Scribd
Unggah
205 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Spesimen Laboratorium

Dokumen tersebut merupakan formulir rujukan spesimen untuk laboratorium Rumah Sakit Afdila di Cilacap. Formulir ini digunakan untuk mengirimkan sampel pasien ke laboratorium beserta informasi dasar pasien seperti nama dokter pengirim, nama pasien, umur, jenis kelamin, dan tes-tes yang dipesan.

Diunggah oleh

GalihSetiyadi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
205 tayangan1 halaman

Formulir Rujukan Spesimen Laboratorium

Dokumen tersebut merupakan formulir rujukan spesimen untuk laboratorium Rumah Sakit Afdila di Cilacap. Formulir ini digunakan untuk mengirimkan sampel pasien ke laboratorium beserta informasi dasar pasien seperti nama dokter pengirim, nama pasien, umur, jenis kelamin, dan tes-tes yang dipesan.

Diunggah oleh

GalihSetiyadi
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RUMAH SAKIT

“AFDILA”
Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti – Cilacap 53274
Email : [Link]@[Link] Fax : (0282) 542749

FORMULIR RUJUKAN SPESIMEN DIISI OLEH PETUGAS LABORATORIUM


No. W, J : ...................Tgl Terima: ...............

DOKTER: PENDERITA:
Nama : ................... Nama : ........................................
Alamat : RS AFDILA CILACAP Umur : ......... Th. Kelamin : .........
Jl. Soekarno Hatta No. 79 Bangsal : ........................................
CILACAP No. Reg : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : ........................................

 PT/APTT  Elektrolit
 Malaria  Anti HAV
 Gambaran Darah Tepi  Anti HCV
 HbA1C  T4/FT4
 Troponin  Analisa Cairan Pleura
 CK MD
 Lain-lain:
1. .......................
2. .......................
3. .......................

Cilacap,
Dokter Pengirim

.................................

Anda mungkin juga menyukai