DAFTAR MEDICATION ERROR DI RS
NO Tipe Medication Error Definisi
1 Precribing Error Kesalahan saat peresepan
2 Dispensing Error Kesalahan pada saat menterjemahkan
resep dan menyiapkan obat
3 Medication administration error Kesalahan pada saat pemberian dan
penggunaan obat
4 Patient Compliance error Kesalahan pada kepatuhan pasien
Keterangan
Pemilihan Obat Tidak Tepat (berdasar indikasi)
Ada Kontraindikasi yang diketahui
Ada Alergi yang diketahui
Permintaan dalam resep tidak jelas (jenis obat, dosis,
rute&kecepatan pemberian, jumlah, instruksi)
Resep tidak terbaca (oleh orang awam)
Tidak memeriksa legalitas/kelengkapan resep
Salah membaca resep
Salah mengambil obat
Salah meracik obat
Salah menulis etiket
Salah menyerahkan kepada pasien
Ada obat yang tertinggal (tidak didapat pasien)
Tidak memberikan penjelasan mengenai obat
Pemberian obat kadaluwarsa
Prosedur pemberian obat tidak tepat (Tidak
mengikuti 5 benar) - PERAWAT
Pasien tidak patuh dengan terapi pengobatan yang
diberikan
FORM REKAPITULASI MEDICATION ERROR
No Tanggal Ruangan Nama Pasien Kronologis Tipe Medication Error*
KETERANGAN
* (diisi oleh Apoteker)
pelaporan medication error (tidak boleh menulis nama petugas yang melakukan kesalahan)
Rencana Tindak Lanjut*
FORM REKAPITULASI MEDICATION ERROR (dokumen rahasia hanya untuk tim PMPK dan unit farmasi)
No Tanggal Ruangan Nama Pasien Kronologis Tipe Medication Error
1 Januari 2018 Depo Sentral Ny X Salah mengambil Obat Dispensing Error
Santagesik (Metamizole),
karena kemasan mirip
(LASA)
2 Januari 2018 Melati Ny X Medication
Obat Santagesik inj administration error
(Metamizole) dan Uresix inj
(Furosemid) tertukar
3 September 2018 Depo Sentral Tn X Obat Tn X tertukar dengan Medication
pasien lainnya, dan berisi administration error
OAT, petugas farmasi
langsung mengunjungi
rumah pasien
4 Januari 2019 Depo IGD Tn X Medication
Petugas memberikan administration error
Notrixum expired kepada
perawat
5 Januari 2019 OK Tn X Perawat memberikan Medication
Notrixum kepada pasien, administration error
tidak timbul adverse events
6 Maret 2019 Depo Sentral Ny X Medication
Obat Ny X tertukar dengan administration error
pasien lainnya, petugas
langsung menghubungi
pasien
7 Juli 2019 Depo IGD Tn X Salah mengambil Dispensing Error
Metoclopramide tab
menjadi CPZ 100 mg tab
8 Juli 2019 Tulip Tn X Perawat memberikan CPZ Medication
100 mg, pasien mengalami administration error
Adverse events
PK dan unit farmasi)
TIPE IKP Rencana Tindak Lanjut
Kejadian Nyaris Cedera Petugas Farmasi hati-hati saat
(KNC) mengembalikan obat retur
Petugas Farmasi melakukan
double check LASA
Pengadaan tidak membeli obat
dengan kemasan mirip
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) Perawat melakukan 5 benar
sebelum memberikan obat pada
pasien
Kejadian Nyaris Cedera Petugas Farmasi memastikan ID
(KNC) pasien sebelum menyerahkan
obat
Kejadian Nyaris Cedera Petugas Farmasi memastikan ED
(KNC) obat
Kejadian Tidak Perawat melakukan 5 benar
Diharapkan (KTD) sebelum memberikan obat pada
pasien
Kejadian Nyaris Cedera Petugas Farmasi memastikan ID
(KNC) pasien sebelum menyerahkan
obat
Kejadian Nyaris Cedera Petugas Farmasi mengecek
(KNC) kembali saat mengambil obat
Penataan obat di IGD (item obat
banyak, obat resiko bertumpuk)
Kejadian Tidak Perawat melakukan 5 benar
Diharapkan (KTD) sebelum memberikan obat pada
pasien