The Capute Scales Scoring Sheet
Nama anak : Jenis Kelamin: ID # :
Tanggal lahir : Race : Tanggal Pemeriksaan
Perkiraan umur (minggu): Umur (bulan): Pemeriksaan:
Seperti usia berapa anak bertingkah?
Intruksi Pelaksaan Tes: Instruksi Tes Administrasi :
Skala Bahasa ( Clams) Skala Visuo-motor (CAT)
Ya Tidak Ya Tidak
1 BULAN
1 Respon terhadap bunyi* R 0.5 1 Melihat ke arah benda dalam 0.5
( ) sesaat ( )
2 Menjadi tenang ketika R 0.5 2 Posisi telungkup anak menahan 0.5
digendong ( ) kepala dengan dagu ( )
2 BULAN
1 Senyum sosial * ( ) R 1.0 1 Mengikuti arah cincin secara 0.5
horisontal dan vertikal ( )
2 Posisi telungkup anak dapat 0.5
menopang kepala dengan dada
agar dagu terangkat ( )
3 BULAN
1 Membuat suara “ E 1.0 1 Mengikuti arah cincin secara 0.3
Cooing” ( ) memutar ( )
2 Menopang badan dengan 0.3
lengan atas saat telungkup ( )
3 Respon terhadap ransangan 0.3
visual ( )
4 BULAN
1 Orientasi terhadap R 0.5 1 Tangan membuka dan 0.3
suara* ( ) menggenggam ( )
2 Tertawa keras ( ) E 0.5 2 Memainkan/mengamati jari 0.3
tangan ( )
3 Menahan badan dnegan tangan 0.3
dalam posisi telungkup ( )
5 BULAN
1 Orientasi terhadap bel R 0.5 1 Meraih cincin ( ) 0.3
ke arah samping* ( )
2 Membuat suara “ah- E 0.5 2 Memindahkan benda dari 0.3
goo” ( ) kedua tangan ( )
3 Membuat suara seperti E 0.5 3 Memperhatikan sebuah benda 0.3
meniup busa di mulut ( kecil (sereal) ( )
brrr..rr) ( )
R : Receptive
E : Expressive
*Should be performd by child
** May be demonstrated by examiner
The Capute Scales Scoring Sheet
6 BULAN
1 Membuat suara babbling E 1.0 1 Mengambil kubus ( ) 0.3
( )
2 Mengangkat cangkir ( ) 0.3
3 Meraih benda dengan 3 jari ( ) 0.3
7 BULAN
1 Orientasi terhadap R 1.0 1 Usaha untuk meraih benda kecil 0.3
lonceng secara tidak ( )
langsung (90°)*( )
2 Menarik sebuah pasak ** ( ) 0.3
3 Mengamati cincin ( ) 0.3
8 BULAN
1 Menggunakan kata E 0.5 1 Menarik cincin dengan tali** ( ) 0.3
“papa” secara tidak
langsung ( )
2 Menggunakan kata E 0.5 2 Meraih butir ( ) 0.3
“mama” secara tidak
langsung
3 Mengamati bel ( ) 0.3
9 BULAN
1 Orientasi terhadap bel R 0.5 1 Menjimpit benda ( ) 0.3
secara langsung * ( )
2 Menggunakan bahasa ( ) E 0.5 2 Membunyikan bel* ( ) 0.3
3 Mencari mainan ( ) 0.3
10 BULAN
1 Memahami kata “tidak” R 0.3 1 Membenturkan 2 benda 0.3
( ) (kubus-cangkir)** ( )
2 Menggunakan kata E 0.3 2 Menyingkap penutup ( ) 0.3
“papa” secara spesifik ( )
3 Menggunakan kata E 0.3 3 Menunjuk papan pasak dengan 0.3
“mama” secara spesifik jari** ( )
( )
11 BULAN
1 Menyebutkan kata lain E 1.0 1 Menjimpitkan benda dengan 2 0.5
selain mama dan papa jari ( )
( )
2 Menemukan kubus yang 0.5
tersembunyi di bawah cangkir
** ( )
The Capute Scales Scoring Sheet
12 BULAN
1 Mengikuti satu perintah R 0.5 1 Memasukan 1 buah kubus ke 0.5
dengan bahasa tubuh dalam cangkir** ( )
( )
2 Menyebut 2 kata E0.5 2 Mencoret dengan krayon** ( ) 0.5
14 BULAN
1 Menggunakan 3 kata ( ) E 1.0 1 Meraih benda dibalik pembatas 0.6
( )
2 Ocehan imature (jargon) E 1.0 2 Memasukan dan mengeluarkan 0.6
pasak ** ( )
3 Mengeluarkan benda kecil dari 0.6
botol dengan demonstrasi **
( )
16 BULAN
1 Menggunakan 4-6 kata E 1.0 1 Mengeluarkan benda kecil dri 0.6
( ) botol secara spontan ( )
2 Mengikuti satu perintah R 1.0 2 Meletakan balok bundar dalam 0.6
tanpa bahasa tubuh papan cetakan **( )
3 Menirukan coretan**( ) 0.6
18 BULAN
1 Ocehan imature (jargon) R 0.5 1 Meletakan 10 kubus ke dalam 0.5
( ) cangkir **( )
2 Menyebit 7-10 kata ( ) E 0.5 2 Meletakan balok bundar ke 0.5
dalam papan cetakan yang
sudah diputar ( )
3 Menunjuk 1 gambar* ( ) R 0.5 3 Mencoret dengan krayon 0.5
secara spontan ( )
4 Mengenal 2 atau lebih * R 0.5 4 Meletakan pasak pada 0.5
( ) papannya secara spontan ** ( )
21 BULAN
1 Menyebut 20 kata ( ) E 1.0 1 Meraih benda dengan tongkat 1.0
** ( )
2 Menggunakan 2 kalimat E 1.0 2 Meletakan balok persegi ke 1.0
( ) dalam papan cetakan ( )
3 Menunjuk 2 gambar* ( ) R 1.0 3 Membuat menara dari 3 buah 1.0
kubus** ( )
24 BULAN
1 Menyebutkan 50 kata ( ) E 1.0 1 Berusaha melipat kertas ( ) 0.7
2 Mengikuti 2 perintah ( ) R 1.0 2 Membuat kereta api dengan 4 0.7
buah kubus ** ( )
3 Menyebut kalimat dua E 1.0 3 Menggaris horizontal ** ( ) 0.7
kata ( )
4 Memasukan 3 balok sesuai 0.7
dengan lubangnya pada papan
cetakan ( )
The Capute Scales Scoring Sheet
30 BULAN
1 Menyebut kata ganti E 1.5 1 Membuat garis horizontal- 1.5
orang dengan benar ( ) vertikal menggunakan krayon**
( )
2 Mengerti konsep “satu”* R 1.5 2 Memsukan balok sesuai 1.5
( ) lubangnya pada pappan
cetakan yang sudah diputar ( )
3 Menunjukan 7 gambar* R 0.5 3 Melipat kertas dengan lipatan 1.5
( ) yang jelas **( )
4 Mengulang 2 digit E 1.5 4 Membuat kereta api dengan 1.5
angka* ( ) cerobong asap ** ( )
36 BULAN
1 Menyebut 250 kata ( ) E 1.5 1 Membuat jembatan 1.5
menggunakan 3 buah kubus **
( )
2 Menggunakan 3 kalimat E 1.5 2 Menggambar lingkaran ** ( ) 1.5
( )
3 Mengulang 3 digit E 1.5 3 Menyebut satu warna 1.5
angka* ( )
4 Mengikuti 2 macam kata R 1.5 4 Menggambar orang dengan 1.5
perintah keterangan kepala dan beberapa anggota
tempat * ( ) badan lainnya ( )
Nilai CLAMS (Bahasa) Nilai CAT (Visual motor)
______Umur Anak _____Umur Koreksi ______Umur Anak _______Batasan Umur
+ +
_____ Hitung jumlah tanda pada kotak yang _____ Hitung jumlah tanda pada kotak yang
dapat dilewati dapat dilewati
= =
_____ Umur yang setara _____ Umur yang setara
: :
_____ Umur kronologis _____ Umur kronologis
X100 X100
CLAMS DQ CAT DQ
= =
_____ _____
_____ Bahasa Reseptif
_____ Bahasa Expresif
Capture Scales Score (Full-Scale DQ/FSDQ)
CLAMS DQ ___ + CAT DQ ____ = ______:2 = ______FSDQ