DOUBLE CHECK
No. Dokumen : 440/
/03/410.109.06/2019
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1 dari 2
UPTD Puskesmas drg. Wisma Yuniar
Kec. Sananwetan NIP.197706042010012003
1. Pengertian Double Check adalah tindakan mengecek dua kali bagian tubuh yang akan
dilakukan tindakan bedah minor.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan double check
sebelum dilakukan tindakan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Tentang Pelayanan Anestesi Lokal,
Sedasi, dan Tindakan Bedah Minor di UPTD Puskesmas Kecamatan
Sananwetan.
4. Referensi Permenkes RI No. 11 Tahun 2017, Keselamatan Pasien, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, Jakarta, 2017.
5. Prosedur / a. Petugas memastikan sisi atau regio yang akan dilakukan tindakan bedah
Langkah- minor berdasarkan hasil pengkajian awal.
langkah b. Petugas menandai bagian tubuh atau elemen gigi yang akan dilakukan
tindakan.
c. Petugas memastikan kembali bagian tubuh yang akan dilakukan tindakan.
Pada pasien pecabutan gigi, petugas menyediakan cermin bagi pasien dan
meminta pasien untuk menunjuk sendiri elemen gigi mana yang ingin dicabut.
d. Petugas meminta pasien untuk menandatangani Informed Consent.
6. Diagram Alir
Petugas memastikan sisi
atau regio yang akan
dilakukan tindakan bedah
minor
Petugas menandai bagian tubuh atau elemen gigi
yang akan dilakukan tindakan.
Petugas memastikan kembali bagian tubuh yang akan
dilakukan tindakan.
Pada pasien pencabutan gigi, petugas menyediakan
cermin bagi pasien dan meminta pasien untuk
menunjuk sendiri elemen gigi mana yang ingin dicabut.
Petugas meminta pasien untuk
menandatangani Informed Consent
7. Unit terkait a. UGD
b. Poli gigi
DOUBLE CHECK
No. Dokumen : 440/
/03/410.109.06/2019
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 2 dari 2
8. Dokumen a. Rekam medis
terkait b. Informed consent
9. Rekaman Historis Perubahan
No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
DAFTAR TILIK
DOUBLE CHECK
Nama petugas yang dimonitor : Unit :
Nama petugas yang memonitor :
[Link]: [Link]: [Link]: [Link]: [Link]:
NO DOUBLE CHECK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1.
Petugas memastikan sisi atau regio yang akan dilakukan tindakan
bedah minor berdasarkan hasil pengkajian awal
2.
Petugas menandai bagian tubuh atau elemen gigi yang akan
dilakukan tindakan.
3.
Petugas memastikan kembali bagian tubuh yang akan dilakukan
tindakan. Pada pasien pencabutan gigi, petugas menyediakan
cermin bagi pasien dan meminta pasien untuk menunjuk sendiri
elemen gigi mana yang ingin dicabut.
4 Petugas meminta pasien untuk menandatangani Informed Consent
TOTAL
CR
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak