TASK RISK ASSESSMENT FORM

No. Work Permit : Date : 08 oktober 2013

No. Work Order : Deprtment : PCT
Jenis Pekerjaan to instal conection hose on 8'' brc new Section : [Link] Selatan Raya
Lokasi : km 40

Penilaian Awal Penilaian Akhir

No. Langkah Pekerjaan Bahaya Pengaruh Bahaya Penanggulangan Bahaya
P C R P C SR

Yakinkan lokasikerja aman

1 Persiapan material Unit Rusak Pekerjaan terhambat L M M Check list peralatan sebelum digunakan L L L
Pastikan siap dan layak pakai

2 Transportasi Kerusakan kendaraan Menghambat pekerjaan L M M Checklist kendaraan sebelum dioperasikan L L L

Driver pengalaman

3 Pelaksanaan kerja Pembersihan permukaan Cidera, Luka, L M M Pastikan peralatan yang di gunakan Standar L L L
pipe dan aman di gunakan

4 Install conection hose terjepit kunci luka, cidera L M M Pastikan posisi kerja aman pakai ppe L L L
terpukul hamar
patah tulang L H M sebelum melakukan chek lis peralatan pastikan bagus L M M

5 House Keeping Sampah Tercecer Lingkungan Kerja tidak L M M Yakinkan sampah kerja sudah terkuumpul L L L
nyaman sebelum ditinggalkan

Hasil Akhir As Pekerjaan dapat dilakukan dengan aman

w Lakukan check-list dengan benar, ikuti SOP dan gunakan PPE Penilaian Akhir M
w Stop dan laporkan bila kondisi tidak aman.

Disiapkan Oleh Disetujui Oleh:

Tgl: TGL.
Notes : P = Probability/kemungkinan C = Conseqent/konsekuensi
R = Risk/resiko RR=Residuel Risk / Sisa Resiko

L = Low/rendah M = Medium/ sedang

H = High/tinggi
Pengawas Pelaksana Pengawas Lapangan Pengaas Daerah
 TASK RISK ASSESSMENT FORM
No. Work Permit : Date : 2/6/2013
No. Work Order : Deprtment : PCT
Jenis Pekerjaan : Pailing Pasang siring & Retaining wool Section : PT. Perdana kutai
Lokasi : Km 37

Penilaian Awal Penilaian Akhir

No. Langkah Pekerjaan Bahaya Pengaruh Bahaya Penanggulangan Bahaya
P C R P C SR

1 Persiapan Unit Unit dan peralatan Pekerjaan terhambat L M M Yakinkan unit dan peralatan yg digunakan L L L
tidak siap atau tertunda dilokasi benar2 siap untuk digunakan

2 Pelaksanaan kerja
- Pengelasan Terkena api las Sakit mata , iritasi M H M Pakai CUP las , Pakai kacamata L L L
ke mata pada mata
Kena api las ke Luka bakar M H M Pakai jaket kulit , pakai sarung tangan kulit
tubuh

- Angkat mengang- Tertimpa , terjepit , Cedera , luka L M M Pakai sarung tangan , Pastikan posisi tangan L L L
mengangkat dan posisi pekerja berada dikeadaan yg aman
pipa

Hasil Akhir As Pekerjaan dapat dilakukan dengan aman

w Lakukan check-list dengan benar, ikuti SOP dan gunakan PPE Penilaian Akhir L
w Stop dan laporkan bila kondisi tidak aman.

Disiapkan oleh : Komentar PCT Superintendent

TRA tersebut harus dilengkapi dengan permit Notes :
Warna Merah (Ijin Kerja Panas) P = Probability/kemungkinan
WarnaHijau (Ijin Kerja Dingin) C = Conseqent/konsekuensi
Warna Kuning (Ijin Isolasi Listrik/Mekanik) R = Risk/resiko
Warna Putih (Ijin KerjaRuang Terbatas) SR = Sisa resiko
Warna Biru (Ijin Penggalian) L = Low/rendah
Pengawas Pelaksana Pengawas Lapangan Pengawas Daerah Warna Oranye (Ijin Kisolasi [Link]) M = Medium/ sedang
Tidak Perlu Work Permit H = High/tinggi
 TASK RISK ASSESSMENT FORM
No. Work Permit : Date : 23 Mei 2014
No. Work Order : Deprtment : PCT
Jenis Pekerjaan : Mobilisasi Limbah Pig 12" Nilam - Badak Section : Tribuana Selatan Raya
Lokasi : Receiver to Pulutrol

Penilaian Awal Penilaian Akhir

No. Langkah Pekerjaan Bahaya Pengaruh Bahaya Penanggulangan Bahaya
P C R P C SR

1 Persiapan Unit Unit tidak layak Pekerjaan tertunda L M M Check kondisi Unit yang di gunakan Sebelum L L L
Pakai dioperasikan pastikan sebelum kelapangan

2 Naik /Turun Tercepit/Kejatuhan Cedera L M M Yakinkan saat nelakukan penganggkatan limbah Pig L L L
Limbah Pig Limbah kondisi wibimslang layak pakai
gunakan PPE Stop bila kondisi tidak aman
3 Mobilisasi Tabrakan /Terbalik Cedera H M M Cehek kondisi jalan yang akan di lewati pastikan M M M
Limbah Pig kering dan tidak licin stop bila tidak Aman
hargai penguna jalan yang lain yakinkan limbah
posisi aman dan ikatan bagus di perjalanan
Tabrak pasilitas Plant Plant Sudwon L M M Lakukan pengawasan saat kenderaan masuk plant L L L
Pastikan yang di lewati aman
Limbah Pig Tumpah Pecemaran L M M Pastikan saat mobilisasi limbah drum tempat limbah L L L
tidak ada yang yang bocor dan trtutup rapat
4 House Keeping Sampah kerja lingkungan kerja L M M Pastikan sebelum pekerjaan selesai sampah dan L L L
tercer tidak nyaman material sudah terkumpul di tempat yang aman
Hasil Akhir As Pekerjaan dapat dilakukan dengan aman
w Lakukan check-list dengan benar, ikuti SOP dan gunakan PPE Penilaian Akhir M
w Stop dan laporkan bila kondisi tidak aman.

Disiapkan oleh : Komentar PCT Superintendent

TRA tersebut harus dilengkapi dengan permit Notes :
Warna Merah (Ijin Kerja Panas) P = Probability/kemungkinan
WarnaHijau (Ijin Kerja Dingin) C = Conseqent/konsekuensi
Warna Putih (Ijin KerjaRuang Terbatas) R = Risk/resiko
Warna Biru (Ijin Penggalian) SR = Sisa resiko
Warna Oranye (Ijin Kisolasi [Link]) L = Low/rendah
Pengawas Pelaksana Pengawas Lapangan Pengawas Daerah Tidak Perlu Work Permit M = Medium/ sedang
H = High/tinggi
 TASK RISK ASSESSMENT FORM
No. Work Permit : Date : 01 Juli 2015
No. Work Order : Deprtment : PCT
Jenis Pekerjaan : Switching Pipeline 42"H Standby 36"AB Online Section : SUCOFINDO EPISI
Lokasi : BEM

Penilaian Awal Penilaian Akhir

No. Langkah Pekerjaan Bahaya Pengaruh Bahaya Penanggulangan Bahaya
P C R P C SR

1 Persiapan alat ke Tool tidak layak Pekerjaan tertunda L M M Check list semua peralatan pastikan siap L L L
lokasi di pakai untuk di gunakan, hubungi Badak -
Control sebelum pekerjaan di lakukan
2 Transportasi Kerusakan kendaraan Menghambat pekerjaan L M M Checklist kendaraan sebelum dioperasikan L L L
Ikuti aturan mengemudi
3 Naik/Turun Platform Terpeleset /Jatuh Cedera /Patah L M M Pastikan Naik turun platform melewati tangga yang di L L L
sediakan pakai PPE
4 Buka/Tutup valve salah mebuka /menutup plant yang di arah hulu M M M koordinasi dengan kontrol Badak / PCT Control M L M
(mengalihkan gas) valve terganggu / Suddwon ikuti salah satu komando yg telah di Tunjuk
Ikuti SOP Swiching Monitor Pergerakan
Valve yang di Crak Open / Closse
Alatkomunikasi Salahmenerima L M M gunakan chanel radio yg telah disepakati L L L
Salah Inpormasi informasikan ke semua kontrol jika ada perubahan Canel
5 House Keeping Sampah berserakan Pencemaran lingkungan L M M Pastikan sampah sudah terkumpul L L L
Sebelum pekerjaan selesai

Hasil Akhir As Pekerjaan dapat dilakukan dengan aman

w Lakukan check-list dengan benar, ikuti SOP dan gunakan PPE Penilaian Akhir M
w Stop dan laporkan bila kondisi tidak aman.

Disiapkan Oleh Disetujui Oleh:

Tgl: TGL.
Notes : P = Probability/kemungkinan C = Conseqent/konsekuensi
R = Risk/resiko RR=Residuel Risk / Sisa Resiko

L = Low/rendah M = Medium/ sedang

H = High/tinggi
Pengawas Pelaksana Pengawas Lapangan Pengaas Daerah
 TASK RISK ASSESSMENT FORM
No. Work Permit Date : 13 Juni 2014
No. Work Order : Deprtment : PCT
Jenis Pekerjaan : Venting Pipe HDPE 12" Nilam Badak Section : PT. Tribuana Selatan Raya
Lokasi : Box 1 s/d Box9

Penilaian Awal Penilaian Akhir

No. Langkah Pekerjaan Bahaya Pengaruh Bahaya Penanggulangan Bahaya
P C R P C SR

1 Persiapan alat ke Tool tidak layak Pekerjaan tertunda L M M Check list semua peralatan pastikan siap L L L
lokasi di pakai untuk di gunakan, hubungi Nilam
Control sebelum dan sesudah pekerjaan di lakukan
2 Transportasi Kerusakan kendaraan Menghambat pekerjaan L M M Checklist kendaraan sebelum dioperasikan L L L
Ikuti aturan mengemudi
3 Buka/Tutup valve Limbah tidak tercontrol Pencemaran lingkungan L M M pastikan posisi valve sebelum dan sesudah bekerja L L L
Valve tidak tertutup Tertutup dan buka Valve venting
secukupnya pastikan saat meninggalkan
loakasi kerja valve sudah tertutup
Terpercik Limah Iritasi Kulit L M M Gunakan PPE yang lenkap dan pastikan jangan L L L
ada yang berdiri di depan Velve
Cium bau limbah Pusing / Mual L M M gunakan Masker saat melakukan L L L
Venting jangan masuk kedalam Box
Terpeleset Cedera L M M pastikan posisi saat memasukakan
slang tidak berada di pinggir Box
4 House keeping Sampah terhambur pencemaran lingkungan L M M Pastikan sampah sudah terkumpul L L L
sebalum pekerjaan selesai
Hasil Akhir As Pekerjaan dapat dilakukan dengan aman
w Lakukan check-list dengan benar, ikuti SOP dan gunakan PPE Penilaian Akhir L
w Stop dan laporkan bila kondisi tidak aman.

Disiapkan oleh : Komentar PCT Superintendent

TRA tersebut harus dilengkapi dengan permit Notes :
Warna Merah (Ijin Kerja Panas) P = Probability/kemungkinan
WarnaHijau (Ijin Kerja Dingin) C = Conseqent/konsekuensi
Warna Putih (Ijin KerjaRuang Terbatas) R = Risk/resiko
Warna Biru (Ijin Penggalian) SR = Sisa resiko
Warna Oranye (Ijin Kisolasi [Link]) L = Low/rendah
Pengawas Pelaksana Pengawas Lapangan Pengawas Daerah Tidak Perlu Work Permit M = Medium/ sedang
H = High/tinggi
 TASK RISK ASSESSMENT FORM
No. Work Permit : Date ; 31 Mei 2014
No. Work Order : Deprtment : PCT
Jenis Pekerjaan : Buang limbah to Polution Control Section : PT. Tribuana Selatan Raya
Lokasi ; Badak Gas Plat

Penilaian Awal Penilaian Akhir

No. Langkah Pekerjaan Bahaya Pengaruh Bahaya Penanggulangan Bahaya
P C R P C SR

1 persiapan pekerjaan unit rusak,terjatuh dari pekerjaan terhambat L M M pastikan alat siap pakai ,chek list dilakukan L L L
unit waktu chek list luka,memar,cedera dengan benar,tidak terburu-buru saat melakukan
chek list
2

2 Mobilisasi limbah Limbah tumpah pencemaran lingkungan L M M Pastikan Operator mempunyai Copetnsi yang sesuai L L L
Boom truck amblas pekerjaan terhambat chek list Unit sebelum digunakan
Periksa posisi keadan limbah pastikan aman
apabila kondisi jalan licin stop
3 pelaksanaan pekerjaan terkena tumpahan lim iritasi pada kulit L H M Ikuti prosedur kerja aman yg berlaku M M M
membuang limbah bah,terhirup gas sesak napas gunakan ppe standar dengan baik dan benar
Perhatikan posisi anggota badan saat
menumpahkan limbah pastikan di sekitar aman
pakailah baju yg standard untuk masuk ke dalam
plant stop dan laporkan bila kondisi tidak aman
4 House Keeping Sampah berhamburan lingkungan kerja tidak L M M Pastikan buang sampah di tempat yang disediakan L L L
nyaman/pencemaran sebelum pekerjaan selesai

Hasil Akhir As Pekerjaan dapat dilakukan dengan aman

w Lakukan check-list dengan benar, ikuti SOP dan gunakan PPE Penilaian Akhir M
w Stop dan laporkan bila kondisi tidak aman.

Disiapkan oleh : Komentar PCT Superintendent

TRA tersebut harus dilengkapi dengan permit Notes :
Warna Merah (Ijin Kerja Panas) P = Probability/kemungkinan
WarnaHijau (Ijin Kerja Dingin) C = Conseqent/konsekuensi
Warna Kuning (Ijin Isolasi Listrik/Mekanik) R = Risk/resiko
Warna Putih (Ijin KerjaRuang Terbatas) SR = Sisa resiko
Warna Biru (Ijin Penggalian) L = Low/rendah
Pengawas Pelaksana Pengawas Lapangan Pengawas Daerah Warna Oranye (Ijin Kisolasi [Link]) M = Medium/ sedang
Tidak Perlu Work Permit H = High/tinggi
 TASK RISK ASSESSMENT FORM
No. Work Permit : Date : 29 Juni 2015
No. Work Order : Departmen : PCT
Job Order : Replace Botol Nitrogen POV.1611 14' Npu - Cpu Section : SUCOFINDO EPISI
Lokasi : PK.19
Penilaian Awal Penilaian Akhir
No. Langkah Pekerjaan Bahaya Pengaruh Bahaya Penanggulangan Bahaya
P C R P C SR

1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekerjaan ter tunda L M M Check kondisi peralatan sebelum dibawak kelapangan L L L
pastikan aman di gunakan

2 Naik / Turun Botol Nitrogen Terjeoit / Kejatuhan botol Cedera / Patah L M M Pastikan saat naik/turunkan botol posisi aman bila tidak L L L
mampu mintak bantuan dan gunakan alat bantu
gunakan sarung tangan

3 Pelaksanaan Pekrjaan Buka Tubing Actuator Tangan Tercpit M M M Saat meleas tubing pastikan tidak ada presser bila ada M M M
Kesembur Gas tunggu sampai habis gunakan tool yang sesuai dan
pasang plug dan Closse Valve Suplay

4 Buka/Pasang botol nitrogen Buka Pasang Regulator Nitrogen bocor L M M Pastikan Conek sudah kencang dan lakukan tes L L L
dengan air sabun

5 Melepas Plug tangan trjepit kunci Cedera L M M Pastikan memakai sarung tangan dan PPE sesuai dengan L L L
Pekerjaan

6 House keeping Sampah tercecer Pencemaran lingkungan L M M seblum meningalkan lokasi kerja sampah sudah L L L
terkumpul

Hasil Akhir As Pekerjaan dapat dilakukan dengan aman

w Lakukan check-list dengan benar, ikuti SOP dan gunakan PPE Penilaian Akhir L
w Stop dan laporkan bila kondisi tidak aman.

Disiapkan Oleh Notes :

Tgl: P = Probability/ P = Probability/kemungkinan C = Conseqent/konsekuensi
R = Risk/resiko RR=Residuel Risk/Sisa Resiko

M = Medium/ sedang
L = Low/rendah
H = High/tinggi
Pengawas Pelaksana Pengawas Lapangan Pengawas Daerah
 TASK RISK ASSESSMENT FORM
No. Work Permit : Date : 31-08-2016
No. Work Order : Departmen : : PCT
Job Order : Fabricate sapport Section : : SUCOFINDO EPISI
Lokasi : Km 34 shop
Penilaian Awal Penilaian Akhir
No. Langkah Pekerjaan Bahaya Pengaruh Bahaya Penanggulangan Bahaya
P C R P C SR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekerjaan ter tunda L M M Check kondisi peralatan sebelum dibawak kelapangan L L L
pastikan aman di gunakan

2 Pemasangan /Pemakaian Hose bocor / Check Valve kebakaran M M H Check kondisi hose sebelum digunakan dan pastikan L M M
Cutting torch tidak berfungsi check Valve berfungsi dengan baik atur jarak antara
botol Oxsigen dengan Acetilin dengan jarak aman
Terkena percikan Api Lecet /luka bakar L M M Gunakan sarungtangan kulit perhatikan arah api L L L
Tersentuk material panas saat memotong

3 Pengoperasian Mesin las Kabel koslet Mesin rusak / terbakar L M M Sebelum mengoperasikan Mesin las check semua L L L
Kabel kabel pastikan bagus dan tidak ada yang lecet
kabel grounding sudah terpasang

4 Pengelasan Terkena radiasi sinar las Mata sakit / luka bakar L M M Gunakan Cap las saat melakukan pengalasandan L L L
percikan api las kaca mata pakai baju kulit dan sarung tangankulit

5 Pengunaan [Link] Batu Grinda Pecah Cedra /Luka M M H Pastikanbatu Grinda yang di pakaia sesuai dengan L M M
Kesetrum Pingsan /Meninggal RPM, gunakan Cup grinda dan face shild
Gunakan PPE lengkap periksa kondisi Cable Grinda
bila adayang terkupas lakukan isolasi atau pergantian
6 House Keeping Sampah material berserakan lingkungan kerja tidak aman L M M Pastikansebelum pekerjaan selesai sampah material L L L
sudah terkumpul dan alat kerja sudah dirapikan

Hasil Akhir As Pekerjaan dapat dilakukan dengan aman

w Lakukan check-list dengan benar, ikuti SOP dan gunakan PPE Penilaian Akhir M
w Stop dan laporkan bila kondisi tidak aman.
Disiapkan Oleh Notes :
Tgl: P = Probability/ P = Probability/kemungkinan C = Conseqent/konsekuensi
R = Risk/resiko RR=Residuel Risk/Sisa Resiko

M = Medium/ sedang
L = Low/rendah
H = High/tinggi
Pengawas Pelaksana Pengawas Lapangan Pengawas Daerah
 TASK RISK ASSESSMENT FORM
No. Work Permit : Date : 27 Juli 2016
No. Work Order : Departmen : : PCT
Job Order : Install Siring Bridge Section : : SUCOFINDO EPISI
Lokasi : KM.25 BDK - STN
Penilaian Awal Penilaian Akhir
No. Langkah Pekerjaan Bahaya Pengaruh Bahaya Penanggulangan Bahaya
P C R P C SR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekerjaan ter tunda L M M Check kondisi peralatan sebelum dibawak kelapangan L L L
Material Pekerja cedra pastikan aman di gunakan

2 Mengantar Crew dan Lalu lintas /kondis Jalanan Mobil Amblas / Terbalik M M H Chek kondisi kenderaan sebelum di operasikan L M M
Material Nabrak/Nabrak Ikuti Rambu -Rambu yang berlaku hargai penguna jalan lain

3 Pengangkatan Pipe /Plat Popsisi tidak aman Tangan tercepit L M M Chek kondisi rantai yang di gunakan pastikan bagus L L L
Tertimpa Pipe ikat dengan benar posikan badan dengan aman
dan pastikan tidak ada Crew ber Actitas di lokasi

4 Pemasangan /Pemakaian Hose bocor / Check Valve kebakaran M M H Check kondisi hose sebelum digunakan dan pastikan L M M
Cutting torch tidak berfungsi Tabung meledak check Valve berfungsi dengan baik atur jarak antara
botol Oxsigen dengan Acetilin dengan jarak aman
Pastikan APAR ada di lokasi kerja
Terkena percikan Api Lecet /luka bakar L M M Gunakan sarungtangan kulit perhatikan arah api L L L
Tersentuk material panas saat memotong

5 Pilling Pipe Rantai Putus Cedera L M M Gnakan Rantai yang sudah lolos Infection
Bake terpeleset Cedera / Patah Saat melakukan pilling pipe pastikan jangan ada Activities
di Area Pekerjaaan

6 Pengoperasian Mesin las Instalasi tidak di Chek Mesin rusak / terbakar L M M Sebelum mengoperasikan Mesin las check semua L L L
Kabel kabel pastikan bagus dan tidak ada yang lecet
kabel grounding sudah terpasang

7 Pengelasan Terkena radiasi sinar las Mata sakit / luka bakar M M M Gunakan Cap las saat melakukan pengalasandan M M M
percikan api las kaca mata pakai baju kulit dan sarung tangankulit
PPE tidak di gunakan Kestrum Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaanlakukan Cheklist
Cabele Welding Machine

8 Pengunaan [Link] Batu Grinda Pecah Cedra /Luka M M H Pastikanbatu Grinda yang di pakaia sesuai dengan M M M
Kabel Lecet Kesetrum RPM, gunakan Cup grinda dan face shild
Gunakan PPE lengkap periksa kondisi Cable Grinda
bila adayang terkupas lakukan isolasi atau pergantian

9 House Keeping Sampah material berserakan lingkungan kerja tidak aman L M M Pastikansebelum pekerjaan selesai sampah material L L L
sudah terkumpul dan alat kerja sudah dirapikan

Hasil Akhir As Pekerjaan dapat dilakukan dengan aman

w Lakukan check-list dengan benar, ikuti SOP dan gunakan PPE Penilaian Akhir M
w Stop dan laporkan bila kondisi tidak aman.
Disiapkan Oleh Notes :
Tgl: P = Probability/ P = Probability/kemungkinan C = Conseqent/konsekuensi
R = Risk/resiko RR=Residuel Risk/Sisa Resiko

M = Medium/ sedang
L = Low/rendah
 H = High/tinggi
Pengawas Pelaksana Pengawas Lapangan Pengawas Daerah
 TASK RISK ASSESSMENT FORM
No. Work Permit : Date : 02 Mei 2016
No. Work Order : Departmen : : PCT
Job Order : Hot Cut Gate Section : : SUCOFINDO EPISI
Lokasi : KM.25.000
Penilaian Awal Penilaian Akhir
No. Langkah Pekerjaan Bahaya Pengaruh Bahaya Penanggulangan Bahaya
P C R P C SR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekerja Cedera L M M Check kondisi peralatan sebelum dibawak kelapangan L L L
pastikan aman di gunakan

2 Pemasangan /Pemakaian Hose bocor / Check Valve kebakaran M M H Check kondisi hose sebelum digunakan dan pastikan L M M
Cutting torch tidak berfungsi check Valve berfungsi dengan baik atur jarak antara
botol Oxsigen dengan Acetilin dengan jarak aman

PPE tidak sesuai Lecet /luka bakar L M M Gunakan sarungtangan kulit perhatikan arah api L L L
saat memotong
pastikan APAR ada di lokasi kerja

Kebakaran Hutan Merusak linggkungan L M M pastikan saat melakukan Activities Demolis sediakan Apar/ L L L
Water Pressure pastikan Crew ada Standby monitor
percikan kembang Api

3 Hot Cut Pipe Posisi angota bada tdak aman Tangan terjepit L M M Waspada saat melakukan Cutting Pipi perhatikan Arah L L L
Kaki tetimpa jatuhnya bila perlu gunakan alat bantu
Pakai PPE sesuai dengan Pekerjaan
Angkat pipe terlalu berat Sakit pinggang L M M Jangan melakukan pengangkatan melebihi angkatan manual

7 House Keeping Sampah material berserakan lingkungan kerja tidak aman L M M Pastikansebelum pekerjaan selesai sampah material L L L
sudah terkumpul dan alat kerja sudah dirapikan

Hasil Akhir As Pekerjaan dapat dilakukan dengan aman

w Lakukan check-list dengan benar, ikuti SOP dan gunakan PPE Penilaian Akhir M
w Stop dan laporkan bila kondisi tidak aman.
Disiapkan Oleh Notes :
Tgl: P = Probability/ P = Probability/kemungkinan C = Conseqent/konsekuensi
R = Risk/resiko RR=Residuel Risk/Sisa Resiko

M = Medium/ sedang
L = Low/rendah
H = High/tinggi
Pengawas Pelaksana Pengawas Lapangan Pengawas Daerah
 TASK RISK ASSESSMENT FORM
No. Work Permit : Date : 12 April 2016
No. Work Order : Departmen : : PCT
Job Order : Repair Pipe polongan & Drainage System Section : : SUCOFINDO EPISI
Lokasi : KM .43.500
Penilaian Awal Penilaian Akhir
No. Langkah Pekerjaan Bahaya Pengaruh Bahaya Penanggulangan Bahaya
P C R P C SR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekerjaan ter tunda L M M Check kondisi peralatan sebelum dibawak kelapangan L L L
Material Pekerja cedra pastikan aman di gunakan

2 Mengantar Crew dan Lalu lintas /kondis Jalanan Mobil Amblas / Terbalik M M H Chek kondisi kenderaan sebelum di operasikan L M M
Material Nabrak/Nabrak Ikuti Rambu -Rambu yang berlaku hargai penguna jalan lain

3 Pengangkatan Pipe /Plat Popsisi tidak aman Tangan tercepit L M M Chek kondisi rantai yang di gunakan pastikan bagus L L L
Tertimpa Pipe ikat dengan benar posikan badan dengan aman
dan pastikan tidak ada Crew ber Actitas di lokasi

4 Pemasangan /Pemakaian Hose bocor / Check Valve kebakaran M M H Check kondisi hose sebelum digunakan dan pastikan L M M
Cutting torch tidak berfungsi Tabung meledak check Valve berfungsi dengan baik atur jarak antara
botol Oxsigen dengan Acetilin dengan jarak aman
Pastikan APAR ada di lokasi kerja
Terkena percikan Api Lecet /luka bakar L M M Gunakan sarungtangan kulit perhatikan arah api L L L
Tersentuk material panas saat memotong

5 Servis Drainage Posisi Excavator Pipe Pecah / Tergaruk pipe L H M Pastikan posisi pipe dan kedalaman bila perlu lakukan Probing L M M
Jangan melakukan penggalian di atas pipeline
Lakukan monitoring

6 Pengoperasian Mesin las Instalasi tidak di Chek Mesin rusak / terbakar L M M Sebelum mengoperasikan Mesin las check semua L L L
Kabel kabel pastikan bagus dan tidak ada yang lecet
kabel grounding sudah terpasang

7 Pengelasan Terkena radiasi sinar las Mata sakit / luka bakar M M M Gunakan Cap las saat melakukan pengalasandan M M M
percikan api las kaca mata pakai baju kulit dan sarung tangankulit
PPE tidak di gunakan Kestrum Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaanlakukan Cheklist
Cabele Welding Machine

8 Pengunaan [Link] Batu Grinda Pecah Cedra /Luka M M H Pastikanbatu Grinda yang di pakaia sesuai dengan M M M
Kabel Lecet Kesetrum RPM, gunakan Cup grinda dan face shild
Gunakan PPE lengkap periksa kondisi Cable Grinda
bila adayang terkupas lakukan isolasi atau pergantian

9 House Keeping Sampah material berserakan lingkungan kerja tidak aman L M M Pastikansebelum pekerjaan selesai sampah material L L L
sudah terkumpul dan alat kerja sudah dirapikan

Hasil Akhir As Pekerjaan dapat dilakukan dengan aman

w Lakukan check-list dengan benar, ikuti SOP dan gunakan PPE Penilaian Akhir M
w Stop dan laporkan bila kondisi tidak aman.
Disiapkan Oleh Notes :
Tgl: P = Probability/ P = Probability/kemungkinan C = Conseqent/konsekuensi
R = Risk/resiko RR=Residuel Risk/Sisa Resiko
 M = Medium/ sedang
L = Low/rendah
H = High/tinggi
Pengawas Pelaksana Pengawas Lapangan Pengawas Daerah
 TASK RISK ASSESSMENT FORM
No. Work Permit : Date : 28 Maret 2016
No. Work Order : Departmen: : PCT
Job Order : Repair Pipe polongan & Drainage Section : : SUCOFINDO EPISI
Lokasi : KM .44.000
Penilaian Awal Penilaian Akhir
No. Langkah Pekerjaan Bahaya Pengaruh Bahaya Penanggulangan Bahaya
P C R P C SR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekerjaan ter tunda L M M Check kondisi peralatan sebelum dibawak kelapangan L L L

Material Pekerja cedra pastikan aman di gunakan

2 Mengantar Crew dan Lalu lintas /kondis Jalanan Mobil Amblas / Terbalik M M H Chek kondisi kenderaan sebelum di operasikan L M M

Materia Nabrak/Nabrak Ikuti Rambu -Rambu yang berlaku hargai penguna jalan lain

3 Pemasangan /Pemakaian Hose bocor / Check Valve kebakaran M M H Check kondisi hose sebelum digunakan dan pastikan L M M

Cutting torch tidak berfungsi Tabung meledak check Valve berfungsi dengan baik atur jarak antara

botol Oxsigen dengan Acetilin dengan jarak aman

Terkena percikan Api Lecet /luka bakar L M M Gunakan sarungtangan kulit perhatikan arah api L L L

Tersentuk material panas saat memotong

Tool tidak lengkap Kebakaran Pipeline ROW L M M Pastikan di lokasi kerja ada APAR L L L

Lakukan Monitor percikan Kembang Api

4 Maitenance Drainage Manuper Excavator Pipe bocor / Pecah L H H Pastikan posis pipe sebelum melakukan Activirties L M M

Operator perpengalaman dan Familiar di jalur Pipeline

Lakukan Suvervisi

5 Install Pipepolongan/Coldvert Posisi anggota badan tidak aman Tangan terjepit L M M Yakinkan posisi anggota badan aman dalam melakukan Activities L L L

Unakan PPE sesuai dengan pekerjaan

Melakukan angkata terlau berat Sakit pinggang L M M Pastikan material yang akan diangkat sesuai dengan angkatan L L L

manual bila perlu gunakan alat bantu

8 House Keeping Sampah material berserakan lingkungan kerja tidak aman L M M Pastikansebelum pekerjaan selesai sampah material L L L

sudah terkumpul dan alat kerja sudah dirapikan

Hasil Akhir Pekerjaan dapat dilakukan dengan aman

w Lakukan check-list dengan benar, ikuti SOP dan gunakan PPE Penilaian Akhir M
w Stop dan laporkan bila kondisi tidak aman.
Disiapkan Oleh Notes :
Tgl: P = Probability/kemungkinan P = Probability/kemungkinan C = Conseqent/konsekuensi
R = Risk/resiko RR=Residuel Risk/Sisa Resiko

M = Medium/ sedang
L = Low/rendah
 H = High/tinggi
Pengawas Pelaksana Pengawas Lapangan Pengawas Daerah
 WALKTHROUGH INSPECTION FORM
Date of This Inspection : No. Form :
Date of Last Inspection :
Location :
Team Inspector : Position :

EVALUATION
No. DESCRIPTION
YES NO
1. MONUMENT MONITORING
a. Apakah Monumen monitoring ada dilokasi ini ? √
b. Apakah kondisi monument monitoring disekitar lokasi ini masih layak digunakan? √
2. INCLINOMETER
a. Apakah Inclinometer ada dilokasi ini? √
b. Apakah casing Inclinometer masih berfungsi dengan baik? √
3. PIEZOMETER
a. Apakah Piezometer ada dilokasi ini? √
b. Apakah kondisi fisik Piezometer masih normal? √
4. CLAMP PIPE MONITORING
a. Apakah Clamp Pipe Monitoring ada dilokasi ini? √
b. Apakah kondisi Clamp Pipe Monitoring disekitar lokasi ini masih layak digunakan? √
d. Apakah ada indikasi Clamp Pipe Monitoring mengalami pergerakan? √
5. EROSI / ALIRAN AIR / LAND SLIDE
a. Apakah disekitar ada terjadi erosi pada permukaan tanah? √
b. Apakah erosi yang terjadi akibat adanya aliran air dipermukaan tanah?
c. Apakah erosi yang terjadi akibat adanya aliran air didalam tanah? √
d. Apakah erosi yang terjadi akibat kondisi tanah yang tidak stabil / gembur?
e. Apakah sub drain yang ada masih berfungsi dengan baik?
f. Apakah open drain drain yang ada masih berfungsi dengan baik?
g. Apakah culvert / bak kontrol yang ada masih berfungsi dengan baik?
h. Apakah kondisi tanah sekitar berpotensi terjadinya landslide? √
- Pohon Rebah / mati √
- Retakan tanah
- Tanda-tanda Lain
i. Apakah retaining wall / siring yang ada masih berfungsi dengan baik?
6. KONDISI PIPA
a. Apakah kondsi pipa sekitar masih tertanam di dalam tanah? v
b. Apakah ada indikasi secara visual pipa mengalami stress? √
c. Apakah perlu dilakukan probing pipa disekitar lokasi √
7. Apakah saat ini sudah ada tindak lanjut dari temuan-temuan sebelumnya?
Komentar :
……………… Pembacaan routine Inclino meter dan Piezometer
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. KOMENTAR YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL INSPEKSI

*Tidak ada keretakan pada permukaan tanah .
*Clamp Monitoring teridikasi ada pergerakan.
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

9. GAMBAR SKET :
 SIGNATURE : RECEIVED :

Badaruddin
No. Form :

EVALUATION
N/A REMARKS

√
√
√
√

√
√
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location:
Activity : Repair Coating

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Survey lokasi Bio Hazard Disengat Tawon C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas C 5 22
Mapping Pipeline Diggit Ular Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan

2 Tranportasi Crew Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan B 5 14
Material Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Pelaksanaan Probing Posisi Stick Probing Luka / Cedera C 4 18 Pastikan stik probing tidak ada yang menghalangi C 5 18
Pakai sepatu Safety

4 Penggalian Pipe Manuper Excavator Pipe Bocor / Pecah C 14 18 Pastikan unit dilakukan Check list dan layak di gunakan C 5 18
Pipe Bertekanan Kebakaran/Pekerja Cedra Operator pengalaman dan Survervisi
Tanah Labil Longsor Atur jarak aman Unit dari bibir galian

5 Pasang Siring Pengangkatan Platsiring Luka terkena siring C 4 18 Atur jarak Swing Excavator dengan Crew C 5 18
Pelling Pipe Tangan terjepit Gunakan PPE sesuai dengan Pekerjaan

6 Keluar Masuk lobang Kekurangan Oxygen Pingsan C 4 18 Lakukan Gas Test sebelum masuk lobang Galian C 5 18
galian Tangga Licin Patah / Cedra Pastikan ada Tangga Fasilitas Naik Turun lobang Galian

7 Buka Coating Debu Coating Gatal / Iritasi B 4 14 Gunakan PPE lengkap bila Perlu Pakai Baju Tyvex B 5 19

8 Brush Pipe Terhirup Debu Pipe Sesak Napas B 4 14 Gunakan Masker Perhatikan Arah Angin B 5 19
Mata masuk benda asing Sakit Mata Pakai face shield saaat melakukan Brush pipe
Intalasi Listrik Kestrum Check sambungan kabel sebelum di gunakan
Brush tidak bagus Hasil Coanting Tidak bagus Pastikan hasil brush sudah bersih sebelum di Coating

9 Coating Pipe Ciom Bau Coating Pusing / Sesak Napas B 4 14 Gunakan Masker dan PPE lengkap B 5 19
Terkena Kulit Iritasi Kulit Gunakan baju lengan panjang saat Pakai sarung tangan karet

10 Holi Day Test Kesetrum Pingsan / Cedra C 4 18 Gunakan sarung tangan kaert sepatu boot C 5 18
Pasrtikan Crew tidak ada yang bersentuhan dengan pipe

11 Demolis Siring Pengangkatan Platsiring Luka terkena siring C 4 18 Atur jarak Swing Excavator dengan Crew C 5 18
Tangan terjepit Gunakan PPE sesuai dengan Pekerjaan

12 Back Fill Coating terkena Batu/kayu Coating rusak C 4 18 Lakukan penimbunan dari pinggir lobang galian C 5 18
pisahkan kayu dan batu saat melakukan penimbunan
 13 Membersikan Tool Terjepit Cedera C 3 13 Pastikan menggunakan PPE konsentrasi saat bekerja C 4 18
dan dibawak ke shop salah angkat Sakit pinggang Gunakan alat bantu bila melebihi angkatan manual

14 House Keeping Sampah berserakan Pencemaran lingkungan C 4 18 Sediakan tempat sampah di lokasi kerja C 5 18
Area kerja kotor Yakinkan lokasi kerja bersih dari sampah sebelum

Overall Risk

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location: PK .52
Activity : Repair Coating

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Survey lokasi Bio Hazard Disengat Tawon C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas PA C 5 22
Mapping Pipeline Diggit Ular Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan

2 Tranportasi Crew Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan PA / Driver B 5 14
Material Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Keluar Masuk lobang galian Tangga Licin Patah / Cedra Pastikan ada Tangga Fasilitas Naik Turun lobang Galian PA C 5 18

4 Buka Coating Debu Coating Gatal / Iritasi B 4 14 Gunakan PPE lengkap bila Perlu Pakai Baju Tyvex PA B 5 19

5 Brush Pipe Terhirup Debu Pipe Sesak Napas B 4 14 Gunakan Masker Perhatikan Arah Angin PA B 5 19
Mata masuk benda asing Sakit Mata Pakai face shield saaat melakukan Brush pipe
Intalasi Listrik Kestrum Check sambungan kabel sebelum di gunakan
Brush tidak bagus Hasil Coanting Tidak bagus Pastikan hasil brush sudah bersih sebelum di Coating

6 Coating Pipe Ciom Bau Coating Pusing / Sesak Napas B 4 14 Gunakan Masker dan PPE lengkap PA B 5 19
Terkena Kulit Iritasi Kulit Gunakan baju lengan panjang saat Pakai sarung tangan karet

7 Holi Day Test Kesetrum Pingsan / Cedra C 4 18 Gunakan sarung tangan kaert sepatu boot PA C 5 18
Pasrtikan Crew tidak ada yang bersentuhan dengan pipe

8 House Keeping Sampah berserakan Pencemaran lingkungan C 4 18 Sediakan tempat sampah di lokasi kerja PA C 5 18
Area kerja kotor Yakinkan lokasi kerja bersih dari sampah sebelum

Overall Risk

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location: Workshop PCT
Activity : Fabricate Flat Form

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)

P C R Name Sign P C RR

1 Masuklokasi Kerja Bio Hazard Disengat Tawon B 4 19 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A B 5 25

Diggit Ular Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan

2 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat B 4 19 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A B 5 25

Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

3 Tranportasi Crew Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik C 4 18 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Driver C 5 22

Material Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman

Hargai pengguna jalan yang lain

4 Pemasangan/Pemakaiyan House Bocor Kebakaran C 4 18 Check Kondisi Hose sebelum di gunakan lakukan pengetesan P/A C 5 22

Cutting Torch Regulator debgan Air sabun

Check Valve tidak berfungsi Tabung meledak Atur jarak aman antara Oxygen dan Acetelyn

Pastikan ada Apar di lokasi kerja

Terkena percikan Api Lecet / Luka bakar Gunakan sarung tanggan kulit saat bekerja

Menyentuh benda panas Waspada perhatikan arah Percikan Api pada saat memotong

5 Pengoperasian Welding Instalasi tidak bagus Mesi Rusak/Terbakar C 4 18 Check kondisi Kabel dan Panel Welding Machine P/A C 5 22

Manchine dan komponen yanga lain

6 Pengelasan Radiasi Sinar Las Sakit Mata B 4 14 Gunakan Cup Las saat melakukan pengelasan B 5 19

Percikan Kembang Api Las Lecet / Luka bakar Pakai PPE Apron Sarung tangan Kulit
 7 Penggunaan [Link] Batu Grinda Pecah Luka C 3 13 Check RPM Batu Grinda Pastikan Batugrinda tdak P/A C 5 22

terkena Air dan kondisi bagus

Mata kemasukan benda asing Sakit Mata Guanakan Fece shield atau Cup las

Kabel Lecet Kestrum Check sambungan kabel sebelum di gunakan

8 House Keeping Sampah Material berantakan Linkungan Kerja tidak C 4 18 sebelum pekerjaanselesai pastikan material sudah di P/A C 5 22

nyaman rapikan kembali

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved
Drawing No (if any): Location: PK 64
Activity : Hot Cut Pipe 3" & 4" Preparation Material Safety Barrier

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)

P C R Name Sign P C RR
1 Masuklokasi Kerja Bio Hazard Disengat Tawon B 4 19 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A B 5 25
Diggit Ular Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan

2 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat B 4 19 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A B 5 25
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

4 Pemasangan/Pemakaiyan House Bocor Kebakaran C 4 18 Check Kondisi Hose sebelum di gunakan lakukan pengetesan P/A C 5 22
Cutting Torch Regulator debgan Air sabun
Check Valve tidak berfungsi Tabung meledak Atur jarak aman antara Oxygen dan Acetelyn
Pastikan ada Apar di lokasi kerja

4 Pengunaan Cutting Tocrh Api Tidak Terkontrol Kebakaran C 4 18 Paitikan Percikan Api Saat melakukan pemotongan bisa P/A C 5 22
di Control bila perlu gunakan Welding Habitat
Terkena percikan Api Lecet / Luka bakar Gunakan sarung tanggan kulit saat bekerja
Menyentuh benda panas Waspada perhatikan arah Percikan Api pada saat memotong

Kejatuhan Material Cedra / Keseleo C 4 18 Pastikan Possi material yang akan Hot Cut dengan anggota Badan P/A C 5 22
Pakai PPE
8 House Keeping Sampah Material berantakan Linkungan Kerja tidak C 4 18 sebelum pekerjaanselesai pastikan material sudah di P/A C 5 22
nyaman rapikan kembali

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location: STA 3.900
Activity : Constrac Bandwoll

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Dokumen belum lengkap Pekerjaan terlambat C 4 18 Periksa kelengkapan peralatan Dokumen penunjang C 5 22
Unit belum ada di lokasi sebelum kelapangan dan Crew siap di lokasi kerja
Crew belum siap

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan B 4 14
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Survey lokasi Bio Hazard Disegat Tawon B 3 9 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas B 4 14
Diggit Ular/binatan berbisa Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan perhatikan sebelum
memasuki lokasi

4 Pelaksanaan Pekerjaan Probing Terkena Stik Probing B 4 18 Pastikan stik probing tidak ada yang menghalangi B 5 22
Pakai sepatu Safety
Pipe bertekanan Pipe Pecah B 4 18 Jangan melakukan Penggalian dai atas Jalur Pipe B 5 22
Tanah Labil Excavator Amblas Check kondisi lokasi sebelum melewati lokasi
bila perlu gunakan kayu log Lakukan monitring
Survey lokasi tidak di Pasilitas Pipeline rusak B 4 18 Beri tanda Pasilitas Pipeline bila perlu lakukan Clearing B 5 22
lakukan di sekitar Area

Parkir Unit di atas Pipeline Pipeline bisa Steres B 4 18 Pasitikan saat memarkir unit di tempat yang aman B 5 22
Unit melorot Parkir unit di tempat yang rata dan aman pasilitas lain

4 House Keeping Lokasi kerja berantakan Tersandung B 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan B 5 22
pastikan aman

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location:
Activity : Excavator Clearing Pipeline ROW

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Dokumen belum lengkap Pekerjaan terlambat C 4 18 Periksa kelengkapan peralatan Dokumen penunjang P/A C 5 22
Unit belum ada di lokasi sebelum kelapangan dan Crew siap di lokasi kerja
Crew belum siap

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Driver B 4 14
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Survey lokasi Bio Hazard Disegat Tawon B 3 9 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas p/A Safetymen B 4 14
Diggit Ular/binatan berbisa Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan perhatikan sebelum
memasuki lokasi

4 Pelaksanaan Kendori/ Tangan Tercepit Cedra B 4 18 Pastikan mengunakan peralatan yang Standar B 5 22
Kencangi Bolt Pakai PPE
B 5 22
Kejatuhan Material Cedra B 4 18 Check kondisi Peralatan Sebelum di gunakan
Waspada
Survey lokasi tidak di Pasilitas Pipeline rusak B 4 18 Beri tanda Pasilitas Pipeline bila perlu lakukan Clearing B 5 22
lakukan di sekitar Area

Parkir Unit di atas Pipeline Pipeline bisa Steres B 4 18 Pasitikan saat memarkir unit di tempat yang aman B 5 22
Unit melorot Parkir unit di tempat yang rata dan aman pasilitas lain

4 House Keeping Lokasi kerja berantakan Tersandung B 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan B 5 22
pastikan aman

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved 3 Orang
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location: BEM
Activity : Greasing Valve Pipeline 36"x2

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik C 4 18 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A C 5
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Pelaksanaan Pekerjaan Survey lokasi Bio Hazard B 4 14 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetymen B 5
Greasing Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman
Posisi angota badan Terkena lemparan Fitting C 4 18 posisikan badan di tempat yang aman saat membuka P/A C 5
tidak aman Grease Fitting Grease
Kesembur Gas/Oil jangan berdiri di depan fitting grease gunakan Kaca Mata
Bila ada fitting yang fasing jangan buka langsung tunggu
Presser mengecil
Tool tidak sesuai Fitting Grease Patah C 4 18 Gukkan Tool yang sesuai dengan pekerjaan jangan buka P/A C 5
paksa bila ada fitting keras untuk di buka
Pressurre Grease Gun Slang / House pecah C 4 18 Kontrol presurre sesuaikan kekuatan house P/A C 5
Melebihi Volume Valve Seal Rusak Ikuti SOP Greasing sesuaikan volume Valve

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 nal
ssment

RR
22

22

19

22

22

22

22

22
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: PCT Number of People Involved 6 Orang
Isolation ( Y/N ): NO Drawing No (if any): N/A Location: BEM
Activity : Running Bidi Pig 36"F Badak - Bontang

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/
Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan
2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Driver B 4 14
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain
3 Masuk lokasi kerja Bio Hazard Disengat Tawon B 3 9 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetyman B 4 14
Binatang berbisa Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan perhatikan sebelum
memasuki lokasi
4 Menurunkan Pig PPE tidak lengkap Tangan terjepit B 3 9 Gunakan Sarung tangan saat mengikat Pig jangan berdiri P/A B 4 14
di Area swing Boom
5 Kosongkan Barel Gas/ Oli tidak ter Control Kebekran C 4 18 Check posisi semua Valve pastikan tetutp buka Valve Venting P/A C 5 22
secukupnya pastikan tidak ada pekrjaan Api terbuka
di lokasi kerja Pastikan ada APAR dilokasi
Bising Pendegaran terganggu Gunakan Ear flug saat melakukan venting
6 Membuka pintu Closur Terpukul pintu Closur Pingsan / Cedera C 4 18 Buka Valve Venting Full pastikan Presurre dalam Barel P/A C 5 22
NOL PSI
Menciun Bau Gas Pusing Gunakan Masker Resfirator yang layak pakai
7 Masukan Pig Anggota badanterjepit Cedra / Patah B 3 9 Jangan melakukan Activities sendiri gunakanalat bantu P/A B 4 14
8 Menutup Pintu Closure Seal Closure Rusak Gas Bocor C 4 18 Sediakan PpengantiGanti seal Oleskan Grease secukupnya P/A C 5 22
pada seal yang baru
9 Purging Gas tidak ter Control Kebakaran C 4 18 Yakinkan tidak ada di lokasi pekerjaan Api terbuka P/A C 5 22
Pasikan kadar Oxygen sudah standard dalam Barell
10 Peluncuran Pig Valve tidak Full Open Pig Stack B 3 9 lakukan Croscek posisi Valve yang akan di lewati Pig sudah P/A B 4 14
Full Open dan ada Crew yang tereking pastikan Pig sudah
melewati Valve
11 House Keeping Sampah Pig Tercecer Pencemaran lingkungan C 4 18 bersihkan lokasi kerja dari ceceran Condesat/oil P/A C 5 22
sudah di bersihkan sebelum pekerjaan selesai

Overall Risk 14

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location: KOD Handil
Activity : Repair Pintu Closur 32" TTN - Bdk

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)

P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Driver B 4 14
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Masuk lokasi kerja Bio Hazard Disengat Tawon B 3 9 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetyman B 4 14
Binatang berbisa Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan perhatikan sebelum
memasuki lokasi
di Area swing Boom

5 Kosongkan Barel Gas tidak ter Control Kebekran C 4 18 Check posisi semua Valve pastikan tetutp buka Valve Venting/ Blowdwon P/A C 5 22
Compressor Sudwon secukupnya pastikan tidak menggangu ke System Plant
pastikan tdak ada pekerjaan Api terbuka di lokasi kerja
APAR sedia di tempat keja

Bising Pendegaran terganggu Gunakan Ear flug saat

6 Kencangi /Kendori Bolt Tangan Tercepit Cedra C 4 18 Check kondisi peraltan yang yang di gunakan sebelum di pakai P/A C 5 22
Gunakan peralatan yang yang standar

7 House Keeping Sampah Pig Tercecer Pencemaran lingkungan C 4 18 bersihkan lokasi kerja dari ceceran Condesat/oil P/A C 5 22
sudah di bersihkan sebelum pekerjaan selesai

Overall Risk 14

General Comments :

Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc

Emergency Provision required :

Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System : PCT Number of People Involved 04 Orang
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location: KOD Handil
Activity :Grass Cutting Area KOD Handil

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Driver B 4 14
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain
C 5 22
3 Masuk lokasi kerja Survey lokasi Bio Hazard C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetyman
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman
Gas Test Lakukan Gas Test sebelum melakukan Activities
Daerah Gasplant dan Box Valve

4 Pengasahan pisau Tidak menggunakan PPE Luka / Lecet C 4 18 posisikan di tempat yang aman saat melakukan P/A C 5 22
Pengasahan Pisau jangan mengunakan batu Grinda
di Manchine Gras Cutter, Gunakan Nillon di Lokasi Plant

5 Pelaksaanan Grass Cutting Terkena Pisau Srass Cutting Luka / Patah C 4 18 Gukkan Tool yang sesuai dan Standart dan Apron P/A C 5 22
Bersihkan lokasi Material yang membahayakan
Mata kemasukan benda asing Sakit Mata Pakai PPE lengkap dan Face shield

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 14

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location:
Activity : Install Culvert

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatn Kejatuhan/Terjatuh Luka Memar / Keseleo C 4 18 Perhatikan kondisi di sekitar alat yang akan di ambil C 5 22
Saat Ambil Alat di Gudang pastikan aman
C 5 22
2 Tranportasi Crew Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik C 4 18 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan
Material Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Merakit Culvert Terjepit/Kejatuhan Material Cedra C 4 18 Lakukan Tool Box sebelum melakukan Actities C 5 22
Gunakan PPE sesuai dengan Pekerjaan
Salah Posisi saat angkat Sakit Pinggang Posisikan badan aman saat melakukan pengangkatan
Material jangan melakukan melebihi anagkatan normal

4 Pelaksanaan Probing Posisi Stick Probing Luka / Cedera C 4 18 Pastikan stik probing tidak ada yang menghalangi C 5 18
Pakai sepatu Safety

5 Penggalian Pipe Manuper Excavator Pipe Bocor / Pecah C 14 18 Pastikan unit dilakukan Check list dan layak di gunakan C 5 18
Pipe Bertekanan Kebakaran/Pekerja Cedra Operator pengalaman dan Survervisi
Tanah Labil Longsor Atur jarak aman Unit dari bibir galian

6 Pasang Culvert Culvert Terjatuh Material Rusak D 4 21 Gunakan peralatan yang Standart D 5 24
Pastikan posisi ikatan aman dan bagus

7 House Keeping Sampah berserakan Pencemaran lingkungan C 4 18 Sediakan tempat sampah di lokasi kerja C 5 18
Area kerja kotor Yakinkan lokasi kerja bersih dari sampah sebelum

Overall Risk

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: PCT Number of People Involved
Isolation ( Y/N ): NO Drawing No (if any): Location: BEM
Activity : Preparation Lokasi TEIN ENI

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatn Kejatuhan/Terjatuh Luka Memar / Keseleo C 4 18 Perhatikan kondisi di sekitar alat yang akan di ambil C 5 22

Saat Ambil Alat di Gudang pastikan aman

C 5 22

2 Tranportasi Crew Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik C 4 18 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan

Material Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman

Hargai pengguna jalan yang lain

3 Pindahkan Material Terjepit/Kejatuhan Material Cedra C 4 18 Lakukan Tool Box sebelum melakukan Actities C 5 22

Gunakan PPE sesuai dengan Pekerjaan

Salah Posisi saat angkat Sakit Pinggang Posisikan badan aman saat melakukan pengangkatan

Material jangan melakukan melebihi anagkatan normal

4 Manual Digging Salah Posisi Luka / Cedera C 4 18 Pastikan jarak antar pekerja aman kondisi peralata bagus C 5 18

Pakai sepatu Safety

5 Penggalian Pipe Manuper Excavator Pipe Bocor / Pecah C 14 18 Pastikan unit dilakukan Check list dan layak di gunakan C 5 18

Pipe Bertekanan Kebakaran/Pekerja Cedra Operator pengalaman dan Survervisi

Tanah Labil Longsor Atur jarak aman Unit dari bibir galian

6 House Keeping Sampah berserakan Pencemaran lingkungan C 4 18 Sediakan tempat sampah di lokasi kerja C 5 18

Area kerja kotor Yakinkan lokasi kerja bersih dari sampah sebelum

Overall Risk

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: P/L Bdk - Btg Number of People Involved Orang
Isolation ( Y/N ): Y Drawing No (if any): Location: BEM
Activity : Reinsttate Valve &Accessories GOV 4006

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan C 5 22
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan C 4 18
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Release Pressure Pressure Terperangkap Cedera C 4 18 Pastikan Pressure Nol PSI Valve Inlet sudah tertutup C 5 22
Tersembur Gas jangan berdiri di depan Tubing yang akan di buka

4 Pelaksanaan Pekerjaan Tangga Licin Terpeleset C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas C 5 22
Naik Turun Plat form Terjatuh Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Pastikan tangga yang di lewati tidak licin

5 Mengendori/Mengencangi Posisi kerja terhalang Cedra Pekerja C 3 13 Lakukan check list kondisi peralatan yanga di gunakan C 4 18
Bolt Valve Hamer Terlepas Gunakan PPE yang sesuai dengan Pekerjaan

6 Mengangkat Valve alat angkat tidak kuat Valve Terjatuh C 4 18 Pastikan Capasitas alat angakat sesuai dengan volume C 5 22
Ikatan tidak tepat Merusak Pasilitas berat yang akan di anggkat
Gunakan Wibim sling sesuai berat angkatan
Pastikan Posisi tempat aman untuk ikatan

7 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: P/L Bdk - Btg Number of People Involved Orang
Isolation ( Y/N ): Y Drawing No (if any): Location: Workshop PCT Badak
Activity : Hydrotest Retriever

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan C 5 22
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Mengendori/Mengencangi Posisi kerja terhalang Cedra Pekerja C 3 13 Lakukan check list kondisi peralatan yanga di gunakan C 4 18
Bolt Hamer Terlepas Gunakan PPE yang sesuai dengan Pekerjaan

Kejatuhan Material Cedera C 3 13 Pastikan material yang akan di pindahkan tidak melebihi C 4 18
angkan Manual dan posisikan di tempat aman
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan

Hand Tool tidak Standard Tangan terjepit C 3 13 Gunakan Peralatan sesuai dengan pekerjaan C 4 18
bila perlu pakai sarung tangan High inpec

Tersembur Pressure Cedra C 3 13 Pastikan lokasi Hydrotest tertutp untuk Crew lain C 4 18
waspada saat melakukan ijection

Ergonomis Haus /Kecapean C 3 13 Pastikan komndisi Pit sebelum bekerja C 4 18

Istirahat bila merasa capek sediakan Air minum di lokasi

3 Release Pressure Pressure Terperangkap Cedera C 4 18 Pastikan Pressure Nol PSI Valve Inlet sudah tertutup C 5 22
Tersembur Gas jangan berdiri di depan Tubing yang akan di buka

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: PCT Number of People Involved 5 Orang
Isolation ( Y/N ): N/A Drawing No (if any): Location: PK 52
Activity : Receiving Bidi Pig 20" Handil - Nilam

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Driver C 5 22
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Masuk lokasi kerja Bio Hazard Disengat Tawon C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetyman C 5 22
Binatang berbisa Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan perhatikan sebelum
memasuki lokasi

4 Kosongkan Barel Gas tidak ter Control Kebekran C 4 18 Check posisi semua Valve pastikan tetutp buka Valve Venting P/A C 5 22
secukupnya pastikan tidak ada pekrjaan Api terbuka
di lokasi kerja Pastikan ada APAR dilokasi
Bising Pendegaran terganggu C 4 18 Gunakan Ear flug saat P/A C 5 22

5 Membuka pintu Closur Terpukul pintu Closur Pingsan / Cedera D 3 17 Buka Valve Venting Full pastikan Presurre dalam Barel D 4 21
NOL PSI
Menciun Bau Gas Pusing C 4 18 Gunakan Masker Resfirator yang layak pakai P/A C 5 22

6 Keluarkan Pig Anggota badanterjepit Cedra / Patah C 4 18 Jangan melakukan Activities sendiri gunakanalat bantu P/A C 5 22

7 Menutup Pint Closure Seal Closure Rusak Gas Bocor C 4 18 Sediakan PpengantiGanti seal Oleskan Grease secukupnya P/A C 5 22
pada seal yang baru

8 Purging Gas tidak ter Control Kebakaran C 4 18 Yakinkan tidak ada di lokasi pekerjaan Api terbuka P/A C 5 22
Pasikan kadar Oxygen sudah standard dalam Barell

9 Menaikan Pig PPE tidak lengkap Tangan terjepit C 4 18 Gunakan Sarung tangan saat mengikat Pig jangan berdiri P/A C 5 22
di Area swing Boom

10 House Keeping Sampah Pig Tercecer Pencemaran lingkungan C 4 18 bersihkan lokasi kerja dari ceceran Condesat/oil P/A C 5 22
sudah di bersihkan sebelum pekerjaan selesai

Overall Risk

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: PCT Number of People Involved 3 Orang
Isolation ( Y/N ): No Drawing No (if any): Location:KP 19
Activity : Release Botol Nitrogent POV 1611

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5
Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Driver B 4
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Masuk lokasi kerja Survey lokasi Bio Hazard C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetyman C 5
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman

4 Angkat Botol Nitrogent Tidak Kuat mengangkat Botol Terjatuh C 4 18 Sesuaikan kekuatan angkatan manual bila perlu pakai alat bantu P/A C 5
Crew Cedra Gunakan PPE Lengkap

5 Pelaksanan Pekerjaan Peralatan Tidak Standart Tangan Terjepit C 3 13 Gunkan Peralata yang standrt P/A C 4
Pasang Plug Tubing Close Tersembur Gas Pastikan tidak ada Pressure bila ada tunggu sampai habis

6 Buka / Pasang Regulator Tersembur Pressure Cedra C 4 18 Yakikan Valve sudah Close dan pressure nol PSI P/A C 5
Conectin tidak kencang Nitrogent Bocor Lakukan Leak test sebel;um pekerjaan Completed

7 Pelepasan Tubing Close Peralatan Tidak Standart Tangan Terjepit C 3 13 Gunkan Peralata yang standrt P/A C 4
Tersembur Gas Pastikan tidak ada Pressure bila ada tunggu sampai habis

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: PCT Number of People Involved Orang
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location: KOD
Activity : Repair Motor MOV 9062

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5
Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Driver B 4
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Masuk lokasi kerja Survey lokasi Bio Hazard C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetyman C 5
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman

4 Angkat Motor Valve Tidak Kuat mengangkat Equipment Rusak C 4 18 Sesuaikan kekuatan angkatan manual bila perlu pakai alat bantu P/A C 5
Gunakan PPE Lengkap

5 Pelaksanan Pekerjaan Peralatan Tidak Standart Tangan Terjepit C 3 13 Lakukan Checklist peralatan sebelum di gunakan P/A C 4
Gunakan peralatan sesuai dengan pekerjaan

Kejatuhan Material Cedera C 3 13 Yakinkan saat melakukan pengangkatan tidak ada crew berada
di bawah motor yang akan di pasang

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team

Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
ng

Final
Assessment

RR
22

14

22

22

18

22

18

22

22
ang

Final
Assessment

RR
22

14

22

22

18

22

22
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location : KM.19
Activity : Pumping Box Valve 10" Oil Bdk - Stn

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan C 5 22
Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan B 4 14
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Masuk lokasi kerja Survey lokasi Bio Hazard C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas C 5 22
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman

4 Pumping Box Valve Lokasi kerja licin Terpeleset / Tersandung C 4 18 Pastikan lokasi kerja aman sebelum melakukan Activities C 5 22
jangan berdiri di pinggir box Valve
Air Masuk ke olkasi Warga Banjir Pastikan aliran air saat melakukan Pamping tidak
masuk ke lokasi Warga

5 Masuk Box Valve Terjatuh Luka / Patah B 3 9 Pastikan saat keluar masuk boxvalve melalui tangga B 4 14
yang tersedia
Kekurangan Oxygent Pingsan lakukan Gas Test sebelum masuk box Valve

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location : KM.28
Activity : Venting Pipeline 8"Old BRC Bontang Santan

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan C 5 22
Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan B 4 14
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Masuk lokasi kerja Survey lokasi Bio Hazard C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas C 5 22
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman

4 Masuk Box Valve Terjatuh Luka / Patah B 3 9 Pastikan saat keluar masuk boxvalve melalui tangga B 4 14
yang tersedia
Kekurangan Oxygent Pingsan lakukan Gas Test sebelum masuk box Valve D 5 24

5 Pelaksanaan Venting Buka Vallve tidak Condesat Tumpah D 4 21 Gunakan Peralatan yang standard sat buka Valve
Condensate tercontrol buka pelan pelan dan bisa di Contol
sediakan penampungan sementara yang cukup
Cium Bau Condensate Pusing / Mual C 4 18 Gunakan Masker saat Melakukan Venting C 5 22
Perhatikan Arah angin
Condesat Tumpah Kebakaran C 4 18 Pastikan di lokasi Venting tidak ada Pekerjaan Api terbuka C 5 22
dan pemadam Api tersedia
Pencemaran lingkungan C 4 18 bersihkan lokasi kerja bila ada tumpahan oil C 5 22
kumpilkan dan bunag ke tempat yang di sediakan

6 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Name Authorising Signatures Signature Date

 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: N/A System: PCT Number of People Involved 4 Orang
Isolation ( Y/N ): N/A Drawing No (if any): N/A Location: BEM
Activity : Switching Pipeline 42"CD Online 42"H Idle & 36"AB Idle 36"F Online

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22

Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Drive B 4 14

Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman

Hargai pengguna jalan yang lain

3 Masuk lokasi kerja Survey lokasi Bio Hazard C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas p/A Safetyman C 5 22

Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan

Amati lokasi pastikan aman

4 Pelaksanaan Opret Valve Terpeleset /Tersandung Cedera C 4 18 Waspada saat naik turun plat form P/A C 5 22

Cium Gas Pusing / Mual Pastikan tidak ada gas Bocor / Fashing di lokasi kerja PA

Tangan Terjepit Luka / Cedera Gunakam Ppe saat melakukan Acvities P/A

Salah Buka tutup Valve Plant Shud dowon Jangan mengopersikan Valve tanpa perintah operator P/A

dan amati pergerakan Valve yang di operasikan

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5 22

pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 14

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Name Authorising Signatures Signature Date

 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location: Badak Exportmanifold
Activity : Pumping Box Valve

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik C 4 18 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A C 5 22
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Naik Turunkan Water Pump Salah Posi Badan Sakit Pinggang C 4 18 Pastikan saat naik turunkan Water Pump Posisi tidak ada yang menghal P/A C 5 22
Tangan Terjepit Gunakan PPE Yang sesuai dengan pekerjaan

4 Survey lokasi Bio Hazard Diggit Binatang Berbisa B 4 14 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetymen B 5 19
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman dari yang membahayakan

5 Pelaksanaan Pekerjaan Terpeleset Cedra C 4 18 Waspada lokasi kerja yang tidak rata P/A C 5 22
Pumping jangan ada yang ber Activities di pingging Box Valve

Air Masuk lokasi Warga Warga Komplen C 4 18 Pastikan aliran Air tidak masuk kelokasi dantidak merusak P/A C 5 22

6 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: N/A System: PCT Number of People Involved 3 Orang
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): N/A Location: KOD
Activity : Semprot Rumput

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Drive B 4 14
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Masuk lokasi kerja Survey lokasi Bio Hazard C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas p/A Safetyman C 5 22
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman

4 Pelaksanaan Penyemprotan RumpuTerpeleset /Tersandung Cedera C 4 18 Waspada lokasi kerja tidak tidak rata ( Bergelombang ) P/A C 5 22

Cium Bau Obat Rumput Pusing / Mual Pastikan jangan melawan arah angin Pakai PPE PA

Tangan Terjepit Luka / Cedera Gunakam Ppe saat melakukan Acvities P/A

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 14

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: N/A System: PCT Number of People Involved Orang
Isolation ( Y/N ): NO Drawing No (if any): N/A Location: BEM
Activity : Clean Area B E M

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Masuk lokasi kerja Survey lokasi Bio Hazard C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas p/A Safetyman C 5 22
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman

2 Pelaksanaan CleanUp Terpeleset /Tersandung Cedera C 4 18 Waspada lokasi kerja tidak rata ( Bergelombang ) P/A C 5 22

Terkena benda Tajam Luka / Lecet C 4 18 Gunakan sarunga tangan saat melakukan beractivities PA C 5 22
gunakan alat bantu bila di perlukan

Mata kemasukan benda Asing Sakit mata C 4 18 Gunakam Kacamata saat melakukan Acvities P/A C 5 22
pastikan jarak aman Cruw

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 14

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: PCT Number of People Involved 04 Orang
Isolation ( Y/N ): NO Drawing No (if any): Location: B E M
Activity : Injection Crosion Inhibitor Pipeline Badak- Bontang

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan yang di lakukan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik C 4 18 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A C 5 22
Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

Tabrak Pasilitas Plant Plant Sadwon C 4 18 Waspada pasilitas plant ikuti Rambu rambu dan kecepatan P/A C 5 22
Lakukan Gas Test Sebelum Bootruc Masuk BEM

3 Naik Turun Boom Truck Salah Posi Badan Terpeleset C 4 18 Pastikan saat naik turun Boom Truck dengan posisi aman P/A C 5 22
Gunakan PPE Yang sesuai dengan pekerjaan

4 Survey lokasi Bio Hazard Diggit Binatang Berbisa B 4 14 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetymen B 5 19
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman dari yang membahayakan

5 Pelaksanaan Injection Cium Bau Chemical Pusing Mual C 4 18 Guanakan Masker BTX saat melakukan Pompa chemical P/A C 5 22
Crosion perhatikan arah angin
Trekena Kulit Iritasi C 4 18 Pastikanmenggunakan PPE pakai baju lengan panjang P/A C 5 22
Cuci langsung dengan air bersih
Chemical Tumpah Pencemaran Lingkunanga C 4 18 bersihkan bila ada tumpahan atau ceceran Chemical P/A C 5 22

6 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved 03 Orang
Isolation ( Y/N ): NO Drawing No (if any): N/A Location: BEM
Activity : Manual Clearing

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik C 4 18 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A C 5 22
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Prsiapan / Pelaksanaan Survey lokasi Bio Hazard B 4 14 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetymen B 5 19
Manual Clearig Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman

Pengasahan Parang Luka / Lecet C 4 18 Pastikan posisi aman saat melakukan pengasahan Parang P/A C 5 22

Naik di atas Pipe Terpeleset C 4 18 Jangan berjalan di atas Pipe saat pindah lokasi Kerja P/A C 5 22

Salah Posisi Tekena parang C 4 18 Pastikan tidak ada yang menghalangi saat mengayunkan Parang P/A C 5 22
Gunakan PPE Decker

Mata kemasukan benda Asing Sakit Mata C 4 18 Gunakan Kaca mata saat melakukan Activities P/A C 5 22

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Linkungan kerja tidak nyaman C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Name Authorising Signatures Signature Date

 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: Number of People Involved Orang
Isolation ( Y/N ): NO Drawing No (if any): N/A Location: KOD Handil
Activity : Repair Vaving Blok

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik C 4 18 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A C 5 22
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Prsiapan / Pelaksanaan Survey lokasi Bio Hazard B 4 14 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetymen B 5 19
Bongkar Vaving Blok Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman

Tangan Tercepit Luka / Lecet C 4 18 Pastikan posisi aman saat melakukan pembongkaran Vaving P/A C 5 22
bila perlu gunakan alat bantu

Salah Posisi Sakit Pinggang C 4 18 Pastikan tidak ada yang menghalangi saat melakukan pembongkaran P/A C 5 22
posisikan anggota badan dengan baik

Kejatuhan Material Cedra / Lecet C 4 18 Gunakan sepatu safety dan PPE saat melakukan Activities P/A C 5 22

Mata kemasukan benda Asing Sakit Mata C 4 18 Gunakan Kaca mata saat melakukan Activities P/A C 5 22

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Linkungan kerja tidak nyaman C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Name Authorising Signatures Signature Date

 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: PCT Number of People Involved 6 Orang
Isolation ( Y/N ): N/A Drawing No (if any): Location: BEM
Activity : Manual Digging For Preparation TEIN ENI

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik C 4 18 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A C 5 22
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Pelaksanaan Manual Survey lokasi Bio Hazard B 4 14 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetymen B 5 19
Digging Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi pastikan aman

Kaki Kena Cangkul Kaki Luka /Lecet C 4 18 Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan/atur jarak aman pekerja P/A C 5 22

Mata terkena Pasir Sakit Mata C 4 18 Guanakan Kaca mata saat melakukan diggging P/A C 5 22

Salah Posisi Sakit Pinggang C 4 18 Atur Posisi badan dengan nyaman P/A C 5 22

Terkena Kabel Kesetrum C 4 18 Perhatikan tanda Kabel saat melakukan digging P/A C 5 22
paksa bila ada fitting keras untuk di buka

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:

Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: N/A System: PCT Number of People Involved Orang
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): N/A Location: KP.02 [Link] Jety [Link] Tj .Una
Activity : Lock Open POV 12" & 10" Tatun Handil

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)

P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Drive B 4 14
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Masuk lokasi kerja Survey lokasi Bio Hazard C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas p/A Safetyman C 5 22
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi Kerja pastikan aman

4 Pelaksanaan Closse Terpeleset /Tersandung Cedera C 4 18 Waspada saat naik turun plat form P/A C 5 22
Open Valve
Tangan Terjepit Luka / Cedera C 4 18 Gunakam Ppe saat melakukan Acvities P/A C 5 22

Salah Buka tubing Trsembur Pressurre C 4 18 Pastikan Tubing yang di buka Tabung yang Close P/A C 5 22
pasang Valve temporery pastikan Close
Salah Operasikan Valve Valve Close C 4 18 Plant Sudwon P/A C 5 22

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 14

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Name Authorising Signatures Signature Date

 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: N/A System: PCT Number of People Involved 4 Orang
Isolation ( Y/N ): Yes Drawing No (if any): N/A Location: BEM
Activity : Repair Leaking On Flanges PSV.2003A

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22
Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Drive B 4 14
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Masuk lokasi kerja Survey lokasi Bio Hazard C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas p/A Safetyman C 5 22
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Amati lokasi Kerja pastikan aman

4 Pelaksanaan Closse Terpeleset /Tersandung Cedera C 4 18 Waspada saat naik turun plat form P/A C 5 22
Open Valve
Tangan Terjepit Luka / Cedera C 4 18 Gunakam Ppe saat melakukan Acvities P/A C 5 22

Salah Operasikan Valve Plant Sudwon C 4 18 Lakukan Kordinasi sebelum melakukan buka tutup valve P/A C 5 22
ikuti SOP

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 14

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Name Authorising Signatures Signature Date

 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: PCT Number of People Involved 3 Orang
Isolation ( Y/N ): No Drawing No (if any): N/A Location: Polotrol
Activity : Buang Limbah

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/
Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5 22

Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan P/A Driver B 4 14
Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman

Hargai pengguna jalan yang lain

3 Masuk lokasi kerja Bio Hazard Disengat Tawon B 3 9 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas P/A Safetyman B 4 14
Binatang berbisa Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan perhatikan sebelum

memasuki lokasi

4 Naikan /Menurunkan PPE tidak lengkap Tangan terjepit B 3 9 Gunakan Sarung tangan saat mengikat Limbah jangan berdiri P/A B 4 14
Hose Terpeset di Pinggir Box

5 Lokasi Tdak di Gas Test Gas/ tidak ter Control Kebekran C 4 18 Check posisi semua Valve pastikan tetutp P/A C 5 22

Gastest di area Tempat buang limbah

di lokasi kerja Pastikan ada APAR dilokasi

6 Buang Limbah Limbah Tercecr Merusak lingkungan Bersikan lokasi bila ada tumpahan linbah P/A C 5 22

dan Kukmpulkan buang pada tempat yang di sediakan

Overall Risk 14

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: P/L Bdk - Btg Number of People Involved Orang
Isolation ( Y/N ): Y Drawing No (if any): Location:
Activity : Purging & Pressurize

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan C 5 22
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan C 4 18
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

3 Pelaksanaan Pekerjaan Lplat Form Terpeleset C 4 18 Lakukan Tool Box Meeting sebelum melakukan Activitas C 5 22
Purging Terjatuh Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan
Pastikan Plat Form yang di lewati tidak licin

4 Mengendori/Mengencangi Posisi kerja terhalang Cedra Pekerja C 3 13 Lakukan check list kondisi peralatan yanga di gunakan C 4 18
Bolt Valve Hamer Terlepas Gunakan PPE yang sesuai dengan Pekerjaan

5 Buka Valve Salah Buka Valve Plant Shudwopn C 4 18 Pastikan Valve yang di buka sesuai dengan skematic C 5 22
dan lakukan kordinasi sebelum melakukan pekerjaan

6 Release Pressure Pressure Terperangkap Cedera C 4 18 Pastikan Posisi badan di tempat aman saat melakukan C 5 22
Tersembur Gas Relesase Pressurre
Jangan berdiri di depan valve yang di buka

7 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: P /L Number of People Involved Orang
Isolation ( Y/N ): Drawing No (if any): Location: BEM
Activity : Depresurize pipeline 36"AB Badak - Bontang

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C RR
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Lakukan Chechk list kenderaan sebelum di Operasikan C 5 22
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Tranportasi ke lokasi Lalulintas / Kondisi Jalan Mobil Amblas /Terbalik B 3 9 Lakukan Check list Kenderaan sebelum di Operasikan C 4 18
Pipeline Tabrakan Ikuti Rambu Rambu Driver pengalaman
Hargai pengguna jalan yang lain

Bland Sport Tabrakan / Terbalik B 3 9 Waspada penguna jalan lain bunyikan isarat C 4 18
Kurangi kecepatan saat melintasi daerah bland sport

3 Memasuki lokasi kerja Survey lokasi Bio hazard C 4 18 Waspada saat memasuki Area lokasi kerja dari binatang
yang membahayaka
Lokasi kerja tidak rata Terpelset / Tersandung C 4 18 Gunakan PPE yang sesuai saat memasuki lokasi Pekerjaan C 4 18

4 Operasikan Valve Salah Buka Valve Plant Shudwopn C 4 18 Lakukan kordinasi ke Control Badak dan Radio operator PCT C 5 22
untuk memonotor Pekrjaan
Lakukan Configuration Valve sesuai dengan SOP
Close Valve bertahap agar Pressure stabil
Pasang LOTO

5 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan C 5 22
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk 22

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: P/L Bdk - Btg Number of People Involved Orang
Isolation ( Y/N ): Y Drawing No (if any): Location: Workshop PCT Badak
Activity : Hydrotest Valve 20"

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5
Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Mengendori/Mengencangi Posisi kerja terhalang Cedra Pekerja C 3 13 Lakukan check list kondisi peralatan yanga di gunakan P/A C 4
Bolt Hamer Terlepas Gunakan PPE yang sesuai dengan Pekerjaan

Kejatuhan Material Cedera C 3 13 Pastikan material yang akan di pindahkan tidak melebihi P/A C 4
angkan Manual dan posisikan di tempat aman
Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan

Hand Tool tidak Standard Tangan terjepit C 3 13 Gunakan Peralatan sesuai dengan pekerjaan P/A C 4
bila perlu pakai sarung tangan High inpec

Tersembur Pressure Cedra C 3 13 Pastikan lokasi Hydrotest tertutp untuk Crew lain P/A C 4
waspada saat melakukan ijection

Ergonomis Haus /Kecapean C 3 13 Pastikan komndisi Pit sebelum bekerja P/A C 4

Istirahat bila merasa capek sediakan Air minum di lokasi

3 Release Pressure Pressure Terperangkap Cedera C 4 18 Pastikan Pressure Nol PSI Valve Inlet sudah tertutup P/A C 5
Tersembur Air jangan berdiri di depan Tubing yang akan di buka

4 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5
pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
 TASK RISK ASSESSMENT
Task Risk Assessment No: WPS No: System: PCT Number of People Involved Orang
Isolation ( Y/N ): Y Drawing No (if any): Location: KM.14
Activity : Kencangin Bolt Valve Venting 42"CD

Hazard Effect First Control Measres Final

No Job Steps Hazard (People,enviromental,Production/ Assessment (To Minimize the Risk) Action By Assessment
Asset,Reputation)
P C R Name Sign P C
1 Persiapan Peralatan Tool tidak layak Pakai Pekrjaan terlambat C 4 18 Check list kondisi peralatan sebelum di gunakan P/A C 5

Material Mencederai Crew Pastikan standard sesuia dengan pekejaan

2 Mengendori/Mengencangi Posisi kerja terhalang Cedra Pekerja C 3 13 Lakukan check list kondisi peralatan yanga di gunakan P/A C 4

Bolt Hamer Terlepas Gunakan PPE yang sesuai dengan Pekerjaan

Kejatuhan Material Cedera C 3 13 Pastikan material yang akan di pindahkan tidak melebihi P/A C 4

angkan Manual dan posisikan di tempat aman

Gunakan PPE sesuai dengan pekerjaan

Hand Tool tidak Standard Tangan terjepit C 3 13 Gunakan Peralatan sesuai dengan pekerjaan P/A C 4

bila perlu pakai sarung tangan High inpec

Tersembur Pressure Cedra C 3 13 Pastikan saat buka Valve Compressor berlahan sesuaikan P/A C 4

dengan kebutuhan

Ergonomis Haus /Kecapean C 3 13 Pastikan komndisi Pit sebelum bekerja P/A C 4

Istirahat bila merasa capek sediakan Air minum di lokasi

3 House Keeping Sampah Kerja terhambur Pencemaran Lingkungan C 4 18 Check kembeli kondisi loasi kerja sebelum di tinggalkan P/A C 5

pastikan sampah sudah terkumpul

Overall Risk

General Comments :
Environmental Inmpact & Consideration : Spill, Emission Ettc
Emergency Provision required :
Rescue Plant:
Assessment Team
Name Job Signature Date

Authorising Signatures
Name Signature Date
rang

Final
Assessment

RR
22

18

18

18

18

18

22

22

22
rang

Final
Assessment

RR
22

18

18

18

18

18

22

22