S U R A T P E S A N A N (SP)

Nomor : 003/PPK-PEM/SP/XI/2019

Paket Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Gedung Kantor

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Berdasarkan SPK untuk melaksanakan Paket Pekerjaan : Pengadaan Peralatan Gedung Kantor
Nomor : 003/PPK-PEM/SPK/XI/2019, bersama ini memerintahkan :

Nama : CV. CAKRAWALA MEGAH EVAV

Alamat : Jl. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual
Yang dalam hal ini diwakili oleh : ANDI YULIASDAR PASSAWUNG
Selanjutnya disebut Penyedia Jasa
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentua-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian barang
Satuan Harga Satuan Total Harga
No Jenis Barang Ukuran Kuantitas (Rp) (Rp)
Komputer/PC Asus All In
1 One V241CGK-BA74IT Unit 3.00 16,545,454.55 49,636,363.65

Leptop Asus Vivobook Flip

2 14 TP412FA-EC70IT Unit 4.00 17,727,272.73 70,909,090.92

3 Printer Canon IP2770 Unit 3.00 1,181,818.18 3,545,454.54

PIXMA IP110 With Baterry Unit 5,554,545.45 5,554,545.45
4 Printer Wireles Portable 1.00

Hardisk TOSHIBA Canvio Unit 1,654,545.45 3,309,090.90

5 Alumny Portable Hard Drive 2.00

Dispenser SANKEN IC COOL Unit 2,181,818.18 2,181,818.18

6 HWD-C520 1.00
Kulkas Polytron 16 Series 1 Unit 2,363,636.36 2,363,636.36
7 Pintu 1.00
JUMLAH 137,500,000.00
PPN 10% 13,750,000.00
JUMLAH TOTAL 151,250,000.00
PEMBULATAN 151,250,000.00
2. Syarat - syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK
3. Waktu penyelesaian selama : 45 (Empat Puluh Lima) Hari Kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada Tanggal 15 Desember 2019
4. Alamat penerima barang : Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan
Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar
1/1000 (satu perseribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu
dari Nilai SPK sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum
SPK.

Tual, 01 November 2019

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
CV. CAKRAWALA MEGAH EVAV PPK

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

Direktur NIP : 19760421 200904 1 001
 0 2 1 2
Surat PPK 26 Oktober 2019
Undangan 28 Oktober 2019
Pemasukan Dokumen 29 Oktober 2019 30 Oktober 2019
Pembukaan Dokumen 30 Oktober 2019
Evaluasi Penawaran 30 Oktober 2019
Nego Harga&Tek
Evaluasi Kualifikasi
BAHPL
Penetapan
Hasil Penetapan
SPK
SP

12 13 13 14
5/5/2016 5/6/2016 5/8/2016 5/9/2016
4
5
7 8 9
9
10
12
 2 2

31 Oktober 2019
31 Oktober 2019
31 Oktober 2019
31 Oktober 2019
31 Oktober 2019
01 November 2019 #VALUE! 27 Mei 2019
01 November 2019

15 15 17 APRIL
5/10/2016
5/10/2016
###
5/13/2016
5/13/2016
###
 UMUM
SKPD : Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
No TLP / Fax : -
Program : -
Kegiatan : -
Nama Paket : Pengadaan Patok Batas Tanah
DATA Lokasi
Volume
:
:
Kantor Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota
1 Paket
PAKET HPS : 150,000,000.00
Wkt Plksnaan : 45 (Empat Puluh Lima) Hari Kalender
Jenis Pekerjaan : Pengadaan
Sumber Dana APBD
Tempat Tjuan akhir : Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
Tgl Selesai Kerja : #VALUE!
Kode Rek DPA : [Link].06
Tahun Anggaran : 2019
NAMA : RINI ATBAR, SH
NIP : 19730610 200212 2 011
KPA Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
NAMA : ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT
NIP : 19760421 200904 1 001
PPK Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
No SK : 800/06.a 06 Januari 2019
NAMA : CHANDRA C. KABALMAY, SH
NIP : 19790813 200904 1 002
PEJABAT Jabatan : Pejabat Pengadaan
PENGADAAN
Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
No SK :
NAMA : KASIM TAMNGE
NIP : 198507062010011017
PPTK Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
No SK : ................................................
NAMA : JONI ZAKARIAS SERALARAT. [Link]
NIP : 196709191987031006
PJPHP Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pengadaan
Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
No SK : .................................................
No : 004/PPK-PEM/SPK/X/2019
SPK Tgl : 01 November 2019
No&Tgl : 004/PPK-PEM/SPK/X/2019, Tanggal 01 November 201
No : 004/PPK-PEM/SP/XI/2019
SP Tgl : 01 November 2019
No&Tgl : 004/PPK-PEM/SP/XI/2019, Tanggal 01 November 2019
 No : 004/PPK-PEM/PL/X/2019
Srt 1 Tgl : 26 Oktober 2019
No&Tgl : 004/PPK-PEM/PL/X/2019, Tanggal 26 Oktober 2019
004
No : 004/[Link]/PEM/Und/X/2019
Und Tgl : 28 Oktober 2019
No&Tgl Und : 004/[Link]/PEM/Und/X/2019, Tanggal 28 Oktober 2
No : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019
Tgl : 30 Oktober 2019 30 Oktober
BA PEMBUKAAN
30 Oktober 2019 #VALUE!
No&Tgl Und : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019, Tanggal 30 O
No : 004/[Link]/DISHUB/[Link]-PEN/IV/2019

BA EVALUASI Tgl : 30 Oktober 2019 30 Oktober

PENAWARAN 30 Oktober 2019 #VALUE!
No&Tgl Und : 004/[Link]/DISHUB/[Link]-PEN/IV/2019, Tanggal 3
No : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019
Tgl : 31 Oktober 2019 31 Oktober
[Link]
31 Oktober 2019 #VALUE!
No&Tgl Und : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019, Tanggal 31 Ok
No : 004/[Link]/DISHUB/[Link]-KUA/IV/2019
BA EVALUASI Tgl : 31 Oktober 2019 31 Oktober
KUALIFIKASI 31 Oktober 2019 Err:511
No&Tgl Und : 004/[Link]/DISHUB/[Link]-KUA/IV/2019, Tanggal 3
No : 004/[Link]/PEM/BAHP/IV/2019
BAHP Tgl : 31 Oktober 2019 31 Oktober
No&Tgl BAHP : 004/[Link]/PEM/BAHP/IV/2019, Tanggal 31 Oktober
No : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019
PENETAPAN Tgl : 31 Oktober 2019 31 Oktober
No&Tgl BAHP : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019, Tanggal 31 Okt
No : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019
PENYAMPAIAN Tgl : 31 Oktober 2019 31 Oktober
PENETAPAN
No&Tgl BAHP : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019, Tanggal 31 Ok

DAT
Nama Penyedia : CV. GENERASI EVAV
Penyedia Alamat : Jl. Dr. J. Laimena - Tual
No TLP / Fax : 082238651234
Nama : IRFAN BUGIS
Alamat : Jl. Dr. J. Laimena - Tual
Direktur
No KTP : 8171022310840001
Saham : 100%
Nama :
Alamat :
Wakil Direktur
No KTP :
Saham : 0%
 Nomor : 03
Tanggal : 16 Februari 2015
Akte Pendirian
Notaris : Asina Tabalubun, S.H., [Link]
Alamat : Jl. Jend. Soedirman Langgur Kabupaten Maluku Tengg
Nomor : -
Tanggal : -
Akte Perubahan
Notaris : -
Alamat : -
Nomor : 601.04-000006
Tanggal : 09 Januari 2019
KTA
Berlaku : 31 Desember 2019
Pemberi izin : ASPANJI
Nomor : 3.60100-00102
Tanggal : 09 Januari 2019
SBU
Berlaku : 31 Desember 2019
Pemberi izin : ASPANJI
Nomor :
Tanggal :
IUJK
Berlaku :
Pemberi izin :
Nomor : 503/237/SITU/II/2019
Tanggal : 14 Januari 2019
SITU
Berlaku : 31 Desember 2019
Pemberi izin : Dinas Penanaman Modal Pelayanan Satu Pintu Dan Te
Nomor : 510/237/SIUP-K/I/2019
Tanggal : 14 Januari 2019
SIUP
Berlaku : Selama Perusahaan Aktif
Pemberi izin : Dinas Penanaman Modal Pelayanan Satu Pintu Dan Te
Nomor : 2500000313
Tanggal : 25 Februari 2018
TDP
Berlaku : 23 Februari 2020
Pemberi izin : Dinas Penanaman Modal Pelayanan Satu Pintu Dan Te
NPWP Nomor : [Link]-941.000
Nomor :
PAJAK TAHUNAN
Tanggal :

NO NAMA TGL LAHIR

1 RUDINHARTONO JOHAR 23 Mei 1976
2
3
4

NO NAMA ALAT JUMLAH

1 Peralatan Tukang 1 Set
2
3
4
5
 P
NO NAMA PAKET SUB BIDANG

1
2
3
4
5
PEKERJA
NO NAMA PAKET SUB BIDANG

1
2
3
Tgl Penawaran : Tual, 30 Oktober 2019
Nomor SP : [Link]/Pen.08/IV/2019
PENAWARAN
No Rek : 0201000052
Bank : BPDM Cabang Tual

Permohonan Pemeriksaan Penyedia

Nomor : 10/[Link]/[Link]/V/2019
Tanggal : 09 Mei 2019
BA. Pemeriksaan PPK & Penyedia
Nomor : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019
Tanggal : #VALUE!
BA. Serah Terima PPK & Penyedia
Nomor : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019
Tanggal : #VALUE!
PENYERAHAN PPK KE KPA
Nomor : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019
Tanggal : #VALUE!
PENYERAHAN KPA KE PJPHP
Nomor : 003/[Link]/KPA-DISHUB/V/2019
Tanggal : #VALUE!
BA. PERIKSA PJPHP & PPK
Nomor : 003/[Link]/PJPHP-DISHUB/V/2019
Tanggal : #VALUE!
BA. SERAH TERIMA PPK & KPA
Nomor : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019
Tanggal : #VALUE!
Permintaan Pembayaran
Nomor : 11/[Link]/[Link]/V/2019
Tanggal : #VALUE!
Persetujuan Pembayaran
Nomor : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019
 Tanggal : #VALUE!
1/12/2015 Proses Verbal
2/11/2015 Nomor : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019
Tanggal : #VALUE!
ekretariat Daerah Kota Tual BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA TUAL

tahan Sekretariat Daerah Kota Tual

Err:511 Err:511
Hari Kalender

ekretariat Daerah Kota Tual

19730610 200212 2 011

(KPA)

19760421 200904 1 001

(PPK)

06 Januari 2019

l Pengadaan

019, Tanggal 01 November 2019

019, Tanggal 01 November 2019

19, Tanggal 26 Oktober 2019

/X/2019, Tanggal 28 Oktober 2019

[Link]/IV/2019
30 OktoberErr:511
Err:511
[Link]/IV/2019, Tanggal 30 Oktober 2019
[Link]-PEN/IV/2019
30 OktoberErr:511
Err:511
[Link]-PEN/IV/2019, Tanggal 30 Oktober 2019
[Link]/IV/2019
31 OktoberErr:511
Err:511
[Link]/IV/2019, Tanggal 31 Oktober 2019
[Link]-KUA/IV/2019
31 Oktober 2019
#VALUE! Err:511
[Link]-KUA/IV/2019, Tanggal 31 Oktober 2019

31 Oktober #VALUE! Err:511 31 Oktober 2019

P/IV/2019, Tanggal 31 Oktober 2019 Err:511
[Link]/IV/2019
31 Oktober #VALUE! Err:511 31 Oktober 2019
[Link]/IV/2019, Tanggal 31 Oktober 2019 Err:511
[Link]/IV/2019
31 Oktober #VALUE! Err:511 31 Oktober 2019
[Link]/IV/2019, Tanggal 31 Oktober 2019 Err:511

DATA PERUSAHAAN
ggur Kabupaten Maluku Tenggara

01-19-P-14-8172-127
28 Januari 2019
28 Januari 2020
Aspekindo
0603546
09 April 2019
08 Oktober 2020
LPJK

al Pelayanan Satu Pintu Dan Tenaga Kerja

al Pelayanan Satu Pintu Dan Tenaga Kerja

al Pelayanan Satu Pintu Dan Tenaga Kerja

Terlampir
PERSONIL
TGL LAHIR PENDIDIKAN JABATAN PENGALAMAN PROFESI
23 Mei 1976 STM Staf Teknik 10 Pelaksana Gedung

PERALATAN
JUMLAH KAPASITAS MERK / TYPE TAHUN KONDISI
1 Set - - 2018 Baik
 PENGALAMAN
PPK SPK
SUB BIDANG LOKASI
NAMA ALAMAT NOMOR / TGL NILAI

PEKERJAAN SEDANG BERJALAN

PPK SPK
SUB BIDANG LOKASI
NAMA ALAMAT NOMOR / TGL NILAI

BA CAIR

HUB/V/2019 Hari #VALUE! Bulan #VALUE!

Tanggal #VALUE! Err:511 Tahun #VALUE! Err:511

Hari #VALUE! Bulan #VALUE!

Tanggal #VALUE! Err:511 Tahun #VALUE! Err:511

#VALUE! Err:511 #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!
#VALUE! Err:511 #VALUE!

DISHUB/V/2019 Hari #VALUE! Bulan #VALUE!

Tanggal #VALUE! Err:511 Tahun #VALUE! Err:511

ISHUB/V/2019 Hari #VALUE! Bulan #VALUE! #VALUE!

Tanggal #VALUE! Err:511 Tahun #VALUE! Err:511

Hari #VALUE! Bulan #VALUE!

Tanggal #VALUE! Err:511 Tahun #VALUE! Err:511

Hari #VALUE! Bulan #VALUE!

Tanggal #VALUE! Err:511 Tahun #VALUE! Err:511
10/31/2019
12/15/2019

#VALUE!

600/[Link]-70/APBDP/Und/XI/2016
70

09

10
 SERTIFIKAT
Ada

LOKASI STATUS
Tual Milik
 TANGGAL SELESAI
SPK BA SERAH TERIMA

PROGRES TERAKHIR
SPK PRESTASI KERJA
 PENGADAAN LANGSUNG
(SPK)

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor : 004/PPK-PEM/SPK/X/2019
Tanggal : 01 November 2019

PAKET PEKERJAAN :

PENGADAAN PATOK BATAS TANAH

NILAI PAKET :
Rp. 150,000,000.00
Err:511

Sumber Dana;
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2019

Penyedia Jasa;
CV. CAKRAWALA MEGAH EVAV
Jln. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual
BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH
KOTA TUAL

POKOK PERJANJIAN
SURAT PERINTAH KERJA ( SPK )

PENGADAAN PATOK BATAS TANAH

CV. CAKRAWALA MEGAH EVAV

Jln. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual
 SATUAN KERJA :
BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA
TUAL
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
NOMOR DAN TANGGAL SPK :
004/PPK-PEM/SPK/X/2019, Tanggal 01 November 2019
Halaman 1 dari 6 halaman
SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG :
Nomor : 004/[Link]/PEM/Und/X/2019, Tanggal 28 Oktober
2019

PENGADAAN PATOK BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG :

Nomor : 004/[Link]/PEM/BAHP/IV/2019, Tanggal 31
BATAS TANAH Oktober 2019
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan
pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA : APBDP - DPA Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual Tahun Anggaran
2019
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 45 (EMPAT PULUH LIMA) HARI KALENDER
NILAI PEKERJAAN
HARGA SATUAN TOTAL
NO ITEM PEKERJAAN VOL SAT (Rp) (Rp)

1 Patok Tanah 1.00 Paket 136,363,636 136,363,636.36

JUMLAH 136,363,636.36
PPN 10% 13,636,363.64
JUMLAH TOTAL 150,000,000.00
DIBULATKAN 150,000,000.00
Err:511

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dal
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual Penyedia Jasa
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. CAKRAWALA MEGAH EVAV
ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT ANDI YULIASDAR PASSAWUNG
NIP. 19760421 200904 1 001 Direktur
 Halaman 2 dari 6 halaman
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.

2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi
(apabila dipersyaratkan).
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga

4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka
penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut
kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.

b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan
semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak
diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang
sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang
wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia atas
setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.

6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap
telah termasuk dalam harga SPK.

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan,
kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian pekerjaan tertentu. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya
diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
lainnya.

8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam SPMK.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan
diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK
dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.

9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai dengan tanggal
selesainya pemeliharaan untuk:
 Halaman 3 dari 6 halaman

1) semua Jasa Lainnya dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan,
pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko
terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO
a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian,
denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan
terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan
kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut
terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan akhir:

1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan
Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh
kesalahan atau kelalaian PPK.

c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil
Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau
diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi
akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk
melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia.

12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu
yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat
Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan
adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.

13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan
atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan
pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.

b. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.

14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan
pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta
menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.

b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa
Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal
Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
 Halaman 4 dari 6 halaman

d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.

15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan,
penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.

d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan penyedia harus
menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus) dari harga SPK.

16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin
bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Jasa Lainnya tidak mengandung cacat mutu yang
disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara
kerja.
b PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan
cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
c Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau
mengganti Jasa Lainnya dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
d. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Jasa Lainnya akibat cacat mutu dalam jangka waktu
yang ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara
langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut.
Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan
klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai
tagihan Penyedia.

e. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai
memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.

17. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK
sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan
pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak
atas usul PPK.

18. PERISTIWA KOMPENSASI

a Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang
dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
 5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang
setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;

Halaman 5 dari 6 halaman

6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;

7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya
dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan
perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.

c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi
yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa
Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang
dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya
tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.

e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi
dampak Peristiwa Kompensasi.

19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan
data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal
Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui
adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.

b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap
usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.

20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak
milik PPK;

2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK
melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:

1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki

kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini
tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh PPK;
 6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui
5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup
menyelesaikan sisa pekerjaan;

7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan

pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;

Halaman 6 dari 6 halaman

8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan
yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau

10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan
sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN
dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi
berdasarkan peraturan perundang-undangan.

21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];

3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak;

b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan
Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan
Surat Perintah Membayar (PPSPM).

d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi
sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.

22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau
cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan
memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi
tanggung jawab kontraktual penyedia.

23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan
akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.

24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi
atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia
menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
 S U R A T P E S A N A N (SP)
Nomor : 004/PPK-PEM/SP/XI/2019

Paket Pekerjaan : Pengadaan Patok Batas Tanah

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Berdasarkan SPK untuk melaksanakan Paket Pekerjaan : Pengadaan Patok Batas Tanah Nomor :
004/PPK-PEM/SPK/X/2019, Tanggal 01 November 2019, bersama ini memerintahkan :

Nama : CV. CAKRAWALA MEGAH EVAV

Alamat : Jl. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual
Yang dalam hal ini diwakili oleh : ANDI YULIASDAR PASSAWUNG
Selanjutnya disebut Penyedia Jasa
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentua-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian barang
Satuan Harga Satuan Total Harga
No Jenis Barang Ukuran Kuantitas (Rp) (Rp)
1 Patok Tanah Paket 1.00 136,363,636.36 136,363,636.36
JUMLAH 136,363,636.36
PPN 10% 13,636,363.64
JUMLAH TOTAL 150,000,000.00
PEMBULATAN 150,000,000.00
2. Syarat - syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK
3. Waktu penyelesaian selama : 45 (Empat Puluh Lima) Hari Kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada Tanggal 15 Desember 2019
4. Alamat penerima barang : Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan
Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar
1/1000 (satu perseribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu
dari Nilai SPK sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum
SPK.

Tual, 01 November 2019

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
CV. CAKRAWALA MEGAH EVAV PPK

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

Direktur NIP : 19760421 200904 1 001
 SYARAT - SYARAT KHUSUS
DAN
SYARAT - SYARAT UMUM

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Paket Pekerjaan :

PENGADAAN PATOK BATAS TANAH

CV. CAKRAWALA MEGAH EVAV

Jln. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual
 Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK)

A. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut :

Satuan Kerja PPK :

Nama : BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA TUAL

Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual

Website : -

Email : -

Faksimili : -

Penyedia Jasa :
Nama : CV. CAKRAWALA MEGAH EVAV
Alamat : Jln. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual

Email : -

Faksimili : -

B. Wakil Sah Para Pihak Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut :

Untuk PPK : ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

Untuk Penyedia Jasa : ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

C. Tanggal Berlaku SPK mulai berlaku terhitung sejak tanggal 01 November 2019, dan berakhir
Kontrak tanggal 15 Desember 2019

D. Masa Pemeliharaan -

E. Efektif Pekerjaan Pekerjaan tsb dengan bahan yang dipakai memiliki kualitas tahan cukup
lama sejak tanggal penandatanganan Berita Acara penyerahan akhir.
F. Pedoman Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian dan perawatan harus
Pengoperasian dan
Perawatan diserahkan selambat-lambatnya : 30 (tiga puluh) hari kalender/bulan/tahun
setelah tanggal penandatanganan Berita Acara penyerahan awal.
G. Pembayaran Tagihan Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk
pembayaran tagihan angsuran adalah 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung
sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak
diperselisihkan diterima oleh PPK.
H. Pencairan Jaminan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah.
I. Tindakan Penyedia Tindakan lain oleh Penyedia Jasa yang memerlukan persetujuan PPK adalah
Jasa yang : tindakan lain selain yang diatur dalam Pasal 47.1 SSUK.
Mensyaratkan
Persetujuan PPK atau Tindakan lain oleh Penyedia Jasa yang memerlukan persetujuan Pengawas
Pengawas Pekerjaan
Pekerjaan adalah : tindakan lain selain yang diatur dalam Pasal 47.2 SSUK.
J. Kepemilikan Dokumen Penyedia Jasa diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan piranti
lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan Konstruksi ini dengan pembatasan
sebagai berikut : Tidak dirubah dan Harus seizin PPK
K. Fasilitas PPK akan memberikan fasilitas berupa : Tidak Ada

L. Sumber Pembiayaan SPK Pengadaan Jasa Pemborongan ini dibiayai dari sumber pendanaan
Dana APBD Tahun 2019.
M. Pembayaran Uang Pekerjaan Jasa Pemborongan ini dapat diberikan uang muka (YA/TIDAK).
Muka Uang muka diberikan sebesar 30% (tiga puluh persen) dari nilai kontrak.

N. Penyesuaian Harga Untuk Penyesuaian Harga digunakan indeks yang dikeluarkan oleh BPS.
O. Denda Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari
keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu) dari harga bagian kontrak
yang belum dikerjakan.
P. Penyelesaian Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat
Perselisihan diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga
penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai Pemutus Sengketa :
[Pengadilan Republik Indonesia yang berkompeten/Badan Arbitrase Nasional
Indonesia (BANI)]
[Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka
cantumkan klausul arbitrase berikut tepat di bawah pilihan yang dibuat di
atas:
“Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan dan diputus
oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-
peraturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI,
yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa sebagai
keputusan tingkat pertama dan terakhir. Para Pihak setuju bahwa jumlah
arbitrator adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing Pihak harus menunjuk
seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan
memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan arbitrator.”]
 Tual, 26 Oktober 2019
Nomor : 004/PPK-PEM/PL/X/2019
Lampiran : --
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Langsung
Pengadaan Patok Batas Tanah

Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan
di.
Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami sampaikan bahwa Tahun Anggaran 2019 Bagian Pemerintahan Sekretariat
Daerah Kota Tual, akan mengadakan belanja Pengadaan Patok Batas Tanah dengan dana
bersumber dari APBD Kota Tual Tahun 2019.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami perintahkan saudara untuk melaksanakan
mekanisme pengadaan barang dan jasa sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota
Tual

ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

NIP : 19760421 200904 1 001
 Pengadaan Patok Batas Tanah

Jumlah Jumlah
Keuntungan Ongkos kirim PPN
No Nama Barang Harga Toko
(15%) (Kg/Kubik) (3+4+5) (10%) (6+7+9)

1 2 3 4 5 6 7 10

1 Life Jaket 267,273.00 40,090.95 25,000.00 332,363.95 33,236.40 365,600.35

 HARGA PERKIRAAN SENDIRI
(HPS)

Dinas/Instansi : Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual

Paket Pekerjaan : Pengadaan Patok Batas Tanah
Tahun Anggaran : 2019

Harga Satuan Total

No. Uraian Pekerjaan Vol Sat (Rp) (Rp)

1 Life Jaket 100.00 Buah 332,363.95 33,236,395.00

JUMLAH 33,236,395.00
PPN 10% 3,323,639.50
JUMLAH TOTAL 36,560,034.50
DIBULATKAN 36,560,000.00
Err:511

Tual, 26 Oktober 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

NIP : 19760421 200904 1 001
 SPESIFIKASI
Dinas/Instansi : Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
Paket Pekerjaan : Pengadaan Patok Batas Tanah
Tahun Anggaran : 2019

No. Uraian Pekerjaan Spesifikasi Teknis

1 Life Jaket
- Bahan Kain
- Warna Oranye
- Isi Dalam Busa

Tual, 26 Oktober 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

NIP : 19760421 200904 1 001
 BILL OF QUANTYTY
Dinas : Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
Nama Paket : Pengadaan Patok Batas Tanah
Lokasi : Kantor Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
Volume : 1 Paket
Tahun : 2019

NO. URAIAN JUMLAH

A. PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 5,000,000.00
B. PEKERJAAN ATAP Rp 40,498,921.35
I BIAYA PEKERJAAN FISIK Rp 45,498,921.35
II PPN 10% Rp 4,549,892.14
III JUMLAH (I+II) Rp 50,048,813.49
IV PEMBULATAN Rp 50,000,000.00

Terbilang :
# Lima Puluh Juta Rupiah #

Tual, 26 Oktober 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

NIP. 19760421 200904 1 001
 ###
###

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

NO URAIAN PEKERJAAN VOL SAT HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pembongkaran seng lama dan pembersihan akhir 1.00 Ls Rp 4,000,000.00 Rp 4,000,000.00
2 Administrasi dan pelaporan 1.00 Ls Rp 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00
JUMLAH A Rp 5,000,000.00
B PEKERJAAN ATAP
1 Pemasangan atap Zeng tebal 0.20 mm 450.55 M2 Rp 74,457.00 Rp 33,546,601.35
2 Pemasangan bubungan Zeng BJLS 115.00 M Rp 58,788.00 Rp 6,760,620.00
3 Pemasangan papan lisplang kayu kelas II 3.00 M Rp 63,900.00 Rp 191,700.00
JUMLAH B Rp 40,498,921.35
 REKAPITULASI HARGA SATUAN

NO SATUAN HARGA SATUAN

A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pembongkaran seng lama dan pembersihan akhir Ls Rp 4,000,000.00
2 Administrasi dan pelaporan Ls Rp 1,000,000.00
A PEKERJAAN ATAP
1 Pemasangan atap Zeng tebal 0.20 mm M2 Rp 74,457.00
2 Pemasangan bubungan Zeng BJLS M Rp 58,788.00
3 Pemasangan papan lisplang kayu kelas II M Rp 63,900.00
 ANALISA HARGA SATUAN
A PEKERJAAN ATAP

A.1 Pemasangan 1 m² atap seng gelombang Satuan : m² Harga Satuan : 74,457.00

No Uraian Kode Satuan Koefisien Harga Satuan ([Link] Harga (Rp.)
A TENAGA
Pekerja L.01.01 OH 0.1200 70,000 8,400.00
Tukang Kayu L.02.04 OH 0.0600 100,000 6,000.00
Kepala tukang L.03.01 OH 0.0060 110,000 660.00
Mandor L.04.01 OH 0.0060 120,000 720.00
JUMLAH TENAGA KERJA 15,780.00
B BAHAN
Seng gelombang, BJLS 20 m² 0.7000 71,000 49,700.00
Paku seng Kg 0.0200 50,000 1,000.00
JUMLAH HARGA BAHAN 50,700.00
C PERALATAN - -
JUMLAH HARGA ALAT -
D Jumlah (A+B+C) - 66,480.00
E Overhead & Profit 12% 7,977.60
F Harga Satuan Pekerjaan (D+E) - 74,457.00

A.2 Pemasangan 1 m’ bubungan seng gelombang Satuan : m’ Harga Satuan : 58,788.00

No Uraian Kode Satuan Koefisien Harga Satuan ([Link] Harga (Rp.)
A TENAGA
Pekerja L.01.01 OH 0.1500 70,000 10,500.00
Tukang Kayu L.02.04 OH 0.0700 100,000 7,000.00
Kepala tukang L.03.01 OH 0.0070 110,000 770.00
Mandor L.04.01 OH 0.0060 120,000 720.00
JUMLAH TENAGA KERJA 18,990.00
B BAHAN
Seng plat, BJLS 20 m’ 1.0500 30,000 31,500.00
Paku seng Kg 0.0400 50,000 2,000.00
JUMLAH HARGA BAHAN 33,500.00
C PERALATAN - -
JUMLAH HARGA ALAT -
D Jumlah (A+B+C) - 52,490.00
E Overhead & Profit 12% 6,298.80
F Harga Satuan Pekerjaan (D+E) - 58,788.00

A.3 Pemasangan 1 m’ papan lisplang kayu kelas II Satuan : m’ Harga Satuan : 63,900.00
No Uraian Kode Satuan Koefisien Harga Satuan ([Link] Harga (Rp.)
A TENAGA
Pekerja L.01.01 OH 0.1000 70,000 7,000.00
Tukang Kayu L.02.04 OH 0.2000 100,000 20,000.00
Kepala tukang L.03.01 OH 0.0200 110,000 2,200.00
Mandor L.04.01 OH 0.0050 120,000 600.00
JUMLAH TENAGA KERJA 29,800.00
B BAHAN
Papan kayu kelas II m³ 0.0110 3,000,000 33,000.00
Paku Biasa Kg 0.0500 22,000 1,100.00
JUMLAH HARGA BAHAN 34,100.00
C PERALATAN - -
JUMLAH HARGA ALAT -
D Jumlah (A+B+C) - 63,900.00
E Overhead & Profit 0% -
F Harga Satuan Pekerjaan (D+E) - 63,900.00
 Harga Satuan Upah
Kode Uraian Satuan Harga
L.01.01 PEKERJA OH Rp 70,000.00
L.02.01 TUKANG OH Rp100,000.00
L.02.02 TUKANG ALUMUNIUM OH Rp100,000.00
L.02.03 TUKANG BATU OH Rp100,000.00
L.02.04 TUKANG KAYU OH Rp100,000.00
L.02.05 TUKANG BESI OH Rp100,000.00
L.02.06 Tukang Besi Konstruksi OH Rp100,000.00
L.02.07 TUKANG BESI PROFIL OH Rp100,000.00
L.02.08 TUKANG CAT OH Rp100,000.00
L.02.09 Tukang ereksi OH Rp100,000.00
L.02.10 Tukang Las Konstruksi OH Rp100,000.00
L.02.11 Tukang Las OH Rp100,000.00
L.02.12 TUKANG LISTRIK OH Rp100,000.00
L.02.13 TUKANG PIPA OH Rp100,000.00
L.02.14 TUKANG VIBRATOR OH Rp100,000.00
L.03.01 KEPALA TUKANG OH Rp 110,000.00
L.04.01 MANDOR OH Rp120,000.00
L.08.01 Operator Alat Berat OH Rp 110,000.00
L.08.02 Supir Truk OH Rp100,000.00
L.09.01 Pembantu Operator Alat Berat OH Rp 70,000.00
L.09.02 Kenek Truk OH Rp 70,000.00
L.10.01 Operator Crane OH Rp100,000.00
L.10.02 Pembantu operator crane OH Rp 70,000.00
L.11.01 Operator Alat Pipa OH Rp100,000.00
L.11.02 Pembantu Operator Alat Pipa OH Rp 70,000.00
L.13 Operator Alat Elektronik OH Rp100,000.00
PENJAGA MALAM OH Rp 70,000.00
TUKANG PASANG KERAMIK OH Rp100,000.00
 DAFTAR HARGA BAHAN ON SITE

No. Kode Nama Satuan Harga

1 Air Lt 75.00

2 Pasir Pasang m³ 468,000.00

3 Kerikil m³ 350,000.00

4 Batu belah m³ 220,000.00

5 Batu tela m³ 2,700.00

6 Semen portland Kg 1,900.00

7 Papan kayu kelas II m³ 3,000,000.00

8 Balok kayu kelas I m³ 5,500,000.00

9 Balok kayu kelas II m³ 3,000,000.00

10 Balok kayu kelas II m³ 3,000,000.00

11 Kayu kelas III m³ 1,200,000.00

12 Minyak bekisting Lt 25,000.00

13 Besi beton polos Kg 19,000.00

14 Kawat beton Kg 31,000.00

15 Besi strip kg 19,700.00

16 Paku Biasa kg 22,000.00

17 Paku 10 cm Kg 22,000.00

18 Paku 12 cm Kg 22,000.00

19 Paku seng Kg 50,000.00

20 Lem kayu Kg 45,000.00

21 Seng gelombang, BJLS 20 m² 71,000.00

22 Seng plat, BJLS 20 m’ 30,000.00

 PENETAPAN RANCANGAN KONTRAK
RESUME KONTRAK

Bentuk Kontrak : SPK

Jenis Kontrak : (lumsum/harga satuan/gabungan lumsum dan satuan)
Jenis Pembayaran : (bulanan/termin/sekaligus)
Uang Muka : (diberikan/tidak)
Kehadiran Per Hari : (perlu hadir/tidak)
Penyesuaian Harga : (diberikan/tidak diberikan)
Denda : 1/1000 perhari dari (total/sisa bagian kontrak)
Inspeksi pabrikasi : (perlu/tidak)
Bagian kontrak : Surat Pesanan, Penawaran dan Berita Acara Hasil Pengadaan

Tual, 26 Oktober 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

NIP. 19760421 200904 1 001
BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH
KOTA TUAL

DOKUMEN LAINNYA SEPERTI :

PEMBERITAHUAN PENGADAAN LANGSUNG,
BIODATA PERUSAHAAN,
DOKUMEN & SURAT LAINNYA

Paket Pekerjaan :

PENGADAAN PATOK BATAS TANAH

CV. CAKRAWALA MEGAH EVAV

Jln. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual
 PEMERINTAH KOTA TUAL
BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT
DAERAH KOTA TUAL
PEJABAT PENGADAAN
Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
Tual, 28 Oktober 2019
Nomor : 004/[Link]/PEM/Und/X/2019
Lampiran : 1 (Satu) Dokumen

Kepada Yth
Direktur CV. GENERASI EVAV
di.
Tempat

Perihal : Undangan Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan Pengadaan Patok Batas Tanah pada
Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual Tahun Anggaran 2019.

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan Barang
sebagai berikut:

1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Patok Batas Tanah
Lingkup Pekerjaan : Pengadaan
Nilai Total HPS : Rp. 150,000,000.00
Sumber Pendanaan : APBD Tahun Anggaran : 2019

2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat : Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
Telp/Fax : --
Website : --

Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan Dokumen Penawaran 29 Oktober 2019 s/d. 30 Oktober 2019 08.00-14.00

b. Pembukaan Dokumen Penawaran,

Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan 31 Oktober 2019 11,000
Negosiasi Harga
c. Penadatanganan SPK 01 November 2019

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai
alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan
CHANDRA C. KABALMAY, SH
NIP : 19790813 200904 1 002
 PEMERINTAH KOTA TUAL
BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT
DAERAH KOTA TUAL
PEJABAT PENGADAAN
Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019

Err:511

Hadir dalam rapat ini terdiri :

1. Pejabat Pengadaan : CHANDRA C. KABALMAY, SH

2. Penyedia Jasa Barang dan Jasa : Direktur CV. GENERASI EVAV
Hasil pembukaan penawaran sebagai berikut :
Dokumen Keterangan
No Unsur
Penawaran (lengkap/tdk lengkap)
1 Administrasi Surat Penawaran Lengkap
2 Teknis Spesifikasi teknis Lengkap
Gambar atau Brosur Lengkap
Metode Lengkap
Jadwal Pengiriman Lengkap
TKDN Lengkap
3 Harga Daftar Kuntitas dan harga Lengkap

Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran untuk ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tual, 30 Oktober 2019

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 CHANDRA C. KABALMAY, SH Pejabat Pengadaan ..........................

2 IRFAN BUGIS Direktur CV. GENERASI EVAV ............................

 PEMERINTAH KOTA TUAL
BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT
DAERAH KOTA TUAL
PEJABAT PENGADAAN
Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nomor : 004/[Link]/DISHUB/[Link]-PEN/IV/2019

Err:511

PENYEDIA BARANG DAN JASA :

Nama Penyedia : CV. GENERASI EVAV

Alamat : Jl. Dr. J. Laimena - Tual
NPWP : [Link]-941.000

A. Evaluasi administrasi

Hasil Evaluasi
No Unsur Kriteria Data Sesuai/
Penawaran Tidak Sesuai
Sama atau sebelum pemasukan
1 Tanggal 30 Oktober 201 Sesuai
penawaran
2 Masa berlaku penawaran Sesuai dok pemilihan 5 Hari Sesuai
3 Tanda tangan direktur Direktur atau kuasa direktur Direktur Sesuai
Kesimpulan Lulus

B. Evaluasi Teknis

Hasil Evaluasi
No Unsur Kriteria Data Sesuai/
Penawaran Tidak Sesuai
1 Teknis Spesifikasi teknis Ada Sesuai
Gambar atau Brosur Ada Sesuai
Metode Ada Sesuai
Jadwal Pengiriman Ada Sesuai
TKDN Ada Sesuai
Kesimpulan Lulus

C. Evaluasi Biaya

Hasil Evaluasi
No Unsur Kriteria Data Sesuai/
Penawaran Tidak Sesuai
1 Harga Penawaran Harga total tidak melebihi HPS Tidak Melebihi Sesuai
Bila harga penawaran < 80 % dari
2 Kewajaran harga > 80% Sesuai
HPS, lakukan klarifikasi
 Kesimpulan Lulus

Demikian Berita Acara Evaluasi Penawaran untuk ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tual, 30 Oktober 2019

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 CHANDRA C. KABALMAY, SH Pejabat Pengadaan ..........................

2 IRFAN BUGIS Direktur CV. GENERASI EVAV ............................

 PEMERINTAH KOTA TUAL
BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT
DAERAH KOTA TUAL
PEJABAT PENGADAAN
Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019

Err:511

1. Dilaksanakan Klarifikasi untuk memastikan data-data pekerjaan.

2. Err:511

3. Setelah negosiasi antara Pejabat Pengadaan dengan penyedia disepakati tidak ada perubahan nilai
penawaran/atau hasil negoisasi disepakati sama dengan nilai penawaran awal yaitu sebagai berikut :
a. Err:511

b. Err:511

Demikian Berita Acara Negoisasi Teknis dan Harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya .

Pejabat Pengadaan Penyedia Jasa

Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual CV. GENERASI EVAV

CHANDRA C. KABALMAY, SH IRFAN BUGIS

NIP : 19790813 200904 1 002 Direktur
 PEMERINTAH KOTA TUAL
BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT
DAERAH KOTA TUAL
PEJABAT PENGADAAN
Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual

BERITA ACARA EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 004/[Link]/DISHUB/[Link]-KUA/IV/2019

Err:511

HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI :

Rapat dilaksanakan untuk menilai kualifikasi dan dinlanjutkan dengan pembuktian kualifikasi. dengan
hasil sbb :

Evaluasi Pembuktian
No Unsur Kriteria
Kualifikasi Kualifikasi
1 Ijin Usaha yang dimiliki Memiliki ijin usaha yang sesuai
√ Sesuai
(khusus badan usaha) dengan bidang/sub bidang
2 Memiliki Tanda Daftar Memiliki TDP yang sesuai
Perusahaan (TDP) (khusus dengan bidang usaha √ Sesuai
badan usaha)
3 Kewajiban perpajakan Memiliki NPWP dan Laporan
pajak tahun terakhir (SPT √ Sesuai
tahunan)
4 Kapasitas menandatangani Secara hukum memiliki kapasitas
SPK menandatangani kontrak yang
dinuktikan dengan :

a. akte pendirian perusahaan

√ Sesuai
dan atau perubahannya
b. surat kuasa
c. kanrtu tanda penduduk (KTP)
5 Pakta Integritas Membuat pakta integritas
meliputi
1. Tidak akan melakukan KKN √ Sesuai
2. Akan melaporkan kepada
PA/KPA jika mengetahui
√ Sesuai
adanya KKN dalam proses
pengadaan
3. Akan mengikuti pengadaan
secara bersih, transparan dan
profesional untuk
memberikan hasil kerja √ Sesuai
terbaik sesuai dengan
peraturan dan perundang
undangan
 4. Apabila melanggar hal-hal
yang dinyatakan dalam angka
1,2 dan 3 maka bersedia
menerima sanksi sesuai √ Sesuai
dengan peraturan dan
perundang undangan

6. Surat Pernyataan Surat pernyataan yang

ditandatangani peserta yang
berisi :
1. yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan √ Sesuai
usahanya tidak sedang
dihentikan

2. yang bersangkutan berikut

pengurus badan usaha tidak
√ Sesuai
sedang dikenakan sanksi
daftar hitam
3. yang bertindak untuk dan
atas nama badan usaha tidak
sedang dalam menjalani √ Sesuai
sanksi pidana
4. pimpinan dan pengurus
badan usaha bukan sebagai
pegawai
Kementerian/Lembaga/Peran
gkat Daerah atau pimpinan
dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai √ Sesuai
Kementerian/Lembaga/Peran
gkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar
tanggungan Negara

5. Pernyataan lain yang menjadi

syarat kualifikasi yang
√ Sesuai
tercantum dalam Dokumen
Pemilihan

Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tual, 30 Oktober 2019

Pejabat Pengadaan

CHANDRA C. KABALMAY, SH
NIP : 19790813 200904 1 002
 PEMERINTAH KOTASEKRETARIAT
BAGIAN PEMERINTAHAN TUAL
DAERAH KOTA TUAL
PEJABAT PENGADAAN
Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG ( BAHP )

Nomor : 004/[Link]/PEM/BAHP/IV/2019

Err:511

Pelaksanaan pengadaan langsung melalui tahapan-tahapan kegiatan sebagai berikut :

1. Penyedia yang diundang sebanyak 1 (satu) dan memasukkan dokumen sebanyak 1 ( satu )
Penyedia yaitu CV. GENERASI EVAV
2. Pemasukan dan pembukaan penawaran
● Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh penyedia jasa pada tanggal tersebut diatas, setelah
dibuka dan diteliti dinyatakan memenuhi syarat sehingga dapat dilanjutkan evaluasi
● Hasil Pembukaan dokumen penawaran adalah sebagai berikut :
Pagu Anggaran : Err:511

HPS/OE : Err:511

3. Unsur- unsur yang dievaluasi

a. Evaluasi administrasi : lulus
b. Evaluasi teknis : lulus
c. Evaluasi harga : lulus
4. Evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi
a. Evaluasi kualifikasi : lulus
b. Pembuktian kualifikasi : lulus
5. Klarifikasi, dan Negoisasi
Klarifikasi dan Negosiasi dilakukan terhadap 1 ( satu ) penawar yang responsif, dengan hasil
sebagai berikut
a. Err:511

b. Err:511

Demikian Berita Acara Penyusunan Hasil Pengadaan Langsung (BAHP ) ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan
Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual

CHANDRA C. KABALMAY, SH
NIP : 19790813 200904 1 002
 PEMERINTAH KOTA TUAL
BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT
DAERAH KOTA TUAL
PEJABAT PENGADAAN
Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
Tual, 31 Oktober 2019
Nomor : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019
Lampiran : -
Perihal : Penetapan Pengadaan Langsung

Kepada Yth
Direktur CV. GENERASI EVAV
Jl. Dr. J. Laimena - Tual
di.
Tempat

Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHP) Nomor : 004/[Link]/PEM/BAHP/IV/2019

tanggal 31 Oktober 2019 dan memperhatikan ketentuan yang tercantum dalam peraturan Presiden
Republik Indonesia Nomor 16 tahun 2018 tentang Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah, dengan ini
ditetapkan pemenang untuk pekerjaan Pengadaan Patok Batas Tanah

Penyedia Barang/ Jasa :

1. Nama Perusahaan : CV. GENERASI EVAV
2. Alamat : Jl. Dr. J. Laimena - Tual
3. NPWP : [Link]-941.000
4. Harga Penawaran : Rp. 150,000,000.00
5. HPS : Rp. 150,000,000.00
6. Harga Negoisasi : Rp. 150,000,000.00

Pembayaran pekerjaan tersebut dibebankan pada sumber dana : APBD, Kegiatan - tahun 2019

Demikian Penetapan Pengadaan Langsung dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan

CHANDRA C. KABALMAY, SH
NIP : 19790813 200904 1 002

Tembusan
1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan
2. Arsip
 PEMERINTAH KOTA TUAL
BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT
DAERAH KOTA TUAL
PEJABAT PENGADAAN
Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
Tual, 31 Oktober 2019
Nomor : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019
Lampiran : 1 (Satu) Dokumen
Perihal : Penyampaian Hasil Penetapan

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan -

Di tempat

Berdasarkan hasil Penetapan Nomor : 004/[Link]/DISHUB/[Link]/IV/2019, tanggal 31 Oktober 2019

tentang calon penyedia jasa untuk pekerjaan Pengadaan Patok Batas Tanah, yang dibiayai sumber
dana : APBD Bersama ini kami sampaikan penetapan Penyedia Jasa Pengadaan Langsung untuk
pekerjaan : Pengadaan Patok Batas Tanah :

Penyedia Barang/ Jasa :

1. Nama Perusahaan : CV. GENERASI EVAV
2. Alamat : Jl. Dr. J. Laimena - Tual
3. NPWP : [Link]-941.000
4. Harga Penawaran : Rp. 150,000,000.00
5. HPS : Rp. 150,000,000.00
6. Harga Negoisasi : Rp. 150,000,000.00

Demikian Hasil Penetapan Pengadaan Langsung kami sampaikan kepada PPK untuk dapat ditindak
lanjuti, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan

CHANDRA C. KABALMAY, SH
NIP : 19790813 200904 1 002
 DOKUMEN PENAWARAN
BERIKUT DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Paket Pekerjaan :

PENGADAAN PATOK BATAS TANAH

V. CAKRAWALA MEGAH EVA

Jln. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual
 Tual, 30 Oktober 2019
Nomor : [Link]/Pen.08/IV/2019
Lampiran : -

Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Pada Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
di.
Tempat

Perihal :Penawaran Pekerjaan Pengadaan Patok Batas Tanah

Err:511

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan

yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan
Bersama suratpekerjaan
penawaranselama
ini kamiKegiatan
lampirkanatau
: 45 (Empat Puluh Lima) Hari
Kalender
1. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2. Spesifikasi Teknis
3. Jadwal
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

IRFAN BUGIS
Direktur
Dinas : Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
Paket : Pengadaan Patok Batas Tanah
Lokasi : Kantor Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
Volume : 1 Paket
Tahun : 2019

NO. URAIAN JUMLAH

A. PEKERJAAN PERSIAPAN Rp 5,000,000.00
B. PEKERJAAN ATAP Rp 40,498,921.35
I BIAYA PEKERJAAN FISIK Rp 45,498,921.35
II PPN 10% Rp 4,549,892.14
III JUMLAH (I+II) Rp 50,048,813.49
IV PEMBULATAN Rp 50,000,000.00

Terbilang :
# Lima Puluh Juta Rupiah #

Tual, 30 Oktober 2019

Dibuat Oleh :
Fa. KERSA JAYA

NOVAL BASYAREWAN
Direktur
 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Dinas/Instansi : Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
Paket Pekerjaan : Pengadaan Patok Batas Tanah
Tahun Anggaran : 2019

Harga Satuan Jumlah Total

No. Uraian Pekerjaan Vol Sat (Rp) (Rp)
1 Life Jaket 100.00 Buah 332,363.65 33,236,365.00

JUMLAH 33,236,365.00
PPN 10% 3,323,636.50
JUMLAH TOTAL 36,560,001.50
DIBULATKAN 36,560,000.00

Err:511

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

IRFAN BUGIS
Direktur
 Jadwal Pengiriman Barang

Satuan Perkiraan Tiba

No. Uraian Barang Kuantitas Tempat Tujuan Akhir
Ukuran Paling Cepat Paling Lama Usulan Penyedia
1 2 3 4 5 6

BAGIAN PEMERINTAHAN
1 Life Jaket Buah 100.00 SEKRETARIAT DAERAH 17 Mei 2019 26 Mei 2019 22 Mei 2019
KOTA TUAL

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

IRFAN BUGIS
Direktur
 ###
###

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

NO URAIAN PEKERJAAN VOL SAT HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pembongkaran seng lama dan pembersihan akhir 1.00 Ls Rp 4,000,000.00 Rp 4,000,000.00
2 Administrasi dan pelaporan 1.00 Ls Rp 1,000,000.00 Rp 1,000,000.00
JUMLAH A Rp 5,000,000.00
B PEKERJAAN ATAP
1 Pemasangan atap Zeng tebal 0.20 mm 450.55 M2 Rp 74,457.00 Rp 33,546,601.35
2 Pemasangan bubungan Zeng BJLS 115.00 M Rp 58,788.00 Rp 6,760,620.00
3 Pemasangan papan lisplang kayu kelas II 3.00 M Rp 63,900.00 Rp 191,700.00
JUMLAH B Rp 40,498,921.35
 REKAPITULASI HARGA SATUAN

NO SATUAN HARGA SATUAN

A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pembongkaran seng lama dan pembersihan akhir Ls Rp 4,000,000.00
2 Administrasi dan pelaporan Ls Rp 1,000,000.00
A PEKERJAAN ATAP
1 Pemasangan atap Zeng tebal 0.20 mm M2 Rp 74,457.00
2 Pemasangan bubungan Zeng BJLS M Rp 58,788.00
3 Pemasangan papan lisplang kayu kelas II M Rp 63,900.00
 ANALISA HARGA SATUAN
A PEKERJAAN ATAP

A.1 Pemasangan 1 m² atap seng gelombang Satuan : m² Harga Satuan : 74,457.00

No Uraian Kode Satuan Koefisien Harga Satuan ([Link] Harga (Rp.)
A TENAGA
Pekerja L.01.01 OH 0.1200 70,000 8,400.00
Tukang Kayu L.02.04 OH 0.0600 100,000 6,000.00
Kepala tukang L.03.01 OH 0.0060 110,000 660.00
Mandor L.04.01 OH 0.0060 120,000 720.00
JUMLAH TENAGA KERJA 15,780.00
B BAHAN
Seng gelombang, BJLS 20 m² 0.7000 71,000 49,700.00
Paku seng Kg 0.0200 50,000 1,000.00
JUMLAH HARGA BAHAN 50,700.00
C PERALATAN - -
JUMLAH HARGA ALAT -
D Jumlah (A+B+C) - 66,480.00
E Overhead & Profit 12% 7,977.60
F Harga Satuan Pekerjaan (D+E) - 74,457.00

A.2 Pemasangan 1 m’ bubungan seng gelombang Satuan : m’ Harga Satuan : 58,788.00

No Uraian Kode Satuan Koefisien Harga Satuan ([Link] Harga (Rp.)
A TENAGA
Pekerja L.01.01 OH 0.1500 70,000 10,500.00
Tukang Kayu L.02.04 OH 0.0700 100,000 7,000.00
Kepala tukang L.03.01 OH 0.0070 110,000 770.00
Mandor L.04.01 OH 0.0060 120,000 720.00
JUMLAH TENAGA KERJA 18,990.00
B BAHAN
Seng plat, BJLS 20 m’ 1.0500 30,000 31,500.00
Paku seng Kg 0.0400 50,000 2,000.00
JUMLAH HARGA BAHAN 33,500.00
C PERALATAN - -
JUMLAH HARGA ALAT -
D Jumlah (A+B+C) - 52,490.00
E Overhead & Profit 12% 6,298.80
F Harga Satuan Pekerjaan (D+E) - 58,788.00

A.3 Pemasangan 1 m’ papan lisplang kayu kelas II Satuan : m’ Harga Satuan : 63,900.00
No Uraian Kode Satuan Koefisien Harga Satuan ([Link] Harga (Rp.)
A TENAGA
Pekerja L.01.01 OH 0.1000 70,000 7,000.00
Tukang Kayu L.02.04 OH 0.2000 100,000 20,000.00
Kepala tukang L.03.01 OH 0.0200 110,000 2,200.00
Mandor L.04.01 OH 0.0050 120,000 600.00
JUMLAH TENAGA KERJA 29,800.00
B BAHAN
Papan kayu kelas II m³ 0.0110 3,000,000 33,000.00
Paku Biasa Kg 0.0500 22,000 1,100.00
JUMLAH HARGA BAHAN 34,100.00
C PERALATAN - -
JUMLAH HARGA ALAT -
D Jumlah (A+B+C) - 63,900.00
E Overhead & Profit 0% -
F Harga Satuan Pekerjaan (D+E) - 63,900.00
 Harga Satuan Upah
Kode Uraian Satuan Harga
L.01.01 PEKERJA OH Rp 70,000.00
L.02.01 TUKANG OH Rp100,000.00
L.02.02 TUKANG ALUMUNIUM OH Rp100,000.00
L.02.03 TUKANG BATU OH Rp100,000.00
L.02.04 TUKANG KAYU OH Rp100,000.00
L.02.05 TUKANG BESI OH Rp100,000.00
L.02.06 Tukang Besi Konstruksi OH Rp100,000.00
L.02.07 TUKANG BESI PROFIL OH Rp100,000.00
L.02.08 TUKANG CAT OH Rp100,000.00
L.02.09 Tukang ereksi OH Rp100,000.00
L.02.10 Tukang Las Konstruksi OH Rp100,000.00
L.02.11 Tukang Las OH Rp100,000.00
L.02.12 TUKANG LISTRIK OH Rp100,000.00
L.02.13 TUKANG PIPA OH Rp100,000.00
L.02.14 TUKANG VIBRATOR OH Rp100,000.00
L.03.01 KEPALA TUKANG OH Rp 110,000.00
L.04.01 MANDOR OH Rp120,000.00
L.08.01 Operator Alat Berat OH Rp 110,000.00
L.08.02 Supir Truk OH Rp100,000.00
L.09.01 Pembantu Operator Alat Berat OH Rp 70,000.00
L.09.02 Kenek Truk OH Rp 70,000.00
L.10.01 Operator Crane OH Rp100,000.00
L.10.02 Pembantu operator crane OH Rp 70,000.00
L.11.01 Operator Alat Pipa OH Rp100,000.00
L.11.02 Pembantu Operator Alat Pipa OH Rp 70,000.00
L.13 Operator Alat Elektronik OH Rp100,000.00
PENJAGA MALAM OH Rp 70,000.00
TUKANG PASANG KERAMIK OH Rp100,000.00
 DAFTAR HARGA BAHAN ON SITE

No. Kode Nama Satuan Harga

1 Air Lt 75.00

2 Pasir Pasang m³ 468,000.00

3 Kerikil m³ 350,000.00

4 Batu belah m³ 220,000.00

5 Batu tela m³ 2,700.00

6 Semen portland Kg 1,900.00

7 Papan kayu kelas II m³ 3,000,000.00

8 Balok kayu kelas I m³ 5,500,000.00

9 Balok kayu kelas II m³ 3,000,000.00

10 Balok kayu kelas II m³ 3,000,000.00

11 Kayu kelas III m³ 1,200,000.00

12 Minyak bekisting Lt 25,000.00

13 Besi beton polos Kg 19,000.00

14 Kawat beton Kg 31,000.00

15 Besi strip kg 19,700.00

16 Paku Biasa kg 22,000.00

17 Paku 10 cm Kg 22,000.00

18 Paku 12 cm Kg 22,000.00

19 Paku seng Kg 50,000.00

20 Lem kayu Kg 45,000.00

21 Seng gelombang, BJLS 20 m² 71,000.00

22 Seng plat, BJLS 20 m’ 30,000.00

 DOKUMEN
PENAWARAN TEKNIS

Paket Pekerjaan :

PENGADAAN PATOK BATAS TANAH

CV. CAKRAWALA MEGAH EVAV

Jln. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual
 DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

Identitas
No Uraian Barang Spesifikasi Teknis dan/atau Gambar Satuan Volume Barang yang
ditawarkan
1 Life Jaket - Bahan Kain Bh 100.00 Merk Atunas
- Warna Oranye
- Isi Dalam Busa

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

IRFAN BUGIS
Direktur
 Gambar

No Jenis Barang Gambar

1 Life Jaket

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

IRFAN BUGIS
Direktur
 SPESIFIKASI TEKNIS DAN IDENTITAS
PENGADAAN PERSONAL KOMPUTER (LEPTOP CAT)

NAMA
NO MEREK TYPE SPESIFIKASI
BARANG
1 2 3
1 Laptop DELL I7 - 8550U - Intel Core I7 - 8550U
- RAM 8GB DDR4
- HDD Kapasitas Minimal 256 MB SSD atau 2 TB
- VGA Card
- Layar Ukuran 15,6 Inchi Full HD
- LAN Card dan WIFI
- Port RJ-45, Port HDMI, Port SD Media Card Reader dan USB (Type 2 dan atau 3)
- Bluetooth
- Charger
- OS Windows 10

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

IRFAN BUGIS
Direktur
 Metode Pelaksanaan
I. PEKERJAAN PERSIAPAN

Sebelum memulai pekerjaan, perlu diadakan persiapan-persiapan yang akan mendukung pelaksanaan
pekerjaan. Pekerjaan persiapan yang perlu dilaksanakan adalah :
1. Persiapan Administrasi yang meliputi persiapan surat-menyurat dan perizinan-perizinan yang dianggap
perlu;
2. Mobilisasi dan konsolidasi dengan pihak Distributor Pemasok barang;
3. Pengecekan ketersediaan barang
4. Melakukan kerjasama dengan pihak ekspedisi terkait dengan pengiriman barang untuk segera mereka
melakukan pengepakan dan pengiriman ke tempat tujuan yang telah disepakati;
5. Persiapan tempat penyimpanan barang sementara apabila ruangan tempat tujuan belum siap untuk
dilakukan penyimpanan barang.

II. PEMESANAN BARANG

Setelah persiapan sudah selesai, pemesanan barang sudah bisa dilakukan dengan menghubungi pihak
Distributor/Main Dealer Pemasok barang. Barang yang akan dipesan sesuai dengan surat dukungan yang
diberikan oleh pihak ditributor kepada kami. Adapun proses pemesanan yang akan dilakukan adalah dengan
cara Tatap Muka langsung, via telepon dan e-mail. Dalam pemesanan barang, spesifikasi harus benar-benar
sesuai dengan surat dukungan distirbutor dan dicek kembali dengan spesifikasi teknik yang kami tawarkan
pada dokumen penawaran. Setelah pemesanan barang dilakukan, perlu diadakan Crosscheck terhadap
pesanan dan dilakukan penelitian terhadap barang pesanan tersebut.

III. PENGETESAN BARANG

Setelah pemesanan barang maka kami bersama distributor melakukan pengetesan terhadap barang yang telah
dipesan. Pengetesan dilakukan di kantor distributor untuk menjamin keadaan/kondisi barang telah sesuai
dengan spesifikasi teknis yang kami tawarkan

IV. PENGIRIMAN
Setelah kesemua barang telah selesai pengetesan, maka semua barang tersebut diangkut dari distributor
menuju ke perusahaan ekspedisi dengan menggunakan mobil sewa. Setelah sampai di kantor perusahaan
ekspedisi barang tersebut dipacking/dikepak
Setelah semua barang pesanan sudah lengkap dan dipackin/dikepak, maka pengiriman kelokasi pekerjaan
sudah dapat dilaksanakan. Setelah sampai di Kota Tual Direksi menghubungi PPK untuk mengantar barang
tersebut pada lokasi akhir pekerjaan dengan menggunakan mobil sewa.

V. PEMERIKSAAN
Setelah barang pesanan telah sampai dilokasi pekerjaan, semua barang harus diperiksa kembali keadaannya.
Pemeriksaan barang dilaksanakan terhadap :
1. Jenis barang, yaitu pemeriksaan terhadap jenis barang yang telah ada apakah memang sudah sesuai
dengan dokumen kontrak;
2. Kuantitas barang, yaitu pemeriksaan terhadap jumlah barang per item.
3. Kualitas barang, yaitu pemeriksaan spesifikasi barang
4. Kondisi barang, yaitu pemeriksaan terhadap kondisi fisik barang yang telah tersedia
Hasil pemeriksaan barang kemudian dituangkan dalam sebuah berita acara pemeriksaan barang oleh Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Perhubungan Kota Tual.
 VI. SERAH TERIMA BARANG
Dengan selesainya pemeriksaan barang dan dinyatakan telah sesuai dengan permintaan pihak direksi/Owner,
maka serah terima pekerjaan sudah dapat dilaksanakan. Serah terima barang dituangkan dalam sebuah berita
acara serah terima pekerjaan bersama PPK Dinas Perhubungan Kota Tual.

VII. JAMINAN PEMELIHARAAN

Penanggung jawab barang pada Dinas Perhubungan Kota Tual dapat menghubungi kami pada jam
kerja/kantor apabila terdapat kerusakan terhadap barang tersebut untuk dilakukan Pengantian dengan barang
yang baru.

VIII. PENUTUP
Demikianlah Metode Pelaksanaan ini dibuat sebagai acuan kerja dilapangan

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

IRFAN BUGIS
Direktur
 METODE PELAKSANAAN
NAMA PEKERJAAN : PENGADAAN PATOK BATAS TANAH
LOKASI : KANTOR BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA TUAL
TAHUN ANGGARAN : 2019

RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Setelah Penyedia Jasa dan PPK menandatangani Surat Perintah Kerja (SPK) maka penyedia jasa
akan memulai pekerjaan. Adapun yang menjadi ruang lingkup pekerjaan adalah sebagai berikut :

A. PEKERJAAN PERSIAPAN
Tahapan yang akan dilakukan dalam pekerjaan ini adalah sebagai berikut :
1. Pembongkaran seng lama dan pembersihan akhir
- Penyedia akan membongkar Daun Seng dengan cara bertahap tidak sekaligus hal ini agar
apabila hujan air tidak masuk, pembongkaran di awali dari atas setelah dibongkar daun seng
lama di kumpul dan disimpan ditempat aman agar tidak mengangu masyarakat
- Dan apabila seluruh Pekerjaan telah selesai dilakukan maka Penyedia Jasa akan
melakukan Demobilisasi Peralatan yang digunakan pada saat melaksanakan pekerjaan
proyek tersebut.
2. Administrasi dan pelaporan
Pada tahap ini pekerjaan yang harus dilakukan penyedia jasa adalah melakukan administrasi
seluruh tahap pelaksanaan pekerjaan dari awal hingga akhir pekerjaan, selain itu tak lupa
melakukan Dokumentasi terhadap kemajuan atau perkembangan terhadap tahap demi tahap
pelaksanaan pekerjaan, penyedia juga harus menyiapkan peralatan P3 - K untuk menjaga
jaga apabila ada terjadi kecelakan dapat membantu pertolongan pertama.

B. PEKERJAAN ATAP
1. Pemasangan atap Zeng tebal 0.20 mm
Selanjutnya Penyedia Jasa akan memasang kembali daun seng baru dengan rapih seperti
semula
2. Pemasangan bubungan Zeng BJLS
Setelah seluruh pekerjaan atap selesai atau setelah selesai pemasangan Daun Seng maka
selanjutnya akan dipasang Bumbungan Zeng atau seng plat di pasang pada pertemuan antara
daun seng.

3. Pemasangan papan lisplang kayu kelas II

Selanjutnya Penyedia akan menganti papan lisplang yang telah rusak, papan dipasang
dengan rapih

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Direktur
 JADUAL PELAKSANAAN (TIME SCHEDULE)
PENGADAAN PATOK BATAS TANAH

BIAYA BULAN I
NO KEGIATAN URAIAN Bobot %
(Rp) 1 2 3 4
(%)

A PEKERJAAN PERSIAPAN

1 Patok Tanah 136,363,636.36 #REF! #REF! #REF! #REF!

2 Leptop Asus Vivobook Flip 14 TP412FA-EC70IT - #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### ###

### ### #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### ### #REF! #REF! #REF!

0.00
### ### #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!

0.00 #REF! #REF! #REF! #REF!

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Direktur
 DAFTAR PERSONIL INTI

SATUAN KERJA : BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA TUAL

PEKERJAAN : PENGADAAN PATOK BATAS TANAH
LOKASI : KANTOR BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA TUAL
TAHUN ANGGARAN : 2019

PENGALAMAN JABATAN DALAM TINGKAT PROFESI KEAHLIAN/

NO NAMA PERSONIL
(Tahun) PROYEK PENDIDIKAN KETRAMPILAN

1 2 3 4 5 6

1 RUDINHARTONO JOHAR 10 Staf Teknik STM Pelaksana Gedung

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Direktur
 DAFTAR PERALATAN UTAMA

SATUAN KERJA : BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA TUAL

PEKERJAAN : PENGADAAN PATOK BATAS TANAH
LOKASI : KANTOR BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA TUAL
TAHUN ANGGARAN : 2019

NO NAMA ALAT JUMLAH KAPASITAS KONDISI LOKASI STATUS

1 2 3 4 5 6 7

1 Peralatan Tukang 1 Set - Baik Tual Milik

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Direktur
 JADWAL MOBILISASI
PENGADAAN PATOK BATAS TANAH

BULAN V
NO KEGIATAN URAIAN %
1 2 3 4

I MOBILISASI AWAL 0

II MOBILISASI TAMBAHAN 50

III MOBILISASI AKHIR 100

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Direktur
 FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TKDN

Nama Penyedia Jasa : CV. GENERASI EVAV

Alamat : Jl. Dr. J. Laimena - Tual
Paket Pekerjaan : Pengadaan Patok Batas Tanah
Proyek / Satuan Kerja : Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
No. Undangan : 004/[Link]/PEM/Und/X/2019

Nilai Kontrak (Rp) TKDN Gabungan

Uraian Pekerjaan TOTAL % TKDN
LN DN Rp %
Rp %KDN
Konstruksi Barang

1 Life Jaket - 33,236,365.00 33,236,365.00 100.00 100.00 33,236,365.00 100.00

A. Sub-Total Barang - 33,236,365.00 33,236,365.00 100.00 100.00 33,236,365.00 100.00

Jasa - Jasa
1. Jasa Umum - -
B. Sub-Total Jasa - - 0.00 0.00 - 0.00
C. Total Biaya (A+B) - 100.00 100.00 - 100.00

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Direktur
 DOKUMEN KUALIFIKASI

PENGADAAN PATOK BATAS TANAH

BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH

KOTA TUAL
Tahun Anggaran 2019

CV. CAKRAWALA MEGAH EVAV

Jln. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Nomor : 8171022310840001
identitas
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. GENERASI EVAV
untuk
dan atas nama

Dalam rangka Pengadaan Pengadaan Patok Batas Tanah pada Bagian Pemerintahan
Sekretariat Daerah Kota Tual dengan ini menyatakan bahwa :
1 . Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotismes (KKN);
2 . Akan melaporkan kepada APIP dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3 . Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transpaan dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4 . Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administratif, menerima
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaorkan secara pidana. serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

 Direktur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. GENERASI EVAV
untuk
dan atas nama
Alamat : Jl. Dr. J. Laimena - Tual

Telepon/Fax : 082238651234
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 . Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Pendirian Nomor -03- Tanggal 16 Februari 2015 Notaris
Asina Tabalubun, S.H., [Link] Alamat : Jl. Jend. Soedirman Langgur Kabupaten
Maluku Tenggara
2 . Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3 . Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4 . Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;

5 . Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6 . Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam daftar hitam;
7 . Data - data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV
ANDI YULIASDAR PASSAWUNG
Direktur
A. Data Administrasi

Nama (PT/CV/Firma/ : CV. GENERASI EVAV

1 Koperasi/Kemitraan/
Perorangan)

:
2 Status X Pusat Cabang
Alamat : Jl. Dr. J. Laimena - Tual

3 No. Telepon : 082238651234

No. Fax : -
Email : -
Alamat Kantor Pusat/Cabang : -
No. Telepon : -
4
No. Fax : -
Email : -

B. Izin Usaha

No. SITU/HO : 503/237/SITU/II/2019 Tanggal 14 Januari 2019

Masa berlaku izin usaha : 31 Desember 2019
Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
No. SIUP : 510/237/SIUP-K/I/2019 Tanggal 14 Januari 2019
Masa berlaku izin usaha : Selama Perusahaan Aktif
Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
No. TDP : 2500000313 Tanggal 25 Februari 2018
Masa berlaku izin usaha : 23 Februari 2020
Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 3.60100-00102 Tanggal 09 Januari 2019
Kualifikasi : Kecil Satu (K1)
Nomor Kartu Anggota : ASPANJI Nomor : 601.04-000006
Masa berlaku keanggotaan : 31 Desember 2019

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi
a. Nomor Akta : 03
b. Tanggal : 16 Februari 2015
c. Nama Notaris : Asina Tabalubun, S.H., [Link]

2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

D. Pengurus
2 Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama Nomor KTP Jabatan dalam

perusahan

1 IRFAN BUGIS 8171022310840001 Direktur

E. Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. IRFAN BUGIS 8171022310840001 Jl. Dr. J. Laimena - Tual 100%

2 Pajak

1 . Nomor Pokok Wajib Pajak : [Link]-941.000

2 . Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir
terakhir Nomor/Tanggal
3 . Bukti laporan bulanan ( tiga bulan : Terlampir
terakhir )

F. Data Personalia

No Nama Tgl, Bln, Pendidikan Jabatan Pengala Profesi/ Sertifikat/

Thn Lhr man Keahlian Ijaza
1 2 3 4 5 6 7 8

Pelaksana
1 RUDINHARTONO JOHAR 23 Mei 1976 STM Staf Teknik 10 Gedung Ada

G. Data Peralatan

No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk / Tahun Kondisi Lokasi Status

Type Buat Sekarang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Peralatan Tukang 1 Set - - 2018 Baik Tual Milik

H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai)

Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak *) Menurut
N Nama Paket Bidang/ Sub Komitmen
Lokasi
o Pekerjaan Bidang Pekerjaan
Alamat/ No / BA. Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 - - - - - - - - -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka saya dan Badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dangan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual

Dengan ini kami menyatakan akan mengerjakan Paket Pekerjaan Pengadaan Patok Batas Tanah
dengan penuh rasa tanggung jawab dan tidak akan memberikan pekerjaan pada Pihak Lain untuk
mengerjakan paket tersebut

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Direktur
JL. BALDU WAHADAT - TUAL

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PERMASALAHAN
TERKAIT DENGAN PENGENDALIAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan maupun instasi pengawas lainnya

2. Perusahaan tidak dalam keadaan bangkrut atau dinyatakan pailit

3. Perusahaan kami tidak sedang dihentikan kegiatan usaha

Demikian pernyataan kami ini disampaikan dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari pernyataan kami tidak betul, maka kami bersedia ditindak sesuai aturan yang berlaku

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Direktur
JL. BALDU WAHADAT - TUAL

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. GENERASI EVAV
dan Atas Nama
Alamat : Jln. Un Pantai Perumahan Anugerah Kota Tual
Tlp./Fax : 8171022310840001
E-mail : -

Menunjuk Surat Penawaran Kami Nomor : [Link]/Pen.08/IV/2019 Tanggal 30 Oktober 2019 Atas
Paket Pekerjaan : Pengadaan Patok Batas Tanah pada Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah
Kota Tual Tahun Anggaran 2019, maka ini kami nyatakan bahwa apabila Perusahaan kami
ditetapkan sebagai Pemenang, maka Kami sanggup untuk :

1. Tidak akan memindahtangankan Pekerjaan tersebut diatas kepada Pihak lain.

2. Melaksanakan Pekerjaan sesuai dengan Jangka Waktu Pelaksanaan yang telah ditetapkan

Tual, 30 Oktober 2019

Penyedia Jasa
CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Direktur
 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

NAMA PEKERJAAN : PENGADAAN PATOK BATAS TANAH

NAMA PESERTA : CV. GENERASI EVAV

BULAN
NO. URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA (Rp) BOBOT (%) SKALA BOBOT
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6

1 PEKERJAAN PERSIAPAN 136,363,636.36 #REF! #REF!

2 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

JUMLAH BOBOT #REF! #REF!

KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN (%) #REF! #REF! #REF! 100.00

100.00
KEMAJUAN PEKERJAAN KUMULATIF (%) #REF! #REF! #REF! 100.00
 SURAT PERINTAH KERJA

Satuan Kerja :

DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

KOTA TUAL

Pekerjaan :

PENINGKATAN KUALITAS RUMAH

MASYARAKAT MISKIN APPOLO I

Penyedia Jasa :

CV. SINAR CEMERLANG UTAMA

Jl. Baldu Wahadat - Tual

Tahun Anggaran

2018
 BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)
TERMYN / ANGSURAN (100%)

PAKET PEKERJAAN :

PENGADAAN PATOK BATAS TANAH

NILAI PAKET :
Rp. 150,000,000.00
Err:511

Sumber Dana;
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2019

Penyedia Jasa;

CV. GENERASI EVAV

Jl. Dr. J. Laimena - Tual
Nomor : 10/[Link]/[Link]/V/2019
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Pemeriksaan dan
Penyerahan Hasil Pekerjaan
Kepada
Yth, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
di,-
Tempat

Dengan Hormat,

Mengingat telah diselesaikannya hasil pekerjaan dengan realisasi 100% untuk paket
pekerjaan/kegiatan; Pengadaan Patok Batas Tanah pada Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah
Kota Tual yang didasarkan pada Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 004/PPK-PEM/SPK/X/2019
tanggal, 01 November 2019, maka bersama ini kami sampaikan hal sebagaimana dimaksud guna
proses selanjutnya.

Demikian untuk diketahui, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Tual, 09 Mei 2019

CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Direktur

Tembusan disampaikan kepada yth. ;

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) pada Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual di, Tual;
2. Arsip.
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019

#VALUE!

I Nama : ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

Nip : 19760421 200904 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual selaku Pejabat
Pembuat Komitmen berdasarkan Surat Keputusan Kepala (SK) Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
Nomor : 800/06.a Tanggal 06 Januari 2019 Tentang Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Tahun Anggaran 2019.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. Nama : IRFAN BUGIS

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. GENERASI EVAV
Alamat : Jl. Dr. J. Laimena - Tual
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK KESATU berdasarkan Surat dari CV. GENERASI EVAV Nomor : 10/[Link]/[Link]/V/2019 tanggal 09
Mei 2019 Perihal Permohonan Pemeriksaan dan Penyerahan Hasil Pekerjaan yang ditujukan kepada PIHAK KESATU,
maka PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaan pekerjaan dengan teliti seluruh item pekerjaan Pengadaan Patok
Batas Tanah sesuai Dokumen SPK Nomor : 004/PPK-PEM/SPK/X/2019 tanggal 01 November 2019 dengan kesimpulan
sebagai berikut :
a. Terdaftar "Baik", Sesuai SPK
b. Kurang / Tidak Baik
Barang yang baik diberi tanda : ( √ ) Sedangkan yang tidak baik diberitanda ( x ), yang selanjutnya akan diserah terimakan Oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU sebagaimana dituangkan dalam Dokumen Berita Acara.

Demikian Berita Acara Pemerikasaan Barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. GENERASI EVAV PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

Direktur NIP : 19760421 200904 1 001
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK/BARANG
NOMOR : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019

SATUAN KERJA : BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA TUAL

PEKERJAAN : PENGADAAN PATOK BATAS TANAH
VOLUME : 1 PAKET
LOKASI : KANTOR BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA TUAL
TAHUN ANGGARAN : 2019

SPK Perincian Barang Kondisi Fisik

No Uraian Barang
Volume Satuan Volume Barang Satuan Barang (Baik / Tidak)
1 2 3 4 5 6 7

1 Life Jaket 100.00 Buah 100.00 Buah √

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. GENERASI EVAV PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

Direktur NIP : 19760421 200904 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019

#VALUE!

I Nama : ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

Nip : 19760421 200904 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual selaku Pejabat
Pembuat Komitmen berdasarkan Surat Keputusan Kepala (SK) Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
Nomor : 800/06.a Tanggal 06 Januari 2019 Tentang Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Tahun Anggaran 2019.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. Nama : IRFAN BUGIS

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. GENERASI EVAV
Alamat : Jl. Dr. J. Laimena - Tual
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

#VALUE!

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. GENERASI EVAV PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

Direktur NIP : 19760421 200904 1 001
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019

SATUAN KERJA : BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA TUAL

PEKERJAAN : PENGADAAN PATOK BATAS TANAH
VOLUME : 1 PAKET
LOKASI : KANTOR BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA TUAL
TAHUN ANGGARAN : 2019

Perincian Barang Kondisi Keterangan

No Uraian Barang
Jumlah Barang Satuan Barang (sesuai)
1 2 3 4 5 6

1 Life Jaket 100.00 Buah Baik Sesuai

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. GENERASI EVAV PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

Direktur NIP : 19760421 200904 1 001
Nomor : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019
Lampiran : -
Perihal : Penyerahan Dokumen Administrasi Pekerjaan

Kepada
Yth, Plt Kepala Bagian Pemerintahan Sekretariat Dae
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
di,-
Tual.

Dengan Hormat,

Terkait telah dilakukan pemeriksaan barang dan serah terima pekerjaan terhadap pakat Pengadaan Patok
Batas Tanah yang dikerjakan oleh CV. GENERASI EVAV berdasrkan SPK nomor : 004/PPK-
PEM/SPK/X/2019 tanggal 01 November 2019 maka dengan ini saya serahkan seluruh dokumen
Administrasi Pekerjaan yang terkait dalam pekerjaan tersebut di atas kepada Ibu selaku Kuasa Pengguna
Anggaran agar Ibu dapat memerintahkan Pejabat Penerima Hasil Pekerjan memeriksa Kelengkapan dari
Dokumen Administrasi Pekerjaan tersebut.

Demikian yang dapat saya sampaikan.

#VALUE!
Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK)

ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

NIP : 19760421 200904 1 001
Nomor : 003/[Link]/KPA-DISHUB/V/2019
Lampiran : -
Perihal : Pemeriksaan Dokumen Administrasi Pekerjaan

Kepada
Yth, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota
di,-
Tual.

Dengan Hormat,

#VALUE!

Demikian yang dapat disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

#VALUE!
Kuasa Pengguna Anggaran
(KPA)

RINI ATBAR, SH
NIP 19730610 200212 2 011
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 003/[Link]/PJPHP-DISHUB/V/2019

#VALUE!

I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT
Jabatan : PPK
Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual

II. Dari Pihak Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PJPHP)

Nama : JONI ZAKARIAS SERALARAT. [Link]
Jabatan : PJPHP
Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual

Nomor DIPA : [Link].01.17.22 + [Link].06 Tanggal : 09 Januari 2019

Nama Paket Kegiatan : -

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Surat Perjanjian/SPK Nomor : 004/PPK-
PEM/SPK/X/2019 Tanggal 01 November 2019 kepada Pihak PJPHP untuk diperiksa kelengkapannya.

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen program/penganggaran Lengkap
2 Surat Penetapan PPK Lengkap
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan Lengkap
4 RUP/SIRUP Lengkap
5 Dokumen Persiapan Pengadaan Lengkap
6 Dokumen Pemilihan Penyedia Lengkap
7 Dokumen Kontrak dan perubahannya serta pengendaliannya Lengkap
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan Lengkap
Kesimpulan Lengkap

Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat /tidak dapat) dilakukan serah terma hasil
pekerjaan dari PPK kepada PA/KPA.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK PJPHP
ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT JONI ZAKARIAS SERALARAT. [Link]
NIP. 19760421 200904 1 001 NIP. 196709191987031006
 BERITA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019

#VALUE!

I. Dari Pihak PPK

Nama : ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT
Jabatan : PPK
Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual

II. Dari Pihak PA/KPA

Nama : RINI ATBAR, SH
Jabatan : KPA
Alamat : Jln. Soekarno Hatta No 1 Tual
Nomor DIPA : [Link].01.17.22 + [Link].06 Tanggal : 09 Januari 2019
Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan untuk Paket Pengadaan Patok Batas
Tanah sesuai Surat Perjanjian/SPK Nomor : 004/PPK-PEM/SPK/X/2019, tanggal 01 November 2019 kepada Pihak
PA/KPA..

#VALUE!

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK PA/KPA

ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT RINI ATBAR, SH

NIP. 19760421 200904 1 001 NIP. 19730610 200212 2 011
Nomor : 11/[Link]/[Link]/V/2019
Lampiran :
Perihal : Permintaan Pembayaran Hasil
Pekerjaan
Kepada
Yth, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
di,-
Tual.

Dengan Hormat,

Mengingat telah diserah-terimakannya hasil pekerjaan untuk paket pekerjaan/ kegiatan; Pengadaan
Patok Batas Tanah pada Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual untuk pelaksanaan SPK
Nomor : 004/PPK-PEM/SPK/X/2019 tanggal, 01 November 2019, maka bersama ini kami mintakan untuk
dilakukan pembayaran terhadap hasil pekerjaan yang telah kami ksanakan.

Demikian untuk diketahui, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

#VALUE!
CV. GENERASI EVAV

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Direktur

Tembusan disampaikan kepada yth. ;

1. Pejabat Pelaksana Teknis Pekerjaan (PPTK) pada Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual di, Tual;
2. Arsip.
 PEMBAYARAN TERMYN / ANGSURAN (100%)
BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT
DAERAH KOTA TUAL
PENGADAAN PATOK BATAS TANAH
Nomor SPK : 004/PPK-PEM/SPK/X/2019
HARGA HASIL PEKERJAAN
HARGA KONTRAK
NO URAIAN PEKERJAAN ADENDUM HARGA BOBOT
(Rp)
(CCO) (Rp) (%)
I Patok Tanah 136,363,636.36 - 136,363,636.36 100.00
A Jumlah 136,363,636.36 - 136,363,636.36 100.00
B PPN 10% 13,636,363.64 - 13,636,363.64 ###
C Jumlah Bruto sampai saat ini 150,000,000.00 - 150,000,000.00 ###
D Jumlah Bruto Termyn lalu - - - -
E Jumlah Bruto yang akan
- - 150,000,000.00 -
dibayarkan
F Dibulatkan - - 150,000,000.00 -
G Potongan-potongan -
a. Retensi 5% - - - -
b. Pengembalian Uang Muka - - - -
c. Potongan lainnya - - - -
d. Jumlah potongan - - - -
Jumlah yang dibayarkan
H - - 150,000,000.00 -
Termyn/Angsuran (100%)
Err:511

#VALUE!
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), CV. GENERASI EVAV

KASIM TAMNGE ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

NIP. 198507062010011017 Direktur

Mengetahui;
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),

ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

NIP. 19760421 200904 1 001
 BERITA ACARA PERSETUJUAN PEMBAYARAN
Nomor : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019

#VALUE!

I. Nama : ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

NIP. : 19760421 200904 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat komitmen (PPK)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

II. N a m a : ANDI YULIASDAR PASSAWUNG

Jabatan : Direktur CV. GENERASI EVAV
Alamat : Jl. Dr. J. Laimena - Tual
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian (SPK)
Nomor : 004/PPK-PEM/SPK/X/2019
Tanggal : 01 November 2019
2. Berita Acara Pemeriksaan Dan Penilaian Hasil Pekerjaan
Nomor : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019
Tanggal ###
:
Err:511

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang ; CV. GENERASI EVAV Pejabat Pembuat Komitmen,

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

Direktur NIP. 19760421 200904 1 001

MENGETAHUI ;
Plt Kepala Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual
 RINI ATBAR, SH
NIP. 19730610 200212 2 011
 BERITA ACARA
( Proses Verbal )

Pada hari ini …………………………………………… : #VALUE!

Kami yang bertanda tangan di bawah i : ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT selaku, Pejabat Pembuat
Komitmen pada Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah
Kota Tual.
Menyatakan bahwa telah dilakukan … : Pengadaan Patok Batas Tanah

Pemeriksaan oleh …………………………………… : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Lingkup Bagian

Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Bagian Pemerintahan
Sekretariat Daerah Kota Tual
Pengadaan dilaksanakan oleh Rekana : CV. GENERASI EVAV
Berkedudukan di …………………………………… : Jl. Dr. J. Laimena - Tual
Dari hasil Pemeriksaan ………………………… : Pengadaan Barang/Jasa sebagaimana tersebut diatas
dilaksanakan dengan baik dan realisasi pekerjaan telah
mencapai 100 % selesai.
Err:511

Pembayaran Berita Acara ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Pemerintah Kota
Tual Tahun Anggaran 2019 (DPA-Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual) dengan Kode Rekening:
[Link].06 yang dibayarkan kepada CV. GENERASI EVAV dengan Nomor Rekening Giro: 0201000052, Bank
BPDM Cabang Tual.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. GENERASI EVAV Pejabat Pembuat Komitmen,

ANDI YULIASDAR PASSAWUNG ABDUL KABIR BUGIS, ST. MT

Direktur NIP. 19760421 200904 1 001

MENGETAHUI ;
Plt Kepala Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kota Tual

RINI ATBAR, SH
NIP. 19730610 200212 2 011
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 001/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019

Pada hari ini 0 tanggal 0 bulan 0 tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di 0, telah diadakan
pemeriksaan Pengadaan Personal Komputer antara :

I Nama : RIDWAN SAIDY TAMHER, ST

Nip : 19801214 201001 1 017
Jabatan : Pejabat Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kota
Tual selaku Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kota Tual Nomor 005 Tanggal 1 April 2017.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. Nama : 0
Jabatan : 0
Perusahaan : 0
Alamat : 0

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK KESATU berdasarkan Surat PPK Nomor : tanggal 13 Mei 2017 Perihal
Permohonan dan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan yang ditujukan kepada PIHAK KESATU, maka
PIHAK KESATU melakukan pemeriksaan pekerjaan Pengadaan Personal Komputer kepada PIHAK
KEDUA sesuai SPK Nomor : 002/PPK-DISHUB/SPK/IV/2019 tanggal 17 April 2017

Bahwa pemeriksaan pekerjaan Pengadaan Personal Komputer oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA tersebut sesuai spesifikasi yang tercantum dalam SPK dengan kondisi dan keadaan
fisik/barang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Pemerikasaan Barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2
(dua) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

0 RIDWAN SAIDY TAMHER, ST

0 NIP. 19801214 201001 1 017
FOTO DOKUMENTASI
LAMPIRAN: BERITA ACARA SERAH TERIMA FISIK/BARANG
NOMOR : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019

SATUAN KERJA :
PEKERJAAN : PENGADAAN PATOK BATAS TANAH
VOLUME : 1 PAKET
LOKASI : KEC. PULAU DULLAH SELATAN
TAHUN ANGGARAN : 2017

SPESIFIKASI BARANG HARGA KONDISI /

TOTAL HARGA
NO JENIS PEKERJAAN SAT VOL SATUAN KEADAAN KET
Rp.
Merk Type Ukuran Rp. BARANG

P
1 Komputer Lenovo PC 22 " Unit 3.00 136,363,636.36 409,090,909.09 Baik

2 Leptop Asus Vivobook Flip 14 TP412FA-EC70IT Epson FS A4, F4 Unit 3.00 - - Baik

H
TOTAL HARGA 409,090,909.09

PPN 10% 40,909,090.91

P
TOTAL HARGA + PPN 450,000,000.00

PEMBULATAN ###

P
TERBILANG : Err:511

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

0 0
0 0
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK/BARANG
NOMOR : 003/[Link]/PPK-DISHUB/V/2019

SATUAN KERJA : 0
PEKERJAAN : PENGADAAN PATOK BATAS TANAH
VOLUME : 1 PAKET
LOKASI : KEC. PULAU DULLAH SELATAN
TAHUN ANGGARAN : 2017

SPESIFIKASI BARANG HARGA KONDISI /

TOTAL HARGA
NO JENIS PEKERJAAN SAT VOL SATUAN KEADAAN KET
Rp.
Merk Type Ukuran Rp. BARANG

1 Komputer Lenovo PC 22 " Unit 3.00 18,189,000.00 54,567,000.00 BAIK

2 Leptop Epson FS A4, F4 Unit 3.00 13,615,000.00 40,845,000.00 BAIK

TOTAL HARGA 95,412,000.00

PPN 10% 9,541,200.00

TOTAL HARGA + PPN 104,953,200.00

PEMBULATAN ###

TERBILANG : #NAME?

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

0 0
0 0
BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)
TERMYN / ANGSURAN (100%)

PAKET PEKERJAAN :

PENGADAAN PATOK BATAS TANAH

NILAI PAKET :
Rp. 150,000,000.00
#REF!

Sumber Dana;
Dana Alokasi Umum (DAU)
Tahun Anggaran 2019

Penyedia Jasa;
CV. GENERASI EVAV
Jl. Dr. J. Laimena - Tual
NAMA PAKET : PENGADAAN PATOK BATAS TANAH
INSTANSI : BAGIAN PEMERINTAHAN SEKRETARIAT DAERAH KOTA TUAL
NPWP : [Link]-941.000
PERUSAHAAN : CV. GENERASI EVAV
NILAI PAKET : 150000000
PPN 10% : 13636363.6363636 136363636.363636
PPH 2045454.54545455
15681818.1818182
10000000
25681818.1818182
124318181.818182

134318181.818182
18000000
116318181.818182
18
RENCANA UMUM PENGADAAN ( RUP )

PENGADAAN LIFE JAKET

KLDI : Pemerintah Daerah Kota Tual

Satuan Kerja : DINAS PERHUBUNGAN
Tahun Anggaran : 2019

Lokasi Pekerjaan No Provinsi Kabupaten / Kota Detail Lokasi

1 Maluku Tual (Kota) Kota Tual

Volume : 100
Deskripsi : Tersedianya Life Jaket
Spesifikasi : KAK
Produk Dalam Negeri : Ya
Usaha Kecil : Ya
Pra DIPA/DPA : Tidak

Sumber Dana No Sumber T.A KLPD MAK Pagu

Dana
1 APBD 2019 Pemerintah [Link].[Link].[Link] 150000000
Daerah
Kota Tual
Total 150000000

Jenis Pengadaan : Barang

Jumlah Pagu : 36.560.000
Pemilihan Penyedia : Pengadaan Langsung
WAKTU
Bulan Kebutuhan : Juni 2019
Bulan Kebutuhan Awal : Juni 2019
Bulan Pekerjaan Akhir : Juni 2019
Bulan Pekerjaan Mulai : April 2019
Bulan Pemilihan Akhir : April 2019
Bulan Pemilihan Mulai : Februari 2019