Jari-jari

Trigger Finger ---------------------------------- RD Collection 2002 Tendo Fleksor digitorum profundus (FDP) dan Fleksor digitorum superfisialis
(FDS) memasuki terowongan fibroosseus sempit dibentuk dari lekukan pada
permukan palmar kolum metacarpal dan ligament anulare. Terdapat 2 tipe pulley
Trigger finger (TF) atau stenosing tenosynovitis adalah salah satu penyebab yaitu anular dan cruciatum. Pada jari terdapat empat pulley anular dan tiga pulley
kesakitan dan kecacatan pada tangan. Nyeri yang timbul menyebabkan kesulitan krusiatum. Anular pulley terbentuk dari satu band fibrosa sedangkan pulley
dalam mencapai normal ROM (range of motion) pada jari dapat membuat kesulitan cruciatum mempunyai dua band fibrosa yang saling menyilang. Anular pulley lebih
menjalankan tugas fungsional jari seperti mengenggam atau mengetik. Keadaan ini tebal dan rigid di banding dengan cruciatum pulley
disebabkan oleh penebalan tendon fleksor pada aspek distal tangan yang
menyebabkan terperangkapnya tendo pada saat masuk sarung tendo. Kondisi ini Urutan pulley dari proksimal ke distal adalah :
dimulai dengan perasaan tidak enak pada tangan selama menggerakkan jari. Pulley A1 melewati MCP joint. Dibebaskan pada operasi TF
Kemudian secara bertahap, pada waktu fleksi atau ekstensi menyebabkan derikan Pulley A2 melewati ujung proksimal dari phalang proksimal
(snapping) dan letupan (popping) yang sangat sakit pada tendon fleksor. Pulley C1 melewati pertengahan phalang proksimal
Pasien dapat kesulitan untuk flexi atau ekstensi tergantung dimana jepitan tendo Pulley A3 berada diatas proksimal interphalangeal (PIP) join
terjadi, tetapi lebih sering terjadi pada posisi fleksi. Stenosing tenosinovitis dapat Pulley C2 berada diatas ujung proksimal phalang media
terjadi pada semua lokasi dimana tendo melewati sarung atau kanal osteoligamen, Pulley A4 berada diatas pertengahan phalang media
tetapi kondisi ini hanya sering ditemui di tangan dan pergelangan tangan. Pulley C3 berada diatas ujung distal phalang media

Epidemiologi
Di Amerika Serikat trigger finger merupakan kondisi yang sering didapatkan. Tidak
didapatkan predisposisi rasial , paling sering ditemukan pada dekade ke lima dan
enam, wanita lebih sering dari pada pria, Tangan dominan lebih sering, sedangkan
ibu jari yang paling banyak terlibat diikuti oleh jari keempat dan jari ketiga. Jari
telunjuk yang paling sedikit terkena Sering didapat bersamaan dengan penyakit de
Quervain’s dan carpal tunnel sindrom

Anatomi
Sarung tendo fleksor berjalan dari caput metacarpal ke distal phalang dan melekat
pada tulang dibawahnya yang mencegah pembengkokan (bowstringing) dari tendo.
Sarung tendo dengan sinovia mengurangi gesekan; ligamen anular terbentuk dari
penguatan dari fasia profunda, menyediakan retinakulum atau pulley (katrol) untuk
mempertahankan tendon dekat dengan tulang. Karena ada ROM yang lebar antara
fleksi dan ekstensi pada pergelangan tangan, retinakula ada baik pada aspek volar
maupun dorsal.

Ibu Jari
Pada sendi metacarpophalangeal (MCP joint) I, tendo dari fleksor policis longus
(FPL) melewati saluran sempit yang dibentuk oleh lekukan pada permukaan palmar
colum metacarpal I dan serabut transversa dari anular ligamen fleksor . Pada tiap sisi Pemotongan pulley A1 tidak menyebabkan hilangnya fungsi fleksor, tetapi
pada kapsul MCP joint terdapat os sesamoid, dimana salah satu tendo fleksor policis pemotongan pulley A1 dan A2 menyebabkan keterbatasan fleksi aktif pascaoperasi.
brevis berinsersi. Disini adalah tempat tersempit dari sarung fleksor policis longus Pulley A2 dan A4 penting untuk mencegah pembengkokan (bowstringing) dari
dimana sering terjadi konstriksi tendo fleksor.
Histologi Etiologi
Pulley A1 menunjukkan hipertrofi yang nyata digambarkan sebagai penebalan Trauma pekerjaan berulang (repetitive occupational trauma) memainkan peranan
sikatriks seperti leher (collarlike) berwarna putih. Pemeriksaan mikroskopis pada terbentuknya trigger finger. Ketika ligamentum anular ditekan dengan kuat
memperlihatkan degenerasi, pembentukan kista, dan plasma c- infiltrasi. Penelitian untuk waktu lama dengan memegang gunting, obeng atau peralatan lain, tendon
mikroskopik menunjukkan terdapat lebih banyak proliferasi kondrositik kolagen tipe gliding dibawah ligamen mungkin teriritasi. Iritasi ini menghasilkan eksudasi dan
III daripada kondrosit dibandingkan normal pada lapisan paling dalam atau friction pada akhirnya menyebabkan penebalan dari sinovia yang menutupi tendo, penebalan
layer pulley A1. Jumlah cairan ekstraseluler meningkat secara signifikan tendo itu sendiri atau penebalan fleksor tendo sheath sehingga timbul gangguan pada
dibandingkan pada kontrol. Sampson et al menyimpulkan mekanisme patobiologi gerakan meluncur (gliding) bebas dari tendo. Penyebab paling sering stenosing
yang mendasari TF adalah metaplasia fibrocartilago pada A1 pulleys, daripada tenosinovitis adalah inflamasi kronik dari sinovial sheath.
disebabkan trauma atau penyakit. Beberapa penelitian gagal menunjukkan adanya Sebab sistemik dari trigger finger adalah rheumatoid arthritis (RA), diabetes
inflamasi sel akut atau kronis pada sinovium, sehingga akhiran "itis" adalah mellitis (DM), psoriasis arthritis, amyloidosis, hipotiroidisme. Atau dari infeksi
terminologi yang salah kecuali berhubungan dengan RA or inflammatory arthritis. sekunder misalnya tuberculosis. Tetapi yang paling banyak penyebabnya tidak
diketahui atau tidak jelas; diduga karena perubahan morfologi pulley. Stenosing
Patofisiologi tenosinovitis pada tendo fleksor policis longus mungkin sudah ada pada waktu lahir
Pada trigger finger inflamasi terjadi terutama pada sinovia yang menutupi tendo. atau muncul pada masa bayi.
Sarung tendo sendiri sering menebal sampai beberapa kali ukuran normal. Ketika
kondisi ini berlangsung untuk beberapa lama, tendo menjadi terjepit atau terbentuk Manifestasi Klinis
bulbous swelling pada tendon baik pada proksimal maupun distal dati stenosis. Efusi Dengan perubahan karena inflamasi pada tendo fleksor dan sarungnya, nyeri terjadi
serous mungkin terjadi. Tendo yang normal berwarna putih menjadi abu-abu. sepanjang tendo dan dapat timbul baik pada waktu istirahat atau pada waktu
Pada keadaan normal tendo fleksor jari meluncur kembali dan seterusnya dibawah bergerak. Titik dimana nyeri paling maksimal biasanya diatas anular band pada
ketegangan pulley. Penebalan sarung tendo fleksor menyebabkan hambatan pada dasar jari diatas collum metacarpal. Bila proses inflamasi berlangsung terus dan
mekanisme luncuran (gliding) normal. Nodul mungkin terbentuk pada tendo tendo menjadi makin terjepit dalam sarung tendo, nyeri menjadi makin bertambah
menyebabkan tendo melekat pada ujung proksimal A1 pulley sehingga dan gerakan aktif jari menurun.. Pembesaran bulbous pada tendo ekstensor biasanya
menimbulkan kesulitan ketika pasien berusaha mengekstensi jari. Dengan terdapat di distal anular band pada jari dengan ekstensi penuh. Dengan kekuatan
menambah kekuatan untuk mengekstensi jari baik dengan meningkatkan kekuatan aktif fleksor jari, pelebaran bulbous ini berpindah melewati sarung tendo dan
ekstensor atau dengan kekuatan eksterna misal mengunakan tangan yang lain, jari kemudian berada di proksimal anular band pada telapak tangan. Gerakan ini sering
membuka diikuti derik (snaps) dengan rasa sakit pada telapak tangan distal dan disertai dengan letupan (snap) yang sangat sakit dan kemudian jari terkunci pada
masuk ke proksimal jari yang terlibat. Pada keadaan yang lebih jarang, nodul posisi fleksi. Karena tendo fleksor lebih kuat dari ekstensor maka pasien sering
terperangkap disebelah distal dari A1 pulley sehingga menyebabkan kesulitan untuk tidak dapat mengekstensikan jari secara aktif dan harus dengan jari tangan yang lain
fleksi jari. mengekstensikan jari yang diikuti dengan letupan lain yang menyakitkan karena
pelebaran bulbous pada tendo kembali lewat tendo sheath yang stenosis.
Klasifikasi Ketika jari terkunci pada posisi fleksi, pasien sering tidak mau mengekstensikan lagi
Klasifikasi Green digunakan hanya untuk grading klinis dan dokumentasi. karena rasa sakit akan terjadi lagi.. Biasanya trigger finger terjadi pada waktu pagi
Grade I (Pretriggering) : Nyeri, riwayat catching yang tidak dapat diperlihatkan dan akan hilang setelah tanga dipakai untuk bekerja. Karena inaktif, udem akan
pada pemeriksaan klinis. Tenderness diatas pulley A1 terjadi pada tendo fleksor dan udem ini akan menyebar dengan aktifitas,
menghasilkan tendo meluncur dengan mudah melewati sarung tendo. Gejala
Grade II (aktif) : Catching dapat ditunjukkan, tapi pasien dapat secara aktif mungkin berkurang dengan perjalanan waktu terutama bila letupan disebabkab oleh
ekstensi jari swelling dari tendo atau sarung tendo dan penebalan tidak berlebihan dari anular
band. Tekanan dari jari tangan pemeriksa diatas anular band dapat menimbulkan TF
Grade III (pasif) : Locking, memerlukan ekstensi pasif (grade IIIA) atau dengan letupan yang menyakitkan.
ketidakmampuan untuk fleksi aktif (grade IIIB)

Grade IV (Kontraktur) : Catching, dengan fixed fleksi kontraktur sendi PIP 1

Diagnosis
Penderita mempunyai riwayat locking atau catcing selama aktifitas fleksi-ekstensi Splint harus dibuka 2 -3 kali sehari supaya pasien dapat mengerakkan sendi
aktif dan mungkin memerlukan manipulasi pasif untuk ekstensi jari, nyeri pada interphalang secara pasif sampai full ROM. Tidak boleh dilakukan gerakan
bagian distal telapak tangan, benjolan di telapak tangan dan sakit yang menjalar aktif jari karena mungkin dapat menyebabkan snapping dari tendo fleksor.
sepanjang jari. Penderita mungkin mengeluh stiffness pada jari, terutama setelah Meskipun hasil dari splinting cukup baik akan tetapi masih lebih rendah
periode inaktif seperti tidur dan menghilang setelah aktifitas. Pada penderita RA dibandingkan dengan injeksi steroid atau operasi.
atau DM keluhan mungkin melibatkan beberapa jari.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tenderness diatas pulley A1, palpable snapping 3. Steroid injeksi
sensasition atau krepitasi di atas pulley A1, Teraba nodul pada FDS di distal MCP Pada saat ini disepakati injeksi steroid adalah terapi lini pertama. Bila simptom
joint, serta triggering pada ekstensi aktif atau pasif oleh penderita. biasanya nodul sudah lebih dari 6 minggu atau sangat akut dianjurkan untuk dilakukan
pada tendo dengan mudah dapat terasa dan palpable dan clik terdengar bila injeksi kortikosteroid long akting seperti triamcinolon 20 mg langsung pada
triggering dibetulkan dengan ekstesnsi jari. sarung tendo fleksor. Hasil yang baik didapatkan pada pasien wanita dan pada
Tidak ada tes laboratorium untuk diagnosis TF. Diagnosis TF ditegakkan secara pasien dengan satu jari yang terlibat. durasi simptom pendek (kurang dari 4
klinis. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk kecurigaan DM, RA, gout atau bulan) atau tidak ada kondisi lain yang berhubungan (misal RA,DM)
hypothyroidisme Pemeriksaan radiologis tidak diindikasikan. Fauno (1989) melaporkan hilangnya gejala pada 76% penderita setelah injeksi
kortikosteroid sebanyak tiga kali dengan interval tiga minggu Buch-Jaeger
Penatalaksanaan (1992) melaporkan hasil yang baik pada 73% kasus setelah satu suntikan 1 ml
Pada awalnya trigger finger diterapi dengan splinting pada posisi ekstensi, dimana hidrokortison, Kraemer (1990) merekomendasikan injeksi triamcinolon 20 mg
hal ini akan menyebabkan terjadinya stiffness dan pada akhirnya kehilangan fleksi sampai dengan tiga kali pada digital flexor sheath sebagai managemen awal dari
dari metacarpophalangeal dan inter phalangeal. Karena adanya komplikasi ini, non locking stenosing tenosynovitis pada dewasa.
peneliti menggunakan injeksi steroid intrasheath yang menghasilkan keberhasilan
dengan proporsi yang tinggi. Pembedahan untuk membebaskan pulley A1 menjadi Teknik injeksi
popular karena splinting dan injeksi steroid gagal atau adanya patologi lain seperti Bahan : 0,5 ml methylprednisolon atau 20 mg triamcinolon ditambah dengan 0,5
rheumatoid arthritis atau adanya resiko rupture tendo atau infeksi – 1 ml lidokain 1 %. Posisi pergelangan dan tangan : abduksi maksimal ibu jari
Lokasi injeksi: Pada lokasi nodul tendo atau pada aspek palmar diantara caput
A. Konservatif metacarpal dan palmar crease distal. Pada aspek palmar dengan jarum 25 G, 1
Terapi Konservatif (non operatif) akan menyembuhkan setidaknya 50 persen pasien atau 1,5 inchi jarum diinsersikan dengan sudut 30 derajat distal dari caput
dengan trigger finger atau trigger thumb. Rekoveri spontan mungkin terjadi pada metacarpal dan diarahkan ke proksimal, hampir sejajar dengan kulit kearah
beberapa pasien tanpa terapi apapun. nodul.
Terapi konservatif meliputi pemberian NSAIDs, immobilisasi dan injeksi steroid. Pasien diminta fleksi dan ekstensi jari yang sakit, insersikan jarum sampai
1. NSAIDs sarung tendo ditandai dengan adanya sensasi gatal. Steroid diinjeksikan ditempat
Oral NSAAIDs dapat mengurangi nyeri dan inflamasi. Berbagai macam ini. Bila jarum masuk ke dalam tendo, akan terlihat jarum bergerak sesuai
NSAIDs oral dapat dipergunakan, meskipun tidak satupun yang memiliki dengan pergerakan tangan. Jarum dengan pelan ditarik 1-2 mm keluar dari tendo
perbedaan sehingga menjadi obat pilihan. Pemilihan NSAIDs tergantung dari dan masuk kedalam sarung tendo, ditandai dengan rasa gatal, obat diinjeksikan.
kenyamanan (berapa kali obat harus diminum dalam sehari untuk mencapai Pasien harus diingatkan harus pada posisi supine selama beberapa menit setelah
efek analgesi dan antiinflamasi yang adekuat) dan kepatuhan pasien. injeksi. Gerakkan sendi secara pasif untuk memastikan obat yang telah
disuntikkan masuk pada lokasi yang tepat,. Untuk memonitor efek samping
2. Splinting pasien tidak boleh pulang selama 30 menit setelah injeksi.
Bila simptom terjadi kurang dari 6 minggu, imobilisasi dari jari atu ibu jari Secara umum pasien harus menghindari aktifitas berat yang melibatkan daerah
selama tujuh sampai sepuluh hari sering menghasilkan penyembuhan. Splint yang disuntik selama 48 jam. Pasien harus diingatkan bahwa mereka mungkin
MCP joint pada fleksi 15°. Spint harus cukup panjang untuk menjangkau PIP mengalami pemburukan simptom pada 24 – 48 jam yang berhubungan dengan
joint karena pembatasan gerakan pada sendi ini akan mencegah terjadinya steroid flare. Bila hal ini terjadi dapat diterapi dengan es atau NSAIDs. Evaluasi
trigger phenomena. Dengan menempatkan spint pada aspek dorsal dari jari, dilakukan 3 – 4 minggu pasca injeksi.
permukaan taktil ujung jari tetap terbuka sehingga jepitan antara jari dan ibu
jari tidak terpengaruh..
B. Operasi
Tindakan pembedahan dilakukan pada pasien yang gagal dengan injeksi steroid atau
adanya patologi lain yang diduga menyebabkan triggering yang tidak dapat
dilakukan terapi konservatif seperti RA.
1. Operasi terbuka
Penelitian hubungan antara anatomi permukaan dengan struktur dalam pada
tangan menunjukkan bahwa ujung proksimal dari anular pulley pertama hampir
pasti bertepatan dengan lipatan palmar distal pada jari keempat dan kelima.
Lipatan palmar proksimal pada ibu jari dan setengah antara dua lipatan pada jari
tengah Ujung proksimal dari annulus sheath fleksor policis longus tepat dibawah
lipatan fleksi MCP ibu jari.
Insisi transversal pendek ditempatkan pada lekukan yang tepat atau untuk release
jari tengah pertengahan antara dua lekukan. Tempat ini juga lokasi penyembuhan
insisi jauh dari tonjolan kaput metacarpal, mengurangi tekanan langsung pada
scar yang nyeri pada waktu menggenggam benda silinder atau sferis. Nervus
digitalis dan arteri yang berjalan sejajar pada tiap fleksor sheath harus Komplikasi Operasi
Heithoff (1988) 17 melaporkan komplikasi pemotongan pulley A2
diidentifikasi. Dua nervus digital pada ibu jari mudah terkena cedera. Bila
menyebabkan bowstringing dengan kehilangan fleksi penuh jari. Sangat jarang
menggunakan insisi longitudinal jangan sampai melewati lekukan fleksi karena
terjadi kerusakan saraf.
akan menimbulkan skar yang nyeri.
2. Bedah Endoskopi
Teknik Operasi
Lokal anestesi lidokain diinfiltrasikan pada kulit diatas A1 pulley, suntik lebih Langkah 1: Lokasi Insisi
Palpasi praoperasi harus dilakukan untuk
dalam pada sarung tendo dan pneumatik arm tourniquet dikembangkan untuk
mengetahui gambaran tendo fleksor dan
mendapatkan lapangan operasi yang bersih. Untuk tiap tendo yang akan
lokasi pulley A1. Dibuat 2 insisi transversal
dibebaskan, 1,5 – 2 cm insisi kulit secara transversal dibuat pada lekukan yang
dibuat pada tendo fleksor, panjang 2,5 mm
tepat seperti tersebut diatas. Sendi MCP di hiperekstensi untuk menggeser
pada tiap jari. Insisi proksimal ( 1 cm
struktur neurovascular ke dorsal sehingga mengurangi resiko cedera. Diseksi
proksimal dan 1 cm distal dari pulley A1)
secara tumpul jaringan subkutan dan fasia palmar untuk mengekspose fleksor
dengan hati-hati dibuat karena tendo fleksor
sheath. Nervus digitalis dan pembuluh darah diproteksi. Ujung proksimal yang
menutupi proksimal telapak tangan. Insisi
tebal dari fleksor tunnel yang kuat diidentifikasi.
distal berada pada palmar digital crease pada
Dua nervus digital pada ibu jari lebih mudah cedera, terutama bagian radial
pertengahan jari.
yang berada dekat dengan lapisan dermis pada lekukan fleksi dimana saraf
tersebur akan laserasi bila insisi initial terlalu dalam. Saraf ini berjalan diagonal
melewati sheath fleksor ibu jari sehingga dapat cedera karena diseksi dengan Langkah 2: Posisi dan pembebasan jaringan
gunting secara buta lebih proksimal. Dengan pandangan langsung scapel No 11 subkutan
Pembedahan dilakukan dengan menggunakan
diinsersikan dibawah annulus dan didorong ke distal untuk memotong pulley
tourniquet dengan lokal anestesi atau blok
A1 secara longitudinal. . Panjang insisi kurang lebih 1,5 cm (pada anak-anak
pergelangan tangan. Jari pada posisi
0,5 cm). Hati-hati supaya tidak memotong terlalu distal dan resiko memotong
hiperekstensi pada sendi MCP. Setelah insisi
A2 pulley yang dapat menyebabkan bowstringing. Pasien diminta untuk secara
dibuat, pemisahan jaringan subcutan
aktif menggerakkan jari untuk memastikan triggering dan locking telah
dilakukan secara tumpul.
dihilangkan. Kulit dijahit dengan 2-3 jahitan. Tangan dibiarkan bebas dan
gerakan dianjurkan segera setelah operasi.
Langkah 3: Penempatan kanula Teknik Operasi:
Window kanul diinsersi subkutan sepanjang tendo fleksor dari portal proksimal Langkah 1: Penempatan Jarum
sampai melewati portal distal. Obturator kemudian dilepas. Kain gulung diletakkan dibawah sendi MCP pada tangan untuk mendapatkan
hiperekstensi jari dan mengeser struktur neurovascular ke dorsal. Anestesi local
Langkah 4: Visualisasi Endoskopi diberikan subkutan pada tempat insisi dan sarung tendo fleksor.
Endoskop dimasukkan ke portal proksimal dan dilihat panjang stenosis pada pulley Jarum ditempatkan pada titik kurang lebih 1/3 jarak dari distal palmar crease dan 2/3
A1 dan proliferasi sinovia. Diperiksa anatomi melewati kanula windowProbe dapat jarak dari proksimal palmar crease. Pada titik ini terletak titik tengah pulley A1.
digunakan untuk palpasi jaringan dan ujung pulley A1. konfirmasi struktur anatomi
dan pinpoint ujung proksimal pulley A1. Langkah 2: Release Pulley
Jarum No 19 Gauge ditempatkan melewati pulley A1 setinggi caput metacarpal.
Pasien diminta memfleksikan jari untuk konfirmasi jarum telah berada di tendo
fleksor. Jarum ditarik sedikit dan pada posisi longitudinal dengan tendo

Langkah 3: Tes dan perawatan pasca operasi

Dengan gerakan menyapu, jarum digunakan untuk merelease pulley pada arah
proksimal dan distal. Pada saat pulley sedang dibelah akan terasa gatal. Bila rasa
gatal hilang menunjukkan pulley telah dibebaskan.. Jarum kemudian dicabut.
Dengan prosedur ini tidak diperlukan rehabilitasi.

Langkah 5: Release(Gambar 9)
Retograde knife dimasukkan ke medan operasi lewat portal distal. Ujung Proksimal
Pulley A1 dikait dan seluruhnya dipotong dengan pandangan langsung. Setelah
menyelesaikan release pulley A1, sarung sinovia mungkin mungkin juga direlease
bila tendo fleksor ditutupi sinovium secara longitudinal.

Langkah 6: Konfirmasi pascaoperasi

Release sempurna dikonfirmasi dengan luncuran yang halus dari tendo fleksor TRIGGER FINGER PADA ANAK-ANAK
dilihat dari canula window pada pergerakan pasif dari [Link] diminta untuk Kongenital Trigger Finger/Thumb biasanya bilateral dan sering tidak diperhatikan
mengerakkan jari untuk memastikan trigger sudah hilang. selama beberapa bulan. Ibu biasanya menemukan distal phalang dalam posisi fleksi
dan bila diekstensikan bayi akan menangis.
Diagnosis kongenital trigger finger sering terlambat karena sering tidak dikenali. Hal
3. Eastwood Prosedur
Tujuan dari tindakan ini adalah membebaskan pulley retinakulum A1 dengan ini karena bayi sering menggenggam. Pada keadaan ini harus dibedakan dengan
mencegah resiko cedera nervus digitalis dan bowstringing. Prosedur ini di defisiensi kongenital pada mekanisme ekstensor yang menyebabkan fleksi sendi MP
indikasikan untuk trigger finger primer yang gagal dengan pengobatan konservatif pada ibu jari, sedangkan trigger finger menyebabkan terkuncinya sendi IP pada
dan locking secara aktif sehingga release komplet dapat diidentifikasi. posisi fleksi.
Pada bayi baru lahir disarankan untuk diobservasi karena resolusi spontan akan
terjadi diusia 1 tahun pada 30% penderita. Bila trigger finger didiagnosis pada usia 6
– 36 bulan harus diobservasi selama 6 bulan karena resolusi akan terjadi pada 12%
penderita. Bila anak lebih dari 3 tahun dianjurkan untuk operasi.