Berangkat dari : RSUD Namrole
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Direktur RSUD Namrole
dr. Daud Hendra Harapanto Sinaga
NIP. 198103172014061011
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
NIP. …………………………… NIP. ……………………………
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
NIP. …………………………… NIP. ……………………………
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
…………………………………………… Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)
…………………………………………… dr. Nurrahmiati, MKM
NIP. …………………………. NIP. 197304122005012001
VII. Catatan Lain - lain :
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealphaannya.