Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga

Nomor : 07/ SE/Db/2016

Tanggal : 27 Oktober 2016

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : CV. Rantau Bersaudara

Kegiatan : Peningkatan Jalan Perum BPK Kelurahan Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir (Bankeu P-APBD 2019)
PENILAIAN RISIKO PENGENDALIAN PENANGGUNG
No URAIAN IDENTIFIKASI BAHAYA SKALA RISIKO JAWAB
PEKERJAAN KEKERAPA KEPARAH TINGKAT PRORITAS K3L
N AN RISIKO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
DIVISI UMUM
1.2 Mobilisasi - Alat berat tergelincir dari 1 3 3 1 a. Eliminasi : - Pengawas
trailer b. Substitusi : - Lapangan
- Mobil trailer tertabrak 1 3 3 1 c. Engineering Controls:
atau menabrakkendaraan - Memasang rotary lamp pada
lain 3 1 3 1 badan kendaraan terutama pada
- Kendaraan slip pekerjaan malam hari
(perlengkapan proyek - Memberikan penutup untuk
berjatuhan di jalan) 1 3 3 1 barang-barang yang dibawa dan
- Menabrak/ tertabrak diberi pengaman (diikat) dengan
kuat
kendaraan lain
d. Administrative Controls:
- Memasang rambu-rambu 'hati-hati
ada pekerjaan proyek' sebelum
area proyek/ area flagman
- Memasang spanduk untuk
sosialisasi kepada masyarakat
lingkungan sekitar proyek
- Bekerja sama dan berkoordinasi
dengan petugas kepolisian daerah
setempat
- Membuat traffic management
(menentukan rute yang aman
untuk dilalui, dan rencana
pengendalian jika melewati jalur
padat)
- Memasang tanda 'hati-hati keluar
masuk kendaraan proyek' pada
pintu masuk dan pintu keluar
proyek
- Penempatan flagman pada area-
area persimpangan (rawan
kecelakaan)
e. APD: seat belt
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
Tanggal : 27 Oktober 2016

DIVISI 7. PEKERJAAN STRUKTUR

1 Perkerasan - Jatuh Di Tempat 1 2 2 2 a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan Pengawas
Beton Semen Pengecoran (Luka Ringan) b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan Lapangan
Fc 20 Mpa - Kecelakaan Akibat 2 3 6 1 c. Engineering Controls: Tidak
Concrete Mixer (Terkena dapat dilakukan
Rantai, Roda, Pemutar dll) d. Administrative Controls:
(Luka Berat & Ringan) - Memasang rambu-rambu 'hati-hati
- Terluka Akibat 1 3 3 2 ada pekerjaan proyek' sebelum
Membersihkan Tabung area proyek/ area flagman
Pengaduk Beton (Luka - Penyediaan bahan untuk
Ringan) pembersihan terhadap ceceran
- Terluka Akibat Terkena 3 1 3 2 material berbahaya dari pekerjaan
Percikan Beton Pada Saat proyek
Menuangkan Beton Dari - Memasang spanduk untuk
Pengadukan Beton (Luka sosialisasi kepada masyarakat
Ringan) - Memberikan briefing kepada
petugas flagman, agar fokus
- Memberikan informasi mengenai
emergency response
e. APD:
- rompi reflector, safety helmet,
safety shoes, masker debu
2 Perkerasan - Jatuh Di Tempat 1 2 2 2 a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan Pengawas
Beton Semen Pengecoran (Luka Ringan) b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan Lapangan
Fc 10 Mpa - Kecelakaan Akibat 2 3 6 1 c. Engineering Controls: Tidak
Concrete Mixer (Terkena dapat dilakukan
Rantai, Roda, Pemutar dll) d. Administrative Controls:
(Luka Berat & Ringan) - Memasang rambu-rambu 'hati-hati
- Terluka Akibat 1 3 3 2 ada pekerjaan proyek' sebelum
Membersihkan Tabung area proyek/ area flagman
Pengaduk Beton (Luka - Penyediaan bahan untuk
Ringan) pembersihan terhadap ceceran
- Terluka Akibat Terkena 3 1 3 2 material berbahaya dari pekerjaan
Percikan Beton Pada Saat proyek
Menuangkan Beton Dari - Memasang spanduk untuk
Pengadukan Beton (Luka sosialisasi kepada masyarakat
Ringan) - Memberikan briefing kepada
petugas flagman, agar fokus
- Memberikan informasi mengenai
emergency response
e. APD:
- rompi reflector, safety helmet,
safety shoes, masker debu
3 Baja Tulangan - Tangan terjepit (Luka 1 2 2 2 a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan Pengawas
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
Tanggal : 27 Oktober 2016

U24 Ringan) b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan Lapangan

- Kaki kesandung (Luka 1 2 2 2 c. Engineering Controls: Tidak
Ringan) dapat dilakukan
- Kaki tertusuk besi (Luka 2 3 6 1 d. Administrative Controls:
Berat & Ringan) - Bekerja tidak sambil merokok
- Pembesian kolom roboh 2 3 6 1 - Bekerja dg hati-hati
(Luka Berat & Ringan) - Jaga jarak antar pekerja
- Pembesian dinding roboh 2 3 6 1 - Pasang lampu penerangan cukup
(Luka Berat & Ringan) - Memasang support tambahan.
- Tertimpa besi (Luka Berat 2 3 6 1 - Gunakan sabuk pengaman
& Ringan) - Memakai helm pengaman
- Tangan lecet (Luka 1 2 2 2 - Memakai sepatu kerja.
Ringan) - Memasang jaring pengaman
- Memasang rambu atau pagar
- pengaman utk tepi bangunan
e. APD: helem dan sepatu
keselamatan
4 Joint Sealnt - Ada pengendara yang 2 3 6 1 a. Eliminasi : Tidak dapat dilakukan Pengawas
tidak tertib lalulintas b. Substitusi : Tidak dapat dilakukan Lapangan
c. Engineering Controls: Tidak dapat
- Kurangnya rambu dilakukan
peringatan sebelum d. Administrative Controls:
flagman - Memasang rambu-rambu 'hati-
- Flagman melamun/ tidak hati ada pekerjaan proyek'
fokus dalam bekerja (sms sebelum area proyek/ area
atau mendengarkan musik flagman
saat bekerja)
- Memasang spanduk untuk
sosialisasi kepada masyarakat
- Memberikan briefing kepada
petugas flagman, agar fokus
- Memberikan informasi mengenai
emergency response
- Bekerja sama dan berkoordinasi
dengan petugas kepolisian
e. APD: rompi reflector, safety
helmet, safety shoes, masker debu

Samarinda, 01 November 2019

Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
Tanggal : 27 Oktober 2016

Tiara Karlina
Penanggung Jawab Teknis
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
Tanggal : 27 Oktober 2016

TABEL 2 . TABEL PENYUSUNAN SASARAN, DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : CV. Rantau Bersaudara

Kegiatan : Peningkatan Jalan Perum BPK Kelurahan Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir (Bankeu P-APBD 2019)
Sasaran Khusus Program
No Uraian Pekerjaan Pengendali Uraian Tolak Ukur Sumber Jangka Indikator Monitoring Penanggun
Resiko Daya Waktu Pencapaian g Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
DIVISI 7 STRUKTUR
1 Beton Mutu sedang K- - Memberikan - Seluruh - Penggunaa - Bahan (pagar - Sebelum - Pagar - Checklist - Pengawas /
250 Pagar pekerja n pagar pembatas, Bekerja Pembatas petugas
Pembatas pengecoran pembatas peralatan Harus Sudah terpasang terkait
di pastikan kerja dll, Lengkap sesuai
pada area
memenuhi yang terkait) dengan
prinsip kerja - SDM Sesuai gambar dan
keselamatan memenuhi Kebutuhan spesifikasi
spesifikasi

- Rambu dan
- Memasang - Rambu dan - Sebelum - 100 % Sesuai - Checklist - Petugas K3
barricade
rambu - Seluruh lokasi Baricade bekerja standar
standar
peringatan pengecoran - SDM sesuai harus sudah
di berikan (contoh kebutuhan lengkap
dan barricade
rambu dan Binamarga,
barikade NFPA)
standar
- Seluruh
- Instruktur, - Sebelum - Seluruh - Evaluasi hasil - Petugas K3
- Safety pekerja
- Seluruh program bekerja pekerja Safety brafing
Briefing mampu
pekerja materi/ harus paham
Sebelum pastikan bekerja modul tes sudaah mengenai
pekerjaan mengikuti dengan dan mengikuti keselamatan
Dimulai Safety selamat pemahaman safety pada
(operator dan breafing peserta breafing pekerjaan
pekerja Timbunan
lainnya)
- Pekerjaan
- Menetapkan - Flagmen - Sebelum - Arus - Disediakan - Petugas K3
- Melakukan pengecoran
petugas mengerti pekerjaan kendaraan petugas yang
buka tutup
tetap bias tugas dan beton lancer melakukan
Flagman jalan untuk
berjalan tanggung flagman pengawasan
mengurai
tanpa jawabnya harus sudah selama
kemacetan &
- SDM sesuai siap pekerjaan
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
Tanggal : 27 Oktober 2016

mencegah menggangg kebutuhan

terjadinya u pengguna
kecelakaan jalan
bagi
pengguna
jalan di area
kerja
- Masker, - Sebelum - 100% sesuai - Disediakan - Inspektor K3/
- SNI Helm,
- Penggunaan - Seluruh sepatu bekerja standar petugas yang petugas
pekerja masker, safety, harus sudah melakukan pengawas
APD yang
sesuai menggunaka sepatu, kacamata, lengkap pengawasan pelaksanaan
n APD kacamataro helm, rompi selama pekerjaan
standar mpi pekerjaan
reflektor
- Jumlah
pekerja
2 Beton Mutu sedang K-10 - Memberikan - Seluruh - Penggunaa - Bahan (pagar - Sebelum - Pagar - Checklist - Pengawas /
Pagar pekerja n pagar pembatas, Bekerja Pembatas petugas
Pembatas pengecoran pembatas peralatan Harus Sudah terpasang terkait
di pastikan kerja dll, Lengkap sesuai
pada area
memenuhi yang terkait) dengan
prinsip kerja - SDM Sesuai gambar dan
keselamatan memenuhi Kebutuhan spesifikasi
spesifikasi

- Rambu dan
- Memasang - Rambu dan - Sebelum - 100 % Sesuai - Checklist - Petugas K3
barricade
rambu - Seluruh lokasi Baricade bekerja standar
standar
peringatan pengecoran - SDM sesuai harus sudah
di berikan (contoh kebutuhan lengkap
dan barricade
rambu dan Binamarga,
barikade NFPA)
standar
- Seluruh
- Instruktur, - Sebelum - Seluruh - Evaluasi hasil - Petugas K3
- Safety pekerja
- Seluruh program bekerja pekerja Safety brafing
Briefing mampu
pekerja materi/ harus paham
Sebelum pastikan bekerja modul tes sudaah mengenai
pekerjaan mengikuti dengan dan mengikuti keselamatan
Dimulai Safety selamat pemahaman safety pada
(operator dan breafing peserta breafing pekerjaan
pekerja Timbunan
lainnya)
- Pekerjaan
- Menetapkan - Flagmen - Sebelum - Arus - Disediakan - Petugas K3
- Melakukan pengecoran
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
Tanggal : 27 Oktober 2016

petugas buka tutup tetap bias mengerti pekerjaan kendaraan petugas yang
Flagman jalan untuk berjalan tugas dan beton lancer melakukan
mengurai tanpa tanggung flagman pengawasan
kemacetan & jawabnya harus sudah selama
menggangg
mencegah - SDM sesuai siap pekerjaan
terjadinya u pengguna kebutuhan
kecelakaan jalan
bagi
pengguna
jalan di area
kerja
- SNI Helm,
- Penggunaan - Seluruh masker, - Masker, - Sebelum - 100% sesuai - Disediakan - Inspektor K3/
APD yang pekerja sepatu, sepatu bekerja standar petugas yang petugas
sesuai menggunaka safety, harus sudah melakukan pengawas
kacamataro
n APD kacamata, lengkap pengawasan pelaksanaan
mpi
standar helm, rompi selama pekerjaan
reflektor pekerjaan
- Jumlah
pekerja
3 Baja Tulangan - Memberikan - Seluruh - Penggunaa - Bahan (pagar - Sebelum - Pagar - Checklist - Pengawas /
Pagar pekerja n pagar pembatas, Bekerja Pembatas petugas
Pembatas pembesiandi pembatas peralatan Harus Sudah terpasang terkait
pastikan kerja dll, Lengkap sesuai
pada area
memenuhi yang terkait) dengan
prinsip kerja - SDM Sesuai gambar dan
keselamatan memenuhi Kebutuhan spesifikasi
spesifikasi

- Memasang - Rambu dan - Rambu dan - Sebelum - 100 % Sesuai - Checklist - Petugas K3
rambu - Seluruh lokasi Baricade bekerja standar
barricade
peringatan berikan - SDM sesuai harus sudah
standar
dan barricade rambu dan kebutuhan lengkap
barikade (contoh
standar Binamarga,
NFPA)

- Seluruh - Seluruh - Instruktur, - Sebelum - Seluruh - Evaluasi hasil - Petugas K3

- Safety
pekerja pekerja program bekerja pekerja Safety brafing
Briefing
pastikan materi/ harus paham
Sebelum mampu
mengikuti modul tes sudaah mengenai
pekerjaan Safety bekerja dan mengikuti keselamatan
dimulai breafing dengan pemahaman safety pada
(operator dan - selamat peserta breafing pekerjaan
pekerja Timbunan
lainnya)
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
Tanggal : 27 Oktober 2016

- Penggunaan - Seluruh - SNI Helm, - Masker, - Sebelum - 100% sesuai - Disediakan - Inspektor K3/
APD yang pekerja masker, sepatu bekerja standar petugas yang petugas
sesuai menggunaka sepatu, safety, helm, harus sudah melakukan pengawas
n APD rompi, lengkap pengawasan pelaksanaan
rompi
standar kacamata selama pekerjaan
reflector, pekerjaan
kacamata
- Jumlah
pekerja
-
4 Joint Sealent - Memberikan - Seluruh - Penggunaa - Bahan (pagar - Sebelum - Pagar - Checklist - Pengawas /
Pagar pekerja Aspal n pagar pembatas, Bekerja Pembatas petugas
Pembatas pondai di pembatas peralatan Harus Sudah terpasang terkait
pastikan kerja dll, Lengkap sesuai
pada area
memenuhi yang terkait) dengan
prinsip kerja - SDM Sesuai gambar dan
keselamatan memenuhi Kebutuhan spesifikasi
spesifikasi

- Memasang - Seluruh lokasi - Rambu dan - Rambu dan - Sebelum - 100 % Sesuai - Checklist - Petugas K3
rambu Aspal di Baricade bekerja standar
barricade
peringatan berikan - SDM sesuai harus sudah
rambu dan standar kebutuhan lengkap
dan barricade
barikade (contoh
standar Binamarga,
NFPA)

- Seluruh - Instruktur, - Sebelum - Seluruh - Evaluasi hasil - Petugas K3

- Safety - Seluruh
pekerja program bekerja pekerja Safety brafing
Briefing pekerja
pastikan materi/ harus paham
Sebelum mengikuti mampu modul tes sudaah mengenai
pekerjaan Safety bekerja dan mengikuti keselamatan
Dimulai breafing dengan pemahaman safety pada
(operator dan selamat peserta breafing pekerjaan
pekerja Timbunan
lainnya)

- Menetapkan - Melakukan - Flagmen - Sebelum - Arus - Disediakan - Petugas K3

buka tutup - Pekerjaan mengerti pekerjaan kendaraan petugas yang
petugas
jalan untuk pengecoran tugas dan beton lancer melakukan
Flagman
mengurai tetap bias tanggung flagman pengawasan
kemacetan & berjalan jawabnya harus sudah selama
mencegah tanpa - SDM sesuai siap pekerjaan
terjadinya kebutuhan
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
Tanggal : 27 Oktober 2016

kecelakaan menggangg
bagi u pengguna
pengguna jalan
jalan di area
kerja

- Penggunaan - Seluruh - Masker, - Sebelum - 100% sesuai - Disediakan - Inspektor K3/

- SNI Helm,
APD yang pekerja sepatu bekerja standar petugas yang petugas
menggunaka masker, safety, harus sudah melakukan pengawas
sesuai
n APD sepatu, kacamata, lengkap pengawasan pelaksanaan
standar kacamataro helm, rompi selama pekerjaan
mpi pekerjaan
reflektor
- Jumlah
pekerja
Samarinda, 01 November 2019

Tiara Karlina
Penanggung Jawab Teknis
Lampiran Surat Edaran Direktur Jendral Bina Marga
Nomor : 07/ SE/Db/2016
Tanggal : 27 Oktober 2016