LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Berdasarkan Surat Perintah (SP) Nomor: 824 / 1987 / Keskun.
tanggal 18 April 2019 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Lokal Dalam Kota Petugas Puskesmas dalam rangka Rp 150,000
Pelaksanaan POPM Kecacingan; Pelaksanaan Tanggal 24 April; Dari
Puskesmas ...................... ke PAUD/TK .......................... (PP)
JUMLAH: Rp 150,000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui / Menyetujui Kab. Majalengka, 24 April 2019
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SP,
Satker Dinkes Prov. Jabar (029017)
AAN HERMAWAN, [Link] ..................................................
NIP. 19810514 200901 1 001 NIP. ..........................................
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Berdasarkan Surat Perintah (SP) Nomor: 824 / 1986 / Keskun.
tanggal 18 April 2019 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Lokal Dalam Kota Petugas Puskesmas dalam rangka Rp 150,000
Pelaksanaan POPM Kecacingan; Pelaksanaan Tanggal 24 April; Dari
Puskesmas ...................... ke PAUD/TK .......................... (PP)
JUMLAH: Rp 150,000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui / Menyetujui Kab. Majalengka, 24 April 2019
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SP,
Satker Dinkes Prov. Jabar (029017)
AAN HERMAWAN, [Link] ..................................................
NIP. 19810514 200901 1 001 NIP. ..........................................
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Berdasarkan Surat Perintah (SP) Nomor: 824 / 1987 / Keskun.
tanggal 18 April 2019 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Lokal Dalam Kota Petugas Puskesmas dalam rangka Rp 150,000
Pelaksanaan POPM Kecacingan; Pelaksanaan Tanggal 25 April; Dari
Puskesmas ...................... ke PAUD/TK .......................... (PP)
JUMLAH: Rp 150,000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui / Menyetujui Kab. Majalengka, 25 April 2019
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SP,
Satker Dinkes Prov. Jabar (029017)
AAN HERMAWAN, [Link] ..................................................
NIP. 19810514 200901 1 001 NIP. ..........................................
LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARA
AN NOMOR : PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN
LEBIH LANJUT PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP
KWITANSI
Sudah terima : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (05)
Tahun Anggaran 2019
Untuk Pembay Uang Transport Lokal Dalam Kota Petugas Puskesmas dalam rangka Pelaksanaan POPM
: Kecacingan; Dari Puskesmas .................... ke PAUD/TK ........................ (PP); Pelaksanaan
selama 1 (satu) hari tanggal 24 April 2019; di Kabupaten Majalengka
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SP Nomor : 824 / 1987 / Keskun.
Tanggal : 18 April 2018
No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Biaya Transport Tanggal SP : 18 April 2019
Rp 150,000 x 1 Tr Rp 150,000 Nomor : 824 / 1987 / Keskun.
Tujuan : PAUD/TK ...............................
Lamanya : 1 (satu) hari
Kendaraan : Umum
Golongan : III c
JUMLAH Rp 150,000
TERBILANG: Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Kab. Majalengka, 24 April 2019
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150,000 Rp. 150,000
Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,
WISYE HADIANI .........................................................
NIP. 19620305 198301 2 005 NIP. ................................................
PERHITUNGAN SPD
Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000
Yang telah dibayar semula : Rp 150,000
Sisa Kurang/lebih : Rp -
[Link] PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA BARAT (029017)
Pejabat Pembuat Komitmen,
AAN HERMAWAN, [Link]
NIP. 19810514 200901 1 001
LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARA
AN NOMOR : PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN
LEBIH LANJUT PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP
KWITANSI
Sudah terima : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (05)
Tahun Anggaran 2019
Untuk Pembay Uang Transport Lokal Dalam Kota Petugas Puskesmas dalam rangka Pelaksanaan POPM
: Kecacingan; Dari Puskesmas .................... ke PAUD/TK ........................ (PP); Pelaksanaan
selama 1 (satu) hari tanggal 24 April 2019; di Kabupaten Majalengka
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SP Nomor : 824 / 1987 / Keskun.
Tanggal : 18 April 2018
No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Biaya Transport Tanggal SP : 18 April 2019
Rp 150,000 x 1 Tr Rp 150,000 Nomor : 824 / 1987 / Keskun.
Tujuan : PAUD/TK ...............................
Lamanya : 1 (satu) hari
Kendaraan : Umum
Golongan : III c
JUMLAH Rp 150,000
TERBILANG: Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Kab. Majalengka, 24 April 2019
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150,000 Rp. 150,000
Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,
WISYE HADIANI .........................................................
NIP. 19620305 198301 2 005 NIP. ................................................
PERHITUNGAN SPD
Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000
Yang telah dibayar semula : Rp 150,000
Sisa Kurang/lebih : Rp -
[Link] PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA BARAT (029017)
Pejabat Pembuat Komitmen,
AAN HERMAWAN, [Link]
NIP. 19810514 200901 1 001
LAMPIRAN III
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARA
AN NOMOR : PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN
LEBIH LANJUT PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP
KWITANSI
Sudah terima : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat (05)
Tahun Anggaran 2019
Untuk Pembay Uang Transport Lokal Dalam Kota Petugas Puskesmas dalam rangka Pelaksanaan POPM
: Kecacingan; Dari Puskesmas .................... ke PAUD/TK ........................ (PP); Pelaksanaan
selama 1 (satu) hari tanggal 25 April 2019; di Kabupaten Majalengka
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SP Nomor : 824 / 1987 / Keskun.
Tanggal : 18 April 2018
No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Biaya Transport Tanggal SP : 18 April 2019
Rp 150,000 x 1 Tr Rp 150,000 Nomor : 824 / 1987 / Keskun.
Tujuan : PAUD/TK ...............................
Lamanya : 1 (satu) hari
Kendaraan : Umum
Golongan : III c
JUMLAH Rp 150,000
TERBILANG: Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Kab. Majalengka, 25 April 2019
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150,000 Rp. 150,000
Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,
WISYE HADIANI .........................................................
NIP. 19620305 198301 2 005 NIP. ................................................
PERHITUNGAN SPD
Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000
Yang telah dibayar semula : Rp 150,000
Sisa Kurang/lebih : Rp -
[Link] PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA BARAT (029017)
Pejabat Pembuat Komitmen,
AAN HERMAWAN, [Link]
NIP. 19810514 200901 1 001
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT (029017)
TAHUN ANGGARAN 2019
LAPORAN PERJALANAN DINAS
KEGIATAN : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan
Zoonotik (2059)
OUTPUT : Layanan Pengendalian Penyakit Filariasis dan Kecacingan
(2059.008)
MAKSUD PERJALANAN DINAS : Pelaksanaan POPM Kecacingan pada Daerah Stunting di
Kab. Majalengka (053.C)
TANGGAL BERANGKAT : 24 April 2019
LAMA PERJALANAN DINAS : 1 (satu) hari
LOKASI TUJUAN : PAUD/TK ..................................
PEJABAT YANG DITEMUI :
NAMA PETUGAS PELAKSANA :
NIP :
PANGKAT / GOL. RUANG :
JABATAN :
HASIL KEGIATAN
-
-
-
-
PERMASALAHAN
-
-
-
-
TINDAK LANJUT
-
-
-
-
Mengetahui Kab. Majalengka, 24 April 2019
Ka. Puskesmas .................. Yang Melaksanakan Tugas
.................................................. ..................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT (029017)
TAHUN ANGGARAN 2019
LAPORAN PERJALANAN DINAS
KEGIATAN : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan
Zoonotik (2059)
OUTPUT : Layanan Pengendalian Penyakit Filariasis dan Kecacingan
(2059.008)
MAKSUD PERJALANAN DINAS : Pelaksanaan POPM Kecacingan pada Daerah Stunting di
Kab. Majalengka (053.C)
TANGGAL BERANGKAT : 24 April 2019
LAMA PERJALANAN DINAS : 1 (satu) hari
LOKASI TUJUAN : PAUD/TK ..................................
PEJABAT YANG DITEMUI :
NAMA PETUGAS PELAKSANA :
NIP :
PANGKAT / GOL. RUANG :
JABATAN :
HASIL KEGIATAN
-
-
-
-
PERMASALAHAN
-
-
-
-
TINDAK LANJUT
-
-
-
-
Mengetahui Kab. Majalengka, 24 April 2019
Ka. Puskesmas .................. Yang Melaksanakan Tugas
.................................................. ..................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT (029017)
TAHUN ANGGARAN 2019
LAPORAN PERJALANAN DINAS
KEGIATAN : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tular Vektor dan
Zoonotik (2059)
OUTPUT : Layanan Pengendalian Penyakit Filariasis dan Kecacingan
(2059.008)
MAKSUD PERJALANAN DINAS : Pelaksanaan POPM Kecacingan pada Daerah Stunting di
Kab. Majalengka (053.C)
TANGGAL BERANGKAT : 25 April 2019
LAMA PERJALANAN DINAS : 1 (satu) hari
LOKASI TUJUAN : PAUD/TK ..................................
PEJABAT YANG DITEMUI :
NAMA PETUGAS PELAKSANA :
NIP :
PANGKAT / GOL. RUANG :
JABATAN
HASIL KEGIATAN
-
-
-
-
PERMASALAHAN
-
-
-
-
TINDAK LANJUT
-
-
-
-
Mengetahui Kab. Majalengka, 25 April 2019
Ka. Puskesmas .................. Yang Melaksanakan Tugas
.................................................. ..................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................