PEMERINTAHKABUPATEN MANDAILING NATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. MERDEKA NO.40 TELP. (0636) 20181
PANYABUNGAN
REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
RAHASIA
No. Rekam Medis
JAMINAN KESEHATAN : ___________________________________
NAMA PASIEN : ___________________________________L / P
TANGGAL LAHIR : ___________________________________
PEKERJAAN : ___________________________________
ALAMAT : ___________________________________
RESIKO TINGGI : TIDAK YA
ALERGI : ___________________________________
PERHATIAN :
1. BERKAS INI MILIK RSUD PANYABUNGAN.
2. BERKAS TIDAK BOLEH DI BAWA KELUAR DARI RSUD PANYABUNGAN.
3. BERKAS DITEMPATKAN DI TEMPAT YANG TELAH DITENTUKAN.
4. SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN HARAP SEGERA DI KEMBALIKAN KE BAGIAN REKAM
MEDIS RSUD PANYABUNGAN.