Daftar Tilik Ketersediaan Fasilitas/Layanan TB RO

Nama fasyankes Alamat lengkap

Nama kontak No. kontak/email
Layanan Keterangan
Level fasyankes ☐Fasyankes rujukan TB RO; ☐ Fasyankes TB RO; ☐Fasyankes satelit
Layanan TB ☐Rawat jalan/poliklinik ; ☐Rawat inap

Layanan TB RO ☐Rawat jalan/poliklinik ; ☐Rawat inap

Total tempat tidur di fasyankes Jumlah tempat tidur untuk TB RO
☐HIV ☐Psikiatri☐ Kardiologi ☐ Rematologi ☐ Nefrologi ☐ Kelompok pasien
Layanan spesialis atau layanan ☐ THT ☐ Gastroenterologi ☐ Endokrin ☐ Penyakit dalam ☐ Paru ☐ Pekerja sosial
pendukung lainnya ☐ Kes. Anak ☐ Obs-Gin ☐ Mata ☐ Ahli nutrisi ☐Mikrobilogi Klinik ☐Komite Farmasi Terapi (KFT)
☐Patologi Klinik:

Laboratorium diagnostik TB ☐Mikroskopis/BTA ☐LPA lini pertama☐ Biakan/kultur ☐ DST lini pertama ☐ DST lini kedua
☐ TCM ☐ LPA lini kedua ☐ Lain-lain (sebutkan)
Bila layanan lab diagnostik TB tidak Transpor spesimen (cara dan frekuensi pengiriman, kendala?):
tersedia di fasyankes, mohon Penerimaan hasil lab (cara dan berapa lama hasil lab didapatkan klinisi?):
dijawab pertanyaan berikut:

☐Darah lengkap ☐ Elektrolit ☐Kreatinin ☐ Ureum ☐ HIV ☐ CD4 ☐Viral load

Pemeriksaan laboratorium lain
☐ SGOT ☐ SGPT ☐Bilirubin total ☐Hepatitis serologi ☐ TSH ☐ X-ray
(untuk baseline dan pemantuan)
☐ Tes kehamilan☐ Audiometri ☐ Tes penglihatan (buta warna, perimeter) ☐ EKG ☐ Lain-lain:

Bila pemeriksaan laboratorium Bagaimana pemeriksaan dilakukan? Kendala? Bagaimana penyampaian hasil pemeriksaan?
untuk baseline/pemantauan (contoh : jika tidak ada alat audiometri, maka pemeriksaan dilakukan dimana ....?)
tidak tersedia di fasyankes

Revised 29 July 2017 1

A. Indikator MTPTRO
PENEMUAN KASUS HASIL (TAHUN)
INDIKATOR PERHITUNGAN SUMBER DATA TW1 TW2 TW3 TW4
1. Jumlah/proporsi pasien Pembilang: Jumlah terduga TB Data pembilang: TB06 (eTB manager) atau
TB yang dites untuk teridentifikasi di fasyankes yang diperiksa TB04
resistansi Rifampisin dengan TCM
Data penyebut: TB06 (sensitif obat dan RO)
Penyebut: Jumlah semua terduga TB yang di fasyankes atau eTB manager/SITT % % % %
teridentifikasi di fasyankes
2. Jumlah/proporsi pasien Pembilang: Jumlah pasien terkonfirmasi TB Data pembilang: TB06 (eTB manager) atau
TB yang terkonfirmasi TB RR/MDR (berdasarkan hasil TCM) TB04
RR/MDR di antara pasien
Penyebut: Jumlah terduga TB yang Data penyebut: numerator indikator #1
yang dites
diperiksa dengan TCM % % % %

3. Jumlah/proporsi pasien Pembilang: Jumlah pasien TB RR/MDR yang Data pembilang: TB06 (eTB manager)
terkonfirmasi TB RR yang diperiksakan uji kepekaan (DST) terhadap
dites untuk resistansi fluorokuinolon dan obat injeksi lini kedua Data penyebut: numerator indikator #2
terhadap fluoroquinolon
dan injeksi lini dua Penyebut: Jumlah pasien terkonfirmasi TB % % % %
RR/MDR
4. Jumlah/proporsi pasien Pembilang: Jumlah pasien TB MDR yang Data pembilang: TB03 (eTB manager)
TB MDR, (diperkirakan) tidak memenuhi kriteria untuk
sensitif terhadap mendapatkan paduan pengobatan jangka Data penyebut: numerator indikator #2
fluorokuinolon dan obat pendek (penyakit paru berat, intoleransi
injeksi, tetapi tidak obat, TB ekstraparu, hamil)
memenuhi kriteria untuk
mendapatkan paduan Penyebut: Jumlah pasien terkonfirmasi TB % % % %
pengobatan standar RR/MDR
jangka pendek
5. Jumlah/proporsi pasien Pembilang: Jumlah pasien TB pre-XDR dan Data pembilang: TB06 (eTB manager)
TB pre-XDR dan XDR-TB XDR yang teridentifikasi
Data penyebut: numerator indikator #2
Penyebut: Jumlah pasien terkonfirmasi TB
RR/MDR
% % % %

Revised 29 July 2017 2

 INISIASI PENGOBATAN HASIL (TAHUN)
INDIKATOR PERHITUNGAN SUMBER DATA TW1 TW2 TW3 TW4
6. Kasus TB RR/MDR yang Pembilang: Jumlah kasus TB RR/MDR Data pembilang: TB03 eTB manager
memulai pengobatan TB terkonfirmasi dan memulai pengobatan TB
RO dengan paduan MDR dengan paduan konvensional Data penyebut: numerator indikator #2
konvensional (20-24 bulan)
Penyebut: Jumlah kasus TB RR/MDR
terkonfirmasi

% % % %

7. Jumlah kasus TB Pembilang: Jumlah pasien yang terkonfirmasi Data pembilang: TB03 eTB manager
RR/MDRyang memulai TB RR/MDR dan memulai pengobatan dengan
pengobatan TB MDR paduan standar jangka pendek Data penyebut: numerator indikator #2
dengan paduan standar
Penyebut: Jumlah kasus TB RR/MDR
jangka pendek
terkonfirmasi
% % % %

8. Pasien yang terkonfirmasi Pembilang: Jumlah pasien terkonfirmasi TB Data pembilang: TB03 eTB manager
TB pre-XDR/XDR dan pre/XDR dan memulai pengobatan dengan (pasien TB RR dengan resistansi terhadap
memulai pengobatan paduan individual fluorokuinolon atau/dan obat injeksi lini
dengan paduan individual kedua berdasarkan hasil uji kepekaan)
Penyebut: Jumlah kasus terkonfirmasi TB
pre/XDR
Data penyebut: TB06 eTB manager % % % %

Revised 29 July 2017 3

 HASIL PENGOBATAN SEMENTARA HASIL (TAHUN)
INDIKATOR PERHITUNGAN SUMBER DATA TW1 TW2 TW3 TW4
[Link]/proporsi Pembilang: Jumlah pasien terkonfirmasi TB Data pembilang dan penyebut diperoleh dari Register
kasus TB RR/MDR RR/MDR paru yang teregistrasi dan memulai Pengobatan TB RO– TB11 eTB manager
dalam pengobatan pengobatan OAT MDR dengan hasil biakan
TB MDR dengan negatif pada bulan ke-6 masa pengobatan.
hasil biakan negatif
Penyebut: Jumlah pasien terkonfirmasi TB
pada bulan ke
RR/MDR yang teregistrasi dan memulai % % % %
enam
pengobatan OAT MDR selama periode penilaian.
[Link] TB RR/MDR Pembilang: Jumlahkasus terkonfirmasi TB e-TB manager: TB11 (semua pasien yang memulai
dalam pengobatan RR/MDR yang teregistrasi dan memulai pengobatan lini 2)
TB MDR yang pengobatan TB MDR yeng meninggal karena
meninggal dalam 6 sebab apapun selama 6 bulan masa pengobatan.
bulan masa
Penyebut: Jumlah kasus terkonfirmasi TB
pengobatan % % % %
RR/MDR yang teregistrasi dan memulai
pengobatan TB MDR selama periode penilaian.
[Link] TB RR/MDR Pembilang: Jumlah kasus terkonfirmasi TB e-TB manager: TB11 (semua pasien yang memulai
dalam pengobatan RR/MDR yang teregistrasi dan memulai pengobatan lini 2)
TB MDR yang putus pengobatan TB MDR yang lost to follow-up
berobat dalam 6 sampai akhir bulan ke enam pengobatan.
bulan masa
Penyebut: Jumlah kasus terkonfirmasi TB
pengobatan
RR/MDR yang teregistrasi and memulai % % % %
pengobatan TB MDR selama periode penilaian.

HASIL PENGOBATAN 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Jumlah pasien TB RO
yang diobati (n)
Angka kesembuhan (%) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)
Pengobatan lengkap (%) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)
Angka keberhasilan
___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)
pengobatan (%)
Gagal (%) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)
Meninggal (%) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)
Putus berobat (%) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)
Tidak dievaluasi (%) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %) ___( %)

Revised 29 July 2017 4

B. Standar dan Tolok Ukur Layanan TB RO
Standar Tolok Ukur
Standar 1: Komitmen Manajemen Fasyankes untuk Layanan TB RO yang Berkualitas
1.1 Adanya bukti komitmen manajemen fasyankes Komitmen manajemen ditunjukkan dengan adanya surat dukungan, pertemuan resmi,
untuk layanan TB RO yang berkualitas pendanaan terkait MTPTRO, dsb
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standar 2: Identifikasi TB RO (Penemuan kasus) - Lihat indicator #1–5
2.1 Identifikasi TB RR • > 95% orang yang memenuhi kriteria (eligible) diperiksa TCM
• > 95% pasien risiko rendah (di luar 9 kriteria terduga TB-RO) dengan hasil TCM
Rifampisin resistan (RR) diperiksa ulang TCM dengan sputum baru
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
2.2Identifikasi resistansi OAT lini kedua • > 90% pasien TB RR diperiksa uji resistansi OAT lini kedua dengan LPA lini kedua atau
kultur uji kepekaan (DST)
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
2.3 Kontak investigasi TB RO • Melakukan pelaporan rutin kepada Dinas Kesehatan untuk melakukan kontak
investigasi untuk semua pasien TB RO
• Hasil kontak investigasi tercatat pada form TB01
` Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 29 July 2017 5

 Standar Tolok Ukur
Standard 3: Inisiasi Pengobatan TB RO
3.1 Inisiasi pengobatan TB RO • > 95% TB RO yang ditemukan memulai pengobatan
• > 95% pasien memulai pengobatan dalam 7 hari setelah diagnosis
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
3.2Persiapan awal pengobatan • Semua pasien yang akan memulai pengobatan TB RO menjalani evaluasi sesuai dengan
panduan nasional:
- Anamnesis dan pemeriksaan fisik (termasuk berat badan)
- Data pasien tercatat lengkap di TB01 dan eTB manager
- Semua pemeriksaan baseline didapatkan dalam 2 minggu awal pengobatan dan
hasilnya tercatat
- Pasien mendapatkan konseling dan menandatangani persetujuan pengobatan
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
Standar 4: Tata laksana TB RO
4.1 Paduan pengobatan TB RR/MDR • 95% pasien TB RR/MDR terkonfirmasi dan tanpa kondisi khusus (untuk paduan
individual) diobati dengan pengobatan standar sesuai dengan paduan nasional
- Dosis OAT disesuaikan dengan berat badan pasien
- Durasi pengobatan yang sesuai
- Frekuensi pemberian obat pada fase intensif dan lanjutan yang sesuai
- Semua dosis diberikan dengan pengawasan langsung

Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 29 July 2017 6

 Standar Tolok Ukur
4.2 Paduan pengobatan TB pre-/XDR • 95% pasien TB MDR dengan resistansi terhadap fluorokuinolon / obat injeksi lini kedua
diobati dengan paduan individual mengandung obat baru (Bedaquiline, Delamanid)
• Pasien TB RR/MDR dengan penyakit komorbid, TB berat, dan intoleransi terhadap
fluorokuinolon/obat injeksi lini kedua diobati dengan paduan mengandung obat baru
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
4.3 Desentralisasi • Pasien tanpa efek samping berat atau tanpa penyakit komorbid tak terkontrol dapat
dirujuk untuk melanjutkan pengobatan di fasilitas satelit TB RO setelah mendapatkan
OAT dosis penuh (setelah ramping dose)
• Rumah sakit berkomunikasi rutin dengan satelit untuk memantau perkembangan
pasien (setiap minggu pada fase intensif, setiap bulan pada fase lanjutan)
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
4.4 Tata laksana pasien mangkir • Rumah sakit (case manager bekerja sama dengan kelompok pasien) langsung
menghubungi pasien yang mangkir pada hari pasien tidak datang minum obat dan
melakukan konseling agar pasien kembali berobat.
• Bila pasien tidak dapat dihubungi, rumah sakit harus menghubungi Dinas
Kesehatan/Puskesmas yang bekerja sama dengan kelompok pasien untuk melakukan
kunjungan rumah.
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 29 July 2017 7

 Standar Tolok Ukur
4.5 Tata laksana pasien TB RO yang putus berobat dan • Angka putus berobat pada bulan ke-6 dan hasil akhir pengobatan <5% (lihat indikator
pelacakan pasien #12 dan tabel hasil akhir pengobatan)
• Pelacakan pasien putus berobat (loss to follow up) dikoordinasikan dengan Dinas
Kesehatan terkait.
• Bila pasien tidak dapat dihubungi, rumah sakit harus menghubungi Puskesmas yang
bekerja sama dengan kelompok pasien untuk melakukan kunjungan rumah
• Alasan pasien putus berobat dicatat pada kartu pengobatan/eTB manager
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
4.6 Tata laksana pasien TB RO yang menolak • Konseling mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) untuk pasien dan
pengobatan keluarga, serta pemantauan rutin perlu dilakukan terhadap pasien yang menolak
pengobatan.
• Semua upaya dilakukan agar pasien kembali/tetap berobat (mis. dengan konseling,
menghubungkan dengan kelompok pasien, pemanfaatan enablers, dsb).
• Rekam medis pasien yang tidak dalam pengobatan tetap disimpan dan rencana/tata
kelola yang dilakukan terhadap pasien tercatat.
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai
4.7 Evaluasi setelah sembuh atau menyelesaikan • Evaluasi pasca pengobatan dilakukan setiap 6 bulan selama 2 tahun untuk semua pasien
pengobatan yang telah sembuh/ menyelesaikan pengobatan.
• Bila terdapat gejala TB, pasien diminta untuk segera kembali ke fasyankes TB RO untuk
dievaluasi.
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai;
☐ Tidak tercapai

Revised 29 July 2017 8

 Standar Tolok Ukur
Standard 5: Efek Samping Pengobatan TB RO
5.1 Pemantauan efek samping • Efek samping obat ditanyakan dan dipantau setiap hari oleh pengawas minum obat (PMO).
• Tes pendukung yang dibutuhkan dilakukan secara teratur sesuai juknis MTPTRO
• Efek samping obat yang dialami pasien dicatat di TB 01

Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
5.2 Tata laksana efek samping Efek samping ditata laksana secara tepat dan dicatat pada kartu pengobatan pasien.

Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai

Standard 6: Pengobatan TB RO pada Kondisi Khusus

6.1 Kondisi khusus Fasyankes rujukan TB RO mampu menyediakan pengobatan TB RO sampai selesai untuk
pasien dengan kondisi tertentu (TB RO pada pasien hamil, ibu menyusui, pasien dengan
kontrasepsi hormonal, kelainan ginjal, kelainan liver, kejang, gangguan jiwa).
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
Standard 7: Pemantauan pengobatan
7.1 Pemantauan Sputum • Pemeriksaan apusan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada tahap awal dan setiap 2
bulan pada tahap lanjutan.
• Hasil pemeriksaan apusan dan biakan yang up to date selalu tercatat di TB 01 dan eTB
manager
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai

Revised 29 July 2017 9

 Standard Benchmarks
7.2 Pemeriksaan lain • Pemeriksaan rutin setiap bulan dilakukan di fasyankes rujukan TB RO untuk mengkaji gejala ‘
gejala klinis dan berat badan pasien
• Pemeriksaan rontgen thorax dilakukan pada saat baseline- sebelum memulai pengobatan
dan sesuai jadwal pada Juknis MTPTRO
• Hasil penimbangan berat badan dan rontgen thorax dicatat di TB01
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
Standard 8: Dukungan Pasien
8.1 Rencana Dukungan Pasien • Tim Fasyankes/rujukan TB RO telah mengatur bahwa semua pasien mendapatkan dukungan
pengobatan individual:
– Semua pasien mendapatkan konseling
– Pengkajian kebutuhan psikososioekonomi (PSE) untuk semua pasien
– Memastikan seluruh pasien mendapatkan Enablers secara rutin setiap bulan di muka
• Rencana dukungan pasien tersebut ditelaah setiap bulan dan disesuaikan jika dibutuhkan
selama dalam pengobatan.
• Case manager memantau implementasi rencana dukungan pasien
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
8.2 Konseling dan Edukasi • Fasyankes/rujukan TB RO memberikan konseling berkelanjutan, edukasi kesehatan, dan
motivasi untuk semua pasien TB RO dan keluarga mengenai TB RO dan pentingnya
menyelesaikan pengobatan tanpa terputus.
• Peran kelompok pasien ialah sbb:
- konseling awal pengobatan
- melakukan kunjungan rumah: dalam minggu pertama pasien memulai pengobatan dan
setidaknya 1x per 6 bulan atau ketika pasien mengalami masalah dalam pengobatan
- mengkontak pasien setidaknya 1x/ bulan (telepon, pesan teks)
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai

Revised 29 July 2017 10

 Standard Benchmarks
Standard 9: Tata Kelola Logistik
9.1 Obat, Pengadaan, dan manajemen pasokan • Tidak terjadi kehabisan stok (stock out) untuk semua jenis OAT dalam kurun waktu 1 tahun
• Tidak terjadi kelebihan stok (overstock) yang menyebabkan obat habis masa berlaku untuk
semua jenis obat OAT dalam kurun waktu 1 tahun
• Kartu stok untuk masing – masing OAT tersedia.
• Stok obat dan logistik di eTB manager diperbaharui rutin (setiap minggu)
• OAT disimpan di tempat yang aman dan sesuai dengan kebutuhan suhu masing – masing
OAT
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
Standard 10: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
10.1 Pilar Manajerial • Fasyankes mempunyai badan/komite PPI dan rencana kerja
• Fasyankes memiliki standar prosedur PPI
• Buku pedoman/SPO PPI tersedia di poliklinik dan ruang rawat
• Semua petugas terlatih PPI dan menerapkan protokol PPI
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
10.2 Pilar Administratif • Pasien dengan gejala TB diidentifikasi secara cepat, dipisahkan, diberikan informasi
mengenai etika batuk, dan diberikan prioritas untuk mendapatkan layanan segera
• Semua petugas kesehatan diskrining TB minimal sekali setahun
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai

Revised 29 July 2017 11

 Standard Benchmarks
10.3 Pilar Perlindungan Diri • Petugas kesehatan menggunakan masker respirator saat menangani pasien yang diketahui
atau diduga TB
• Fit test untuk masker respirator dilakukan pada semua petugas kesehatan
• Respirator selalu tersedia
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
10.4 Pilar Pengendalian Lingkungan Rumah sakit rujukan memiliki sistem ventilasi yang memadai (ventilasi alami, mekanik, atau
campuran keduanya)
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
Standard 11: Monitoring dan Evaluasi
11.1 Pencatatan dan pelaporan • Rumah sakit menggunakan formulir standar terbaru untuk pencatatan dan pelaporan
• Semua data individual pasien dimasukkan ke eTB manager setiap hari
• Dokter atau perawat melakukan analisa secara rutin data hasil pengobatan
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
11.2 Analisas Kohort Pengobatan Pasien • Fasyankes/rujukan TB RO melaksanakan ‘mini-cohort’ setiap bulan,
• Berpartisipasi dalam kegiatan monthly interim cohort analysis (MICA) bersama Dinas
Kesehatan
• Melaksanakan kegiataan telaah kohort rutin setiap triwulan
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai

Revised 29 July 2017 12

 Standard Benchmarks
Standard 12: Linkage
12.1 Jejaring Internal • RS rujukan harus memiliki SOP / alur klinis untuk layanan TB RO
• RS rujukan memiliki tim DOTS yang mengkoordinasi kegiatan manajemen TB/TB RO di
rumah sakit; TAK untuk TB RO harus masuk di dalam tim DOTS.
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
Standard 13: TB RO dan HIV
13.1 Kolaborasi TB RO dan HIV • Fasyankes/rujukan TB RO melaksanakan kegiatan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan
(TIPK) pada >95% terduga atau pasien TB RO yang belum diketahui status HIV-nya.
• Hasil tes HIV dicatat di TB 01 dan eTB Manager.
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
13.2 Pemeriksaan Awal dan Pemantauan Semua pasien TB RO-HIV menjalani pemeriksaan awal sebelum pengobatan dan
pemeriksaan monitoring selama pengobatan sesuai dengan panduan nasional.
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
13.3 Pengobatan koinfeksi TB RO-HIV • Semua pasien TB RO-HIV mendapatkan antiretrovirus (ARV) sesuai panduan nasional
• ARV dimulai segera setelah pengobatan TB RO dapat ditoleransi dengan baik
• Semua pasien TB RO-HIV mendapatkan terapi profilaksis kotrimoksazol
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai

Revised 29 July 2017 13

 Standard Benchmarks
Standard 14: Pusat Pelatihan
14.1 Kapasitas dalam melakukan training dan pembinaan • Rumah sakit menyediakan kesempatan bagi fasyankes lain untuk melakukan kunjungan
(mentoring) studi (study visit)
• Staf rumah sakit dapat menjadi nara sumber pelatihan/pembinaan untuk fasyankes lain
dan Puskesmas

Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
Standard 15: Sumber Daya Manusia
15.1 Ketersediaan tim MTPTRO • Fasyankes memiliki tim MTPTRO yang terdiri dari:
- Min. 1 spesialis paru atau internist atau dokter umum terlatih
- Min. 1 perawat
- Petugas farmasi
- Petugas lab
- Perwakilan manajemen
- Perwakilan Dinas Kesehatan
- Kelompok pasien
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai
15.2 Penyiapan Petugas TB RO dan Kompetensi Semua anggota Tim TB RO telah mendapatkan pelatihan MTPTRO (pengobatan, monitoring,
dan manajemen).
Tanggal Situasi saat ini Kesimpulan Rencana tindak lanjut (kapan & oleh siapa)
☐ Tercapai; ☐ Sebagian tercapai; ☐
Tidak tercapai

Revised 29 July 2017 14

 RANGKUMAN
Sebagian Tidak
STANDARD Tercapai
tercapai tercapai
1.1 Adanya bukti komitmen manajemen fasyankes untuk layanan TB RO yang berkualitas ☐ ☐ ☐
2.1 Identifikasi TB RR ☐ ☐ ☐
2.2 Identifikasi resistansi OAT lini kedua ☐ ☐ ☐
2.3 Kontak investigasi TB RO ☐ ☐ ☐
3.1 Inisiasi pengobatan TB RO ☐ ☐ ☐
3.2 Persiapan awal pengobatan ☐ ☐ ☐
4.1 Paduan pengobatan TB RR/MDR ☐ ☐ ☐
4.2 Paduan pengobatan TB pre-/XDR ☐ ☐ ☐
4.3 Desentralisasi ☐ ☐ ☐
4.4 Tata laksana pasien mangkir ☐ ☐ ☐
4.5 Tata laksana pasien putus berobat dan pelacakan pasien ☐ ☐ ☐
4.6 Tata laksana pasien TB RO yang menolak pengobatan ☐ ☐ ☐
4.7 Evaluasi setelah sembuh atau menyelesaikan pengobatan ☐ ☐ ☐
5.1 Pemantauan efek samping ☐ ☐ ☐
5.2 Tata laksana efek samping ☐ ☐ ☐
6.1 Kondisi khusus ☐ ☐ ☐
7.1 Pemantauan Sputum/dahak ☐ ☐ ☐
7.2 Pemeriksaan lain ☐ ☐ ☐
8.1 Rencana Dukungan Pasien ☐ ☐ ☐
8.2 Konseling dan Edukasi ☐ ☐ ☐
9.1 Obat, Pengadaan, dan manajemen pasokan ☐ ☐ ☐

Revised 29 July 2017 15

 Sebagian Tidak
STANDARD Tercapai
tercapai tercapai
10.1 Pilar Manajerial ☐ ☐ ☐
10.2 Pilar Administratif ☐ ☐ ☐
10.3 Pilar Perlindungan Diri ☐ ☐ ☐
10.4 Pilar Pengendalian Lingkungan ☐ ☐ ☐
11.1 Pencatatan dan pelaporan ☐ ☐ ☐
11.2 Analisas Kohort Pengobatan Pasien ☐ ☐ ☐
12.1 Jejaring Internal ☐ ☐ ☐
13.1 Kolaborasi TB RO dan HIV ☐ ☐ ☐
13.2 Pemeriksaan Awal dan Pemantauan ☐ ☐ ☐
13.3 Pengobatan koinfeksi TB RO-HIV ☐ ☐ ☐
14.1 Kapasitas dalam melakukan training dan pembinaan (mentoring) ☐ ☐ ☐
15.1 Ketersediaan tim MTPTRO ☐ ☐ ☐
15.2 Penyiapan Petugas TB RO dan Kompetensi ☐ ☐ ☐
Sebagian Tidak
Tercapai
tercapai tercapai
TOTAL

Revised 29 July 2017 16