KARTU KONTROL AMBULANCE
RUMAH SAKIT KHUSUS BERSALIN " SAYANG IBU "
BALIKPAPAN
BULAN TANGGAL No Plat : KT 9930 A
AWAL AKHIR
NO URAIAN
Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
1 Kilometer
2 Indikator BBM F
4
3
2
1
E
3 Indikator Temperatur H
4
3
2
1
C
4 Perlengkapan Ambulance
a. Brankar Baik
Rusak
Tidak ada
[Link] Oksigen + Regulator Baik
Rusak
Tidak ada
[Link] Oksigen Tabung 1
Tabung 2
[Link] Ada
Tidak ada
[Link] Monitor Ada
Tidak ada
[Link] Unit Ada
Tidak ada
[Link] Ada
Tidak ada
[Link] stertcher Baik
Rusak
Tidak ada
5 Keterangan Lain
Shif Nama Petugas Tanda Tangan
Pagi
Sore
Malam
RUMAH SAKIT KHUSUS BERSALIN SAYANG IBU
KOTA BALIKPAPAN
KARTU KONTROL AMBULANS
Bulan: Tanggal: No. Plat: KT 9903 A
AWAL AKHIR
NO. URAIAN
Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
1 Kilometer
2 Indikator BBM F
4
3
2
1
E
3 Indikator Temperatur H
4
3
2
1
C
4 Perlengkapan Ambulans
Baik
a. Brankar Rusak
Tidak ada
Baik
[Link] Oksigen Rusak
Tidak ada
Tabung 1
[Link] Oksigen
Tabung 2
Baik
[Link] Rusak
Tidak ada
5 Keterangan Lain - Lain
Shift Nama Petugas Tanda Tangan
Pagi
Sore
Malam
RUMAH SAKIT KHUSUS BERSALIN SAYANG IBU
KOTA BALIKPAPAN
KARTU KONTROL AMBULANS
Bulan: Tanggal: No. Plat: KT 8263 A
AWAL AKHIR
NO. URAIAN
Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
1 Kilometer
2 Indikator BBM F
4
3
2
1
E
3 Indikator Temperatur H
4
3
2
1
C
4 Perlengkapan Ambulans
Baik
a. Brankar Rusak
Tidak ada
Baik
[Link] Oksigen Rusak
Tidak ada
Tabung 1
[Link] Oksigen
Tabung 2
Baik
[Link] Rusak
Tidak ada
5 Keterangan Lain - Lain
Shift Nama Petugas Tanda Tangan
Pagi
Sore
Malam
RUMAH SAKIT KHUSUS BERSALIN SAYANG IBU
KOTA BALIKPAPAN
KARTU KONTROL AMBULANS
Bulan: Tanggal: No. Plat: KT 9546 A
AWAL AKHIR
NO. URAIAN
Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
1 Kilometer
2 Indikator BBM F
4
3
2
1
E
3 Indikator Temperatur H
4
3
2
1
C
4 Perlengkapan Ambulans
Baik
a. Brankar Rusak
Tidak ada
Baik
[Link] Oksigen Rusak
Tidak ada
Tabung 1
[Link] Oksigen
Tabung 2
Baik
[Link] Rusak
Tidak ada
5 Keterangan Lain - Lain
Shift Nama Petugas Tanda Tangan
Pagi
Sore
Malam
RUMAH SAKIT KHUSUS BERSALIN SAYANG IBU
KOTA BALIKPAPAN
KARTU KONTROL AMBULANS
Bulan: Tanggal: No. Plat: KT 8267 A
AWAL AKHIR
NO. URAIAN
Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
1 Kilometer
2 Indikator BBM F
4
3
2
1
E
3 Indikator Temperatur H
4
3
2
1
C
4 Perlengkapan Ambulans
Baik
a. Brankar Rusak
Tidak ada
Baik
[Link] Oksigen Rusak
Tidak ada
Tabung 1
[Link] Oksigen
Tabung 2
Baik
[Link] Rusak
Tidak ada
5 Keterangan Lain - Lain
Shift Nama Petugas Tanda Tangan
Pagi
Sore
Malam
RUMAH SAKIT KHUSUS BERSALIN SAYANG IBU
KOTA BALIKPAPAN
LEMBAR KONTROL GENERATOR SET
Bulan: Tanggal: Engine Type: HT 35 Y/HARDTECH
NO URAIAN HASIL
1 Service Hour
F
5
4
2 Bahan Bakar / Fuel 3
2
1
E
F
3
3 Oli Mesin / Engine Oil 2
1
E
F
3
4 Air Radiator / Water Coolant 2
1
E
Bersihkan
5 Aki / Battery
Tambah Air
Periksa
6 Tali Kipas / Fan Belt Kencangkan
Ganti
Periksa
7 Filter Oli / Oil Filter Kencangkan
Ganti
Periksa
8 Filter Solar / Fuel Filter Kencangkan
Ganti
Periksa
9 Filter Udara / Air Filter Kencangkan
Ganti
10 Keterangan Tambahan
Diperiksa oleh : Paraf