No.
Form : FR-MR-09
No. Revisi : 0
CORRECTIVE/ PREVENTIVE ACTION REQUEST
NO. CPAR :
Kepada Bagian : Perihal : Keluhan Pelanggan
Laporan Pencapaian Sasaran Mutu
Dari : Audit Mutu Internal (No. Audit : . . . . . )
No. Ref. :
Temuan ketidaksesuaian/ potensi ketidaksesuaian : Dibuat oleh,
(_________)
Tanggal :
Disetujui oleh,
Manager Bagian
Tanggal :
Analisa masalah ketidaksesuaian/ potensi ketidaksesuaian :
Dibuat oleh,
(_________)
Tanggal :
Disetujui oleh,
Manager Bagian
Tanggal :
Rencana Tindakan Perbaikan/ Pencegahan :
No. Uraian PIC Target Selesai
Dibuat oleh,
(_________)
Tanggal :
Disetujui oleh,
Manager Bagian
Tanggal :
Pemeriksaan Hasil tindakan perbaikan/ pencegahan : Diperiksa oleh,
Manager Bagian
Tanggal :
Management Representative
Efektif Menyelesaikan Masalah Tanggal :
Memerlukan Tindak Lanjut