RUMAH SAKIT

AFDILA
Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap – 53274
Email :[Link]@[Link] (0282) 542749

PROGRAM MUTU INSTALASI LABORATORIUM TAHUN

2018

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat. Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat
kompleks dan berisiko tinggi (high risk), terlebih dalam kondisi
lingkungan regional dan global yang sangat dinamis perubahannya.
Pelayanan Instalasi Laboratorium merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Tugas
laboratorium ialah memberi informasi hasil pemeriksaan laboratorium
yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis, dan tindak lanjut
pengobatan terhadap penderita. Dengan demikian tanggung jawab
laboratorium klinik sebagai penunjang pelayanan medis di Rumah
Sakit terhadap peklinik maupun penderita cukup berat. Peklinik
mengharapkan hasil pemeriksaan yang diminta dan pelaksanaannya
oleh laboratorium benar-benar terjamin mutunya. Demikian pula,
penderita berharap hasil pemeriksaan yang mereka percayakan kepada
laboratorium untuk dilaksanakan dengan harga yang sesuai
(terjangkau) terjamin hasilnya.
Instalasi Laboratorium sebagai unit pelayanan penunjang medis,
diharapkan dapat memberikan informasi yang teliti dan akurat tentang

1
aspek laboratoris terhadap spesimen/sampel yang pengujiannya
dilakukan di laboratorium. Masyarakat menghendaki mutu hasil
pengujian laboratorium terus ditingkatkan seiring dengan kemajuan
ilmu pengetahuan dan teknologi serta perkembangan penyakit. Ahli
teknologi laboratorium kesehatan yang terdiri dari para analis
kesehatan dan praktisi laboratorium lainnya harus senantiasa
mengembangkan diri dalam menjawab kebutuhan masyarakat akan
adanya jaminan mutu terhadap hasil pengujian laboratorium dan
tuntutan diberikan pelayanan yang prima.

2
 BAB II
LATAR BELAKANG

Perlu disadari bahwa dengan semakin tinggi tingkat pendidikan

dan kesejahteraan masyarakat, tuntutan masyarakat akan suatu
pelayanan kesehatan pun meningkat, di lain pihak pelayanan Rumah
Sakit yang memadai, baik di bidang diagnostik maupun pengobatan
akan semakin dibutuhkan. Sebagai bagian yang integral dari pelayanan
kesehatan, pelayanan laboratorium sangat dibutuhkan dalam
pelaksanaan berbagai program dan upaya kesehatan, dan
dimanfaatkan untuk keperluan penegakan diagnosis, pemberian
pengobatan dan evaluasi hasil pengobatan serta pengambilan
keputusan lainnya. Sejalan dengan hal tersebut maka pelayanan
diagnostik yang diselenggarakan oleh laboratorium Rumah Sakit akan
semakin penting.
Rumah Sakit akan terpacu untuk memenuhi dan memberikan
pelayanan sesuai dengan pedoman dan standar yang ditetapkan
sehingga mutu pelayanan pun dapat dipertanggung-jawabkan.
Undang-undang No.23/1992 tentang kesehatan menjadi landasan
hukum yang kuat untuk pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan, sebagai penjabaran dari undang-undang tersebut, salah
satunya yaitu Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Nomor HK.[Link].00788 Tahun 1995 tentang Pelaksanaan
Akreditasi untuk mengukur mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit.
Hasil laboratorium yang kurang tepat akan menyebabkan
kesalahan dalam penatalaksanaan pengguna laboratorium. medis.
Sering tertera di media cetak keluhan ketidakpuasan penderita
terhadap hasil pemeriksaan laboratorium. Kejadian tersebut
menyangkut masalah mutu pemeriksaan yang telah dilakukan oleh
sebuah laboratorium klinik. Peningkatan sosial ekonomi, pendidikan
dan terbukanya arus komuikasi menyebabkan perubahan nilai
keinginan konsumen akan pelayanan laboratorium. Untuk melakukan

3
antisipasi tersebut, terdapat dua komponen penting yang perlu
dilakukan oleh laboratorium klinik, yakni menciptakan mutu
pelayanan dan mutu keilmuan atau profesi.
Mutu pelayanan didasari penilaian hasil pelayanan laboratorium
secara keseluruhan, dan salah satu titik penting terletak di mutu
pemeriksaan atau parameter yang diperiksa. Pemeriksaan akan melalui
proses yang kompleks dan panjang sebelum dikeluarkan
pemberitahuan oleh laboratorium. Proses yang dilalui dapat dibagi
menjadi praanalitik, analitik, dan pasca analitik. Di samping itu
dipengaruhi pula oleh bahan, alat, metode, dan hal lain yang
[Link] karena itu diperlukan sebuah program kerja instalasi
laboratorium guna mencapai mutu pemeriksaan laboratorium yang
terjamin.

4
 BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. TUJUAN UMUM
Tujuan Umum Program Mutu Pelayanan Laboratorium RS Afdila
Cilacap adalah untuk mewujudkan hasil pemeriksaan Instalasi
Laboratorium RS Afdila Cilacap yang terjamin ketelitian dan
ketepatannya demi keselamatan pasien.
B. TUJUAN KHUSUS
Tujuan Khusus Program Mutu Pelayanan Laboratorium RS Afdila
Cilacap adalah sebagai berikut:
1. Pemantapan dan penyempurnaan metode pemeriksaan dengan
mempertimbangkan aspek analitik dan klinis.
2. Mempertinggi kesiagaan tenaga, sehingga pengeluaran hasil
yang salah tidak terjadi dan perbaikan penyimpangan dapat
dilakukan segera.
3. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien,
pengambilan, pengiriman, penyimpanan dan pengolahan
spesimen sampai dengan pencatatan dan pelaporan telah
dilakukan dengan benar.
4. Mendeteksi penyimpangan dan mengetahui sumbernya.
5. Membantu perbaikan pelayanan kepada pelanggan (customer).
Diperolehnya sertifikat performance (penampilan/proficiency)
laboratorium yang bersangkutan dalam bidang pemeriksaan yang
ditentukan dari Pusat Laboratorium Kesehatan Departemen Kesehatan
Republik Indonesia secara periodik.

5
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Langkah-langkah kegiatan program mutu pelayanan laboratorium RS

Afdila Cilacap yang dilakukan untuk mencapai tujuan tersebut di atas
adalah sebagai berikut:
A. Pemantapan Mutu Internal
1. Standarisasi setiap prosedur/tindakan dalam tahap Pra Analitik,
Analitik dan pasca Analitik
2. Pelaksanaan prosedur kontrol mutu Instalasi Laboratorium
a. Validasi metode tes untuk akurasi, presisi yang dapat
dilaporkan
b. Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang
kompeten
c. Langka koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan
d. Pengetesan reagensia
e. Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi
3. Mengikuti tes keahlian setiap 6 bulan sekali
4. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Instalasi Laboratorium
5. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan petugas
Laboratorium
6. Pelaksanaan standarisasi pelaporan hasil nilai kritis
7. Penerapan rentang nilai rujukan hasil Laboratorium
8. Perbaikan penampilan transkip lembar hasil Laboratorium
9. Pencapaian indikator mutu sebagai berikut :
a. Angka ketidakpuasan pelanggan.
b. Ketepatan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan Hematologi rutin dan kimia klinik.
c. Angka kesalahan dalam memasukkan dan
mencetak/menyalin hasil pemeriksaan laboratorium
10. Pelayanan pemeriksaan BTA dalam rangka program DOTS RS

6
B. Pemantapan Mutu Eksternal
Pemantapan Mutu Eksternal untuk bagian Hematologi dan Kimia
Klinik

7
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Pemantapan Mutu Internal

1. Standarisasi setiap prosedur/tindakan dalam tahap Pra Analitik,
Analitik dan pasca Analitik dilakukan dengan cara sosialisasi
ulang pedoman/panduan dan SPO instalasi laboratorium yang
telah disepakati yang dilakukan rutin dalam rapat instalasi
laboratorium tiap bulan.
2. Pelaksanaan prosedur kontrol mutu Instalasi Laboratorium
dilakukan dengan cara sebagai berikut :
a. Validasi metode tes untuk akurasi, presisi yang dapat
dilaporkan.
Validasi metode tes untuk akurasi, presisi yang dapat
dilaporkan, hasil laboratorium digunakan untuk menentukan
diagnosa, pemanntauan pengobatan dan prognosis, maka
amatlah perlu untuk selalu menjaga mutu hasil pemeriksaan,
dalam arti mempunyai tingkat akurasi dan presisi yang dapat
dipertanggungjawabkan.
1) Presisi dan akurasi : nilai presisi menunjukan seberapa
dekat suatu hasil pemeriksaan bila dilakukan berulang
dengan sampel yang sama. Ketelitian terutama
dipengaruhi oleh kesalahan acak yang tidak dapat
dihindari.
2) Akurasi (ketepatan) atau inakurasi (ketidaktepatan)
dipakai untuk menilai adanya kesalahan acak atau
sistematik atau keduanya (total). Nilai akurasi
menunjukan kedekatan hasil terhadap nilai sebenarnya
yang telah ditentukan oleh metode standar.
b. Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang
kompeten.

8
 Hasil pemeriksaan harian dari pemeriksaan sample pasien
laboratorium ditulis dalam Buku Besar harian yang
merupakan surveilens harian staf laboratorium.
c. Langka koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan.
Langkah koreksi ini dengan melakukan pemeriksaan terhadap
bahan kontrol normal dan patologis setiap hari/pada jadwal
kerja pemeriksaan. Bila terjadi hasil out of control, ulangi
dengan serum kontrol yang baru, bila hasil kontrol masih
belum memenuhi syarat, lakukan pemeriksanaan instrumen,
sistem perhitungan dan ulangi permeriksaan kontrol, bila
hasil belum memuaskan lakukan rekalibrasi alat dengan
larutan standar atau kalibrator, bila hasil belum juga baik
periksalah apakah prosedur kerja sudah diikuti dengan benar,
serta periksalah reagensia, ulangi pemeriksaan kontrol, bila
masih belum baik laporkan pada kepala Instalasi
Laboratorium dan sampel pasien tidak boleh dikerjakan
sebelum analis menemukan penyebab kesalahan dan
memperbaikinya.
d. Pengetesan reagensia.
Reagen yang dipakai adalah reagen yang siap pakai. Pengujian
kualitas dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan
bahan kontrol yang telah diketahui nilainya dengan
menggunakan reagen tersebut pada mesin. Setelah verifikasi
reagen kemudian melakukan dokumentasi tentang kode
bahan, tanggal produksi, batas kadaluwarsa dan nomor batch
reagen tersebut serta kondisi fisik reagen
e. Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi
Hasil pemeriksaan laboratorium harian dari sample pasien
didokumentasikan dalam Buku Besar harian lab yang ditulis
oleh setiap petugas laboratorium sebagai surveilens harian
atas hasil laboratorium, dari dokumentasi ini dapat
digunakan sebagai dasar analisis kinerja dan kualitas

9
 Instalasi Laboratorium, sedangkan langkah koreksi saat
terjadi kesalahan pada saat pengerjaan kontrol ditulis dalam
Buku Kerusakan Alat Kimia Klinik.
3. Tes keahlian, tes keahlian setiap 6 bulan sekali diikuti oleh para
tenaga analis RS Afdila Cilacap dan tenaga analis RSUD Cilacap
dengan cara melakukan tes pada sampel dengan alat dan pada
waktu yang sama, apabila tidak dimungkinkan karna perbedaan
alat maka pemeriksaan dilakukan secara manual. Tes keahlian
dikoordinir oleh RS Afdila Cilacap.
4. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Instalasi Laboratorium
dengan melakukan pendokumentasian dan pelaporan Standar
Pelayanan Minimal Instalasi Laboratorium yaitu:
a. Pencatatan Penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) rawat jalan
melalui pemeriksaan mikroskopis
b. Penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) rawat inap melalui
pemeriksaan mikroskopis
c. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
d. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
e. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium setiap bulan sesuai standar yang ditentukan.
5. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan petugas
Laboratorium
Penjadwalan pelatihan petugas laboratorium diutamakan tentang
kontrol mutu
6. Pelaksanaan standarisasi pelaporan hasil nilai kritis
Evaluasi pelaksanaan pelaporan nilai kritis sesuai SPO hasil tes
kritis dan dokumentasinya
7. Penerapan nilai rujukan hasil Laboratorium
Evaluasi tentang rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
8. Perbaikan tampilan transkip lembar hasil Laboratorium

10
 Transkip lembar hasil laboratorium akan ditampilakn dalam
bentuk dicetak/print bersama dengan SIMRS
9. Cara melaksanakan kegiatan untuk pencapaian indikator mutu
Instalasi Laboratorium adalah sebagai berikut:
a. Angka ketidakpuasan pelanggan.
Pengulangan pengambilan sample darah apabila pada
tusukan pertama, petugas tidak berhasil memperoleh
darah dan harus diulang kembali dengan mengganti
peralatan yang dipakai sebelumnya dapat menimbulkan
ketidaknyamanan pasien yang memicu ketidakpuasan
pelanggan. Dengan mencatat jumlah angka pengulangan
pengambilan sample darah dalam kurun waktu 1 bulan
sebagai Numerator dan mencatat jumlah pasien yang
diambil darahnya dalam kurun waktu 1 bulan sebagai
Denominator kemudian membandingkannya dan dikalikan
100% didapat angka sebagai Angka Pengulangan
Pengambilan Sample Darah yang menjadi Angka
ketidakpuasan pelanggan, sebagai indikator mutu pra
analitik. Standard yang ingin dicapai adalah ≤ 2 %.
Diperhitungkan tiap bulan.
b. Ketepatan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.
Pelayanan laboratorium yang dimaksud adalah
pemeriksaan Hematologi Rutin dan Kimia Klinik. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium tenggang waktu mulai
pasien diambil sample darah sampai dengan menerima
hasil. Dengan mencatat jumlah pasien yang mendapat hasil
pemeriksaan melewati waktu tunggu yang telah ditetapkan
( > 120 menit) sebagai Numerator dan mencatat jumlah
pasien yang periksa Hematologi Rutin dan Kimia Klinik
sebagai Denominator kemudian membandingkannya dan
dikalikan 100% didapat angka sebagai Angka

11
 Ketidaktepatan waktu tunggu. Standard yang ingin dicapai
adalah ≤ 5 %. Diperhitungkan tiap bulan.
c. Angka kesalahan dalam memasukkan dan
mencetak/menyalin hasil pemeriksaan [Link]
dimaksud kesalahan memasukkan dan mencetak hasil
pemeriksaan laboratorium adalah :
 Kesalahan transfer pemeriksaan/nilai rujukan/satuan
test
 Kesalahan transfer hasil antara pasien satu dan
lainnya.

 Kesalahan transfer nama pasien satu dan lainnya

Dengan mencatat jumlah kesalahan yang terjadi sebagai
Numerator dan mencatat jumlah pasien laboratorium
dalam periode yang sama sebagai Denominator kemudian
membandingkannya dan dikalikan 100% didapat angka
sebagai Angka Kesalahan dalam memasukkan dan
mencetak/menyalin hasil pemeriksaan laboratorium.
Standard yang ingin dicapai adalah 0 %. Diperhitungkan
tiap bulan.
10. Pelayanan pemeriksaan BTA dalam rangka program DOTS
RS dengan pengoptimalan jumlah pemeriksaan BTA pada
penderita tersangka TB rawat jalan atau rawat inap.

B. Pemantapan Mutu Eksternal

Pemantapan Mutu Eksternal untuk bagian Hematologi dilakukan
dengan cara mengikuti program PME bagian Hematologi dan Kimia
Klinik.

12
 BAB VI
SASARAN

Program mutu pelayanan laboratorium 2018 mempunyai sasaran

adalah sebagai berikut:
A. Pemantapan Mutu Internal
1. Sosialisasi ulang pedoman/panduan dan SPO instalasi
laboratorium yang telah disepakati yang dilakukan rutin dalam
rapat instalasi laboratorium tiap bulan terdokumentasi dalam
notulen rapat.
2. Pelaksanaan prosedur kontrol mutu Instalasi Laboratorium.
a. Nilai akurasi, presisi Instalasi Laboratorium dapat dilaporkan
b. Surveileins harian atas hasil dari pemeriksaan sample pasien
laboratorium ditulis dalam Buku Besar Harian Instalasi
Laboratorium
c. Ada langkah koreksi yang dilakukan bila dijumpai ada
kekurangan
d. Ada dokumentasi verifikasi reagen (reagen jadi) dan pengetesan
reagensia yang akan digunakan
e. Ada dokumentasi tentang hasil dan langkah-langkah koreksi
yang dilakukan
3. Tes keahlian setiap 6 bulan sekali
4. Pelaporan hasil pencapaian Standar Pelayanan Minimal Instalasi
Laboratorium tiap bulan
5. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan petugan
Laboratorium, ada satu tenaga analis yang diikutkan dalam
pelatihan eksternal tentang kontrol mutu laboratorium.
6. Pelaporan hasil nilai kritis terlaksana 100 % dan terdokumentasi.
7. Ada evaluasi nilai rujukan hasil Laboratorium dalam rapat
bulanan instalasi
8. Perubahan tampilan transkip lembar hasil Laboratorium dalam
bentuk print paling lambat tiga bulan setelah SIMRS yang baru
beroperasi.

13
 9. Pencapaian indikator mutu laboratorium sebagai berikut :
a. Angka ketidakpuasan pelanggan. Standard yang ingin dicapai
adalah ≤ 2 %.
b. Ketepatan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium. Angka
Ketidaktepatan waktu tunggu. Standard yang ingin dicapai
adalah ≤ 5 %.
c. Angka Kesalahan dalam memasukkan dan
mencetak/menyalin hasil pemeriksaan laboratorium.
Standard yang ingin dicapai adalah 0 %.
10. Pelayanan pemeriksaan BTA dalam rangka program DOTS
RS 100 % dapat terlayani.
B. Pemantapan Mutu Eksternal
Ikut serta dalam program Pemantapan Mutu Eksternal untuk
bagian Hematologi dan Kimia klinik paling pada tahun 2019.

14
 BAB VII

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM MUTU

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A. Pemantapan Mutu Internal

1. Sosialisasi ulang
pedoman/panduan dan SPO
instalasi laboratorium dalam
tiap rapat instalasi
laboratorium
2. Pelaksanaan prosedur kontrol
mutu Instalasi Laboratorium
a. Validasi metode tes untuk
akurasi, presisi yang dapat
dilaporkan
b. Surveilens harian atas hasil
oleh staf laboratorium yang
kompeten
c. Langka koreksi yang cepat
bila dijumpai ada
kekurangan
d. Pengetesan reagensia
e. Dokumentasi dari hasil dan
langkah-langkah koreksi
3. Tes keahlian setiap 6 bulan
sekali
4. Pencapaian Standar Pelayanan
Minimal Instalasi
Laboratorium
5. Peningkatan pengetahuan dan
ketrampilan petugan
Laboratorium
6. Evaluasi pelaksanaan
standarisasi pelaporan hasil
nilai kritis
7. Evaluasi rentang nilai rujukan
hasil Laboratorium
8. Perbaikan tampilan transkip
lembar hasil Laboratorium
dalam bentuk print
9. Pencapaian indikator mutu
a. ketidakpuasan pelanggan.
b. Ketepatan waktu tunggu

15
 hasil
c. Angka Kesalahan dalam
memasukkan dan
mencetak/menyalin hasil
pemeriksaan laboratorium.
10. Pelayanan pemeriksaan BTA
dalam rangka program DOTS
RS
B. Pemantapan Mutu Eksternal

16