Scribd
Unggah
425 tayangan1 halaman

Formulir Pendaftaran Pasien Baru Puskesmas

Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien baru di Puskesmas Cibiuk. Formulir ini meminta informasi pribadi pasien seperti NIK, nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, alamat, agama, status perkawinan, pendidikan terakhir, pekerjaan, kewarganegaraan, cara pembayaran, nomor telepon, dan tanda tangan pasien.

Diunggah oleh

super teeth
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
425 tayangan1 halaman

Formulir Pendaftaran Pasien Baru Puskesmas

Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien baru di Puskesmas Cibiuk. Formulir ini meminta informasi pribadi pasien seperti NIK, nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, alamat, agama, status perkawinan, pendidikan terakhir, pekerjaan, kewarganegaraan, cara pembayaran, nomor telepon, dan tanda tangan pasien.

Diunggah oleh

super teeth
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

p

FORM PENDAFTARAN PASIEN BARU


PUSKESMAS CIBIUK
NO. REKAM MEDIS:

NIK/KTP :
Nama Lengkap : , L/P
Tempat,Tgl/lahir : , - -
Alamat Lengkap : , RT /RW , Desa/Kel
: Kec. , Kab.
Agama : Islam Kristen Budha Hindu
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda Duda
Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Sarjana
Pekerjaan : PNS TNI/PORLI Lainnya
Kewarganegaraan : WNI WNA
Cara Pembayaran : Asuransi Umum/Mandiri BPJS Kesehatan
Penanggung jawab :
[Link]/HP : -
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas bener sebenar-benarnya.

Garut, .................. 20
*isi kotak kolom dan beri tanda centang
*Harap semua data diisi selengkap-lengkapnya
*No rekam medis diisi petugas
( )

FORM PENDAFTARAN PASIEN BARU


PUSKESMAS CIBIUK
NO. REKAM MEDIS:

NIK/KTP :
Nama Lengkap : , L/P
Tempat,Tgl/lahir : , - -
Alamat Lengkap : , RT /RW , Desa/Kel
: Kec. , Kab.
Agama : Islam Kristen Budha Hindu
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda Duda
Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Sarjana
Pekerjaan : PNS TNI/PORLI Lainnya
Kewarganegaraan : WNI WNA
Cara Pembayaran : Asuransi Umum/Mandiri BPJS Kesehatan
Penanggung jawab :
[Link]/HP : -
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas bener sebenar-benarnya.

Garut, .................. 20
*isi kotak kolom dan beri tanda centang
*Harap semua data diisi selengkap-lengkapnya
*No rekam medis diisi petugas
( )

Anda mungkin juga menyukai