Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesm

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
[Link] Umum
[Link] 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi,
tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 (lima) visi, misi, tugas misi, tugas
Puskesmas bedasarkan pada tahunan pokok dan fungsi pokok dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat akan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak
pelayanan kesehatan sebagai upaya berdasarkan berdasarkan
untuk meningkatkan derajat pada analisis pada analisis
kesehatan masyarakat secara kebutuhan kebutuhan
optimal masyarakat masyarakat

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai visi,
(N+1) Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) sesuai visi, misi, misi, tugas
dibuat berdasarkan analisa situasi, tugas pokok dan pokok dan fungsi
kebutuhan dan harapan masyarakat fungsi Puskesmas, tidak
dan hasil capaian kinerja, prioritas Puskesmas,tidak berdasarkan
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu berdasarkan pada analisis
dan data survei, disahkan oleh pada analisis kebutuhan
Kepala Puskesmas kebutuhan masyarakat dan
masyarakat dan kinerja
kinerja

[Link]/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK tidak sesuai sesuai RUK,
pelaksanaan kegiatan yang akan RUK, Tidak ada tidak ada
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun pembahasan pembahasan
dengan memperhatikan visi misi dengan LP dengan LP
dan tata nilai Puskesmas maupun LS, maupun LS
dalam penentuan dalam penentuan
jadwal jadwal

[Link] Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective
bulanan) permasalahan LP,rencana tindak evaluasi bulanan action,dafar
lanjut (corrective action) , beserta pelaksanaan hadir, notulen
tindak lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan hasil
Dokumen lokmin awal tahun langkah koreksi lokmin,undanga
memuat penyusunan POA, briefing n rapat lokmin
penjelasan program dari Kapus dan tiap bulan
detail pelaksanaan program (target, lengkap
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
[Link] Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review dokumen tidak memuat corrective
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, evaluasi bulanan action,dafar
corrective action, beserta tindak pelaksanaan hadir, notulen
lanjutnya secara lengkap tindak kegiatan dan hasil
lanjutnya. Dokumen memuat langkah koreksi lokmin,undanga
evaluasi kegiatan yang memerlukan n rapat lokmin
peran LS lengkap

6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar lengkap, intervensi awal intervensi awal,
bayi dengan ASI eksklusif dan dilakukan dilakukakan entri
4. Balita ditimbang entri data data apalikasi
5. Penderita TB, hipertensi dan aplikasi dan dilakukan
gangguan jiwa mendapat analisis hasil
pengobatan, tidak merokok, JKN, survei
air bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
[Link] Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen Ada dokumen
(SMD) masalah yang dihadapi masyarakat KA dan SOP KA dan SOP
serta potensi yang dimiliki SMD tapi belum SMD,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan dilaksanakan
masalah [Link] identifikasi SMD, ada
dianalisis untuk menyusun upaya, rekapan hasil
selanjutnya masyarakat dapat SMD, tidak ada
digerakkan untuk berperan serta analisis dan jenis
aktif untuk memperkuat upaya kegiatan yang
perbaikannya sesuai batas dibutuhkan
kewenangannya.. masyarakat

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan
masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali
rangka (meliputi keterlibatan dalam setahun setahun, ada
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan dan hasil
Individu, Keluarga evaluasi kegiatan) Individu, pembahasan
dan Kelompok Keluarga dan Kelompok. untuk
pemberdayaan
masyarakat

[Link] Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim
uraian tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM Tim, uraian Mutu, tidak ada Mutu dan uraian
Essensial, UKM pengembangan , tugas serta uraian tugas dan tugas, tidak ada
UKP, Administrasi Manajemen, evaluasi evaluasi evaluasi
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
serta Audit Internal), serta uraian tugas uraian tugas uraian tugas
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal
sekali setahun

[Link] program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan dokumen
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan rencana program kegiatan rencana
sumber dana dan sumber daya, mutu dan perbaikan dan pelaksanaan
jadwal audit internal,kerangka keselamatan peningkatan kegiatan
acuan kegiatan dan notulen serta pasien mutu, tidak ada perbaikan dan
bukti pelaksanaan serta evaluasinya bukti peningkatan
pelaksanaan dan mutu dan bukti
evaluasinya pelaksanaan dan
evaluasi belum
dilakukan
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
[Link] Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi
risiko di Puskesmas membuat register risiko Admin, dokumen risiko, register risiko dan
UKM dan UKP, membuat laporan identifikasi risiko Admin, membuat register
insiden KTD, KPC, KTC,KNC risiko, register UKM dan UKP, risiko admin,
,melakukan analisa, melakukan risiko admin, tidak ada laporan UKM dan UKP,
tindak lanjut dan evaluasi ,membuat UKM dan UKP, insiden , analisa, laporan insiden
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota laporan insiden rencana tindak KTD, KPC,
KTD, KPC, lanjut, tindak KTC,KNC ,
KTC,KNC lanjut dan tidak ada
,analisa, rencana evaluasi serta analisa, rencana
tindak lanjut, pelaporan ke tindak lanjut
tindak lanjut dan Dinkes tindak lanjut ,
evaluasi serta Kab/Kota evaluasi dan
pelaporan ke pelaporan ke
Dinkes Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota

[Link] Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data Media dan data
Pengaduan menyediakan media pengaduan, pengaduan, data tidak lengkap, ata
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak ada, analisa ada analisa , lengkap,analisa
saran, sms, email, wa, telpon dll), lengkap dengan rencana tindak sebagian ada ,
melakukan analisa, membuat rencana tindak lanjut , tindak rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan evaluasi belum lanjut dan
evaluasi ada evaluasi belum
ada .
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
[Link] Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak Data
Masyarakat dan yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa , lengkap,analisa
Survei Kepuasan kepuasan masyarakat/pasien rencana tindak sebagian ada ,
Pasien terhadap kegiatan/pelayanan yang lanjut , tindak rencana tindak
telah dilakukan Puskesmas lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi serta lanjut dan
publikasi belum evaluasi serta
ada publikasi belum
ada

[Link] internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, Dilakukan,

sepanjang tahun, meliputi audit audit internal dokumen dokumen
input, proses (PDCA) dan output lengkap, tidak lengkap, ada
pelayanan, ada jadwal selama ada analisa, analisa, rencana
setahun, instrumen, hasil dan rencana tindak tindak lanjut,
laporan audit internal lanjut, tindak tidak ada tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi

[Link] Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan setahun, setahun, ada
meninjau kinerja sistem manajemen rencana dokumen notulen, daftar
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan notulen, daftar hadir, ada
Puskesmas untuk memastikan kegiatan hadir lengkap, analisa, rencana
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan ada analisa, tindak lanjut
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan rencana tindak (perbaikan/penin
mutu dan sistem pelayanan, mutu lanjut gkatan mutu),
menghasilkan luaran rencana (perbaikan/penin tindak lanjut dan
perbaikan serta peningkatan mutu gkatan belum dilakukan
mutu),belum ada evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi

[Link]/updati Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan Kelengkapan

ng data dan informasi tentang : capaian dan pelaporan data 50% data75%
informasi program (PKP), KS, hasil survei
SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi ,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
[Link] SPA Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data Nilai data Nilai data
( Sarana, >50% berdasarkan data ASPAK yang kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA
telah diupdate secara berkala ( minimal
Prasarana, Alkes) 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 < 60 % dan <60 % dan >60 % dan
Desember tahun berjalan ) dan telah kelengkapan kelengkapan kelengkapan
divalidasi Dinkes Kab/Kota. alat kesehatan alat kesehatan alat kesehatan
<50 % dan data <50 % <50 %
ASPAK belum berdasarkan berdasarkan
diupdate dan data ASPAK data ASPAK
divalidasi yang sudah yang sudah
Dinkes diupdate dan diupdate dan
Kab/Kota divalidasi divalidasi
Dinkes Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota

[Link] data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data Ada analisis data
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , Prasarana dan analisis data , rencana tindak SPA , rencana
tindak lanjut alkes (SPA) di masing-masing lanjut , tindak tindak lanjut,
ruangan dan kebutuhan SPA yang lanjut dan tidak ada tindak
belum [Link] lanjut evaluasi belum lanjut dan
berisi upaya yang akan dilakukan ada evaluasi
dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

[Link] Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
prasarana serta dilakukan, dilengkapi dengan pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan dan tidak dan dilakukan
tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan.
pemeliharaan pemeliharaan Tidak ada bukti
pelaksanaan.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
[Link] alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
kesehatan dengan daftar peralatan yang perlu kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti tidak dilakukan tidak dilakukan dilakukan
pelaksanaan kalibrasi. kalibrasi kalibrasi kalibrasiTidak
ada bukti
pelaksanaan.

[Link] dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non medis pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan terjadwal dan sudah dilakukan yang peralatan dan dan tidak dan dilakukan
non medis dibuktikan dengan adanya jadwal tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan.
dan bukti pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan Tidak ada bukti
pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana

Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan
[Link] realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan Data/laporan
keuangan disertai bukti tidak lengkap, lengkap, ada
belum di lakukan sebagian analisa,
analisa, rencana belum ada
tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi lanjut dan
evaluasi

[Link] keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan
laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke tidak lengkap, lengkap,analisa
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan belum ada sebagian ada ,
pengeluaran , realisasi capaian analisa, rencana rencana tindak
keuangan yang disertai bukti tindak lanjut, lanjut, tindak
tindak lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

[Link] Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan Tenaga SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) kompetensinya berdasarkan beban hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis
kerja nakes dari 9 nakes (termasuk
nakes sesuai dokter, dokter
kebutuhan gigi, bidan dan
perawat) dari 9
nakes sesuai
kebutuhan

[Link], uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Ada SK
pokok (tanggung Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO dan Penanggung Penanggung
jawab dan dan tugas integrasi jabatan uraian tugas Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta karyawan uraian tugas 50% uraian tugas 75%
uraian tugas karyawan karyawan
integrasi
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak Data
dokumentasi lengkap, tidak lengkap,analisa
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan ada analisa , sebagian ada ,
hasil pengembangan SDM rencana tindak rencana tindak
( sertifikat,Pelatihan, seminar, lanjut, tindak lanjut, tindak
workshop, dll),a nalisa pemenuhan lanjut dan lanjut dan
standar jumlah dan kompetensi evaluasi evaluasi belum
SDM di Puskesmas, rencana tindak ada
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan

obat,[Link], reagen dan bahan
SOP Pelayanan habis pakai)
SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP,
Kefarmasian (perencanaan, lengkap lengkap
permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan
obat, penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan
terapi obat(PTO) khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada sarana Ada sarana Ada sarana
Pelayanan dalam pengelolaan sediaan farmasi prasarana prasarana, tidak prasarana,
Kefarmasian (adanya pallet, rak obat, lemari lengkap sesuai lengkap sesuai
obat, lemari narkotika psikotropika, kebutuhan kebutuhan
lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok, dll)
dan sarana pendukung farmasi
klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak Data lengkap,
informasi Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi lengkap, tidak terarsip dengan
Kefarmasian (pencatatan kartu stok/sistem ada analisa, tidak baik, tidak ada
informasi data stok obat, laporan terarsip dengan analisa, tidak ada
narkotika/psikotropika, LPLPO, baik, rencana tindak lanjut dan
laporan ketersediaan obat) tindak lanjut dan evaluasi
maupun pelayanan farmasi evaluasi belum
klinik (dokumentasi Verifikasi ada
Resep, PIO, Konseling, EPO,
PTO (khusus untuk puskesmas
rawat inap) , MESO, laporan
POR, kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap, rutin
dan tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
 Lampiran 2

Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala Nilai
Nilai 10 Semester 2 Semester 2
(7) (8)

Ada, sesuai visi, ..... .....

misi, tugas
pokok dan fungsi
Puskesmas
bedasarkan pada
analisis
kebutuhan
masyarakat

Ada , sesuai visi, ..... .....

misi, tugas
pokok dan fungsi
Puskesmas,
bedasarkan pada
analisis
kebutuhan
masyarakat dan
kinerja , ada
pengesahan
kepala
Puskesmas

dokumen RPK ..... .....

sesuai RUK, ada
pembahasan
dengan LP
maupun LS
dalam penentuan
jadwal

Ada, dokumen ..... .....

yang
menindaklanjuti
hasil lokmin
bulan
sebelumnya
Skala Nilai
Nilai 10 Semester 2 Semester 2
(7) (8)
Ada, dokumen ..... .....
yang
menindaklanjuti
hasil lokmin
yang melibatkan
peran serta LS

Dilakukan survei ..... .....

minimal lebih
dari 30%, telah
dilakukan
intervensi awal,
dilakukan entri
data aplikasi,
dilakukan
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
Skala Nilai
Nilai 10 Semester 2 Semester 2
(7) (8)
Ada SOP SMD, ..... .....
kerangka acuan,
pelaksanaan,
rekapan, analisis
dan jenis
kegiatan yang
dibutuhkan
masyarakat dari
hasil SMD.

ada pertemuan ..... .....

minimal 2 kali
setahun, ada
hasil
pembahasan
pemberdayaan
masyarakat, ada
tindaklanjut
pemberdayaan

Ada SK Tim ..... .....

Mutu dan
uraian tugas
serta evaluasi
pelaksanaan
uraian tugas

Ada dokumen ..... .....

rencana program
mutu dan
keselamatan
pasien lengkap
dengan sumber
dana, sumber
daya serta bukti
pelaksanaan dan
evaluasinya
Skala Nilai
Nilai 10 Semester 2 Semester 2
(7) (8)
Ada identifikasi ..... .....
risiko dan
membuat register
risiko admin,
UKM dan UKP,
laporan insiden
KTD, KPC,
KTC,KNC ,
analisa, rencana
tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

Media dan data ..... .....

ada, analisa
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Skala Nilai
Nilai 10 Semester 2 Semester 2
(7) (8)
Data ada, analisa ..... .....
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi serta
telah
dipublikasikan

Dilakukan, ..... .....

dokumen
lengkap, ada
analisa, rencana
tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi

Dilakukan > 2 ..... .....

kali setahun, ada
notulen, daftar
hadir, analisa,
rencana tindak
lanjut
(perbaikan/penin
gkatan mutu),
tindak lanjut dan
evaluasi

Lengkap ..... .....

pencatatan dan
pelaporan, benar

..... .....
Skala Nilai
Nilai 10 Semester 2 Semester 2
(7) (8)
Nilai data ..... .....
kumulatif SPA
>60 % dan
kelengkapan
alat kesehatan
> 50%
berdasarkan
data ASPAK
yang sudah
diupdate dan
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota

Ada analisis data ..... .....

lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Ada jadwal ..... .....

pemeliharaan
dan dilakukan
pemeliharaan.
Ada bukti
pelaksanaan.
Skala Nilai
Nilai 10 Semester 2 Semester 2
(7) (8)
Ada jadwal ..... .....
kalibrasi dan
dilakukan
kalibrasi Ada
bukti
pelaksanaan.

Ada jadwal ..... .....

pemeliharaan
dan dilakukan
pemeliharaan.
Ada bukti
pelaksanaan.

..... .....

Ada data/laporan ..... .....

keuangan,
analisa lengkap
dengan rencana
tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi

Data /laporan ..... .....

ada, analisa
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

..... .....

Ada dokumen ..... .....

renbut, dengan
hasil < 9 jenis
nakes (termasuk
dokter, dokter
gigi, bidan dan
perawat) sesuai
kebutuhan

Ada SK ..... .....

Penanggung
Jawab dan
uraian tugas
seluruh
karyawan
Skala Nilai
Nilai 10 Semester 2 Semester 2
(7) (8)
Data lengkap, ..... .....
analisa lengkap
dengan rencana
tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi

..... .....
Skala Nilai
Nilai 10 Semester 2 Semester 2
(7) (8)

Ada SOP, ..... .....

lengkap, ada
dokumentasi
pelaksanaan
SOP

Ada sarana ..... .....

prasarana,
lengkap sesuai
kebutuhan,
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih)

Data ada, ..... .....

terarsip dengan
baik, analisa
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut dan
evaluasi

..... .....
..... .....
..... .....
 Lampiran

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial
Puskesmas

Indikator UKM Target

No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] Esensial
[Link] Promosi Kesehatan
[Link] Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
[Link] Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga yang 20%
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan dikaji PHBS dibagi jumlah
RT di wilayah kerja Puskesmas pada kurun sasaran Rumah Tangga
waktu tertentu dikali 100%

[Link] Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, Jumlah Institusi Pendidikan 50%
Pendidikan yang SLTA/ MA ) yang dikaji/dilaksanakan yang dikaji PHBS dibagi
dikaji survey PHBS tatanan Instistusi Pendidikan jumlah sasaran Institusi
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pendidikan dikali 100%
waktu tertentu

3. Pondok Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Pondok Pesantren 70%

Pesantren survey PHBS tatanan Pondok Pesantren di yang dikaji PHBS dibagi
( Ponpes) yang wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu jumlah sasaran Ponpes
dikaji tertentu dikali 100%

[Link].Tatanan Sehat
[Link] Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah Jumlah Rumah Tangga yang 62%
Sehat yang 20% dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator
memenuhi 10 memenuhi 10 indikator PHBS rumah PHBS rumah tangga dibagi
indikator PHBS tangga (persalinan ditolong oleh nakes, jumlah sasaran rumah
bayi diberi ASI eksklusif, menimbang tangga yang dikaji dikali
bayi/balita, menggunakan air bersih, 100%
mencuci tangan pakai air bersih dan sabun,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik dirumah, makan buah dan sayur tiap
hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok
di dalam rumah) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji Jumlah Institusi Pendidikan 70%
Pendidikan yang adalah 50% dari institusi pendidikan yang yang memenuhi 7-8
memenuhi 7-8 ada ) yang memenuhi 7-8 indikator PHBS Indikator PHBS Institusi
indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan Pendidikan dibagi jumlah
(klasifikasi IV) dengan air yang mengalir & menggunakan sasaran Institusi Pendidikan
sabun, mengkonsumsi jajanan sehat di yang dikaji dikali 100%
kantin sekolah, menggunakan jamban
bersih dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak merokok
di sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam)
bulan sekali, membuang sampah pada
tempatnya) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] Pondok Pesantren (minimal yang dikaji Jumlah Ponpes yang 30%
Pesantren yang adalah 70 % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator
memenuhi 16-18 memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok PHBS Ponpes dibagi jumlah
indikator PHBS Pesantren (kebersihan perorangan, sasaran Pondok Pesantren
Pondok penggunaan air bersih, kebersihan tempat yang dikaji dikali 100%
Pesantren wudhu, menggunakan jamban, kebersihan
(Klasifikasi IV) asrama, kepadatan penghuni asrama, Catatan: tidak dihitung
kebersihan ruang belajar, kebersihan sebagai pembagi bila tidak
halaman, ada kader santri husada, kader ada Ponpes
terlatih, kegiatan rutin kader, bebas jentik,
penggunaan garam beryodium, makanan
gizi seimbang, pemanfaatan sarana yankes,
tidak merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

[Link].Intervensi/ Penyuluhan
[Link] Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan penyuluhan 100%
intervensi pada terkait 10 indikator PHBS baik dengan kelompok /bentuk intervensi
Kelompok penyuluhan kelompok dan atau bentuk lain terkait 10 indikator
Rumah Tangga intervensi lain (dengan metode apapun) di PHBS pada rumah tangga
Posyandu Balita oleh petugas Puskemas di melalui Posyandu Balita
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu yang ada di wilayah
tertentu Puskesmas selama 1 tahun
dibagi (6 kali jumlah
posyandu Balita yang ada di
wilayah kerja puskesmas)
dikali 100 %

2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan 100%

intervensi pada MTs, SLTA/MA ) yang telah diintervensi penyuluhan/bentuk
Institusi baik dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lain pada institusi
Pendidikan intervensi lainnya (dengan metode apapun) pendidikan yang dikaji
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja PHBS selama 1 tahun dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (2 kali jumlah institusi
pendidikan yang dikaji
PHBS) dikali 100 %

[Link] Pondok Pesantren yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 100%

intervensi pada baik dengan penyuluhan dan atau bentuk penyuluhan/bentuk
Pondok intervensi lainnya ( dengan metode intervensi lain pada pondok
Pesantren apapun ) oleh petugas Puskesmas di pesantren yang dikaji PHBS
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu selama 1 tahun dibagi (2
tertentu kali jumlah pondok
pesantren yang dikaji
PHBS) dikali 100 %

[Link].Pengembangan UKBM
1. Posyandu Posyandu Balita yang berstrata Purnama Jumlah Posyandu Balita 74%
Balita PURI dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Purnama dan Mandiri dibagi
( Purnama dalam waktu 1 tahun jumlah Posyandu Balita
Mandiri ) dikali 100%
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link]/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 100%
Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah Poskesdes/Poskeskel yang
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu berstrata Madya, Purnama
dan Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang
ada dikali 100%
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
[Link]/Keluraha Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan 100%
n Siaga Aktif Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di Siaga Aktif dengan Strata
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Pratama, Madya, Purnama
tertentu dan Mandiri dibagi jumlah
total desa dikali 100%

[Link]/Keluraha Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan 15%

n Siaga Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Siaga Aktif Purnama dan
PURI (Purnama Puskesmas Mandiri dibagi jumlah total
Mandiri ) Desa Siaga Aktif dikali
100%

[Link] Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh Jumlah Desa/Kelurahan 100%

Desa/Kelurahan petugas Puskesmas minimal 4 (empat) Siaga yang dibina 4 kali
Siaga Aktif kali dalam satu tahun di wilayah kerja per tahun dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu total desa/Kelurahan
Siaga dikali 100 %

[Link]. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

[Link] Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Jumlah Puskesmas dan 100%
kesehatan untuk Pustu, Ponkesdes, Polindes, jaringannya melakukan
program Poskesdes/Poskeskel yang memberikan promosi kesehatan program
prioritas di yankesdas primer) memberikan promosi prioritas sebanyak 12 (dua
dalam gedung kesehatan program prioritas (Penurunan belas) kali dalam kurun
Puskesmas dan AKI & AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, waktu satu tahun kepada
jaringannya Kusta, Napza, Diabetes Melitus, masyarakat yang datang ke
(sasaran Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi Puskesmas dan jaringannya
masyarakat ) serta Taman Posyandu ) kepada masyarakat dibagi jumlah Puskesmas
yang datang ke Puskesmas dan dan jaringannya di satu
[Link] 12 (dua belas) kali wilayah kerja dalam kurun
dalam satu tahun waktu satu tahun yang sama
dikali 100 %

2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi program Jumlah promosi program 100%

kesehatan untuk prioritas melalui pemberdayaan masyarakat prioritas melalui
program (kegiatan di luar gedung Puskesmas) pemberdayaan kepada
prioritas melalui minimal 12 (dua belas) kali dalam satu masyarakat dalam kurun
pemberdayan tahun kepada masyarakat. waktu satu tahun dibagi
masyarakat di jumlah promosi untuk
bidang pemberdayaan masyarakat
kesehatan 12 (dua belas) kali kepada
( kegiatan di luar masyarakat di satu wilayah
gedung kerja dalam kurun waktu
Puskesmas) satu tahun yang sama dikali
100 %

3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Jumlah SD dan SMP yang 81%
kesehatan promosi kesehatan meliputi: Jiwa, dilakukan promosi
program kesehatan reproduksi, gizi seimbang, kesehatan minimal satu kali
prioritas di penyakit berpotensi wabah, Napza, dalam setahun dibagi
Sekolah ( SD penyakit menular ( HIV AIDS, TB, jumlah SD dan SMP yang
dan SMP ) Malaria, DBD) minimal satu kali dalam ada dikali 100 %
setahun
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

4 Pengukuran Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang diukur 95%
dan Pembinaan perkembangan UKBM adalah penentuan strata dan dibina tingkat
UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya,
tingkat Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat perkembangannya dibagi
perkembangan perkembangannya agar meningkat stratanya. jumlah seluruh UKBM
UKBM UKBM yang diukur dan dibina tingkat yang ada dikali 100%
perkembangannya adalah Posyandu Balita,
Posyandu Lansia, Poskesdes, Pos Kesehatan
Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang ada di
wilayah kerja Puskesmas, oleh petugas
Puskesmas selama 1 (satu) tahun . Skor strata
berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran
Tingkat Perkembangan UKBM yaitu Posyandu
Balita ( Pratama : <60; Madya : 64-74; Purnama
:75-94; Mandiri : 95 -100 ); Poskesdes dan
Poskestren (Pratama : <50; Madya : 50 -
69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 - 100);
Posyandu lansia (Pratama :<40; Madya ; 40 - 59;
Purnama : 60-79;Mandiri : 80 - 100); SBH
( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49: Purnama: 50 -
69; Mandiri : 70 -100)

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

[Link].Penyehatan Air
[Link] Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS terhadap Jumlah SAB yang di IS 20%
Sarana Air Sarana Air Bersih (SAB),yaitu jaringan dibagi jumlah SAB yang
Bersih ( SAB ) perpipaan, (PDAM, sambungan rumah, ada dikali 100 %
hidran umum, kran umum), sumur (sumur
pompa tangan, sumur bor dengan pompa,
sumur gali terlindung, sumur gali dengan
pompa), Perlindungan Mata Air (PMA),
Penampungan Air Hujan (PAH) yang
disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu tertentu.

[Link] yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) Jumlah SAB yang di IS dan 85%
memenuhi secara teknis sudah memenuhi syarat memenuhi syarat kesehatan
syarat kesehatan kesehatan (kategori resiko rendah dan dibagi jumlah SAB yang di
sedang), sehingga aman untuk dipakai inspeksi Sanitasi dikali 100
kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk %
kebutuhan makan dan minum) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

[Link] Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki 86%
yang memiliki (mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB dibagi jumlah
akses terhadap berasal dari SAB terdekat, tidak harus RT yang ada dikali 100 %
SAB memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

[Link].Penyehatan Makanan dan Minuman

 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 60%
Tempat Lingkungan (IKL) Tempat Pengelolaan dibagi jumlah TPM yang
Pengelolaan Makanan (TPM) minimal 1 kali setahun ada dikali 100 %
Makanan ( TPM dengan sasaran :
) 1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan /
Restoran 3. DAM
(Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan pada kurun
waktu tertentu
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang 45%
memenuhi penjamah, kualitas makanan memenuhi memenuhi syarat kesehatan
syarat kesehatan syarat tidak berpotensi menimbulkan dibagi jumlah TPM yang
kontaminasi atau dampak negatif dibina dikali 100 %
kesehatan, lebih valid apabila disertai
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

[Link].Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah rumah yang tidak 40%
sanitasi Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) rumah memenuhi syarat yang di IS
perumahan yang terindikasi tidak memenuhi syarat dibagi jumlah seluruh
kesehatan wilayah kerja Puskesmas pada rumah yang tidak memenuhi
kurun waktu tertentu. syarat kesehatan dikali 100
%

2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang 75%
memenuhi kesehatan sesuai standart yang ditentukan memenuhi syarat kesehatan
syarat kesehatan meliputi media atau parameter : air, udara, tahun sebelumnya ditambah
pangan, tanah, sarana, bangunan dan vektor rumah yang memenuhi
penyakit syarat hasil IS/IKL tahun
ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %

[Link].Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Prioritas

[Link] Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU Prioritas yang 88%
sarana TTU pembinaan yang meliputi rekomendasi dibina dibagi jumlah TTU
Prioritas teknis, dll terhadap penanggung jawab dan Prioritas yang ada dikali 100
petugas. TTU Prioritas (Puskesmas, SD, %
SLTP) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu.

[Link] Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas yang 63%
yang memenuhi kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat kesehatan
syarat kesehatan ada, dimana secara teknis cukup aman dibagi jumlah TTU Prioritas
untuk dipergunakan dan tidak memiliki yang dibina/ yang diperiksa
resiko negatif terhadap pengguna, petugas dikali 100 %
dan lingkungan sekitar di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

[Link].Yankesling (Klinik Sanitasi)

[Link] Pelayanan berupa konseling sanitasi yang Jumlah pasien PBL yang 10%
Sanitasi diberikan kepada pasien/penderita Penyakit dikonseling dibagi dengan
yang Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu jumlah Pasien PBL di
ISPA, TBC, DBD, malaria, chikungunya, wilayah Puskesmas pada
flu burung, filariasis, kecacingan, diare, bulan yang sama dikali 100
kulit, keracunan makanan dan peptisida di % .
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.

2. Inspeksi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien 20%

Sanitasi PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL PBL yang dikonseling
yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah pasien
yang dikonseling dikali
100%
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] Pasien PBL yang menindaklanjuti hasil Jumlah pasien PBL yang 40%
terhadap pasien inspeksi menindaklanjuti hasil
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah
pasien PBL yang di IS dikali
100%

[Link]. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang memiliki 87%
Akses terhadap akses jamban sehat apabila KK tersebut akses jamban sehat dibagi
jamban sehat dengan mudah dapat menjangkau dan jumlah KK yang ada dikali
memanfaatkan jamban terdekat /mengakses 100 %
terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun
berjalan

2. Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah Jumlah Desa/Kelurahan 70%

Desa/kelurahan tidak ada yang berperilaku buang air besar yang sudah ODF dibagi
yang sudah ODF di sembarangan tempat tetapi sudah buang jumlah desa/kelurahan yang
air besar di tempat yang terpusat/jamban ada dikali 100 %
sehat pada kurun waktu tertentu. Setiap
Puskesmas minimal bisa menciptakan 1
(satu) desa ODF (Open Defecation Free)
setiap tahunnya

[Link] Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi Jumlah jamban sehat yang 75%
ke badan air, dapat mencegah kontak antara memenuhi syarat kesehatan
manusia dan tinja, tinja di tempat yang dibagi jumlah rumah yang
tertutup, dapat mengurangi resiko ada dikali 100 %
terjadinya penularan penyakit akibat
terjadinya kontaminasi terhadap
lingkungan sekitar, tidak berbau dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)

4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan 75%

Kegiatan STBM desa/kelurahan dengan pendekatan STBM 5 yang melakssanakan STBM
di Puskesmas Pilar yaitu : ( 5 Pilar dihilangkan)
1. Tidak buang air besar dibagi jumlah desa/
di sembarang tempat, Kelurahan yang ada dikali
2. Cuci tangan pakai sabun,
3. Mengelola air
100 %
minum dan makanan yang aman,
4. Mengelola
sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga
dengan aman,
diralat menjadi: ada 3 indikator yaitu:
1. Telah ada intervensi melalui
kegiatan pemicuan di desa/kelurahan
2. Ada masyarakat yang
bertanggungjawab untuk melanjutkan
intervensi STBM hasil pemicuan baik
individu ( natural leader) atau bentuk
komite 3.
Ada rencana aksi/komitmen perubahan
perilaku pilar-pilar STBM lainnya

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

[Link].Kesehatan Ibu
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] Kunjungan pertama kali ibu hamil untuk Jumlah Ibu hamil yang 100%
kesehatan untuk mendapatkan pelayanan antenatal/Ante mendapatkan pelayanan
ibu hamil (K1) Natal Care (ANC) sesuai standar oleh ANC sesuai standar (K1)
petugas kesehatan pada kurun waktu dibagi sasaran ibu hamil
tertentu. dikali 100%
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama Jumlah ibu hamil yang 100%
kehamilan dengan jadwal 1 (satu) kali pada trimester I, 1
kesehatan untuk (satu) kali pada trimester II dan 2 (dua) kali pada mendapatkan pelayanan
ibu hamil (K4) trimester III yang dilakukan Dokter/ dokter spesialis antenatal sesuai standar di
kebidanan, atau Bidan, atau Perawat , serta pelayanan wilayah kerja
antenatal yang memenuhi 10 T, meliputi:
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan kabupaten/kota tersebut
b. Pengukuran dalam kurun waktu satu
tekanan darah. tahun (Nominator) dibagi
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). jumlah sasaran ibu hamil di
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin wilayah kerja
(DJJ). kabupaten/kota tersebut
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td)
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet. dalam kurun waktu satu
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin, tahun yang sama
Golongan Darah, Glukoprotein urin) (denominator) dikali 100%
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).

[Link] Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh tenaga 100%
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang kesehatan yang kompeten
tenaga kesehatan mempunyai kompetensi kebidanan pada kurun dibagi sasaran ibu bersalin
(Pn) waktu tertentu (Standar Pelayanan Minimal dikali 100%
ke 2)

[Link] Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh tenaga 100%
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang kesehatan yang kompeten di
tenaga kesehatan mempunyai kompetensi kebidanan di fasilitas fasilitas pelayanan kesehatan
di fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah sasaran ibu
kesehatan (Pf) bersalin dikali 100%

[Link] Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam 97%

oleh tenaga sampai dengan 42 hari pasca bersalin sesuai
kesehatan (KF) standar paling sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) kali
pada 6 jam pasca persalinan sd 3 (tiga) hari;
1(satu) kali pada hari ke 4 (empat) sd hari ke
28 dan 1 (satu) kali pada hari ke 29 sd hari ke
42 (termasuk pemberian Vit A 200.000 IU 2
(dua) kali serta persiapan dan atau pemasangan
KB) pada kurun waktu tertentu

[Link] Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80%
komplikasi ditangani secara definitif (sampai selesai) di nifas dengan komplikasi
kebidanan (PK) fasyankes dasar dan rujukan pada kurun waktu kebidanan yang mendapatkan
tertentu. Komplikasi yang mengancam jiwa pelayanan sampai selesai
Ibu antara lain : abortus, hiperemisis dibagi 20% sasaran ibu hamil
gravidarum, perdarahan per vagina, hipertensi dikali 100%
dalam kehamilan, kehamilan lewat waktu,
ketuban pecah dini, kelainan letak/presentasi
janin, partus macet/distosia, infeksi berat,
sepsis, kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non obstetri.

[Link]. Kesehatan Bayi

[Link] Neonatus yang mendapatkan pelayanan Jumlah neonatus yang 100%
Kesehatan sesuai standar pada 6 ( enam) sd 48 (empat mendapat pelayanan sesuai
Neonatus puluh delapan) jam setelah lahir. Pelayanan standar pada 6-48 jam
pertama ( KN1) yang diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu setelah lahir di bagi sasaran
Dini (IMD), salep mata, perawatan tali lahir hidup dikali 100%
pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan Manajemen Terpadu
Bayi Muda (MTBM)
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 100%
Kesehatan pelayanan kesehatan sesuai standar paling hari yang memperoleh 3 kali
Neonatus 0 - 28 sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu pelayanan kunjungan
hari (KN : 1 (satu) kali pada 6 – neonatal sesuai standar
lengkap) 48 jam setelah lahir; dibagi sasaran lahir hidup
(Standar 1 ( satu) kali pada dikali 100%
Pelayanan hari ke 3 – 7; 1 (satu)
Minimal ke 3) kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun waktu
tertentu
[Link] Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan 80%
komplikasi penanganan sesuai standar oleh tenaga komplikasi yang mendapat
neonatus kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan penanganan sesuai standar
dasar dan rujukan pada kurun waktu dibagi 15% sasaran lahir
[Link] dengan komplikasi adalah hidup kali 100%
neonatus dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi
meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi
Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500
gr, kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi
kuning dan merah pada MTBM .

[Link] Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 11 97%
kesehatan bayi paripurna sesuai standar minimal 4 (empat) bulan yang telah
29 hari - 11 kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 hari – memperoleh 4 kali
bulan 2 bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 bulan, pelayanan kesehatan sesuai
1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan dan standar dibagi sasaran bayi
1( satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai dikali 100%
standar dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi pemberian injeksi Vitamin
K1 , pemberian Vitamin A 1 (satu) kali,
imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali
bila sakit di MTBS.

[Link]. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 12- 83%
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai standar, 59 bulanyang memperoleh
balita (12 - 59 meliputi pemantauan pertumbuhan minimal pelayanan kesehatan sesuai
bulan) 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; standar dibagi sasaran anak
pemantauan perkembangan minimal 2 balita dikali 100%
(dua) kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1
(satu) tahun pada kurun waktu tertentu.
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

2. Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai Jumlah Balita usia 12-23 100%
standar meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan
kesehatan balita balita sakit bulan yang mendapat
(0 - 59 bulan) 1. Pelayanan Pelayanan Kesehatan sesuai
(Standar kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat meliputi: Standar 1 + Jumlah Balita
Pelayanan a). Penimbangan minimal 8 usia 24-35 bulan
Minimal ke 4) kali setahun mendapatkan
b).pengukuran pelayanan kesehatan sesuai
panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
standar 2 + Balita usia 36-59
c). Pemantauan perkembangan minimal bulan mendapakan
2 kali/tahun. pelayanan sesuai standar 3
sesuai standar dalam kurun
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 waktu satu tahun dibagi
kali setahun. Jumlah balita usia 12 –59
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
bulan di wilayah kerja
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan: Kabupaten/Kota pada kurun
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali waktu satu tahun yang sama
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 dikali 100%
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2
kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan
[Link] Anak pra sekolah
balita menggunakan umur 60-72
pendekatan manajemenbulan yang
Jumlah anak umur 60-72
terpadu 82%
kesehatan Anak memperoleh pelayanan sesuai standar
balita sakit (MTBS) bulan yang memperoleh
pra sekolah (60 - meliputi pemantauan pertumbuhan minimal pelayanan kesehatan sesuai
72 bulan) 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; standar dibagi sasaran anak
pemantauan perkembangan minimal 2 prasekolah dikali 100%
(dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada kurun
waktu tertentu.

[Link]. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat 100%
setingkat mendapatkan pemeriksaan penjaringan SD/ MI/ SDLB yang
SD/MI/SDLB kesehatan di wilayah kerja Puskesmas melaksanakan pemeriksaan
yang dalam kurun waktu satu tahun ajaran penjaringan kesehatan di
melaksanakan pendidikan (contoh: data PKP 2019 wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
pemeriksaan menggunakan data Juli 2018 sd Juni ajaran pendidikan dibagi
penjaringan 2019) jumlah seluruh sekolah
kesehatan setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang
sama dikali 100%
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

2. Sekolah Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat 100%
setingkat mendapatkan pemeriksaan penjaringan SMP/ MTs/ SMPLB yang
SMP/MTs/SMP kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam melaksanakan pemeriksaan
LB yang kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan penjaringan kesehatan di
melaksanakan wilayah kerja tertentu dalam
pemeriksaan kurun waktu satu tahun
penjaringan ajaran pendidikan dibagi
kesehatan jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang
sama dikali 100%

3. Sekolah Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 100%

setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/ MA/SMK/SMALB
SMA/MA/SMK/ mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan
SMALB yang kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam pemeriksaan penjaringan
melaksanakan kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan kesehatan di wilayah kerja
pemeriksaan tertentu dalam kurun waktu
penjaringan tahun ajaran pendidikan
kesehatan dibagi jumlah seluruh
sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/ SMALB
di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%

4. Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 Jumlah murid kelas 1 100%
Kesehatan (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 sampai dengan kelas 9
pada Usia tahun diluar sekolah (pondok pesantren, (SD/MI dan SMP/MTs) dan
Pendidikan panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) usia 7 -15 tahun diluar
Dasar kelas 1 yang mendapatkan pelayanan kesehatan sekolah (pondok pesantren,
sampai dengan sesuai standar di wilayah kerja tertentu panti/LKSA, lapas/LPKA
kelas 9 dan dalam kurun waktu satu tahun ajaran dan lainnya) yang
diluar satuan pendidikan. Pelayanan mendapat pelayanan
pendidikan kesehatan sesuai standar meliputi : skrining kesehatan sesuai standar di
dasar kesehatan (penilaian status gizi, penilaian wilayah kerja tertentu dalam
tanda vital, penilaian kesehatan gigi dan kurun waktu satu tahun
mulut dan penilaian ketajaman indera) dan ajaran pendidikan dibagi
tindak lanjut hasil skrining kesehatan jumlah semua murid kelas 1
(Standar Pelayanan sampai dengan kelas 9
Minimal ke 5) (SD/MI dan SMP/MTs) dan
usia 7 -15 tahun diluar
sekolah (pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA
dan lainnya) di wilayah
kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali
100%
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja usia 10 - 18 100%
kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan remaja tahun yang mendapat
remaja berupa skrining kesehatan sesuai standar, pelayanan kesehatan remaja
Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) , berupa skrining kesehatan
konseling dan pelayanan medis di wilayah sesuai standar, KIE,
kerja tertentu dalam kurun waktu satu konseling dan pelayanan
tahun . medis di wilayah kerja
Skrining kesehatan sesuai standar tertentu dalam kurun waktu
meliputi : satu tahun dibagi jumlah
a. pengukuran tinggi badan, berat badan semua remaja usia 10 - 18
dan lingkar perut, tahun di wilayah kerja
[Link] tekanan darah, tertentu dalam kurun waktu
c. pemeriksaan gula darah dan tahun yang sama dikali
d. anamnesis perilaku berisiko. 100%

[Link]. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

[Link] aktif Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif 70%
(Contraceptive aktif memakai alokon terus-menerus dibagi jumlah PUS dikali
Prevalence Rate/ hingga saat ini untuk menjarangkan 100%
CPR) kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan.

2. Peserta KB Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru 10%
baru pertama kali menggunakan metode dibagi jumlah PUS dikali
kontrasepsi termasuk mereka yang pasca 100%
keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca
istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada kurun
waktu tertentu .

3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif < 10 %

Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) dalam 1 yang drop out dibagi
(satu) tahun kalender diwilayah kerja jumlah KB aktif dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100% Jumlah peserta KB
.Kasus drop out tidak termasuk mereka yang drop out dibagi
yang ganti cara. jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan untuk
kinerja Puskesmas :
<
10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15%=50%;
>15 -17,5%=25%
>17,5% = 0%
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 %
mengalami gangguan kesehatan dan mengarah pada mengalami komplikasi
komplikasi keadaan patologis sebagai akibat dari dibagi jumlah KB aktif
proses tindakan/ pemberian/ pemasangan dikali 100% Jumlah
alat kontrasepsi yang digunakan seperti peserta KB yang drop out
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus dibagi jumlah peserta KB
patologis, perforasi, translokasi, hematoma, aktif dikali 100 %.
tekanan darah meningkat, perubahan Catatan
Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang untuk kinerja Puskesmas:
terjadi dalam periode 1 (satu) tahun
kalender dihitung 1 (satu) kali serta < 3,5% = 100%;
dihitung per metode (IUD, implant, suntik, 3,5 - 4,5% = 75%;
pil, MOP dan MOW) di wilayah kerja > 4,5-7,5%=50%;
Puskesmas pada kurun waktu tertentu > 7,5 -10%=25%
> 10% = 0%

5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang < 12,50%
mengalami efek gangguan kesehatan mengarah pada mengalami efek samping
samping keadaan fisiologis, sebagai akibat dari KB dibagi Jumlah peserta
proses tindakan/ pemberian/ pemasangan KB aktif dikali 100 %
alat kontrasepsi yang digunakan spooting,
amenore, pusing, sakit kepala, mual, Catatan untuk kinerja
muntah, perubahan berat badan, nyeri Puskesmas:
tempat insisi, erosi dan nyeri [Link] <12,50%
samping yang terjadi dalam periode 1 = 100%; 12,50
(satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) kali -15% = 75%;
serta dihitung per metode IUD, implant, >15-17,5%=50%;
suntik, pil , MOP, MOW >17,5-20%=25%
>20% =0

6. PUS dengan 4 PUS dimana istrinya memiliki salah satu Jumlah PUS 4T ber KB 80%
T ber KB kriteria “4T” yaitu : 1) berusia kurang dibagi jumlah PUS dengan
dari 20 tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 4T dikali 100 %
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3
orang; atau 4) jarak kelahiran antara
satu anak dengan lainnya kurang dari 2
tahun.

7. KB pasca Ibu yang mulai menggunakan alat Jumlah ibu paska 60%
persalinan kontrasepsi langsung sesudah persalinan ber KB dibagi
melahirkan (sampai dengan 42 hari Jumlah sasaran ibu
sesudah melahirkan). bersalin x 100%
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

8. Ibu hamil Ibu hamil yang melakukan ANC pertama Jumlah ibu hamil K1 yang 95%
yang diperiksa kali/kunjungan pertama ke Puskesmas diperiksa HIV dibagi ibu
HIV ( K1) dan diperiksa Human Imuno hamil K1 dikali 100 %
Deficiency Virus (HIV) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

[Link] Pelayanan Gizi

[Link].Pelayanan Gizi Masyarakat
[Link] Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul Jumlah bayi umur 6-11 85%
kapsul vitamin A vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah bulan mendapat kapsul
dosis tinggi pada kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Vitamin A biru (100.000 IU)
bayi umur 6-11 pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah bayi umur 6-
bulan 11 bulan yang ada dikali
100%

[Link] Anak balita umur 12-59 bulan mendapat Jumlah anak balita umur 12- 85%
kapsul vitamin kapsul vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali 59 bulan mendapat kapsul
A dosis tinggi pertahun di wilayah kerja Puskesmas pada vitamin A 2 ( dua) kali per
pada balita umur kurun waktu tertentu tahun dibagi jumlah anak
12-59 bulan 2 balita umur 12-59 bulan
(dua) kali yang ada di wilayah kerja
setahun Puskesmas dikali 100%

[Link] 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil dapat 90 95%
tablet Besi pada mendapat 90 (sembilan puluh) tablet Besi (sembilan puluh) tablet Besi
ibu hamil kumulatif di wilayah kerja Puskesmas pada kumulatif dibagi jumlah
kurun waktu tertentu sasaran bumil di wilayah
kerja Puskesmas kerja dikali
100%

[Link] Remaja Putri (SMP dan SMA) yang Jumlah remaja putri yang 30%
Tablet Tambah mendapat minimal 80% dari yang mendapat 1 (satu) tablet
Darah pada seharusnya diberikan 1 (satu) tablet tambah darah per minggu
Remaja Putri tambah darah per minggu sepanjang tahun dibagi jumlah remaja putri
di suatu wilayah kerja Puskesmas pada di suatu wilayah kerja
kurun waktu tertentu dikali 100%

[Link]. Penanggulangan Gangguan Gizi

[Link] Balita kurus yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita kurus yang 85%
PMT-P pada PMT pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah ditemukan dan mendapat
balita kurus kerja pada kurun waktu [Link] PMT pemulihan dibagi
kurus yaitu balita yang secara antropometri jumlah balita kurus yang
berdasarkan berat badan menurut tinggi ditemukan di wilayah kerja
badan di bawah -2 SD (menurut Z-score) Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%

2. Ibu Hamil Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm yang Jumlah bumil KEK yang 80%
KEK yang ditemukan dan mendapat PMT pemulihan mendapat PMT pemulihan
mendapat PMT- di suatu wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah bumil KEK di
Pemulihan kurun waktu tertentu wilayah kerja Puskesams
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

3..Balita gizi Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita gizi buruk 100%
buruk mendapat mendapat perawatan sesuai standar yang mendapat perawatan
perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja sesuai standar tatalaksana
standar Puskesams Puskesmas pada kurun waktu gizi buruk dibagi jumlah
tatalaksana gizi tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang balita gizi buruk yang
buruk secara antropometri berdasarkan berat ditemukan dikali 100%
badan menurut tinggi badan kurang dari
-3 SD (menurut Z-score)
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link]. Pemantauan Status Gizi
[Link] Balita yang ditimbang berat badannya di Jumlah balita yang 80%
balita D/S wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu ditimbang berat badannya
tertentu (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%
[Link] naik Balita yang naik berat badannya sesuai Jumlah balita yang naik 60%
berat badannya dengan standar di wilayah kerja Puskesmas berat badannya sesuai
(N/D) pada kurun waktu tertentu dengan standar (N) dibagi
jumlah balita yang naik dan
tidak naik berat badannya
(N+T) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%

[Link] Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya berada Jumlah balita yang grafik < 1,8%
Garis Merah di bawah garis merah pada Kartu Menuju pertumbuhannya berada di
(BGM) Sehat (KMS) pada kurun waktu tertentu bawah garis merah pada
KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%

Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
<1,8 % =
100%; 1,8 - 2
% = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % = 25%
> 2,5 % =
0%
[Link] Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam Jumlah rumah tangga yang 90%
mengkonsumsi beryodium di wilayah kerja Puskesmas mengkonsumsi garam
garam pada kurun waktu tertentu [Link] jumlah
beryodium rumah tanngga yang
disurvei di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%

[Link] Hamil Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Jumlah ibu hamil dengan < 19,7%
Kurang Energi Lengan Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 LiLA kurang dari 23,5 cm
Kronis (KEK) cm di wilayah kerja Puskesams Puskesmas dibagi jumlah ibu hamil
pada kurun waktu tertentu diukur LiLA dikali 100%

Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
< 19,7 = 100%
19,7 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
> 25 -27,5%=
25% > 27,5
-30% = 0%
6. Bayi usia 6 Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri ASI Jumlah bayi usia 6 bln 47
(enam ) bulan saja tanpa makanan/ cairan lain kecuali mendapat ASI Eksklusif di
mendapat ASI obat, vitamin dan mineral suatu wilayah pada periode
Eksklusif tertentu di bagi jumlah bayi
6 (enam) bulan yang di
periksa
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

7. Bayi yang Proses menyusu di mulai secepatnya segera Jumlah bayi baru lahir yang 47
baru lahir setelah lahir,IMD di lakukan dg cara mendapat IMD di satu
mendapat IMD kontak kulitke kulit bayi dgn ibunya segera wilayah pada periode
(Inisiasi setelah lahir dan berlangsung minimal 1 tertentu di bagi jumlah
Menyusu Dini ) jam seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada periode
tertentu di kali 100 %

8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita stunting di < 25,2
(Stunting ) menurut indeks panjang badan atau tinggi bagi dengan jumlah balita
badan menurut umur kurang dari -2 standar yang di periksa dikali 100 %
deviasi (PB/U atau TB/U < -2 SD )
berdasarkan standar WHO Antro 2005 Catatan kinerja
Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 = 75%
30 - <35 =
50% 35 - <40
= 25%
>40 = 0%

[Link] Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

[Link]. Diare
[Link] Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100%
Diare Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100%

Target =
(20% x 843/1000) x jumlah
balita (sesuai BPS) di
wilayah kerja Puskesmas
2. Proporsi Penderita diare balita yang berobat Jumlah penderita diare 100%
penggunaan mendapat oralit di fasilitas pelayanan balita yang diberi oralit di
oralit pada kesehatan dan kader di wilayah kerja fasilitas pelayanan
balita Puskesmas pada kurun waktu tertentu kesehatan dan kader
dibagi total penderita
diare balita dikali 100 %

3. Proporsi Penderita diare balita yang berobat Jumlah penderita diare 100%
penggunaan mendapat tablet Zinc difasilitas balita yang diberi tablet
Zinc pelayanan kesehatan di wilayah kerja Zinc di fasilitas pelayanan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu kesehatan dibagi total
penderita diare balita
dikali 100 %
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 Kegiatan LROA secara 100%
kegiatan ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu terus menerus dalam 3
Layanan 1. Layanan konseling bulan dengan periode
Rehidrasi Oral rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi oral pelaporan per tribulan.
Aktif (LROA) dan pemberian Zinc Dalam 1 tribulan,
2. Tata laksana diare laporan bulanan harus
3. Sosialisasi dan ada dan lengkap` Kalau
peningkatan kapasitas masyarakat tentang dalam 1 tribulan hanya
diare dan upaya pencegahan dan ada laporan 1 bulan, maka
penanggulangannya dianggap tidak ada
4. Pemberian pelayanan LROA.
penderita diare dengan dehidrasi ringan Kalau dalam 1 tahun
sampai sedang hanya lapor tribulan 4
[Link] penderita diare dengan daja, dianggap kinerja
dehidrasi ringan sampai sedang paling mencapai 25%
sedikit 3 ( tiga) jam
[Link] cara penyiapan
oralit dan berapa banyak oralit yang
harus diminum kepada orang
tua/pengasuh/keluarganya

[Link]. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan Kasus Pneumonia balita yang ditemukan Jumlah penderita Pnemonia 90%
penderita dan diberikan tatalaksana sesuai standar di balita yang ditangani dibagi
Pneumonia wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu target balita dikali 100%.
balita tertentu.

[Link].Kusta Target balita = 4,45 %

x (10%x jumlah penduduk)
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus lebih
kontak dari sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah Kusta baru yang diperiksa dari
kasus Kusta disekitar penderita Kusta baru yang dalam 1 (satu) tahun dibagi 80%
baru diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak jumlah kontak dari kasus
yang ada disekitar penderita sejumlah 25 Kusta baru seluruhnya dikali
(dua puluh lima) orang di wilayah kerja 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. Kasus Kusta Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta lebih
yang dilakukan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang yang diperiksa PFS dalam 1 dari
PFS secara rutin masih berobat secara rutin (12 kali untuk tahun secara rutin dibagi 95%
MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk jumlah seluruh penderita
PB/Pauci Basiler) diantara seluruh dalam 1 tahun dikali 100 %
penderita dalam 1 (satu) tahun di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus kusta,
diralat/dihilangkan

3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita baru PB 1 lebih
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun (satu) tahun sebelumnya dan dari
MB 2 (dua) tahun sebelumnya
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun menyelesaikan pengobatan 90%
sebelumnya menyelesaikan pengobatan dibagi jumlah penderita baru
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas PB 1 (satu) tahun sebelumnya
pada kurun waktu tertentu dan MB 2 (dua) tahun
sebelumnya yang mulai
pengobatan dikali 100%,
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah penderita baru PB lebih
pasca sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun dan MB yang menyelesaikan dari
pengobatan sebelumnya) yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu 97%
dengan score pengobatan tepat waktu dengan score dengan score kecacatannya
kecacatannya kecacatan yang tidak bertambah/ tetap dari tidak bertambah / tetap
dibagi jumlah penderita
tidak bertambah total penderita baru tipe PB dan MB di baru yang memulai
atau tetap wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu pengobatan pada period
tertentu kohort yang sama dikali
100%

5. Kasus Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak Jumlah kasus PB / MB yang Kurang
defaulter Kusta menyelesaikan pengobatan tepat waktu, tidak menyelesaikan dari 5%
meliputi penderita PB tidak ambil obat pengobatan dibagi jumlah
lebih dari 3 (tiga) bulan, MB tidak ambil kasus baru PB/MB yang
obat lebih dari 6 (enam) bulan, diantara mulai pengobatan pada
kasus baru yang mendapat pengobatan periode yang sama dikalikan
pada periode 1 (satu) tahun. 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%

6. Proporsi Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan lebih
tenaga kesehatan telah tersosialisasi Program P2 Kusta dari telah mendapat sosialisasi dari
Kusta seluruh tenaga kesehatan yang ada kusta dibagi jumlah seluruh 95%
tersosialisasi tenaga kesehatan dikali
100%

7. Kader Kader Posyandu yang telah Jumlah kader Posyandu lebih

Posyandu yang tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi dari
telah mendapat terutama untuk membantu penemuan kusta dibagi jumlah 95%
sosialisasi kusta suspek kusta di wilayah kerja seluruh kader Posyandu
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100%

8. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan screening Jumlah SD / MI telah 100%
dilakukan Kusta pada kurun waktu tertentu dilakukan screening Kusta
screening Kusta dibagi jumlah seluruh SD /
MI dikali 100%

[Link].TBC Paru
[Link] TBC Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus TBC yang 80%
yang ditemukan diobati secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara
dan diobati baku dan dilaporkan dibagi
jumlah kasus TBC yang
ditemukan dan diobati dikali
100%.
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC sesuai Jumlah orang terduga 100%
Pelayanan standar bagi orang terduga TBC meliputi : TBC yang mendapatkan
orang terduga 1. Pemeriksaan pelayanan TBC sesuai
TBC klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 standar di fasyankes
mendapatkan kali setahun, adalah pemeriksaan gejala dalam kurun waktu satu
pelayanan TBC seseorang dengan batuk lebih dari 2 tahun dibagi Jumlah
sesuai standar minggu disertai dengan gejala lainnya dan orang terduga TBC yang
(Standar tanda 2. ada di wilayah kerja pada
Pelayanan Pemeriksaan penunjang , adalah kurun waktu satu tahun
Minimal ke 11) pemeriksaan dahak dan/atau bakteriologis yang sama dikali 100%
dan/atau radiologis 3.
Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan
penularan
4. Melakukan rujukan jika
diperlukan
[Link] Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang 90%
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua pasien sembuh dan pengobatan
pengobatan TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan lengkap dibagi jumlah
kasus TBC semua kasus TBC yang
( Success diobati, dicatat dan
Rate/SR) dilaporkan dikali 100%

[Link].Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang Jumlah sekolah (SMP dan 100%
dan sudah disuluh atau dijelaskan tentang SMA/sederajat) yang
SMA/sederajat) penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja mendapatkan penyuluhan
yang sudah Puskesmas selama bulan pada kurun waktu HIV/AIDS dibagi jumlah
dijangkau tertentu seluruh sekolah (SMP dan
penyuluhan SMA/sederajat) di wilayah
HIV/AIDS kerja Puskesmas dikali
100%

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV Jumlah orang yang beresiko 100%
beresiko (ibu hamil, TB, pasien Infeksi Menular terinfeksi HIV dibagi
terinfeksi HIV Sexual/IMS), waria, Warga Binaan jumlah orang beresiko
mendapatkan Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza terinfeksi HIV yang
pemeriksaan mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga mendapatkan pemeriksaan
HIV (Standar kesehatan sesuai kewenangannya di HIV sesuai standar di
Pelayanan Puskesmas dan jaringannya serta Puskesmas dan jaringannya
Minimal ke 12) lapas/rutan narkotika dalam kurun waktu 1 tahun
dikali 100%

[Link]. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik lebih
Jentik (ABJ) puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah rumah yang dari
diperiksa jentiknya dikali 95%
100 %
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

2. Penderita Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) Jumlah kasus DBD yang 100%
DBD ditangani yang ditemukan berdasarkan kriteria World ditangani sesuai standar
Health Organization (WHO) dan ditangani Tatalaksana Pengobatan
sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan jumlah
DBD di wilayah kerja Puskesmas pada seluruh DBD yang
kurun waktu tertentu terlaporkan di wilayah
Puskesmas dikali 100%

Catatan: tidak dihitung

sebagai pembagi bila tidak
ada kasus

[Link] kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi Jumlah kasus DBD yang 100%
kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian dilakukan PE dibagi jumlah
kasus DBD yang lain serta menentukan seluruh kasus DBD di
tindakan penanggulangan fokus wilayah Puskesmas dikali
selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap 100%.
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas Catatan: tidak dihitung
pada kurun waktu tertentu sebagai pembagi bila tidak
ada kasus DBD

[Link]. Malaria
[Link] Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis Malaria 100%
Malaria yang Sediaan Darah (SD) nya secara yang diperiksa SD nya
dilakukan laboratorium di wilayah kerja Puskesmas secara laboratorium dibagi
pemeriksaan SD pada kurun waktu tertentu jumlah kasus Malaria
dikali100%

[Link] Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100%

positif Malaria pemeriksaan laboratorium, yang dalam yang mendapat pengobatan
yang diobati sediaan darahnya terdapat Plasmodium ACT sesuai jenis
sesuai standar baik Plasmodium Falciparum, Vivax dikali Plasmodium dibagi jumlah
(ACT) atau campuran yang mendapat pengobatan kasus Malaria dikali 100 %
Artesunat Combination Therapi (ACT)
dan dosis pengobatan sesuai jenis
Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

[Link] Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang 100%
positif Malaria pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 telah dilakukan follow up
yang di follow sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya pengobatannya pada hari ke
up negatif di wilayah kerja Puskesmas pada 7, 14 dan 28 sampai hasil
kurun waktu tertentu pemeriksaan
laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus malaria
dikali 100 %

[Link]. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

[Link] luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dilakukan cuci luka
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah kasus gigitan
tertentu HPR dikali 100 %

[Link] Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja terindikasi yang
gigitan HPR Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi
yang berindikasi dibagi jumlah kasus gigitan
HPR terindikasi dikali 100%
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link]. Pelayanan Imunisasi
[Link] Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi Jumlah bayi yang 93%
(Imunisasi Dasar berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapat IDL dibagi
Lengkap) mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, Surviving Infant/SI) dikali
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali 100 %
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi
MR/ Measles Rubella di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI Jumlah Desa UCI dibagi 100%
(Universal Child Immunization) adalah jumlah Desa di wilayah
suatu kelurahan telah tercapai minimal Puskesmas dikali 100 %
80 % bayi yang ada di desa tersebut
mendapatkan imunisasi dasar lengkap
di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.

[Link] Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi Jumlah baduta yang 95%

Lanjutan Baduta yang diberikan kepada bayi dibawah usia mendapat Imunisasi
( usia 18 sd 24 dua tahun dengan pemberian imunisasi DPTHB-Hib dan MR dibagi
bulan) DPT-HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan jumlah baduta dikali 100%
sampai dengan < 24 bulan

4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas I 95%
pada anak kelas Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di yang mendapat DT dibagi
1 SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu jumlah murid SD/MI kelas I
tertentu yang ada dikali 100 %

5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada anak Jumlah murid SD/MI klas I 95%
Campak pada SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas yang mendpt campak dibagi
anak kelas 1 SD pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I
yang ada dikali 100 %

6. Imunisasi Td Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Jumlah murid SD/ MI 95%

pada anak SD Difteri) pada anak SD/MI kelas 2 dan 5 kelas 2 dan 5 yang
kelas 2 dan 5 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendapat Td dibagi
waktu tertentu jumlah murid SD/MI
kelas 2 dan 5 yang ada
dikali 100 %

7. Imunisasi TT Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WUS yang status TT 85%
5 pada WUS TT pada WUS (Wanita Usia Subur) 5 dibagi Jumlah WUS tahun
(15-49 th) umur 15-49 tahun dengan status TT5 yang sama dikali 100 %
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada
tahun sebelumnya dimasukkan pada
bulan Januari tahun berikutnya setelah
dikurangi WUS usia > 50 tahun
ditambah dengan hasil imunisasi T5
pada bulan berjalan )

[Link] TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil Jumlah bumil yang status 85%
plus bumil (15- usia 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin (T2 + T3 + T4 +T 5) dibagi
49 th) TT atau Td kedua) ditambah T3 ditambah jumlah bumil tahun yang
T4 ditambah T5 di wilayah kerja sama dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

9. Pemantauan Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Jumlah bulan pemantauan 100%
suhu, VVM, Monitor (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi (grafik) suhu lemari es
serta Alarm alarm dingin (V) dengan freeze tag/ pagi dan sore tiap hari
Dingin pada freeze alert/ fride tag 2 di lemari es (lengkap harinya,VVM
lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari dan alarm dingin) dibagi
penyimpan pagi dan siang pada buku grafik suhu di jumlah bulan dalam
vaksin Puskesmas pada kurun waktu tertentu setahun (12) dikali 100 %
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin Jumlah buku stok vaksin 100%
Ketersediaan sesuai jumlah vaksin dan pelarut serta dan pelarut yg telah diisi
buku catatan terisi lengkap sesuai penerimaan dan lengkap dibagi 12 bulan
stok vaksin pengeluarannya ditunjukkan dengan dikali 100 %
sesuai dengan pengisian buku stok vaksin di wilayah
jumlah vaksin kerja Puskesmas pada kurun waktu
program tertentu
imunisasi serta
pelarutnya

11. Laporan Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah laporan KIPI non 90%
KIPI Zero ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non serius dibagi jumlah laporan
reporting / KIPI serius yang lengkap di wilayah kerja 12 bulan dikali 100 %
Non serius Puskesmas pada kurun waktu tertentu

[Link].Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) Jumlah laporan STP tepat >80%
yang tepat waktu yang tepat waktu sampai dengan tanggal 5 waktu (Ketepatan waktu)
( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
[Link] Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) Jumlah laporan STP yang > 90%
laporan STP bulan di wilayah kerja Puskesmas pada lengkap (kelengkapan
kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %

[Link] C1 Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu Jumlah laporan C1 tepat >80%
tepat waktu sampai dengan tanggal 5 setiap bulan. waktu dibagi jumlah laporan
(12 bulan) dikali 100 %

[Link] Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap > 90%
laporan C1 Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
[Link] W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat Jumlah laporan W2 tepat >80%
(mingguan) waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah laporan
yang tepat waktu W2 dikali 100 %

[Link] Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di Jumlah laporan W2 yang > 90%
laporan W2 wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu diterima dibagi jumlah
(mingguan) tertentu laporan (52 minggu) dikali
100 %

[Link] Trend Grafik mingguan penyakit potensial wabah Jumlah grafik mingguan 100%
Mingguan yang digunakan untuk mengamati pola penyakit potensial wabah
Penyakit kecenderungan mingguan penyakit yang terjadi di wilayah kerja
Potensial Wabah potensial wabah di wilayah Puskesmas Puskesmas dikali 100%
pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit
Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera,
Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks,
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow
Fever dan Chikungunya.
 Indikator UKM Target
No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link]/ Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan yang 100%
Kelurahan yang Kejadian Luar Biasa (KLB) yang laporan mengalami KLB dan
mengalami KLB Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu
ditanggulangi ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 kurang dari 24 (dua puluh
dalam waktu (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas dan empat) jam dibagi jumlah
kurang dari 24 atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. desa/kelurahan yang
(dua puluh mengalami KLB dikali 100
empat) jam %

[Link].Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Jumlah Desa/ Kelurahan 50%
Kelurahan yang Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak melaksanakan kegiatan
melaksanakan Menular (Posbindu PTM) Posbindu PTM dibagi
kegiatan jumlah Desa/ Kelurahan
Posbindu PTM yang ada diwilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

[Link] yang Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada di 50%
ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa wilayah Puskesmas
Puskesmas atau Rokok (KTR) ( 100% bebas asap rokok), melaksanakan KTR dibagi
Puskesmas yaitu 1. jumlah sekolah di wilayah
melaksanakan Tidak ditemukan orang merokok di dalam Puskesmas dikali 100%
KTR gedung
2. Tidak
ditemukan ruang merokok di dalam gedung

3. Tidak tercium bau rokok

4. Tidak ditemukan
puntung rokok 5.
Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak
atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau
promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
3. Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali Jumlah orang usia 15 - 59 100%
Kesehatan Usia setahun untuk penyakit menular dan tahun di puskesmas yang
Produktif penyakit tidak menular meliputi : mendapat pelayanan
a. Pengukuran tinggi skrining kesehatan sesuai
badan, berat badan dan lingkar perut standar dalam kurun waktu
b. Pengukuran tekanan darah satu tahun dibagi jumlah
c. Pemeriksaan gula darah orang usia 15 - 59 tahun di
d. Anamnesa perilaku beresiko wilayah kerja puskesmas
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang dalam kurun waktu satu
sudah menikah atau mempunyai riwayat tahun yang sama dikali
berhubungan seksual berisiko dilakukan 100%
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
(Standar Pelayanan
Minimal Ke 6)

4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim melalui Jumlah wanita usia 30 - 50 10%
Kanker Leher pemeriksaan IVA / papsmear / metode tahun yang telah dideteksi (akumul
rahim dan lainnya dan kanker payudara melalui dini kanker leher rahim dan asi
kanker Payudara pemeriksaan payudara klinis pada wanita payudara dibagi Wanita usia mulai
pada wanita usia usia 30 - 50 tahun sesuai data BPS 30 - 50 tahun yang ada di tahun
30 - 50 tahun wilayah puskesmas dikali 2015 -
100% 2019)
 Lampiran 8

gan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial

Puskesmas

Sumber
Data

(6)

Laporan
Tahunan

Laporan
Tahunan

Laporan
Tahunan

Laporan
Tahunan

Laporan
Tahunan
 Sumber
Data

(6)
Laporan
Tahunan

Laporan
Tribulanan

Laporan
Semesteran

Laporan
Semesteran

Laporan
Tahunan
 Sumber
Data

(6)
Laporan
Tahunan
 Sumber
Data

(6)

Laporan
Tahunan

Laporan
Tahunan

Laporan
Bulanan

Laporan
Bulanan

Laporan
Bulanan

Laporan
Tahunan
 Sumber
Data

(6)
Profil
Promkes

Laporan
Bulanan

Laporan
Bulanan

Laporan
Bulanan
 Sumber
Data

(6)
Laporan
Tribulan
 Sumber
Data

(6)
Laporan
Tribulan

Laporan
Bulanan

Laporan
Bulanan

Laporan
Tribulan

Laporan
Tribulan

Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/ju
mlah
pasien
kumulatif

Laporan
Bulanan
Puskesmas
 Sumber
Data

(6)
Laporan
Bulanan
Puskesmas

Laporan
Bulanan
Puskesmas

Laporan
Bulanan
STBM

Laporan
Bulanan
STBM

Laporan
Bulanan
STBM.
 Sumber
Data

(6)
Laporan
PWS KIA
 Sumber
Data

(6)
Laporan
PWS KIA.

Laporan
PWS-KIA

Laporan
PWS-KIA

Laporan
PWS-KIA

Laporan
PWS-KIA

Laporan
PWS-KIA
 Sumber
Data

(6)
Laporan
PWS KIA

Laporan
PWS-KIA

PWS-KIA

Laporan
PWS-KIA
 Sumber
Data

(6)
Laporan
PWS-KIA

Laporan
PWS-KIA

Laporan
Penjaringan
Kesehatan
 Sumber
Data

(6)
Laporan
Penjaringan
Kesehatan

Laporan
skrining/pe
njaringan
kesehatan

Laporan
skrining/pe
njaringan
kesehatan
 Sumber
Data

(6)
Laporan
pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/pe
njaringan
kesehatan.

LB3 USUB

LB3 USUB

LB3 USUB
 Sumber
Data

(6)
LB3 USUB

LB3 USUB

LB3USUB,

LB3USUB
 Sumber
Data

(6)
LAPORAN
PPIA

LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi
 Sumber
Data

(6)
LB3-Gizi
 Sumber
Data

(6)

LB3-Gizi

LB3-Gizi

LB3-Gizi

Survei

LB3-Gizi

LB3-Gizi
 Sumber
Data

(6)
LB3-Gizi

LB3-Gizi
dan bulan
timbang

[Link]
[Link]
(Rekapitula
si Kasus
Diare di
dalam dan
luar
Wilayah
Puskesmas)

Register
Diare

Register
Diare
 Sumber
Data

(6)
Form 13 A,
13 B
( Register
harian
LROA dan
Laporan
bulanan
LROA)

Register
ISPA/Pneu
monia

Register
kohort PB
dan MB

Register
kohort PB
dan MB

Register
kohort PB
dan MB
 Sumber
Data

(6)
Register
kohort PB
dan MB

Register
kohort PB
dan MB

Daftar
hadir

Daftar
hadir

Form
Surveilans
bercak
pada anak
SD

TB 01, TB
03 & TB
07 SITT
Online
 Sumber
Data

(6)
TB 06

TB 01, TB
08 SITT
online

Data dari
laporan
kegiatan
penyuluhan

Data dari
SIHA
( Sistim
Informasi
HIV AIDS)

Laporan
PJB
Puskesmas
 Sumber
Data

(6)
Kewaspada
an Dini
Rumah
Sakit
( KDRS)

Laporan
Form PE

Form
Rujukan
Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m

Laporan E
Sismal
online

Register
penderita,
register
laboratoriu
m
Sumber
Data

(6)
 Sumber
Data

(6)

Kohort
bayi

Kohort
bayi

Kohort
balita

Laporan
imunisasi
(BIAS)

Laporan
imunisasi
(BIAS)

Laporan
imunisasi
(BIAS)

Laporan
imunisasi
TT

Kohort ibu
dan laporan
imunisasi
TT
 Sumber
Data

(6)
Buku
grafik suhu
per lemari
es
 Sumber
Data

(6)
Buku stok
vaksin

Laporan
KIPI

Laporan
STP

Laporan
STP

Laporan C1

Laporan C1

Laporan
W2

Laporan
W2

Laporan
KLB/ W1
 Sumber
Data

(6)
Laporan
KLB/ W1

Portal Web
PPTM/
Profil
Tahunan

Laporan
verifikasi
sekolah
KTR 2 kali
setahun

Layanan
puskesmas
dan
jaringannya

Layanan
Puskesmas
dan
jaringannya
 Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Pus

Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan
2019
[Link] Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1. Cakupan Keluarga yang dikunjungi dalam program Jumlah keluarga yang dikunjungi dalam 100%
Kunjungan Rumah Indonesia Sehat dengan pendekatan program pendekatan keluarga dibagi
keluarga berdasarkan 12 (dua belas) jumlah keluarga riil yang ada di wilayah
indikator utama penanda status kesehatan kerja Puskesmas dikali 100%.
sebuah keluarga yang terdapat pada
wilayah kerja Puskesmas

2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk Individu dan keluarganya mendapat 70%
keluarganya dari dalam keluarga rawan ( penderita keperawatan kesehatan masyarakat
keluarga rawan penyakit menular dan tidak menular dibagi jumlah keluarga rawan dikali 100
yang mendapat termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi % Jumlah
keperawatan dan KEK, balita KEK, miskin) yang keluarga rawan adalah data
kesehatan mendapat keperawatan kesehatan jamkesmas di Kecamatan x 2,66%
masyarakat masyarakat oleh tim terpadu Puskesmas ( dihilangkan
( Home care) medis, paramedis, gizi, kesling dll sesuai
kebutuhan) untuk penilaian lingkungan
( keadaan rumah, keluarga, keuangan)
dan pemeriksaan fisik (menilai keadaan
awal, deteksi penyakit, respon terapi dll)
di wilayah kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.

[Link] tingkat Kenaikan tingkat kemandirian keluarga Jumlah keluarga yang mengalami 50%
kemandirian KM I adalah Keluarga menerima kenaikan tingkat kemandirian dibagi
keluarga setelah keperawatan kesehatan masyarakat jumlah seluruh keluarga yang dibina
pembinaan KM II adalah dikali 100%
Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan
masalahkesehatannya secara benar, dan
melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga melakukan
tindakan promotif secara aktif

[Link] Kesehatan Jiwa

 Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan
2019
[Link] Kelompok Masyarakat yang dimaksud Jumlah kelompok masyarakat yang 35%
kelompok adalah anggota suatu lembaga/Ormas sudah mendapat sosialisasi program
masyarakat terkait (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu. keswa dibagi jumlah kelompok
program kesehatan Kelompok Keagamaan Remaja dll ) masyarakat yang ada di wilayah
jiwa sudah mendapat sosialisasi tentang Puskesmas dikali 100%
deteksi dini gangguan jiwa dan cara
merujuk ke Puskesmas di wilayah
kerjanya periode Januari s/d Desember
tahun sebelumnya

[Link] Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja 100%
kesehatan jiwa sesuai standar bagi psikotik akut dan Kab/Kota yang mendapatkan pelayanan
ODGJ berat Skizofrenia meliputi: kesehatan jiwa sesuai standar dalam
sesuai standar 1. Pemeriksaan kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
kesehatan jiwa meliputi ODGJ berat berdasarkan proyeksi di
wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun
a. Pemeriksaan status mental waktu satu tahun yang sama. Dikali
100%
b. Wawancara

2.
Edukasi kepatuhan minum obat

3. Melakukan rujukan jika

diperlukan ( Standar Pelayanan
Minimal ke 10)
 Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan
2019
3. Cakupan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Jumlah ODGJ berat dan ODGJ 100%
Pelayanan adalah jumlah ODGJ berat (Bipolar, ringan/GME di wilayah kerja
Kesehatan Jiwa Skizoprenia, Psikotik) dan ODGJ ringan Puskesmas yang mendapat pelayanan
(Depresif, Neurotik)/Gangguan Mental kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan
Emosional (GME) yang mendapat kesehatan dalam kurun waktu satu tahun
pelayanan sesuai standar dibagi Estimasi jumlah ODGJ berat dan
ODGJ ringan/GME di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun di kali 100%
Estimasi ODGJ Berat dan Ringan
/Gangguan Mental Emosional adalah :
Jumlah ODGJ berat = 0,22/100 x
Jumlah
Penduduk Total x 70% (penduduk usia
15 - 69
tahun)
Jumlah ODGJ ringan/ GME = 6,5/100
Jumlah Penduduk Total x 70%
Target = Estimasi ODGJ berat ditambah
DGJ ringan/ GME

[Link] ODGJ Sisa kasus ODGJ berat dengan pasung Estimasi Kasus Pasung yang akan kurang
berat dengan maksimal 7 % dari total kasus ODGJ dicapai x target penurunan Kasus dari 7
pasung pada berat tahun berjalan .Estimasi kasus Contoh: %
penduduk usia 15 - pasung = (16,3 %x 0,22/100 x 70 % x Estinasi jumlah ODGJ berat 0,22/100 x
69 tahun jumlah penduduk) 38.052.879 Jiwa = 83.716 Jiwa x 70%
= 58.601 orang
Estimasi Kasus Pemasungan di Jatim =
16,3 % x 58.601 = 9.552 orang
Target Penurunan kasus pasung s/d
tahun 2019 adalah 7/100 x
9.552 Jiwa = 669 orang.
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<7% = 100%;
7 -8% = 75%;
>8-9%=50%;
>9-10%=25%
>10% =0

5. Penanganan Kasus kesehatan jiwa Orang Dengan Schizophrenia/ psikosis/ bipolar yang 25 %
kasus kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat pasung dirujuk ke RSU/RSJ dibagi jumlah (Batas
jiwa melalui dan non pasung yang dirujuk ke Rumah seluruh kasus Orang Dengan Gangguan Maksi
rujukan ke Sakit / Spesialis kesehatan jiwa di Jiwa (ODGJ) pasung dan non pasung mal
Rumah Sakit wilayah kerjanya Puskesmas dalam yang berada di wiayah kerja Puskesmas rujuka
Umum /RSJ kurun waktu Januari sd Desember dalam kurun waktu satu tahun di kali n)
tahun sebelumnya 100% Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<30% = 100%; 30-35%
=75%; >35-40% = 50%;
>40-45% = 25%
>45% = 0%
 Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan
2019
[Link] Pasien jiwa ODGJ berat yang dikunjungi Jumlah total kunjungan rumah ODGJ 50%
rumah pasien jiwa rumahnya oleh petugas kesehatan/ kader berat yang mendapat kunjungan rumah
kesehatan dalam rangka dalam kurun waktu satu tahun (12 kali
konseling/edukasi/ pengobatan di wilayah dalam 1 tahun setiap pasien) dibagi
kerja Puskesmas periode Januari s/d Jumlah seluruh ODGJ berat (pasung dan
Desember tahun sebelumnya non pasung) yang ditangani dalam kurun
waktu satu tahun.
Catatan :
12 x adalah standar minimal kunjungan
dalam 1 tahun, atau 1 bulan 1 kali
 Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan
2019
[Link] Kesehatan Gigi Masyarakat
[Link] dan TK PAUD dan TK yang mendapat Jumlah PAUD dan TK yang mendapat 50%
yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi
penyuluhan/pemer dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dan mulut dibagi jumlah PAUD/TK di
iksaan gigi dan dalam waktu 1 tahun wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
mulut

[Link] ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan petugas Puskesmas 30%
Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di terkait kesehatan gigi dan mulut ke
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 Posyandu dibagi jumlah Posyandu di
mulut tahun wilayah kerja Puskesmas dikali 100%

[Link] Kesehatan Tradisional

[Link] Penyehat Tradisional Ramuan yang Jumlah Penyehat Tradisional Ramuan 10%
Tradisional memiliki STPT ( Surat Terdaftar yang memiliki STPT dibagi jumlah
Ramuan yang Penyehat Tradisional) yang ada di Penyehat Tradisional Ramuan yang ada
memiliki STPT wilayah kerja Puskesmas. Penyehat di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Tradisional Ramuan adalah seseorang
yang memiliki pengetahuan pengobatan
radisional tentang ramuan ( ramuan
Indonesia, ramuan shinshe) yang
diperoleh secara turun temurun atau
kursus penyehat tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan menggunakan
ramuan

[Link] Penyehat Tradisional Keterampilan yang Jumlah Penyehat Tradisional 10%

Tradisional memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Keterampilan yang memiliki STPT
Keterampilan yang Puskesmas. Penyehat tradisional dibagi jumlah Penyehat Tradisional
memiliki STPT Ketrampilan adalah seseorang yang Keterampilan yang ada di wilayah kerja
memiliki pengetahuan tradisional Puskesmas dikali 100%
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi
energi, energi spiritual, SPA dan olah
pikir) yang diperoleh secara turun
temurun atau kursus dan memberikan
pelayanan menggunakan metode
ketrampilan

[Link] Desa/Kelurahan yang memiliki Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki 10%

Asuhan Mandiri Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK kelompok Asuhan Mandiri dengan SK
yang terbentuk Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja KepalaDesa/Kelurahan dibagi jumlah
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri desa yang ada di wilayah kerja
adalah kelompok masyarakat yang Puskesmas dikali 100%
mampu memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan mengatasi
[Link] kesehatan ringan
secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Tanaman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
 Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan
2019
[Link] Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin Jumlah Panti Sehat berkelompok yang 10%
berkelompok yang yang ada di wilayah Kerja berijin dibagi jumlah Panti Sehat
berijin [Link] Sehat adalah tempat berkelompok yang ada di wilayah kerja
yang digunakan untuk melakukan Puskesmas dikali 100%
perawatan kesehatan tradisional empiris
yang berijin dan yang memberikan
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang
penyehat tradisional (Hattra)
 Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan
2019
5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10%
Pelayanan Tradisional berkelompok yang berijin Tradisional berkelompokvyang berijin
Kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah Fasilitas Pelayanan
Tradisional adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang Kesehatan Tradisional berkelompokyang
berkelompokyang menyelenggarakan pengobatan/perawatan berijin yang ada di wilayah kerja
berijin pelayanan kesehatan tradisional Puskesmas kali 100%
komplementer yang sudah berijin dan
yang memberikan pelayyanan lebih dari 1
(satu) orang tenaga kesehatan tradisional
(Nakestrad yang lulusan minimal D3)

[Link] ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat Tradisional yang 35%
Penyehat kerja Puskesmas yang mendapat mendapat pembinaan oleh petugas/ kader
Tradisional pembinaan oleh petugas/kader kesehatan kesehatan di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

[Link] Kesehatan Olahraga

[Link] /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/ klub olahraga yang 30%
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, klub dibina dibagi jumlah kelompok/ klub
dibina antara lain jantung sehat, senam asma, olahraga yang ada dikali 100%
senam usila, senam ibu hamil, senam
diabetes, senam osteoporosis, kebugaran
jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina
di wilayah kerja Puskesmas selama pada
kurun waktu tertentu.

[Link] Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran 70%
Kebugaran Calon dilakukan pengukuran kebugaran jasmani Kebugaran Jasmani oleh Puskesmas
Jamaah Haji sesuai dengan pedoman yang ada. pada tahun berjalan dibagi Jumlah CJH
(Pedoman Pembinaan Kebugaran Jemaah yang terdaftar di Puskesmas pada tahun
Haji bagi Petugas Kesehatan di berjalan dikali 100 %
Puskesmas, Depkes 2009)

[Link] Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah Dasar kelas 4-6 25%
kebugaran jasmani Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 berusia 10-12 tahun yang dilakukan
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai pengukuran kebugaran jasmani dibagi
dengan pedoman yang ada selama kurun jumlah Anak Sekolah Dasar kelas 4 - 6
waktu tertentu yang berusia 10 -12 tahun yang ada di
wilayah Puskesmas dikali 100 %

[Link] Kesehatan Indera

[Link].Mata
[Link] dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan 20%
penanganan Kasus ditangani di masyarakat dan ditangani dibagi jumlah pasien yang di
refraksi. Puskesmas melalui pemeriksaan visus/ screening refraksi dikali 100%
refraksi di wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu .
 Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan
2019
[Link] kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi, Jumlah kasus kelainan mata dibagi 50%
kelainan mata di katarak, kelainan retina, glaucoma dll) jumlah pasien yang di screening dikali
Puskesmas yang ditemukan melalui 100%
pemeriksaan/kegiatan screening di
wilayah kerjanya pada kurun waktu
tertentu.

[Link] kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui Jumlah kasus katarak dibagi jumlah 30%
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening penduduk usia lebih dari 45 tahun yang
diatas 45 tahun untuk usia diatas 45 (empat puluh lima) dilakukan skrening dikali 100%
tahun baik dalam gedung maupun luar
gedung di wilayah kerjanyapada kurun
waktu tertentu tahun sebelumnya.
 Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan
2019
[Link] Penderita penyakit mata yang dirujuk Jumlah penyakit mata yang dirujuk 25%
rujukan mata dengan menjalani dibagi jumlah penderita penyakit mata
pemeriksaan/pengobatan sebelumnya dikali 100%
atau tidak di wilayah Puskesmas pada
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya.

[Link].Telinga
[Link] kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit telinga dibagi 40%
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, jumlah pasien yang di screening dikali
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan 100%
melalui pemeriksaan/kegiatan screening
baik yang dilakukan di dalam gedung dan
luar gedung di wilayah Puskesmas pada
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya.

[Link] dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen prop yang 40%
ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan ditemukan dan ditangani dibagi jumlah
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas kasus serumen prop dikali 100%
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
tertentu tahun sebelumnya.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

[Link] Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara berusia 60 tahun 100%
Kesehatan pada yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai atau lebih yang mendapat skrining
standar minimal 1 kali pada kurun waktu
Usia Lanjut (usia ≥ satu tahun. Skrining kesehatan sesuai standar minimal 1
60 tahun ) meliputi : 1. (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam
( Standar Pengukuran tinggi badan, berat badan dan kurun waktu satu tahun di bagi jumlah
Pelayanan lingkar perut 2. semua warga negara berusia 60 tahun
Minimal ke 7) Pengukuran tekanan darah atau lebih di suatu wilayah kerja dalam
3. Pemeriksaan gula darah dan
kolesterol.
kurun waktu satu tahun yang sama di
4. Pemeriksaan gangguan mental kali 100 %.
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia
lanjut
[Link] perilaku berisiko. Tindaklanjut
hasil skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

2. Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai Jumlah warga negara usia 45 tahun 100%
Kesehatan pada 59 tahun yang mendapatkan pelayanan sampai 59 tahun yang mendapatkan
Pra usia lanjut (45 kesehatan sesuai standar di wilayah kerja pelayanan kesehatan sesuai standar di
- 59 tahun) dalam kurun waktu satu tahun. wilayah kerja tertentu dalam kurun
Pelayanan kesehatan sesuai standar waktu satu tahun di bagi Jumlah semua
meliputi : warga negara usia 45 tahun sampai 59
[Link] kesehatan tahun di wilayah kerja tertentu dalam
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan kurun waktu satu tahun yang sama di
minimal 1 kali dalam setahun. kali 100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

 Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan
2019
[Link] formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal yang mendapat 30%
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh konseling dibagi jumlah seluruh pekerja
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya formal yang dibina dikali 100%
yang mendapat konseling (tatap muka,
konsultasi, promotif dan preventif secara
individu) baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas
 Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan
2019
[Link] informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal yang mendapat 30%
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari konseling dibagi jumlah seluruh pekerja
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, informal yang dibina dikali 100%
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat
konseling (tatap muka, konsultasi,
promotif dan preventif secara individu)
baik didalam maupun diluar gedung oleh
petugas puskesmas.

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan preventif yang 30%
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dilakukan pada kelompok kesehatan
dilakukan pada dll) dan/atau preventif (imunisasi, kerja dibagi jumlah seluruh Pos UKK di
kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, wilayah binaan dikali 100%
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll)
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada
kelompok kesehatan kerja.

2.2.9. Kesehatan Matra

[Link] Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji 100%
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat yang dientry dalam siskohat pada 3
kesehatan jamaah (Sistem Komputerisasi Kesehatan (tiga) bulan sebelum operasional dibagi
haji 3 bulan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum dengan jumlah kuota jemaah haji pada
sebelum operasional tahun berjalan dikali 100 %
operasional
terdata.
 Lampiran 9

an Puskesmas

Sumber Data

Survei KS kumulatif
sd 2019

Form dan register

Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat dan
Register Kohort
Keluarga Binaan
Perkesmas

Register Kohort
Keluarga Binaan
Perkesmas
 Sumber Data

Data kohort keswa

Data dasar kunjungan

pasien jiwa ke
Puskesmas dan
Buku/laporan
Kegiatan luar gedung
 Sumber Data

Data dasar kunjungan

pasien jiwa ke
puskesmas dan
Buku/Laporan
Kegiatan Luar
Gedung

Laporan Tahunan

Laporan bulanan
 Sumber Data

Data dasar pasien

jiwa dan
Buku/Laporan
Kegiatan Luar
Gedung
Target bersifat
kumupatif.
 Sumber Data

Lap puskesmas

Lap puskesmas

Laporan Tribulan
PKT (Pelayanan
Kesehatan
Tradisional)

Laporan Tribulan
PKT

Laporan Tribulan
PKT
 Sumber Data

Laporan Tribulan
PKT
 Sumber Data

Laporan Tribulan
PKT

Laporan Tribulan
PKT

Data dasar

Data dasar,
Kementerian agama

Data dasar

Register rawat jalan

dan laporan semester
program kesehatan
indera
 Sumber Data

Register rawat jalan

dan laporan semester
program kesehatan
indera

Register rawat jln

dan data dasar
 Sumber Data

Register rwt jalan &

lap semester program
kesehatan indera.

Register rawat jalan

dan laporan semester
program kesehatan
indera.

Data
penjaringan/screenin
g dan register rawat
jalan

Laporan Pelayanan
Kesehatan Usia
Lanjut

Laporan Pelayanan
Kesehatan Usia
Lanjut dan Pra Usia
lanjut
 Sumber Data

Data dasar dan Buku

Register Bantu
Kesehatan Kerja
 Sumber Data

Data dasar, Laporan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP) dan
Buku Register Bantu
Kesehatan Kerja

Data dasar, Laporan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP) dan
Buku Register Bantu
Kesehatan Kerja

Laporan online
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali 1000
komunikasi bila peserta JKN (per nomor dibagi total jumlah peserta
identitas peserta) yang terdaftar terdaftar di Puskesmas.
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak Catatan untuk
sakit maupun sehat) di Puskesmas kinerja Puskesmas:
150 permil- 250
Catatan: 1 (satu) orang dianggap 1 (satu) permil = 100% dihilangkan
kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa
memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta.

[Link] Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5%
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- dikali 100 %
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja Puskesmas:
Kelayakan rujukan kasus tersebut < 5% = 100%
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5- 7,5 % =75%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, >7,5-10 %=50%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >10-15
organisasi profesi dengan memperhatikan %=25%
kemampuan pelayanan Puskesmas serta >15% = 0%
progresifitas penyakit yang merupakan
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis

[Link] Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50%
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Puskesmas
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: dibagi jumlah Peserta Prolanis
(1) Edukasi terdaftar di Puskesmas dikali
Klub 100%
(2) Konsultasi Medis Catatan untuk kinerja
(3) Pemantauan Kesehatan Puskesmas:
melalui pemeriksaan penunjang 50% - 90% = 100%;
(4)
Senam Prolanis
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat
secara rutin (obat PRB)
4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 100%
Kesehatan Penderita meliputi : 15 tahun di wilayah kerjanya
Hipertensi a. Pengukuran tekanan darah yang mendapatkan pelayanan
(Standar dilakukan minimal satu kali sebulan di kesehatan sesuai standar dibagi
Pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan jumlah estimasi penderita
Minimal ke 8) b. Edukasi perubahan gaya hidup hipertensi usia ≥ 15 tahun yang
dan / atau kepatuhan minum obat berada didalam wilayah kerjanya
c. Melakukan rujukan jika berdasarkan angka prevalensi
diperlukan. Tekanan Darah Sewaktu Kab/Kota dalam kurun waktu
(TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan satu tahun yang sama dikali
pelayanan terapi farmakologi 100%.
 Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang Jumlah penderita Diabetes 100%
Kesehatan Penderita meliputi : Mellitus usia > 15 tahun di dalam
Diabetes Mellitus a. Pengukuran gula darah dilakukan wilayah kerjanya yang
(Standar minimal satu kali sebulan di fasilitas mendapatkan pelayanan
Pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan sesuai standar dalam
Minimal ke 9) b. Edukasi perubahan gaya kurun waktu satu tahun dibagi
hidup dan / atau nutrisi jumlah estimasi penderita
c. Melakukan Diabetes Mellitus usia > 15 tahun
rujukan jika [Link] Darah yang berada di dalam wilayah
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg kerjanya berdasarkan angka
ditambahkan pelayanan terapi prevalensi kab/kota dalam kurun
farmakologi waktu satu tahun yang sama
dikali 100%.

[Link] Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat jalan 100%
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga yang diisi lengkap dibagi jumlah
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, rekam medik rawat jalan dikali
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di tambal >1
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan permanen dibandingkan dengan
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi gigi tetap yang dicabut.
yang dicabut tetap Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25
=0%

[Link] yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100%
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan kesehatan
gigi di Puskesmas dibagi jumlah
ibu hamil yang berkunjung ke
Puskesmas dikali 100%

[Link] Pelayanan konseling gizi untuk semua Jumlah konseling gizi pasien di 5%
konseling gizi pasien di Puskesmas tahun berjalan Puskesmas dibandingkan jumlah
kunjungan pasien ke Puskesmas
per tahun dikali 100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% = 100%;
> 4 - <5% = 75%;
>3 - 4%=50%;
>2 - 3%=25%
<1-2 % = 0%
 Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent gawat 100%
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi darurat yang diisi lengkap dibagi
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, jumlah informed consent di
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, pelayanan gawat darurat dikali
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

[Link] item Evaluasi kesesuaian item obat yang Jumlah item obat di Puskemas 80%
obat yang tersedia tersedia di Puskesmas terhadap Fornas yang sesuai dengan Fornas FKTP
dalam Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi kesesuaian dibagi jumlah item obat yang
item obat yang tersedia dengan Fornas tersedia di Puskemas dikali 100
dilakukan setiap bulan. %.
Contoh: Jumlah obat Puskesmas
yang sesuai dengan fornas 297
item, yang tersedia 513 item,
maka % kesesuaian =297/513x
100 %= 57,89%

2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di 85%
obat dan vaksin kesehatan dasar terhadap 20 item obat indikator Puskesmas maka diberi angka 1, bila
(Albendazol, Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr, obat tidak tersedia untuk pelayanan di
terhadap 20 item Dexamethason tab, Diazepam 5 mg/ml amp, Puskesmas maka diberi angka 0 (catatan
obat indikator Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, : bila obat tidak dibutuhkan oleh
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide 40 Puskesmas dan tidak tersedia
mg/HCT, Garam Oralit, Glibenklamid/Metformin, (kosong) di Puskesmas tersebut maka
Captopril, Mg SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 mg dalam format pelaporannya ditulis
- 1 ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp, N/A, dan dalam perhitungan dianggap
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah, Vaksin bernilai 1). Perhitungan diperoleh
BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB- dengan cara = Jumlah kumulatif item
Hib), ditambah dengan keterangan Pemilihan obat obat indikator yang tersedia di
dan vaksin 20 item tersebut adalah sesuai dengan Puskesmas dibagi 20 dikali 100 %
pedoman Indikator Kinerja Kementerian pada
Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan
Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI.
Penilaian ketersediaan obat dan vaksin dilakukan
setiap bulan.

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ≤ 20 %

antibiotika pada kasus ISPA non pneumoni per lembar resep ISPA non Pneumonia dibagi Jumlah
terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan kasus ISPA non Pneumonia dikali 100
penatalaksanaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non- %
ISPA non pneumonia memiliki batas toleransi maksimal Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia sebesar 20%. Data sampel diambil dari resep ≤ 20% = 100%
dengan diagnosa penyakit misal seperti ISPA ats 21-40 % =75%
(acute upper respiratory tract infection) (diagnosa 41-60 % = 50%
dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common 61-80 % = 25%
cold), batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau > 80 % = 0%
dalam kode ICD X berupa J00, J01, J04, J05, J06,
J10, J11.
 Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan Antibiotika pada ≤8%
antibiotika pada kasus diare non spesifik terhadap seluruh kasus diare non spesifik dibagi jumlah kasus
tersebut. Penggunaan antibiotik pd diare non spesifik dikali 100 %
penatalaksanaan penatalaksanaan kasus diare non-spesifik Catatan kinerja Puskesmas :
kasus diare non memiliki batas toleransi maksimal 8 %. Diare Non ≤ 8 % = 100%
spesifik Spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak 9 - 20 % =75%
jelas, virus, dll (non bakterial). Data diambil jika 21 - 40 % = 50%
diagnosa ditulis diare mencret atau sejenisnya 41 - 60 % = 25%
atau dalam kode ICD X berupa A09 dan K52. > 60% = 0%
 Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia ≤1%
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. dibagi jumlah kasus myalgia dikali
Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus 100%
Myalgia myalgia dengan batas toleransi maksinal 1%. Catatan kinerja Puskesmas:
Data diambil jika diagnosa ditulis nyeri otot, ≤ 1 % = 100%
pegal-pegal sakit pinggang, atau sejenisnya yang 2 - 10 % =75%
tidak membutuhkan injeksi (misal vitamin B1) 11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep ≤ 2,6
yang diresepkan kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep dibagi jumlah resep
dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja Puskesmas:
≤ 2,6 = 100%
2,7 - 4 =75%
5 - 7 = 50%
8 - 9 = 25%
>9 = 0%

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing-masing indikator 68%
peresepan dibagi jumlah komponen indikator
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, peresepan dengan rumus = {[(100-
diare non spesifik, injeksi pada a)x100/80]+[(100-b)x100/92]+[(100-
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata c)x100/99]+[(100-d)x4/1,4]}/4
Catatan :
item obat per lembar resep terhadap seluruh a) % Pengg. AB pada ISPA non Pneumonia =
kasus tersebut. Jumlah Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus ISPA non
Pneumonia x 100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR untuk poin tersebut
adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non Spesifik =
Jumlah Pengg. AB pd diare non
spesifik/Jumlah kasus diare non spesifik x
100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR untuk poin tersebut
adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada myalgia/Jumlah kasus
myalgia x 100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item dengan cara =
nilai rerata item obat yang diresepkan/4 x
100%.
Rumus rerata item obat yang diresepkan =
Jumlah item obat/jumlah lembar resep.
Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 0 %.
 Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] laboratorium
[Link] jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: [Link], Jumlah jenis pelayanan yang 60%
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar jenis
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa pelayanan (50) dikali 100%
standar perdarahan dan Masa pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin
total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase,
Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida,
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus
gram negatif, Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria
dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

[Link] waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu tunggu 100%
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi penyerahan hasil pelayanan
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang laboratorium sesuai jenis
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil pemeriksaan dan kebijakan dibagi
jumlah seluruh pemeriksaan dikali
100%

[Link] hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu internal 100%
pemeriksaan baku oleh Tenaga Puskesmas yang kompeten, yang memenuhi standar minimal 1
mutu internal (PMI) dilakukan evaluasi, analisa dan tindak lanjut (satu) parameter dari hematologi,
Kimia Klinik, serologi, dan
bakteriologi dibagi jumlah
pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan
dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100%
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh minimal 1 (satu) kali pada ibu hamil
hamil tenaga yang kompeten dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas dikali
100%

[Link] Rawat Inap

[Link] Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat Jumlah hari perawatan dalam 1 10% -
Rate(BOR) inap setiap bulan dan rata-rata setahun bulan dibagi hasil kali jumlah tempat 60%
tidur dengan jumlah hari dalam 1
bulan ybs Catatan
kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80%
= 50% >80 - 90%
= 25%
<10% atau >90% = 0%
 Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5)

[Link] Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang lengkap 100%
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau dibagi jumlah rekam medis per bulan
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, di pelayanan rawat inap dikali 100%
meliputi kelengkapann pengisian identitas,
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
Lampiran 10

mas

Sumber Data

(6)

Catatan
rujukan
dalam P-care

Register
rujukan, P-
Care.

Aplikasi P-
Care.
Sumber Data

(6)
Rekam
Medik

Rekam
Medik

Register gigi

Register gigi

Rekam
medis
Sumber Data

(6)

Rekam
Medik
UGD/ruang
tindakan

Data stok
obat

Data stok
obat/LPLPO

Resep,
diagnosa
pasien
Sumber Data

(6)
Resep,
diagnosa
pasien
Sumber Data

(6)
Resep,
diagnosa
pasien

Resep,
diagnosa
pasien

Resep,
diagnosa
pasien
Sumber Data

(6)

Surat
Keputusan
Kepala
Puskesmas
tentang Jenis
Layanan

Survey,
register

Hasil
pemeriksaan
baku mutu
internal

Register
pemeriksaan
laboratorium,
Pedoman KIA

Rekam medik
Sumber Data

(6)
Rekam Medik
 Lampiran 11

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei
Masyarakat (IKM) [Link] jenis layanan 2. tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks Kepuasan
Kemudahan prosedur pelayanan 3. Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Masyarakat
Kecepatan pemberian layanan 4. Pelayanan Publik Catatan penghitungan
Kewajaran biaya/tarif kinerja Indek IKM:
[Link] Produk pelayanan dengan standar <25 = 0%
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam 25 - 64,99= 25 %
layanan [Link] 65 - 76.60= 50%
petugas terkait kesopanan dan keramahan 76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan 88,31 - 100 = 100%
Pengaduan pengguna layanan
9. Kualitas. Sarana dan prasarana

2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan > 80 % Dokumen Survei
pasien keramahan, kejelasan memberikan informasi, dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Kepuasan Pasien,
kecepatan pelayanan, kelengkapan alat/obat, dibagi jumlah total pasien yang disurvei Jadwal survei
kenyamanan ruang, ketersediaan brosur/leaflet/poster dikali 100%
dengan gradasi jawaban sangat puas, puas dan tidak
puas (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2016 tentang Pelayanan Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
identifikasi pasien berubah pada saat pendaftaran dan sebelum dibagi jumlah petugas (pendaftaran, UGD,
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, pemberian Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
obat dan pemberian diit serta kondisi khusus (pasien kepatuhannya
tidak membawa identitas, mempunyai nama sama)

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Dokumen rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal lewat melakukan komunikasi efektif sesuai medik dan ceklis
komunikasi efektif telpon atau media komunikasi dengan SBAR prosedur dibagi jumlah petugas di UGD/ kepatuhan komunikasi
(Situational, Background, Assesment, ruang tindakan, ruang bersalin, rawat inap efektif
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK serta laboratorium yang diamati
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima kepatuhannya
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada waktu
serah terima pasien dan rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical atau berdasarkan kelas Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical atau terapi ( farmakologi), pelabelan obat high alert (obat dalam menyimpan sediaan farmasi penyimpanan sediaan
berdasarkan kelas yang beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, agonis farmasi (secara
adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi (general,
sesuai kaidah (secara alfabetical atau alfabetical atau
terapi berdasarkan kelas terapi
inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%, parenteral berdasarkan kelas
(farmakologi) dan (farmakologi)dan memberi label obat
nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang mempunyai terapi (farmakologi),
pelabelan obat
high alert, LASA
nama, bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look high alert, LASA dan kadaluarsa) pelabelan obat LASA,
Alike Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di ruang serta kepatuhan pelaksanaan 5 benar high alert dan
dan kadaluarsa, farmasi dan gudang obat serta pelaksanaan 5 benar kadaluarsa) serta
serta pelaksanaan dalam pemberian obat ( benar orang, benar obat, benar
dalam pemberian obat dibagi 2 (dua) ceklis pelaksanaan 5
5 benar dalam frekuensi, benar cara pemberian dan benar dosis) prosedur yang dinilai tersebut benar dalam
pemberian obat pemberian obat

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
salah sisi KB dan poli gigi)
 Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan hand melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
hygiene sesuai dengan ketentuan 6 (enam) langkah cuci cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
tangan dan 5 (lima) momen, yaitu: dibagi jumlah petugas yang diamati
[Link] kontak (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
dengan pasien [Link]
melakukan tindakan aseptik
[Link] kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak
dengan pasien
[Link] kontak dengan lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah pentapisan (screening) pasien 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan fasilitas [Link] untuk melakukan dengan risiko jatuh dibagi jumlah prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh pasien risiko jatuh dikali 100% (screening) pasien
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk dengan risiko jatuh
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
fasilitas [Link] dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
[Link] dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

[Link] Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD penanganan limbah, penanganan linen, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian limbah, penanganan linen, penanganan
untuk meminimalkan terjadinya risiko infeksi alat paska tindakan )

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, terhadap prosedur desinfeksi dan prosedur desinfeksi
desinfeksi dan proses precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi alat medis berrisiko tinggi dan sterilisasi alat
sterilisasi alat sterilisasi sesuai dengan regulasi yang (kritis) dibagi jumlah petugas yang setelah tindakan
setelah tindakan ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang diamati (UGD/ruang tindakan,
penanganan alat medis berisiko tinggi (kritis). persalinan, gigi, KIA-KB)

3. Kepatuhan Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan

prosedur prosedur pembersihan area dengan prosedur
pencegahan spill kit dibagi seluruh prosedur penggunaan spill
penularan infeksi pembersihan area dikali 100% kit

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan
lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, dikali 100% pelayanan
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus

5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah
 Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota Tahun 2019
Sumber
No Indikator SPM Definisi Operasional Cara Penghitungan 2019
data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pelayanan kesehatan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan dengan jadwal 1 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan
ibu hamil sesuai (satu) kali pada trimester I, 1 (satu) kali pada trimester II dan 2 (dua) kali pada pelayanan antenatal sesuai standar di wilayah PWS KIA.
standar trimester III yang dilakukan Dokter/ dokter spesialis kebidanan, atau Bidan, kerja kabupaten/kota tersebut dalam kurun
atau Perawat , serta pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T, meliputi: waktu satu tahun (Nominator) dibagi Jumlah
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan sasaran ibu hamil di wilayah kerja
b. Pengukuran tekanan darah. kabupaten/kota tersebut dalam kurun waktu
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA). satu tahun yang sama (denominator) dikali
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). 100%
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ).
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td)
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin, Golongan Darah,
Glukoprotein urin)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).

2 Pelayanan Asuhan persalinan normal yang dilakukan di fasilItas pelayanan kesehatan di Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan 100% Laporan
Kesehatan Ibu wilayah kerja oleh tenaga penolong, minimal 2 orang yang terdiri dari : Dokter pelayanan persalinan sesuai standar di PWS-KIA
Bersalin sesuai dan bidan ; atau 2 orang bidan; atau bidan dan perawat . fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah
standar Pelayanan persalinan sesuai standar meliputi: kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu satu
1. Persalinan normal tahun dibagi jumlah sasaran ibu bersalin di
2. Persalinan komplikasi wilayah kerja kabupaten/kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun yang sama dikali
100%
3 Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir usia 0-28 hari berupa kunjungan Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang 100% Laporan
bayi baru lahir (usia minimal 3 kali selama periode neonatal, dengan ketentuan: mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru PWS KIA
0-28 hari)sesuai a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam lahir sesuai dengan standar dalam kurun
standar b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari waktu satu tahun dibagi jumlah sasaran bayi
c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari baru lahir di wilayah kerja kabupaten/kota
Perawatan neonatal esensial saat lahir ( 0-6 jam) meliputi: tersebut dalam kurun waktu satu tahun yang
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat. sama dikali 100%
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD).
(3) Injeksi vitamin K1.
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic.
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0).
Pelayanan Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam –
28 hari) meliputi:
(1) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif.
(2) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan MTBM.
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasyankes atau belum
mendapatkan injeksi vitamin K1.
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam yang lahir tidak
ditolong tenaga kesehatan.
(5) Penanganan dan rujukan kasus neonatal
4 Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar meliputi Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang 100% Laporan
Balita (usia 0-59 pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit mendapat Pelayanan Kesehatan sesuai PWS-KIA
bulan) sesuai standar 1. Pelayanan kesehatan Standar 1 + Jumlah Balita usia 24-35 bulan
balita usia 0-11 bulan sehat meliputi: mendapatkan
a). Penimbangan minimal 8 pelayanan kesehatan sesuai standar 2 +
kali setahun Balita usia 36-59 bulan mendapakan
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. pelayanan sesuai standar 3 sesuai standar
c). dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. balita usia 12 –59 bulan di wilayah kerja
Kabupaten/Kota pada kurun waktu satu
d).Pemberian kapsul vitamin A pada tahun yang sama dikali 100%
fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23
bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun waktu 6
bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun (3) Pemantauan
perkembangan minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2
kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59
bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun waktu 6
bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita menggunakan
pendekatan manajemen terpadu balita sakit (MTBS)
5 Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 100% Laporan
Kesehatan pada Usia tahun diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun skrining/penj
Pendidikan Dasar yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tertentu diluar sekolah (pondok pesantren, aringan
kelas 1 sampai dalam kurun waktu satu tahun ajaran. Pelayanan kesehatan sesuai panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang kesehatan
dengan kelas 9 dan standar meliputi : skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian tanda vital, mendapat pelayanan kesehatan sesuai
diluar satuan penilaian kesehatan gigi dan mulut dan penilaian ketajaman indera) dan tindak standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun
pendidikan dasar lanjut hasil skrining kesehatan waktu satu tahun ajaran dibagi jumlah semua
(Standar Pelayanan Minimal ke 5) murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI
dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar
sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA,
lapas/LPKA dan lainnya) di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran
yang sama dikali 100%

6 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit menular dan Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di 100%
Kesehatan Usia penyakit tidak menular meliputi : a. puskesmas yang mendapat pelayanan
Produktif Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut skrining kesehatan sesuai standar dalam
b. Pengukuran tekanan darah kurun waktu satu tahun dibagi jumlah orang
c. Pemeriksaan gula darah d. Anamnesa usia 15 - 59 tahun di wilayah kerja
perilaku beresiko Keterangan : wanita usia 30- puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
50 tahun yang sudah menikah atau mempunyai riwayat berhubungan seksual yang sama dikali 100%
berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
7 Skrining Kesehatan Warga negara indonesia usia 60 tahun keatas mendapatkan skrining kesehatan Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau 100% Laporan
Warga negara minimal 1 kali setahun sesuai standar meliputi : lebih yang mendapat skrining kesehatan pelayanan
indonesia usia 60 1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di fasyankes dan atau UKBM sesuai standar minimal 1 kali yang ada di kesehatan
tahun keatas dan/atau kunjungan rumah suatu wilayah kerja kabupaten/kota dalam usia lanjut
2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak menular minimal kurun waktu satu tahun (Nominator) dibagi
1 kali dalam setahun, meliputi: Jumlah semua warga negara berusia 60 tahun
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan atau lebih yang ada di suatu wilayah kerja
dan lingkar perut kabupaten/kota dalam kurun waktu satu
b) Pengukuran tekanan darah tahun yang sama (Denominator) dikali 100%
c) Pemeriksaan gula darah
d) Pemeriksaan gangguan mental
e) Pemeriksaan gangguan kognitif
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
g) Anamnesa perilaku berisiko
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

8 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi: Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun 100%
Kesehatan Penderita b) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali sebulan di fasilitas di wilayah kerjanya yang mendapatkan
Hipertensi pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi
c) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum obat jumlah estimasi penderita hipertensi usia ≥
d) Melakukan rujukan jika diperlukan 15 tahun yang berada didalam wilayah
Keterangan: kerjanya berdasarkan angka prevalensi
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan pelayanan Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun
terapi farmakologi yang sama dikali 100%.
9 Pelayanan Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar meliputi: Jumlah penderita diabetes mellitus usia ≥15 100% Rekam
Kesehatan Penderita 1) Pengukuran gula darah minimal 1 tahun di dalam wilayah kerjanya yang Medik
Diabetes Mellitus kali sebulan di fasyankes 2) Edukasi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
perubahan gaya hidup dan/atau nutrisi standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi
3) Terapi Farmakologi, bila Gula Darah sewaktu ( GDS) lebih dari 200 Jumlah estimasi penderita diabetes mellitus
mg/dl. 4). Melakukan rujukan bila diperlukan usia ≥15 tahun yang berada di dalam wilayah
kerjannya berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu satu tahun yang
sama dikali 100%
10 Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi psikotik akut dan Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja 100% Data dasar
jiwa ODGJ berat Skizofrenia meliputi: 1. Kab/Kota yang mendapatkan pelayanan kunjungan
Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun pasien jiwa
a. Pemeriksaan status mental waktu satu tahun dibagi Jumlah ODGJ berat ke puskesmas
b. Wawancara berdasarkan proyeksi di wilayah kerja dan
2. Edukasi kepatuhan Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun Buku/Lapora
minum obat 3. yang sama dikali 100% n Kegiatan
Melakukan rujukan jika diperlukan Luar Gedung

11 Orang terduga TBC Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga TBC meliputi : Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan 100% TB 06
mendapatkan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan pemeriksaan penunjang dalam kurun waktu
pelayanan TBC minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk satu tahun dibagi Jumlah orang yang terduga
sesuai standar lebih dari 2 minggu disertai dengan gejala lainnya dan tanda TBC dalam kurun waktu satu tahun yang
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak sama dikalli 100%
dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
12 Orang dengan risiko Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan risiko terinfeksi HIV Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV 100% Data dari
terinfeksi HIV sesuai standar meliputi: yang mendapatkan pelayanan sesuai standar SIHA
mendapatkan 1,Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah ( Sistim
pelayanan deteksi orang dengan risiko terinfeksi HIV Informasi
dini HIV sesuai [Link] dilakukan dengan pemeriksaan test cepat HIV minimal 1 kali dikab/kota dalam kurun waktu satu tahun HIV AIDS)
standar dalam setahun yang sama dikali 100%
Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu :
1) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil.
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan sedang mendapat
pelayanan terkait TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang terbukti terinfeksi
IMS selain HIV dan sedang mendapat pelayanan terkait IMS
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan seksual dengan
orang lain sebagai sumber penghidupan utama maupun tambahan, dengan
imbalan tertentu berupa uang, barang atau jasa
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu lelaki yang pernah
berhubungan seks dengan lelaki lainnya, sekali, sesekali atau secara teratur
apapun orientasi seksnya (heteroseksual, homoseksual atau biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas gender atau ekspresi
gender yang berbeda dengan jenis kelamin atau seksnya yang ditunjuk saat lahir,
kadang disebut juga transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang terbukti memiliki riwayat
menggunakan narkotika dan atau zat adiktif suntik lainnya.
8) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu orang yang dalam pembinaan
pemasyarakatan Kementerian Hukum dan HAM dan telah mendapatkan vonis
tetap. 3. Melakukan
rujukan jika diperlukan
 Sasaran
(7)
Sasaran ibu hamil di wilayah kabupaten/kota
dalam satu tahun menggunakan data
proyeksi BPS atau data riil yang diyakini
benar, dengan mempertimbangkan estimasi
dari hasil survei/ riset yang terjamin
validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala
Daerah

Sasaran ibu bersalin di wilayah

kabupaten/kota dalam satu tahun
menggunakan data proyeksi BPS atau data
riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan
Sasaran bayi baru lahir di wilayah
kabupaten/kota dalam satu tahun
menggunakan data proyeksi BPS atau
data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil
survei/ riset yang terjamin validitasnya,
yang ditetapkan oleh Kepala Daerah
Sasaran balita di wilayah kabupaten/kota
dalam satu tahun menggunakan data
proyeksi BPS atau data riil yang diyakini
benar, dengan mempertimbangkan
estimasi dari hasil survei/ riset yang
terjamin validitasnya, yang ditetapkan
oleh Kepala Daerah
sasaran anak setingkat usia pendidikan
dasar (7 sampai dengan 15 tahun) di
wilayah kabupaten/kota dalam satu tahun
menggunakan data proyeksi BPS atau
data riil yang diyakini benar, dengan
mempertimbangkan estimasi dari hasil
survei/ riset yang terjamin validitasnya,
yang ditetapkan oleh Kepala Daerah

Sasaran usia produktif (berusia 15-59

tahun) di wilayah kabupaten/kota dalam
satu tahun menggunakan data proyeksi
BPS atau data riil yang diyakini benar,
dengan mempertimbangkan estimasi dari
hasil survei/ riset yang terjamin
validitasnya, yang ditetapkan oleh Kepala
Daerah.
sasaran usia lanjut (berusia 60 tahun atau
lebih) di wilayah kabupaten/kota dalam
satu tahun menggunakan data proyeksi
BPS atau data riil yang diyakini benar,

sasaran penderita hipertensi ditetapkan

oleh Kepala Daerah dengan
menggunakan data RISKESDAS terbaru
yang di tetapkan oleh Menteri Kesehatan.
sasaran penderita diabetes melitus
ditetapkan oleh Kepala Daerah dengan
menggunakan data RISKESDAS terbaru
yang di tetapkan oleh Menteri Kesehatan
sasaran pada ODGJ berat ditetapkan oleh
Kepala Daerah dengan menggunakan
data RISKESDAS terbaru yang di
tetapkan oleh Menteri Kesehatan

sasaran orang terduga TBC menggunakan

data orang yang kontak erat dengan
penderita TBC dan di tetapkan oleh
Kepala Daerah
sasaran HIV ditetapkan oleh Kepala
Daerah berdasarkan orang yang berisiko
terinfeksi HIV (penderita TBC, IMS,
penjaja seks, LSL, transgender, WBP, dan
ibu hamil)