Scribd
Unggah
208 tayangan2 halaman

Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu

Surat keterangan ini diberikan oleh Kepala Desa Cibulan untuk Wati Yuliani dan bayinya yang baru lahir. Surat ini menyatakan bahwa Wati dan keluarganya termasuk keluarga tidak mampu tanpa jaminan kesehatan, dan ditujukan untuk memperoleh pelayanan kesehatan melalui program Jampersal pemerintah.

Diunggah oleh

Zidni
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
208 tayangan2 halaman

Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu

Surat keterangan ini diberikan oleh Kepala Desa Cibulan untuk Wati Yuliani dan bayinya yang baru lahir. Surat ini menyatakan bahwa Wati dan keluarganya termasuk keluarga tidak mampu tanpa jaminan kesehatan, dan ditujukan untuk memperoleh pelayanan kesehatan melalui program Jampersal pemerintah.

Diunggah oleh

Zidni
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN LEMAHSUGIH
SIN KANTOR KEPALA DESA CIBULAN
DA Alamat : [Link] Mangkurat No. 01 Ds. CibulanKec. Lemahsugih Kab. Majalengka Kode Pos 45465

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cibulan Kecamatan Lemahsugih
Kabupaten Majalengka, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WATI YULIANTI


NIK : 3210016203840001
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 22-03-1984
Status Perkawinan : Kawin
Nama Suami : BUBUN
Alamat : RT/RW 001/001 Desa Cibulan, Kecamatan
Lemahsugih, Kabupaten Majalengka

Orang tersebut adalah benar warga Desa Cibulan yang menurut data dan sepengetahuan kami
merupakan keluarga tidak mampu serta tidak memiliki jaminan kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam
pelayanan Jampersal.

Cibulan , 06 Desember 2019


Mengetahui, Kepala Desa Cibulan
Camat Lemahsugih

………………………………….. NINING KARWATI


PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LEMAHSUGIH
SIN KANTOR KEPALA DESA CIBULAN
DA Alamat : [Link] Mangkurat No. 01 Ds. CibulanKec. Lemahsugih Kab. Majalengka Kode Pos 45465

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cibulan Kecamatan Lemahsugih
Kabupaten Majalengka, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BAYI NYONYA WATI YULIANTI


Nama/NIK Ibu : WATI YULIANTI / 3210016203840001
Nama/NIK Ayah : BUBUN / 3210011601850021
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
Adalah benar warga Desa Cibulan Kecamatan Lemahsugih, yang menurut data dan
sepengetahuan kami berasal dari keluarga tidak mampu serta tidak memiliki jaminan kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam
pelayanan Jampersal.

Cibulan, 06 Desemmber 2019


Mengetahui : Kepala Desa Cibulan
Camat Lemahsugih

……………………………… NINING KARWATI

Anda mungkin juga menyukai