PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

LABORATORIUM PEMERIKSAAN PENUNJANG PRAKTEK [Link] Fernando

DENGAN

PRAKTEK dr. H. Syamsul Bahri

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM

No. I / MoU/ II / 2018

Pada hari ini, Senin, Tangggal Dua Belas Bulan Februari Tahun dua ribu delapan belas, (12-02-
2018) di Koba, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tomi Fernando

Jabatan : Penanggung Jawab

Alamat : Jl. Raya Pos Koba 33181 Koba Bangka Tengah
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Pemeriksaan Penunjang selanjutnya
disebut Pihak Pertama
Nama : dr. H. Syamsul Bahri
Jabatan : Dokter Pemilik Praktek

Alamat : Jl. Kenanga Atas Koba Bangka Tengah

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama praktek dokter, Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

 Bahwa Pihak Pertama adalah suatu penyedia jasa yang melakukan kegiatan usaha dalam
bidang jasa pelayanan Laboratorium klinik,
 Bahwa Pihak Kedua qadalah suatu penyedia jasa yang bergerak dibidang pelayanan
kesehatan,
 Bahwa kedua belah pihak sepakat unutk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
pemeriksaan
laboratorium Klinik di Laboratorium Pemeriksaan Penunjang Praktek [Link] Fernando,
Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama, dimana
Pihak Pertama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan permintaan Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama berupa bahan
yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (
specimen/pasien ).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai
dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama.
3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
o Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
o Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
o Jenis pemeriksaan
o Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
o Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang
menjalani therapy/pengobatan tertentu, dsll )
o Kondisi bahan ( misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )
4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Pertama dari
Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama
berhak melakukan hal – hal sebagai berikut :
o Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi
tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Kedua
akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis.
o Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar
 Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan
secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
5. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :Hari
Senin s.d Sabtu ; pukul 06.30 s.d 11.30 WIB dan pukul 16.00 s.d 20.30 WIB
6. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.
Pasal 3
Kerahasian Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi
1. Penanggung jawab harian Pihak Pertama adalah :
Nama : Tuti Yastriani, [Link]
Jabatan : Manager Operasional
Alamat : Jl. Sinar Surya Rt.11 Padang Mulia Koba
No. Telpon : 082175684742

2. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditunjukan kepada

penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.
Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan
1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Pertama.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara diantar oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua atau diambil sendiri oleh pasien selambat-lambatnya 3 (
tiga ) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.
Pasal 6
Pengulangan Pemeriksanan
1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan
pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :
 Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan –
alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya
diambil.
Pasal 7
Tarif Pemeriksaan
1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan
tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Pertama di laboratoriumnya.
2. Dalam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak
Pertama akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di
atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai
kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan
sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala
kewajiban yang belum terselesaikan.
4. Tarif untuk pengambilan sampel ke lokasi Pihak Kedua akan berlaku berdasarkan jarak
(Rp. 2000/Kilometer)
Pasal 8
Potongan Tarif Pemeriksaan
Pihak Pertama akan memberikan potongan tarif pemeriksaan sebesar 10% (Sepuluh persen)
kepada Pihak Kedua untuk setiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama.

Pasal 9
Tata Cara Pembayaran

1. Pihak Kedua akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil
sudah diterima oleh Pihak kedua atau sesuai kehendak Pihak Kedua,
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh Pihak Kedua.
 Pasal 10
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 15 Februari 2020
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bualn sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal 11
Force Majeure

1. Kedua belah piihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut
pada pasal 1 ( diatas ), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh
keadaan force mejaure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam
setelah terjadinya force majeure tersebut.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir,
gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan
Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12
Pemindahtanganan Perjanjian

1. Selama pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak dilarang
untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada
Pihak Ketiga atau pihak lainnya.
2. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di luar kekuasaan
dan kemampuan Pihak Pertama untuk mengendalikan atau mengatasinya (sebagaimana
di maksud dalam pasal 5 ayat (3), dan denga seizin Pihak Kedua tersebut ke
Laboratorium Klinik rekanan Pihak Pertama.
 Pasal 13
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 14
Pemutus / Pembatalan Perjanjian

1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan,
apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini :
1. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11.
3. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di
dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu
memenuhi ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau ada saat
proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan
keterangan palsu atau dipalsukan.
Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

1. Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjia ini sebagaimana dimaksud ayat (1)
pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
pasal 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum Perdata yang mengatur tentang
batalnya perjanjian.

Pasal 15
Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur
atsa dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat
serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
 Pasal 16
Penutup

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Koba pada tanggal tersebut
di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Tomi Fernando dr. H. Syamsul Bahri

Penanggung Jawab Umum Penanggung Jawab
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
LABORATORIUM CLINIC [Link]
DENGAN CLINIC [Link]
TENTANG
KESEPAKATAN PELAYANAN LABORATORIUM
No. I / MoU/ IV / 2019
Pada hari ini, Senin, Tangggal Delapan Belas Bulan April Tahun dua ribu delapan belas, (18-02-
2018) di Koba, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tuti Yastriani, [Link]

Jabatan : Pemilik dan Penanggung Jawab Laboratorium Clinic [Link]

Alamat : Jl. Sinar Surya Rt.11 Rw.04 Padang Mulia Koba

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium kegiatan usaha dalam bidang jasa
pelayanan laboratorium selanjutnya disebut Pihak Pertama,

Nama : dr. Lusiana

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

Alamat : Jl. Padang Mulia Rt.10 Padang Mulia Koba 33181 Bangka Tengah

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Clinic [Link], Selanjutnya disebut Pihak
Kedua
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

 Bahwa Pihak Pertama adalah suatu penyedia jasa yang melakukan kegiatan usaha dalam
bidang jasa pelayanan Laboratorium klinik,
 Bahwa Pihak Kedua adalah suatu penyedia jasa yang bergerak dibidang pelayanan
kesehatan,
 Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
pemeriksaan laboratorium Klinik di Laboratorium Klinik [Link],

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama, dimana
Pihak Pertama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan permintaan Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

1. Pengambilan specimen/sampel dilakukan oleh petugas Klinik [Link] kepada pasien

dan diserahkan ke petugas Laboratorium Klinik [Link],
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai
dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama,
3. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama adalah mengikuti jam
pelayanan praktik Klinik [Link],
4. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

Pasal 3
Kerahasian Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

1. Penanggung jawab harian Pihak Pertama adalah :

Nama : Tuti Yastriani, [Link]
Jabatan : Petugas Laboratorium
Alamat : Jl. Sinar Surya Rt.11 Padang Mulia Koba
No. Telpon : 082175684742
2. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditunjukan kepada
penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.
Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan

1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Pertama,
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara diantar oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua atau diambil sendiri oleh pasien selambat-lambatnya 3 (
tiga ) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.

Pasal 6
Pengulangan Pemeriksanan

Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan pemeriksaan
ulang, dengan ketentuan :
 Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan –
alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya
diambil.
Pasal 7
Tarif Pemeriksaan
1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini ditentukan oleh
pihak Pertama dan disampaikan kepada Pihak Kedua dalam bentuk Lapiran,
2. Dalam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak
Pertama akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan,
3. Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di
atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai
kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan
 sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala
kewajiban yang belum terselesaikan.

Pasal 8
Potongan Tarif Pemeriksaan
Pihak Pertama akan memberikan potongan tarif pemeriksaan sebesar 10% (Sepuluh persen)
kepada Pihak Kedua untuk setiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama.

Pasal 9
Tata Cara Pembayaran

1. Pihak Kedua akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil
sudah diterima oleh Pihak kedua atau sesuai kehendak Pihak Kedua,
2. Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh Pihak Kedua.

Pasal 10
Jangka Waktu Perjanjian
1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 15 Mei 2022,
2. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini,
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal 11
Force Majeure

1. Kedua belah piihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut
pada pasal 1 ( diatas ), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh
keadaan force mejaure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam
setelah terjadinya force majeure tersebut,
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
 perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir,
gempa bumi,
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan
Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12
Pemindahtanganan Perjanjian

1. Selama pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak dilarang
untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada
Pihak Ketiga atau pihak lainnya,
2. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di luar kekuasaan
dan kemampuan Pihak Pertama untuk mengendalikan atau mengatasinya (sebagaimana
di maksud dalam pasal 5 ayat (3), dan denga seizin Pihak Kedua tersebut ke
Laboratorium Klinik rekanan Pihak Pertama.

Pasal 13
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat,
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan ke ranah hukum.

Pasal 14
Pemutus / Pembatalan Perjanjian

1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan,
apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini :
1. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini,
2. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11,
3. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam
pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi
 ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan
atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau
dipalsukan. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga
puluh) hari sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.
2. Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1)
pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
pasal 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum Perdata yang mengatur tentang
batalnya perjanjian.

Pasal 15
Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur
atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat
serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 16
Penutup

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan,
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Koba pada tanggal
tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Tomi Fernando dr. Kevin Sulay Wijaya

Penanggung Jawab Penanggung Jawab
PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA LABORATORIUM Clinic [Link] DENGAN CLINIC [Link] I & II TENTANG PELAYANAN
LABORATORIUM KLINIK No. ……. / MOU / I / 2014 Pada hari ini Senin Tanggal Enam Bulan Januari Tahun
Dua Ribu Empat Belas, (06-01-2014) di Tangerang, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :
Endar Ekawati,AMAK dan Dika Nugraha,AMAK Jabatan : Pemilik dan pengelola Laboratorium [Link]
Alamat : [Link] Serut RT 04 RW 03 Desa Pakujaya [Link] Utara Tangsel Dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Laboratorium kegiatan usaha dalam bidang jasa pelayanan laboratorium. • Bahwa
Pihak Kedua qadalah suatu bidang pelayanan yang bergerak dibidang pelayanan kesehatan. • Bahwa
kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal pemeriksaan laboratorium di
Laboratorium Klinik [Link]. Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat
untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : Pasal 1
Maksud dan Tujuan Pihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama,
dimana Pihak Pertama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang
telah disepakati oleh kedua belah pihak. Pasal 2 Tata Cara Pelaksanaan 1. Bahan pemeriksaan yang
dirujuk oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama berupa bahan yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau
bahan yang belum siap diperiksa ( specimen ). 2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama harus memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah
ditetapkan, yaitu sesuai dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama. 3. Bahan
pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus dilengkapi dengan data yang
lengkap, antara lain: Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur Nama dokter yang menghendaki
pemeriksaan laboratorium Jenis pemeriksaan Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal;puasa,sedang menjalani therapy/pengobatan
tertentu, dll) Kondisi bahan (misal: volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan, suhu
penyimpanan, dll ) 4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Pertama
dari Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama berhak
melakukan hal – hal sebagai berikut : Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau
informasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Kedua akan
melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis. 5. Bahan pemeriksaan yang
dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama akan diambil oleh Pihak Pertama ke lokasi Klinik
[Link]. 6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut, Hari
Senin s.d Sabtu: Pukul 07.30 s.d 21.00 WIB, Hari Minggu / libur: Pukul 08.00 s.d 19.00 WIB. 7. Kedua
belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung
jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan Laboratorium ataupun standar
prosedur yang berlaku. Pasal 3 Kerahasian Medis Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini
maupun setelah selasainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien
dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai
kerahasian medis. Pasal 4 Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi 1. Penanggung jawab harian
yang ditetapkan oleh Pihak Pertama: Nama : Dika Nugraha,AMAK Jabatan : Petugas Laboratorium
Alamat : [Link] Serut RT 04 RW 03 Desa Pakujaya [Link] Utara Tangsel [Link] :
081298477878 2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua: Nama : dr. [Link] Adi W
Jabatan : Dokter Umum Alamat : [Link] Pemda I No.291 Panunggangan Barat Cibodas Tangerang
[Link] : 081218603625 3. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditunjukan
kepada penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya. Pasal 5 Laporan Hasil Pemeriksaan 1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil
pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan
Pihak Pertama. 2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara dikirim oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan
atau sesuai jadwal. Pasal 6 Pengulangan Pemeriksanan 1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil
pemeriksaan yang meragukan sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia
untuk melakukan pemeriksaan ulang, dengan ketentuan : Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan
prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan – alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan
secara medis. Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim. Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang
sudah ada, atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan
tersebut. Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya diambil. Pasal 7
Tarif Pemeriksaan 1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama
dengan tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Pertama di laboratorium kliniknya. 2.
Dalam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak Pertama akan
membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif
baru tersebut diberlakukan. 3. Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan
(sebagaimana di atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai
kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirin Pasal 10
Jangka Waktu Perjanjian [Link] kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak
ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal …….. Juni 2013 [Link] para pihak
ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu
dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bualn sebelum berakhirnya masa perjanjian ini. [Link]
masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan kewajiban masing – masing
pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan. Pasal 11 Force Majeure [Link] belah piihak
sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada pasal 1 ( diatas ), Pihak Pertama
mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan force mejaure, maka Pihak Pertama harus
memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya
2 x 24 jam setelah terjadinya force majeure tersebut. [Link] force majeure seperti tersebut pada
ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-
hara, unjuk rasa massa, perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam
seperti banjir, gempa bumi. [Link] terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak
memungkinkan Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah. Pasal 12 Pemindahtanganan
Perjanjian [Link] pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak dilarang
untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada Pihak Ketiga
atau pihak lainnya. [Link] pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di luar
kekuasaan dan kemampuan Pihak Pertama untuk mengendalikan atau mengatasinya (sebagaimana di
maksud dalam pasal 5 ayat (3), dan denga seizin Pihak Kedua tersebut ke Laboratorium Klinik rekanan
Pihak Pertama. Pasal 13 Penyelesaian Perselisihan [Link] terjadi perselisihan sebagai akibat dari
pelaksanaa perjanjian ini, maka kedua belah pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut
secara musyawarah guna mencapai mufakat. [Link] dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat
maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Bekasi. Pasal 14
Pemutus / Pembatalan Perjanjian [Link] ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan
setiap saat sebelum waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan /
peringatan, apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini : [Link] hal para pihak tidak dapat memenuhi
kewajibannya dan atau melakukan pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.
[Link] hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11. [Link] pihak berhak
mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau
kedua belah pihak tidak mampu memenuhi ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau ada
saat proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau
dipalsukan. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri. [Link] dengan batal / atau putusnya perjanjia ini sebagaimana
dimaksud ayat (1) pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
pasal 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya
perjanjian. Pasal 15 Lain – lain Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul
sehubungan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di
selesaikan dan di atur atsa dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian
yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini. Pasal 16 Penutup [Link] perjanjian ini di buat
rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
kuatnya, masing – masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai
kebutuhan [Link] Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Bekasi pada tanggal tersebut
di atas. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Laboratorium Klinik …… RS…………………………….. ……………………….
Dr…………………..
 PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

LABORATORIUM PEMERIKSAAN PENUNJANG PRAKTEK [Link] Fernando

DENGAN

PRAKTEK Bidan Lisken

TENTANG

KESEPAKATAN PELAYANAN LABORATORIUM

No. IV / MoU/ II / 2018

Pada hari ini, Senin, Tangggal Dua Belas Bulan Februari Tahun dua ribu delapan belas, (12-02-
2018) di Koba, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tomi Fernando

Jabatan : Penanggung Jawab

Alamat : Jl. Raya Pos Koba 33181 Koba Bangka Tengah

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Pemeriksaan Penunjang selanjutnya
disebut Pihak Pertama,
Nama : Lisken Anita, [Link]

Jabatan : Bidan Pemilik Praktek

Alamat : Jl. Melati Simpang Perlang Koba

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama praktek dokter, Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :
 Bahwa Pihak Pertama adalah suatu penyedia jasa yang melakukan kegiatan usaha dalam
bidang jasa pelayanan Laboratorium klinik,
 Bahwa Pihak Kedua qadalah suatu penyedia jasa yang bergerak dibidang pelayanan
kesehatan,
 Bahwa kedua belah pihak sepakat unutk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
pemeriksaan
laboratorium Klinik di Laboratorium Pemeriksaan Penunjang Praktek [Link] Fernando,

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama, dimana
Pihak Pertama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan permintaan Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

7. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama berupa bahan
yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (
specimen/pasien ).
8. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai
dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama.
9. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
o Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
o Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
o Jenis pemeriksaan
o Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
o Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang
menjalani therapy/pengobatan tertentu, dsll )
o Kondisi bahan ( misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )
 10. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Pertama dari
Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama
berhak melakukan hal – hal sebagai berikut :
o Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi
tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Kedua
akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis.
o Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar
Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan
secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
11. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :Hari
Senin s.d Sabtu ; pukul 06.30 s.d 11.30 WIB dan pukul 16.00 s.d 20.30 WIB
12. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.
Pasal 3
Kerahasian Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi
 Penanggung jawab harian Pihak Pertama adalah :
Nama : Tuti Yastriani, [Link]
Jabatan : Manager Operasional
Alamat : Jl. Sinar Surya Rt.11 Padang Mulia Koba
No. Telpon : 082175684742

 Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditunjukan kepada

penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.
Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan
3. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Pertama.
 4. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara diantar oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua atau diambil sendiri oleh pasien selambat-lambatnya 3 (
tiga ) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.
Pasal 6
Pengulangan Pemeriksanan
2. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan
pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :
3. Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan –
alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya
diambil.
Pasal 7
Tarif Pemeriksaan
 Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan
tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Pertama di laboratoriumnya.
 Dalam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak
Pertama akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
 Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di
atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai
kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan
sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala
kewajiban yang belum terselesaikan.
 Tarif untuk pengambilan sampel ke lokasi Pihak Kedua akan berlaku berdasarkan jarak
(Rp. 2000/Kilometer)
Pasal 8
Potongan Tarif Pemeriksaan
Pihak Pertama akan memberikan potongan tarif pemeriksaan sebesar 10% (Sepuluh persen)
kepada Pihak Kedua untuk setiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama.
 Pasal 9
Tata Cara Pembayaran

 Pihak Kedua akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil
sudah diterima oleh Pihak kedua atau sesuai kehendak Pihak Kedua,
 Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh Pihak Kedua.

Pasal 10
Jangka Waktu Perjanjian
4. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 15 Februari 2020
5. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bualn sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
6. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal 11
Force Majeure

4. Kedua belah piihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut
pada pasal 1 ( diatas ), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh
keadaan force mejaure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam
setelah terjadinya force majeure tersebut.
5. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir,
gempa bumi.
6. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan
Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12
Pemindahtanganan Perjanjian
 3. Selama pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak dilarang
untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada
Pihak Ketiga atau pihak lainnya.
4. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di luar kekuasaan
dan kemampuan Pihak Pertama untuk mengendalikan atau mengatasinya (sebagaimana
di maksud dalam pasal 5 ayat (3), dan denga seizin Pihak Kedua tersebut ke
Laboratorium Klinik rekanan Pihak Pertama.

Pasal 13
Penyelesaian Perselisihan

3. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
4. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 14
Pemutus / Pembatalan Perjanjian

2. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan,
apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini :
1. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11.
3. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di
dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu
memenuhi ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau ada saat
proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan
keterangan palsu atau dipalsukan.
Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

3. Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjia ini sebagaimana dimaksud ayat (1)
pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
 pasal 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum Perdata yang mengatur tentang
batalnya perjanjian.

Pasal 15
Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur
atsa dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat
serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 16
Penutup

4. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan
5. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Koba pada tanggal tersebut
di atas.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Tomi Fernando Lisken Anita, [Link]

Penanggung Jawab Umum Penanggung Jawab

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

LABORATORIUM PEMERIKSAAN PENUNJANG PRAKTEK [Link] Fernando

DENGAN

PRAKTEK Bidan Anita

TENTANG

KESEPAKATAN PELAYANAN LABORATORIUM

No. V/ MoU/ II / 2018

Pada hari ini, Senin, Tangggal Dua Belas Bulan Februari Tahun dua ribu delapan belas, (12-02-
2018) di Koba, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tomi Fernando

Jabatan : Penanggung Jawab

Alamat : Jl. Raya Pos Koba 33181 Koba Bangka Tengah

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Pemeriksaan Penunjang selanjutnya
disebut Pihak Pertama,
Nama : Anita Noviyanti, [Link]

Jabatan : Bidan Pemilik Praktek

Alamat : Jl. Raya Simpang Perlang Koba Bangka Tengah

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama praktek dokter, Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

 Bahwa Pihak Pertama adalah suatu penyedia jasa yang melakukan kegiatan usaha dalam
bidang jasa pelayanan Laboratorium klinik,
 Bahwa Pihak Kedua qadalah suatu penyedia jasa yang bergerak dibidang pelayanan
kesehatan,
 Bahwa kedua belah pihak sepakat unutk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
pemeriksaan
laboratorium Klinik di Laboratorium Pemeriksaan Penunjang Praktek [Link] Fernando,

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama, dimana
Pihak Pertama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan permintaan Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

13. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama berupa bahan
yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (
specimen/pasien ).
14. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai
dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama.
15. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
o Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
o Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
o Jenis pemeriksaan
o Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
 o Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang
menjalani therapy/pengobatan tertentu, dsll )
o Kondisi bahan ( misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )
16. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Pertama dari
Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama
berhak melakukan hal – hal sebagai berikut :
o Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi
tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Kedua
akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis.
o Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar
Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan
secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
17. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :Hari
Senin s.d Sabtu ; pukul 06.30 s.d 11.30 WIB dan pukul 16.00 s.d 20.30 WIB
18. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.
Pasal 3
Kerahasian Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi
 Penanggung jawab harian Pihak Pertama adalah :
Nama : Tuti Yastriani, [Link]
Jabatan : Manager Operasional
Alamat : Jl. Sinar Surya Rt.11 Padang Mulia Koba
No. Telpon : 082175684742

 Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditunjukan kepada

penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.
Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan
 5. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Pertama.
6. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara diantar oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua atau diambil sendiri oleh pasien selambat-lambatnya 3 (
tiga ) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.
Pasal 6
Pengulangan Pemeriksanan
3. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan
pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :
7. Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan –
alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya
diambil.
Pasal 7
Tarif Pemeriksaan
 Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan
tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Pertama di laboratoriumnya.
 Dalam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak
Pertama akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
 Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di
atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai
kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan
sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala
kewajiban yang belum terselesaikan.
 Tarif untuk pengambilan sampel ke lokasi Pihak Kedua akan berlaku berdasarkan jarak
(Rp. 2000/Kilometer)
Pasal 8
Potongan Tarif Pemeriksaan
Pihak Pertama akan memberikan potongan tarif pemeriksaan sebesar 10% (Sepuluh persen)
kepada Pihak Kedua untuk setiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama.
 Pasal 9
Tata Cara Pembayaran

 Pihak Kedua akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil
sudah diterima oleh Pihak kedua atau sesuai kehendak Pihak Kedua,
 Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh Pihak Kedua.

Pasal 10
Jangka Waktu Perjanjian
8. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 15 Februari 2020
9. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bualn sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
10. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal 11
Force Majeure

7. Kedua belah piihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut
pada pasal 1 ( diatas ), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh
keadaan force mejaure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam
setelah terjadinya force majeure tersebut.
8. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir,
gempa bumi.
9. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan
Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12
Pemindahtanganan Perjanjian
 5. Selama pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak dilarang
untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada
Pihak Ketiga atau pihak lainnya.
6. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di luar kekuasaan
dan kemampuan Pihak Pertama untuk mengendalikan atau mengatasinya (sebagaimana
di maksud dalam pasal 5 ayat (3), dan denga seizin Pihak Kedua tersebut ke
Laboratorium Klinik rekanan Pihak Pertama.

Pasal 13
Penyelesaian Perselisihan

5. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
6. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 14
Pemutus / Pembatalan Perjanjian

3. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan,
apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini :
1. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11.
3. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di
dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu
memenuhi ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau ada saat
proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan
keterangan palsu atau dipalsukan.
Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

4. Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjia ini sebagaimana dimaksud ayat (1)
pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
 pasal 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum Perdata yang mengatur tentang
batalnya perjanjian.

Pasal 15
Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur
atsa dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat
serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 16
Penutup

6. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan
7. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Koba pada tanggal tersebut
di atas.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Tomi Fernando Anita Noviyanti, A. [Link]

Penanggung Jawab Umum Penanggung Jawab

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

LABORATORIUM PEMERIKSAAN PENUNJANG PRAKTEK [Link] Fernando

DENGAN

PRAKTEK dr. Zulikandi

TENTANG

KESEPAKATAN PELAYANAN LABORATORIUM

No. VI / MoU/ II / 2018

Pada hari ini, Senin, Tangggal Dua Belas Bulan Februari Tahun dua ribu delapan belas, (12-02-
2018) di Koba, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tomi Fernando

Jabatan : Penanggung Jawab

Alamat : Jl. Raya Pos Koba 33181 Koba Bangka Tengah

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Pemeriksaan Penunjang selanjutnya
disebut Pihak Pertama,
Nama : dr. Zulikandi

Jabatan : Dokter Pemilik Praktek

Alamat : Jl. Raya Penyak Koba Bangka Tengah

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama praktek dokter, Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan :

 Bahwa Pihak Pertama adalah suatu penyedia jasa yang melakukan kegiatan usaha dalam
bidang jasa pelayanan Laboratorium klinik,
 Bahwa Pihak Kedua qadalah suatu penyedia jasa yang bergerak dibidang pelayanan
kesehatan,
 Bahwa kedua belah pihak sepakat unutk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan
pemeriksaan
laboratorium Klinik di Laboratorium Pemeriksaan Penunjang Praktek [Link] Fernando,

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Kedua akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Pertama, dimana
Pihak Pertama akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan permintaan Pihak Kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati oleh kedua belah pihak.

Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

19. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada pihak pertama berupa bahan
yang siap diperiksa ( sampel ) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (
specimen/pasien ).
20. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan, yaitu sesuai
dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuat oleh Pihak Pertama.
21. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:
o Identitas pasien : nama, jenis kelamin, umur
o Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium
o Jenis pemeriksaan
o Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan
 o Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang
menjalani therapy/pengobatan tertentu, dsll )
o Kondisi bahan ( misal : volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu
penyimpanan, suhu penyimpanan, dll )
22. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Pertama dari
Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Pertama
berhak melakukan hal – hal sebagai berikut :
o Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi
tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini. Pihak Kedua
akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis.
o Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar
Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan
secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.
23. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut :Hari
Senin s.d Sabtu ; pukul 06.30 s.d 11.30 WIB dan pukul 16.00 s.d 20.30 WIB
24. Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.
Pasal 3
Kerahasian Medis
Kedua belah pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini,
wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana
ketentuan perundang –undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

Pasal 4
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi
 Penanggung jawab harian Pihak Pertama adalah :
Nama : Tuti Yastriani, [Link]
Jabatan : Manager Operasional
Alamat : Jl. Sinar Surya Rt.11 Padang Mulia Koba
No. Telpon : 082175684742

 Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanan perjanjian ini ditunjukan kepada

penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.
Pasal 5
Laporan Hasil Pemeriksaan
 7. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan
format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Pertama.
8. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara diantar oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua atau diambil sendiri oleh pasien selambat-lambatnya 3 (
tiga ) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.
Pasal 6
Pengulangan Pemeriksanan
4. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Pertama bersedia untuk melakukan
pemeriksaan ulang, dengan ketentuan :
11. Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan –
alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.
 Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis dari dokter pengirim.
 Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.
 Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka
kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya
diambil.
Pasal 7
Tarif Pemeriksaan
 Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan
tarif yang sedang diberlakukan secara umum oleh Pihak Pertama di laboratoriumnya.
 Dalam hal Pihak Pertama akan melakukan perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak
Pertama akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
 Apabila Pihak Kedua tidak menyetujui perubahan tarif pemeriksaan (sebagaimana di
atur dalam pasal ayat 2 pasal ini) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai
kesepakatan mengenai hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan
sendirinya. Pemutusan perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala
kewajiban yang belum terselesaikan.
 Tarif untuk pengambilan sampel ke lokasi Pihak Kedua akan berlaku berdasarkan jarak
(Rp. 2000/Kilometer)
Pasal 8
Potongan Tarif Pemeriksaan
Pihak Pertama akan memberikan potongan tarif pemeriksaan sebesar 10% (Sepuluh persen)
kepada Pihak Kedua untuk setiap pemerikasaan yang di rujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama.
 Pasal 9
Tata Cara Pembayaran

 Pihak Kedua akan membayar setelah semua pemeriksaan tersebut selesai dan hasil
sudah diterima oleh Pihak kedua atau sesuai kehendak Pihak Kedua,
 Harga yang dikenakan berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
telah dirujuk oleh Pihak Kedua.

Pasal 10
Jangka Waktu Perjanjian
12. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak ditanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 15 Februari 2020
13. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua)
bualn sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
14. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan
kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal 11
Force Majeure

10. Kedua belah piihak sepakat apabila didalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut
pada pasal 1 ( diatas ), Pihak Pertama mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh
keadaan force mejaure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat – lambatnya 2 x 24 jam
setelah terjadinya force majeure tersebut.
11. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 ( satu ) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir,
gempa bumi.
12. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan
Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal 12
Pemindahtanganan Perjanjian
 7. Selama pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, kedua belah pihak dilarang
untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada
Pihak Ketiga atau pihak lainnya.
8. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di luar kekuasaan
dan kemampuan Pihak Pertama untuk mengendalikan atau mengatasinya (sebagaimana
di maksud dalam pasal 5 ayat (3), dan denga seizin Pihak Kedua tersebut ke
Laboratorium Klinik rekanan Pihak Pertama.

Pasal 13
Penyelesaian Perselisihan

7. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat.
8. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka kedua belah pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 14
Pemutus / Pembatalan Perjanjian

4. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan,
apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini :
1. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11.
3. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di
dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu
memenuhi ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau ada saat
proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan
keterangan palsu atau dipalsukan.
Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum
perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

5. Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjia ini sebagaimana dimaksud ayat (1)
pasal ini, kedua belah pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
 pasal 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum Perdata yang mengatur tentang
batalnya perjanjian.

Pasal 15
Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan
perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur
atsa dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat
serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 16
Penutup

8. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing – masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan
9. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Koba pada tanggal tersebut
di atas.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Tomi Fernando dr. Zulikandi

Penanggung Jawab Umum Penanggung Jawab