PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANGAN UPTD PUSKESMAS PADANGAN
Jalan Pasar Sapi No. 5 Banjarjo Padangan 62162 Jalan Pasar Sapi No. 5 Banjarjo Padangan 62162
Telp. (0353) 551123 email : puskesmaspadangan@[Link] Telp. (0353) 551123 email : puskesmaspadangan@[Link]
RUJUKAN ANTAR POLI RUJUKAN ANTAR POLI
Tanggal : / /2017 Kepada : …………………….. Tanggal : / /2017 Kepada : ……………………..
Bersama ini kami kirimkan pasien Bersama ini kami kirimkan pasien
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Keluhan : Keluhan :
Dignosa : Dignosa :
Hasil Pemeriksaan : Hasil Pemeriksaan :
Terapi : Terapi :
Petugas, Petugas,
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANGAN UPTD PUSKESMAS PADANGAN
Jalan Pasar Sapi No. 5 Banjarjo Padangan 62162 Jalan Pasar Sapi No. 5 Banjarjo Padangan 62162
Telp. (0353) 551123 email : puskesmaspadangan@[Link] Telp. (0353) 551123 email : puskesmaspadangan@[Link]
RUJUKAN ANTAR POLI RUJUKAN ANTAR POLI
Tanggal : / /2017 Kepada : …………………….. Tanggal : / /2017 Kepada : ……………………..
Bersama ini kami kirimkan pasien Bersama ini kami kirimkan pasien
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Keluhan : Keluhan :
Dignosa : Dignosa :
Hasil Pemeriksaan : Hasil Pemeriksaan :
Terapi : Terapi :
Petugas, Petugas,