Pedoman Code Blue System

EARLY WARNING DAN CODE BLUE SYSTEM

a. Pendahuluan

Patient Safety (keselamatan pasien) merupakan komponen dasar dari pelayanan

kesehatan yang berkualitas. Prinsip utama pelayanan kesehatan adalah (First, do no harm).
Sehingga program keselamatan pasien harus menjadi prioritas pengembangan untuk dapat
dilakukan secara optimal di rumah sakit, sehingga upaya-upaya dalam peningkatan
keselamatan pasien harus dilaksanakan dengan efektif dan efisien.

Gambar : Chain of Survival (langkah-langkah rantai keselamatan, pengenalan secara dini

tanda-tanda kegawatan merupakan komponen dasar/pertama dari ranta keselamatan
pasien.

Kejadian kegawatan medis termasuk henti jantung dapat terjadi kapan saja dan di
mana saja, tidak terbatas kepada pasien, tetapi dapat terjadi pada keluarga pasien, bahkan
karyawan rumah sakit. Kebijakan rumah sakit dalam penanganan korban dengan henti
jantung tidak terbatas hanya pada respon terhadap korban dengan henti jantung tetapi juga
meliputi strategi pencegahan yang melibatkan seluruh komponen rumah sakit.
Sistem pengenalan dini penurunan kondisi pasien (early warning system) adalah
komponen pertama dari rantai keselamatan (“Chain of survival). Sistem pencegahan ini
penting mengingat banyaknya kegagalan rumah sakit dalam mengenali secara dini gejala dan
penurunan kondisi pasien, atau bereaksi lambat untuk mencegah kejadian henti jantung.
Sebagian besar kasus kardiorespirasi arrest yang terjadi di rumah sakit secara umum
didahului dengan periode penurunan kondisi klinis yang harus secara dini dikenali.
American Heart Association/European Resuscitation Council tahun 2015
mengharuskan bahwa setiap rumah sakit harus memiliki sistem respon yang optimal
terhadap penurunan kondisi (pasien kritis) untuk mencegah terjadinya henti jantung baik
pada area perawatan maupun non perawatan. Kementrian kesehatan RI dalam petunjuk
akreditasi rumah sakit juga memberi amanat bahwa pelayanan resusitasi harus seragam di
rumah sakit dan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Diperlukan suatu sistem atau strategi terhadap penurunan kondisi pasien di rumah
sakit, resusitasi secara optimal dan memastikan bahwa tindakan bantuan hidup dasar dan
lanjut dilakukan secara efektif terhadap pasien dengan kegawatan medis termasuk kejadian
henti jantung. Sistem ini melibatkan sumber daya manusia yang terlatih, peralatan dan
obat-obatan yang lengkap dengan standar operasional prosedur yang baku, yang disebut
dengan code blue system. Aktivasi code blue system yang ideal harus mampu
memfasilitasi resusitasi pada pasien dengan kegawatan medis dan kondisi henti jantung

1 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

dengan respon yang adekuat. Meliputi response time, standar tim resusitasi, standar
peralatan, dan standar perawatan paska resusitasi.
Early Warning Score (EWS) adalah suatu alat yang dikembangkan untuk
memprediksi penurunan kondisi pasien yang secara rutin didapatkan dari pemeriksaan
tekanan darah, nadi, kesadaran, sistem pernapasan dan lain-lain. Dengan pengenalan secara
dini kondisi yang mengancam jiwa diharapkan dapat dilakukan respon yang sesuai termasuk
melakukan assessment ulang secara detail, meningkatkan monitoring pasien, melapor ke
kepala perawat atau dokter jaga, melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien atau jika
diperlukan aktivasi Medical emergency team/code blue team apabila memenuhi kriteria
pemanggilan. Diharapkan dengan sistem ini kegawatan secara dini dapat dikenali, dan dapat
dilakukan resusitasi segera serta perawatan pasien sesuai dengan level kegawatannya,
apakah dapat dilakukan perawatan lanjutan di bangsal atau harus dilakukan perawatan di
HCU atau ICU.

Gambar : Code Blue System yang ideal adalah yang mengakomodasi panggilan kegawatan
medis dan henti napas/Jantung.

Secara umum Early warning dan Code blue system rumah sakit akan meningkatkan
kemampuan petugas kesehatan dalam mengenali tanda kegawatan dan aktivasi sistem
emergency, mempercepat Response time, meningkatkan kualitas resusitasi dan
penatalaksanaan paska resusitasi, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan
mortalitas pasien kritis di rumah sakit.

b. Komponen tim resusitasi dalam code blue system

Secara prinsip terdapat 3 komponen petugas yang berperan utama pada resusitasi pasien
dengan kegawatan di rumah sakit, terdiri dari:
1. Petugas Non medis terlatih: merupakan petugas non medis dengan
keterampilan bantuan hidup dasar dan aktivasi sistem code blue
2. Tim medis Primer: merupakan petugas medis dengan kemampuan bantuan
hidup dasar dan lanjut (merupakan personel/tim medis yang pertama kali
menjumpai melakukan resusitasi pada korban kritis/henti napas atau henti jantung)
3. Tim medis sekunder (Tim medis emergensi): merupakan petugas medis
dengan komponen dokter dan perawat dengan kemampuan dalam assessment
pasien kritis dan bantuan lanjut termasuk advance airway-breathing management

2 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

dan didukung dengan peralatan yang lebih lengkap (termasuk peralatan jalan napas
definitif), obat-obatan emergency termasuk penggunaan defibrillator.
Tim medis emergency (tim sekunder) melakukan intervensi secara dini pasien-pasien
yang mengalami penurunan kondisi dengan tujuan untuk mencegah kejadian henti jantung
di rumah sakit. Rata-rata publikasi penelitian tentang tim medis emergency atau rapid
response team dilaporkan telah menurunkan 17-65% angka kejadian henti jantung di rumah
sakit setelah intervensi. Keuntungan lain yang telah didokumentasikan meliputi:
 Penurunan angka transfer emergency yang tidak direncanakan ke ICU
 Penurunan ICU dan total lama perawatan di rumah sakit
 Penurunan angka mortalitas dan morbiditas post operatif di rumah sakit
 Meningkatkan angka harapan hidup paska henti jantung di rumah sakit
Agar code blue system dapat berjalan optimal maka petugas kesehatan harus mampu
mengidentifikasi pasien dengan kejadian henti jantung yang telah diprediksi dikarenakan
kondisi terminal sehingga aktivasi code blue menjadi tidak sesuai. Rumah sakit harus
mempunyai kebijakan mengenai DNAR (do not resuscitation), berdasarkan kebijakan
nasional, yang harus dipahami oleh semua petugas kesehatan rumah sakit
Implementasi dari code blue sistem memerlukan edukasi yang berkelanjutan, evaluasi
data, review dan feedback. Pengembangan dan pemeliharaan sistem ini memerlukan
perubahan kultur jangka panjang dan komitmen finansial dari rumah sakit untuk
mewujudkan kultur patient safety dengan tujuan utama untuk menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas.

Gambar : Poster Aktivasi Code Blue System

3 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

c. ALUR/SISTEM EARLY WARNING DAN CODE BLUE DEWASA

Langkah-langkah Early Warning System di bangsal perawatan.
1) Pada setiap pasien yang dirawat di bangsal perawatan dilakukan monitoring secara
berkala (termasuk 7 parameter klinis pada pasien dewasa yaitu laju pernapasan,
saturasi oksigen, penggunaan suplementasi O2, tekanan darah sisolik, temperatur, laju
jantung dan kesadaran.) dengan mengisi lembar Early Warning Scoring System.
2) Lembar monitoring harus juga diisi saat ada keluhan pasien/laporan keluarga pasien
terkait kemungkinan adanya penurunan kondisi pada pasien
3) Pada pasien yang stabil di bangsal (parameter hijau (skor 0)), maka monitoring
dan evaluasi dilakukan secara berkala setiap 8 jam, adanya perubahan parameter
fisiologis dan keluhan pasien akan selalu di monitor dan di evaluasi
4) Apabila pasien skor 1-4 (resiko rendah), maka respon selanjutnya adalah,
assessment segera oleh perawat senior (response time maksimal 5 menit), eskalasi
monitoring per 4-6 jam dan eksalasi perawatan (manajemen nyeri, demam, terapi
oksigen dll), jika diperlukan assessment oleh dokter jaga (residen senior) dan
konsultasi ke dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
5) Apabila skor 5-6 (resiko sedang) jika ya, maka respon selanjutnya adalah
assessment segera oleh dokter jaga bangsal (residen senior) dengan response time
maksimal 5 menit , eskalasi perawatan dan terapi, dan tingkatkan frekuensi
monitoring, minimal setiap 1 jam, konsultasi ke DPJP (pindahkan ke area yang
sesuai/area dengan fasilitas bed side monitor (HCU)).
6) Apabila skor > 7 (resiko tinggi), jika ya, maka respon selanjutnya adalah lakukan
resusitasi dan monitoring secara kontinyu, aktivasi tim medis emergency (telepon
101 ), panggil segera bantuan perawat senior dan dokter jaga bangsal, ambil troli
emergency dan jika waktu telah memungkinkan konsultasikan ke dokter penanggung
jawab pasien (DPJP)
7) Apabila pasien mengalami henti jantung (nadi karotis tidak teraba), jika ya lakukan
RJP (Resusitasi Jantung dan Paru) dengan high quality, ambil troli emergency termasuk
defibrilator. Panggil/aktivasi henti jantung ke nomor telepon 101 . Penerima telepon
(tim medis emergency/TMRC) akan menganalisis informasi dan mengaktifkan tim
medis emergency/tim henti jantung terdekat untuk menuju lokasi (response time
maksimal 5 menit).
8) Manajemen paska resusitasi, tentukan Level of care pasien (LOC), transport ke
area yang sesuai
 Pasien dengan LOC (0) yaitu pasien dengan kondisi stabil dilakukan perawatan di
bangsal umum.
 Pasien dengan LOC (1) yaitu pasien dengan potensial penurunan kondisi tetapi
masih cukup stabil dilakukan perawatan di bangsal umum dengan
pengawasan khusus dari tim spesialis.
 Pasien dengan LOC (2) pasien yang memerlukan observasi ketat dan intervensi
termasuk support untuk single organ dilakukan perawatan di HCU (High Care Unit)

4 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

 Pasien dengan LOC (3) yaitu pasien dengan support pernapasan lanjut atau
support pernapasan dasar dengan sekurang-kurangnya support 2 organ sistem
lainnya dilakukan perawatan di bangsal perawatan intensif.
 Pasien dengan problem stadium terminal/DNR (do not resuscitate)
dilakukan perawatan lanjutan di ruang paliatif.

Keterangan:
Penentuan resiko pasien dan aktivasi/assessment termasuk pemanggilan tim medis
emergency termasuk kegawatan lain yang tidak tercantum dalam parameter fisiologis di atas
(misal low urine output, chest pain, obstruksi jalan napas yang mengancam jiwa, kejang dll),
dan keputusan klinis dilakukan oleh tim yang melakukan assessment pasien.

5 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

Gambar: Poster EWS pasien dewasa

6 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

Gambar: Rekam Medis EWS pasien dewasa

7 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

Gambar: Poster EWS pasien Anak

8 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

Gambar: Rekam Medis EWS pasien Anak

9 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

Gambar: Poster EWS pasien Obstetric

10 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

Gambar: Rekam Medis EWS pasien obstetrik

11 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

d. ALUR AKTIVASI TIM MEDIS EMERGENCY (tim Sekunder)

OPSI 1 : Aktivasi kegawatan medis
Apabila terjadi kondisi dengan kegawatan medis, maka langkah-langkah yang harus
dilakukan sebagai berikut:
1) Petugas primer menjumpai skor EWS > 7 atau salah satu kriteria blue skor, panggil
bantuan petugas lain , lakukan resusitasi, buka jalan napas, berikan oksigen,
pasang/pastikan iv line lancar.
2) Minta petugas lain untuk mengaktifkan code blue 101 (dengan kegawatan medis)
dan mengambil troli emergency terdekat.
3) Telepon diterima oleh anggota Tim medis emergency (Tim sekunder), dilakukan
analisis terhadap informasi yang masuk (kondisi pasien, lokasi dll).
4) Koordinasi dan instruksi resusitasi oleh tim sekunder ke tim primer
5) Tim medis emergency segera datang (response maksimal 10 menit)
6) Dilakukan resusitasi secara optimal oleh Tim medis emergency dan petugas primer
7) Paska resusitasi pasien ditentukan level perawatannya (Level of Care) dan dilakukan
transport jika telah memenuhi kelayakan transport baik kondisi pasien, peralatan dan
obat-obatan dan kesiapan area yang akan dituju.
8) Mengisi lembar rekam medik resusitasi code blue secara lengkap
9) Informasikan/konsultasikan ke DPJP

Gambar: Alur aktivasi code blue kegawatan medis dan henti jantung

12 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

OPSI 2 : Aktivasi henti jantung/henti napas

Apabila terjadi kondisi henti napas dan henti jantung, maka langkah-langkah yang harus
dilakukan sebagai berikut:
1) Petugas primer (yang pertama kali menjumpai kondisi henti jantung) meminta
bantuan penolong lain dan melakukan RJP dengan kualitas tinggi
2) Minta penolong lain untuk mengaktifkan code blue 101 (dengan henti jantung) dan
mengambil troli emergency terdekat.
3) Telepon diterima oleh anggota Tim medis emergency (Tim Sekunder), dilakukan
analisis terhadap informasi yang masuk (kondisi pasien, lokasi dll).
4) Tim sekunder harus merespon dan datang ke pasien dalam waktu kurang dari 5
menit (response time maksimal 5 menit)
5) Resusitasi dilakukan secara adekuat oleh petugas primer dan tim sekunder
6) Paska resusitasi pasien ditentukan level perawatannya (Level of Care) dan dilakukan
transport jika telah memenuhi kelayakan transport baik kondisi pasien, peralatan dan
obat-obatan dan kesiapan area yang akan dituju.
7) Mengisi lembar rekam medik resusitasi code blue secara lengkap
Informasikan/konsultasikan ke DPJP

13 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

14 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

Gambar : Status rekam medis Tim medis emergency

15 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM

 Pedoman Code Blue System

DAFTAR PUSTAKA
 American Heart Association. 2015 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care in : Circulation
2015
 Banerjee, Hargreaves, 2007, A Resuscitation Room Guide, 1 st edition, Oxford
university Press
 DeVita, MA, M.D. Hillman, K, M, Bellomo, R, 2006, Medical Emergency Teams
Implementation and Outcome Measurement Springer Science+Business Media, Inc
 European Resuscitation Council (ERC), (2015), Guidelines for Resuscitation:Executive
summary, Resuscitation pp. 1-80
 Graves, J. (2007). Code blue manual, Royal Brisbane & Womens Hospital Service
District, Quensland
 Intensive Care Society, (2009), Levels of Critical Care for Adult Patients: Standard and
guideline
 ICSI (Institut for Clinical System Improvement) 2011, Health care protocol: Rapid
Response Team, Fourth edition.
 Intensive Care Society, (2009), Levels of Critical Care for Adult Patients: Standard and
guideline
 National Early Warning Score (NEWS), 2012 Standardising the assessment of acute-
illness severity in the NHS, Royal College of Physicians, London
 Psirides, A, Pedersen A,2015, Proposal for A National New Zealand Early Warning
Score & Vital Sign Chart, Wellington Regional Hospital

16 Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK UGM