DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS LIMBOTO PUSKESMAS LIMBOTO
Jl. KH. Notu Badu No. 70 B HepuhulawaLimboto, 96212 Jl. KH. Notu Badu No. 70 B HepuhulawaLimboto, 96212
SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT
NOMOR :800 / PKM-LBT/VBV NOMOR :800 / PKM-LBT/VBV
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada : kepada :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Diberikan istrahat sakit selama ................................... hari terhitung mulai tanggal Diberikan istrahat sakit selama ................................... hari terhitung mulai tanggal
............................................................................................................ ............................................................................................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya. Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Limboto, Limboto,
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa