PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
Jl. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp :(0341) 311002
Email :puskesmaspagak@[Link]
MALANG-65168
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pagak
Instansi : Dinas Kesehatan Malang
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : Dwi Cahya Widodo
Nomor Regrestrasi PKHI : -.-
NIP :
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan : -.-
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pagak
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin
dan kami memberikan IZIN sepenuhnya kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Haji Indonesia Tahun 1442 H /2020 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tangungjawab.
Mengetahui, Pagak,
Kepala Dinas Kesehatan Malang Kepala Puskesmas Pagak
Dr. SITI HARYANTI
NIP. 19810115201001 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAK
Jl. Hamid Rusdi No. 84 Pagak Telp :(0341) 311002
Email :puskesmaspagak@[Link]
MALANG-65168
SURAT KETERANGAN PEGALAMAN KERJA
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pagak
Instansi : Dinas Kesehatan Malang
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : Dwi Cahya Widodo
Nomor Regrestrasi PKHI : -.-
NIP :
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan : -.-
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pagak
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja UPT Puskesmas
Pagak memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tangung jawab.
Mengetahui, Pagak,
Kepala Dinas Kesehatan Malang Kepala Puskesmas Pagak
Dr. SITI HARYANTI
NIP. 19810115201001 2 008
SURAT PERNYATAAN
TANGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawh ini :
Nama : Dwi Cahya Widodo
Nomor Regrestrasi PKHI : -.-
NIP :
Jabatan : Perawat
Pangkat Golongan : -.-
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pagak
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen
PKHI, menaati semua atursn yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai
kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.
Apabila saya melangar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
1. Dibatalkan dan di pulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia
sebelum tugas selesai
2. Menganti seluruh biyaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sangsi adminitrasi baik individu maupun institunsi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.
Mengetahui, Pagak,
Kepala Dinas Kesehatan Malang Kepala Puskesmas Pagak
Dr. SITI HARYANTI
NIP. 19810115201001 2 008