengatahui :
 Kepala Desa Lebo

SUNARDI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amin Suyitno

Alamat : Bina Griya Blok C, Jl. Flamboyan 396 Kelurahan Tegalrejo
Kec. Pekalongan Barat
Pekerjaan : Wiraswasta
Identitas/No. KTP : 3375011910530002
Selaku pemohon dan pemilik tanah yang terletak di :
Blok : Bakulan
RT / RW : 000 / 000
Desa/Kelurahan : Lebo
Kecamatan : Gringsing Kabupaten Batang
No. C. 759 Persil 44 Klas S1 Luas ± 5.760 m2
Dengan batas-batas :
Utara : Ust. Asrofi Timur : Khonitin
Selatan : Sudarsih Barat : Hj. Juwariyah
Dengan ini menyatakan :
1. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda batasnya sebanyak 4 (empat) buah
dan terbuat dari besi beton / kayu serta telah memperoleh persetujuan dari pemilik
tanah yang bersebelahan dengan membubuhkan tanda tangan dalam Surat Pernyataan
ini.
2. Atas bidang tanah tersebut samapai saat ini belum bersertifikat dan belum pernah
dijadikan jaminan hutang / diperjual belikan serta tidak dalam keadaan sengketa.
3. Atas bidang tanah tersebut setelah dilaksanakan pengukuran oleh Petugas ukur Kantor
Pertanahan Kabupaten Batang dengan hasil luas .....................m2, sehingga terdapat
kelebihan/kekurangan luas ......................... m2.
4. Apabila surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mempertanggung jawabkan
dikemudian hari.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan permohonan
pengukuran dan proses sertifikat.
Batang, 15 Nopember 2019
Saksi tetangga yang berbatasan; Yang menyatakan,
Utara (Ust. Asrofi) .......................................
Timur (Khonitin) ........................................... Materai
Selatan (Sudarsih) ...........................................
Barat (Hj. Juwariyah) ................................... AMIN SUYITNO

Mengatahui :
Kepala Desa Lebo

SUNARDI

Model C
BERITA ACARA KESAKSIAN
Pada hari ini senin tanggal 14 Oktober 2019 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Avik Nadhiro
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Sekretaris Desa
Alamat : Dk. Santren Rt. 003/005
2. Nama : Muhtason
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dk. Lebo kulon Rt. 002/008
3. Nama : Munandar
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Dk. Lebo kulon Rt. 003/008
Dengan ini memberikan kesaksian (Jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa:
Sebidang tanah Hal Milik SPPT No. : [Link].005.00024. No. C.759 Persil 46 D II
Klas - seluas : ± 2,220 m2 yang terletak di Dk. Lebo Kulon, Kec Gringsing, Kab. Batang
dengan batas-batas:

Utara : Siti Maskuroh dan Hj. Linadhiroh Maftukhah Timur : Sulistiyaningsih

Selatan : Jalan Ds. Lebo Barat : Wurniasih
Benar-benar secara fisik dimiliki oleh :

Nama : Amin Suyitno

Umur : 66 Th (19 Oktober 1953)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bina Griya Blok C, Jl. Flamboyan 396 Kelurahan Tegalrejo
Kec. Pekalongan Barat
Kepemilikan /penguasaan tanah tersebut berdasarkan warisan berasal dari saudara : Alm. SITI
CHAEROYANAH tahun 2019
 Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi surat pernyataan yang
bersangkutan guna mengajukan permohonan sertifikat Hak Atas Tanah.

Mengetahui Yang memberikan Kesaksian

Kepala Desa Lebo

1. (Avik Nadhiro)

( SUNARDI ) 2. (Muhtason)

3. (Munandar)

Model C

BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini senin tanggal 15 Nopember 2019 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Avik Nadhiro
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Sekretaris Desa
Alamat : Dk. Santren Rt. 003/005
2. Nama : Muhtason
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dk. Lebo kulon Rt. 002/008
3. Nama : Munandar
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Dk. Lebo kulon Rt. 003/008
Dengan ini memberikan kesaksian (Jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa:
Sebidang tanah Hal Milik [Link].759 SPPT No. : [Link].007-0064.0 Persil 44 Klas S1
seluas : ± 5.760 m2 yang terletak di [Link] Ds. Lebo Kec. Gringsing Kab. Batang
dengan batas-batas:

Utara : Ust. Asrofi Timur : Khonitin

Selatan : Sudarsih Barat : Hj. Juwariyah
Benar-benar secara fisik dimiliki oleh :

Nama : Amin Suyitno

Umur : 66 Th (19 Oktober 1953)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bina Griya Blok C, Jl. Flamboyan 396 Kelurahan Tegalrejo
Kec. Pekalongan Barat
Kepemilikan /penguasaan tanah tersebut berdasarkan warisan berasal dari saudara : Siti Chaeruyanah
tahun : 2019
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi surat pernyataan yang
bersangkutan guna mengajukan permohonan sertifikat Hak Atas Tanah.

Mengetahui Yang memberikan Kesaksian

Kepala Desa Lebo

1. (Avik Nadhiro)

( ....................................... ) 2. (Muhtason)

3. (Munandar)

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amin Suyitno

Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 3375011910530002
Alamat : Bina Griya Blok C, Jl. Flamboyan 396 Kelurahan Tegalrejo
Kec. Pekalongan Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak
di :
Jalan : Dk. Lebo Kulon
RT / RW : 001 / 008
Desa/Kelurahan : Lebo
Kecamatan : Gringsing Kabupaten Batang
NIB :
Status tanah : Hak Milik C 759 Persil 46 D II Luas ± 2.220 m2
Dipergunakan Untuk : Rumah
Batas-batas Tanah:
Utara : Siti Maskuroh dan Hj. Linadhiroh Maftukhah
Timur : Sulistiyaningsih
Selatan : Jalan Desa Lebo
Barat : Wurniasih
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ALM. SITI CHAEROYANAH sejak tahun 2019 yang sampai
saat ini di kuasai secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak
dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila perlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia di
tuntut di hadapan pihak-pihak berwenang.

1. Nama : Avik Nadhiro

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Sekretaris Desa
Alamat : Dk. Santren Rt. 003/005
2. Nama : Muhtason
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dk. Lebo kulon Rt. 002/008
3. Nama : Munandar
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Dk. Lebo kulon Rt. 003/008
Batang, 14 Oktober 2019
Saksi-saksi Yang membuat pernyataan
1. Avik Nadhiro ( ........................... )
2. Muhtason ( ............................ )
3. Munandar ( ............................ )

AMIN SUYITNO
Mengetahui,
Kepala Desa Lebo

(SUNARDI)

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amin Suyitno

Umur : 66 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 3375011910530002
Alamat : Bina Griya Blok C, Jl. Flamboyan 396 Kelurahan Tegalrejo
Kec. Pekalongan Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak
di :
Blok : Bakulan
RT / RW : 000 / 000
Desa/Kelurahan : Lebo
Kecamatan : Gringsing Kabupaten Batang
NIB :
Status tanah : Hak Milik C No. 759 Persil 44 Klas S1 seluas 5.760 m2
Dipergunakan Untuk : Sawah
Batas-batas Tanah:
Utara : Ust. Asrofi
Timur : Khonitin
Selatan : Sudarsih
Barat : Hj. Juwariyah
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ALM. SITI CHAEROYANAH sejak tahun 2019 yang sampai
saat ini di kuasai secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak
dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila perlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia di
tuntut di hadapan pihak-pihak berwenang.

1. Nama : Avik Nadhiro

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Sekretaris Desa
Alamat : Dk. Santren Rt. 003/005
2. Nama : Muhtason
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dk. Lebo kulon Rt. 002/008
3. Nama : Munandar
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Dk. Lebo kulon Rt. 003/008
Batang, 15 Nopember 2019
Saksi-saksi Yang membuat pernyataan
1. Avik Nadhiro ( ........................... )
2. Muhtason ( ............................ )
3. Munandar ( ............................ )

AMIN SUYITNO
Mengetahui,
Kepala Desa Lebo

( ......................................... )

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum : SITI
CHAEROYANAH BINTI DUROHIM dengan disaksikan oleh :
1. Nama : Avik Nadhiro
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Sekretaris Desa
Alamat : Dk. Santren Rt. 003/005
2. Nama : Muhtason
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dk. Lebo kulon Rt. 002/008
 3. Nama : Munandar
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Dk. Lebo kulon Rt. 003/008
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa SITI
CHAEROYANAH BINTI DUROHIM tempat tinggal terakhir di Dk. Lebo kulon Rt 001 /
Rw 008 Desa Lebo Kec. Gringsing pada tanggal 1 JUNI 2019 telah meninggal dunia dirumah
Dk. Lebo kulon Rt 001 / Rw 008 Desa Lebo dari perkawinan mendiang dengan suami MOH
SOLICHIN telah dilahirkan 4 (empat) orang anak yaitu :
1. M. MUHTAR Pekerjaan Alamat
2. AMIN SUYITNO Pekerjaan Wiraswasta Alamat Bina Griya Bloc C 396
Pekalongan
3. ISNUN INDIARTO Pekerjaan Alamat
4. NURUL DAROJATUN Pekerjaan Alamat
Bahwa anak tersebut yang masih hidup 1 (satu) orang
Bahwa anak tersebut angka 1 telah meninggal dunia di Dk. Lebo Kulon pada tanggal 13
maret 1942,
Bahwa anak tersebut angka 3 telah meninggal dunia di Dk. Lebo Kulon pada tanggal 6 Juli
1973 dan
Bahwa anak tersebut angka 4 telah meninggal dunia di Dk. Lebo Kulon pada 16 September
1987 ketika hidupnya kawin dengan : ....
Demikian kami istri / suami dan ke satu orang anak yang masih hidup beserta .............. cucu
yang berasal dari anak ke .... yang telah meninggal dunia merupakan ahli waris dati SITI
CHAEROYANAH dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya

Batang, 14 Oktober 2019

Para Ahli waris tersebut
1. Anak ke 2 : AMIN SUYITNO ( 1 ) ............................

Saksi – Saksi

( AVIK NADHIRO) ( MUHTASON ) ( MUNANDAR )

Nomor : ........................... tgl .................... Nomor : ........................... tgl ....................
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami, Dikuatkan oleh kami,,
Kepala desa Lebo Camat Gringsing

( SUNARDI ) ( .......................................... )
*) : Ditulis alamat dengan lengkap
**) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum : SITI
CHAEROYANAH BINTI DUROHIM dengan disaksikan oleh :
1. Nama : Avik Nadhiroh
Umur :
Pekerjaan : Sekertaris Desa
 Alamat : Dk. Santren Rt. 003/005
2. Nama : Muhtason
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Dk. Lebo kulon Rt. 002/008
3. Nama : Munandar
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Buruh tani
Alamat : Dk. Lebo kulon Rt. 003/008
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa SITI
CHAEROYANAH BINTI DUROHIM tempat tinggal terakhir di Dk. Lebo kulon Rt 001 /
Rw 008 Desa Lebo Kec. Gringsing pada tanggal 1 JUNI 2019 telah meninggal dunia dirumah
Dk. Lebo kulon Rt 001 / Rw 008 Desa Lebo dari perkawinan mendiang dengan suami MOH
SOLICHIN telah dilahirkan 4 (empat) orang anak yaitu :
1. M. MUHTAR Pekerjaan Alamat
2. AMIN SUYITNO Pekerjaan Wiraswasta Alamat Bina Griya Bloc C 396
Pekalongan
3. ISNUN INDIARTO Pekerjaan Alamat
4. NURUL DAROJATUN Pekerjaan Alamat
Bahwa anak tersebut yang masih hidup 1 (satu) orang
Bahwa anak tersebut angka 1 telah meninggal dunia di Dk. Lebo Kulon pada tanggal 13
maret 1942,
Bahwa anak tersebut angka 3 telah meninggal dunia di Dk. Lebo Kulon pada tanggal 6 Juli
1973 dan
Bahwa anak tersebut angka 4 telah meninggal dunia di Dk. Lebo Kulon pada 16 September
1987 ketika hidupnya kawin dengan : ....
Demikian kami istri / suami dan ke ....orang anak yang masih hidup beserta .............. cucu
yang berasal dari anak ke .... yang telah meninggal dunia merupakan ahli waris dati SITI
CHAEROYANAH dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya

Batang, 14 Oktober 2019

Para Ahli waris tersebut
1. Anak ke 2 : AMIN SUYITNO ( 1 ) ............................

Saksi – Saksi

( AVIK NADHIROH) ( MUHTASON ) ( MUNANDAR )

Nomor : ........................... tgl .................... Nomor : ........................... tgl ....................
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami, Dikuatkan oleh kami,,
Kepala desa Lebo Camat Gringsing

( .......................................... ) ( .......................................... )
*) : Ditulis alamat dengan lengkap
**) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN SATU NAMA

 No. :...................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Lebo Kec. Gringsing Kab. Batang.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama CHORUM JANAH m a. DUROCHIM
adalah satu nama dengan SITI CHAEROYANAH BINTI DUROHIM yang beralamat di Dk.
Lebo Kulon RT. 001 Rw. 008 Desa Lebo Kec. Gringsing Kab. Batang, dan telah meninggal
dunia pada tanggal 1 Juni 2019.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Batang, 14 Oktober 2019

Kepala Desa Lebo

( ............................. )
 Perihal : Permohonan Kepada Yth :
Landreform dalam rangka Peralihan Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Hak Atas Tanah Pertanian Kabupaten Batang
Di Batang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Pangestutiningsih
Umur : 63 Th (9 Juli 1956)
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Nomor KTP : 3375014907560003
Alamat : Dk. Lebo Kulon Rt.001 Rw. 008
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : Amin Suyitno
Umur : 66 Th (19 Oktober 1953)
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3375011910530002
Alamat : Bina Griya Blok C, Jl. Flamboyan 396 Kelurahan Tegalrejo
Kec. Pekalongan Barat

Berdasarkan surat kuasa Nomor - tanggal 15 Nopember 2019

Dengan ini mengajukan permohonan pertimbangan landreform dalam rangka Peralihan Hak
Atas Tanah Pertanian, Hak Milik Nomor : C 759 /C Desa/Petuk D/Verponding Indonesia
Klas S1 Luas 5760 m2.
Yang terletak di

Desa / Kelurangan : Lebo

Kecamatan : Gringsing

Kabupaten :Batang

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan tidak melanggar ketentuan pemilikan/penguasaan tanah bermaterai.
2. Kelengkapan Administrasi
Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (para pihak)
Foto Copy Kartu Keluarga
Bukti Pemilikan tanah (Sertfikat/Petuk/Segel/Keterangan Waris, dll)

Hormat kami

Pangestutiningsih
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR
KETENTUAN PENGUASAAN TANAH
Pasal : 99 PMNA / Ka. BPN No. 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amin Suyitno Umur : 66 Tahun
Nomor KTP : 3375011910530002
Alamat : Bina Griya Blok C, Jl. Flamboyan 396 Kelurahan Tegalrejo
Kec. Pekalongan barat
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :
1. Saya dengan itikad baik akan memiliki sebidang tanah Hak Milik C, Nomor 759 Tahun..../
bekas Milik Adat / Yasan / Petuk C / Verponding Indonesia/*) Nomor 759 Persil 44 Kelas S1
termasuk irigasi teknis/non teknis/tanah kering*) seluas 5.760 m2 yang terletak di :
Jalan :-
Desa/Kelurahan : Lebo
Kecamatan : Gringsing
Kabupaten : Batang
Digunakan untuk : Sawah
Batas-bata :
Sebelah Utara : Ust. Asrofi
Sebelah Timur : Khonitin
Sebelah Selatan : Sudarsih
Sebelah Barat : Hj. Juwariyah
2. Tanah tersebut akan saya kuasai melalui : Jual Beli/Hibah/Tuklar menukar/Lelang, dari :
Nama : SITI CHAEROYANAH BINTI DUROHIM
Alamat : Dk. Lebo Kulon RT. 001 Rw. 008 Desa Lebo
Kec. Gringsing Kab. Batang
3. Dengan dikuasainya tanah tersebut tidak akan melanggar / menjadi :
a. Pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah
b. Pemegang hak atas tanah absentee (guntai) menurut ketentuan perundang-undangan yang
berlaku
4. Tanah tersebut akan saya kerjakan sendiri secara aktif dan tidak akan ditelentarkan serta
berusaha meningkatkan produksi pertanian
5. Apabila ternyata dikemudian hari terbukti melanggar ketentuan dimaksud, demi hukum tanah
tersebut menjadi tanah objek landrefrom dan selanjutnya dapat diproses sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta
saya bersedia diadakan penelitian terhadap penguasaan / pemilikan tanah yang saya kuasa miliki
serta untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang.
Batang, 05 Desember 2019
Yang menyatakan

materai
 Amin Suyitno

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amin Suyitno Umur : 66 Tahun
Nomor KTP : 3375011910530002
Alamat : Bina Griya Blok C, Jl. Flamboyan 396 Kelurahan Tegalrejo
Kec. Pekalongan barat
Dengan ini menerangkan sebenar-benarnya bahwa saya sebelum memiliki sebidang tanah
Pertanian Hak Milik No. 759 / bekas Milik Adat / Yasan / Petuk C / Verponding Indonesia Nomor 57
Persil 44 Klas S1 seluas ± 5.760 m2, melalui Jual eli / Hibah / Tukar menukar / Lelang dari Nama :
SITI CHAEROYANAH BINTI DUROHIM, alamat : Dk. Lebo Kulon RT. 01 Rw. 08 Desa Lebo
Kec. Gringsing Kab. Batang.
Saya telah menguasai / memiliki tanah pertanian sebanayak dalam tabel berikut ini :
Tanah Pertanian lain yang telah saya miliki :
No. Letak Tanah Jenis Hak Luas Penggunaan Keterangan
a. Desa / Kel (M2) Tanah
b. Kecamatan

-------------------------------NIHIL ----------------------------------

Jumlah : Bidang M2

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk bahan pertimbangan dalam rangka permohonan
ijin peralihan hak atas tanah pertanian.

Batang, 05 Desember 2019

Yang menyatakan

materai
Amin Suyitno