Pemerintah Kabupaten Tegal
Dinas Kesehatan
PUSKESMAS Puskesmas Kalibakung
KALIBAKUNG Alamat: Jln Raya Kalibakung – Balapulang Telp :
Nomor : / / 2013 Kalibakung , 2013
Lampiran :
Perihal : Pengiriman penderita
Kepada Yth :
Direktur RS...............................
Ts. dr. Spesialis ........................
Di .............................................
Bersama ini kami kirimkan / konsultasi penderita
Nama :....................................................................................................................
Umur :....................................................................................................................
Alamat :....................................................................................................................
Dengan Keadaan :....................................................................................................................
Telah diberi :....................................................................................................................
Mohon pengobatan / perawatan lebih lanjut.
Demikian atas bantuannya kami sampaikan terimakasih.
Dokter Puskesmas Kalibakung
dr. Alimiyati
NIP 19680405 200701 2021
Pemerintah Kabupaten Tegal
Dinas Kesehatan
PUSKESMAS Puskesmas Kalibakung
KALIBAKUNG Alamat: Jln Raya Kalibakung – Balapulang Telp :
RUJUKAN LINTAS PROGRAM
No. Rujukan
Kepada Yth Pengelola :
Bersama ini kami mohon konsul dan atau penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. RM :
Diagnosa :
Mohon dilakukan Pemeriksaan :
Demikian atas kerjasama sejawat kami sampaikan terima kasih, serta mohon informasi selanjutnya
Kalibakung, ..................
Salam Sejawat
.........................
Pemerintah Kabupaten Tegal
Dinas Kesehatan
PUSKESMAS Puskesmas Kalibakung
KALIBAKUNG Alamat: Jln Raya Kalibakung – Balapulang Telp :
RUJUKAN LINTAS PROGRAM
No. Rujukan
Kepada Yth Pengelola :
Bersama ini kami mohon konsul dan atau penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. RM :
Diagnosa :
Mohon dilakukan Pemeriksaan :
Demikian atas kerjasama sejawat kami sampaikan terima kasih, serta mohon informasi selanjutnya
Kalibakung, ..................
Salam Sejawat
.........................
UMPAN BALIK HASIL RUJUKAN
Kepada Yth Pengelola :
Bersama ini kami kirimkan hasil pemeriksaan lebih lanjut penderita :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Rekam medik :
Diagnosa :
Hasil :
Demikian atas kerja samanya , kami sampaikan terima kasih.
Kalibakung ,.............................
Salam Sejawat
.......................
UMPAN BALIK HASIL RUJUKAN
Kepada Yth Pengelola :
Bersama ini kami kirimkan hasil pemeriksaan lebih lanjut penderita :
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Rekam medik :
Diagnosa :
Hasil :
Demikian atas kerja samanya , kami sampaikan terima kasih.
Kalibakung ,.............................
Salam Sejawat
.......................