PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali Nomor 33 Telp. (031) 5342706,
Fax. (031) 5341107 Kode Pos 60275
SURABAYA
Surabaya, 1 Oktober 2019
[
Nomor : 005/6113/101.3/2019 Kepada :
Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas
Lampiran : 1 (satu) berkas Pendidikan Wilayah Kab./Kota
Perihal : UNDANGAN se-
JAWA TIMUR
Dalam rangka memberikan penghargaan kepada SMK yang telah
mengelola MPLS dengan baik, Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur melalui
Bidang Pembinaan Pendidikan SMK akan menyelenggarakan kegiatan
Penganugerahan dan Evaluasi MPLS SMK tingkat Provinsi Jawa Timur
Tahun 2019, berkenaan dengan itu diharap kehadiran Saudara beserta Waka
Kesiswaan pada SMK Negeri/Swasta dengan kriteria terlampir untuk mengikuti
kegiatan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa s.d. Kamis
Tanggal : 8 s.d. 10 Oktober 2019
Tempat : BeSS Resort and Waterpark Hotel & Convention
Malang Anggun Sejahtera Residence, Lawang, Kab. Malang
Check in : Pukul 13.00 WIB
Pembukaan : Pukul 15.00 WIB
Ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Jumlah peserta masing-masing sesuai lampiran;
2. Membawa Surat Tugas dan SPPD dari Kepala Cabang Dinas Pendidikan
setempat atau atasan langsung yang telah ditandatangani dan distempel;
3. Membawa identitas diri berupa KTP atau SIM yang masih berlaku;
4. Menyerahkan bukti transport (perjalanan darat) ke panitia di tempat kegiatan,
(jika tidak menyerahkan bukti transport maka peserta yang bersangkutan
tidak mendapatkan pengganti transport);
5. Menyerahkan foto copy rekening Bank yang masih aktif, atas nama pribadi,
dalam rangka pembayaran uang harian/transport dengan pola pembiayaan non
tunai.
6. Pakaian untuk pembukaan : atas warna putih, bawah warna gelap, berdasi.
Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TIMUR
Dr. HUDIYONO, [Link].
Pembina Utama Muda
NIP. 19640323 198503 1 010
Lampiran 1 : Undangan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 005/6113/101.3/2019
Tanggal : 1 Oktober 2019
DAFTAR PESERTA PENGANUGERAHAN DAN EVALUASI MPLS SMK
TANGGAL : 8 s.d. 10 OKTOBER 2019
JUMLAH
NO. CABDIN KAB./KOTA KETERANGAN
PESERTA
1 Kab. Sidoarjo 1 orang Cabdin
2 Kota Malang / Batu 1 orang Cabdin
3 Kota / Kab. Madiun / Kab. Ngawi 1 orang Cabdin
4 Kota / Kab. Kediri 1 orang Cabdin
5 Kota / Kab. Mojokerto 1 orang Cabdin
6 Kota / Kab. Blitar 1 orang Cabdin
7 Kota / Kab. Pasuruan 1 orang Cabdin
8 Kota / Kab. Probolinggo 1 orang Cabdin
9 Kab. Gresik 1 orang Cabdin
10 Kab. Jombang 1 orang Cabdin
11 Kab. Bojonegoro / Kab. Tuban 1 orang Cabdin
12 Kab. Lamongan 1 orang Cabdin
13 Kab. Magetan / Kab. Ponorogo 1 orang Cabdin
14 Kab. Pacitan 1 orang Cabdin
15 Kab. Nganjuk 1 orang Cabdin
16 Kab. Tulungagung / Trenggalek 1 orang Cabdin
17 Kab. Malang 1 orang Cabdin
18 Kab. Bondowoso / Situbondo 1 orang Cabdin
19 Kab. Jember / Lumajang 1 orang Cabdin
20 Kab. Banyuwangi 1 orang Cabdin
21 Kab. Pamekasan 1 orang Cabdin
22 Kab. Sampang 1 orang Cabdin
23 Kab. Sumenep 1 orang Cabdin
24 Kab. Bangkalan 1 orang Cabdin
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TIMUR
Dr. HUDIYONO, [Link].
Pembina Utama Muda
NIP. 19640323 198503 1 010
Lampiran 2 : Undangan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 005/6113/101.3/2019
Tanggal : 1 Oktober 2019
DAFTAR PESERTA PENGANUGERAHAN DAN EVALUASI MPLS SMK
TANGGAL : 8 s.d. 10 OKTOBER 2019
NO. KAB. / KOTA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
1 KOTA SURABAYA SMK PGRI 13 SURABAYA Waka Kesiswaan
2 KOTA SURABAYA SMK NEGERI 8 SURABAYA Waka Kesiswaan
3 KOTA SURABAYA SMK NEGERI 7 SURABAYA Waka Kesiswaan
4 KOTA SURABAYA SMK NEGERI 1 SURABAYA Waka Kesiswaan
5 KOTA SURABAYA SMK MAHARDHIKA SURABAYA Waka Kesiswaan
6 KOTA SURABAYA SMK NEGERI 6 SURABAYA Waka Kesiswaan
7 KOTA SURABAYA SMK FARMASI SURABAYA Waka Kesiswaan
8 KOTA SURABAYA SMK WACHID HASYIM SURABAYA Waka Kesiswaan
9 KOTA SURABAYA SMK NEGERI 3 SURABAYA Waka Kesiswaan
10 KOTA SURABAYA SMK WACHID HASYIM 2 SURABAYA Waka Kesiswaan
11 KOTA SURABAYA SMK NEGERI 2 SURABAYA Waka Kesiswaan
12 KOTA SURABAYA SMK NEGERI 12 SURABAYA Waka Kesiswaan
13 KOTA PROBOLINGGO SMKN 2 PROBOLINGGO Waka Kesiswaan
14 KOTA PROBOLINGGO SMKN 3 PROBOLINGGO Waka Kesiswaan
15 KOTA PROBOLINGGO SMKN 4 PROBOLINGGO Waka Kesiswaan
16 KOTA PROBOLINGGO SMK AHMAD YANI Waka Kesiswaan
17 KOTA PASURUAN SMKN 2 PASURUAN Waka Kesiswaan
18 KOTA PASURUAN SMKN 1 PASURUAN Waka Kesiswaan
19 KOTA MOJOKERTO SMKN 1 MOJOKERTO Waka Kesiswaan
20 KOTA MALANG SMK NEGERI 3 MALANG Waka Kesiswaan
21 KOTA MALANG SMK NATIONAL MEDIA CENTER Waka Kesiswaan
22 KOTA MALANG SMK NEGERI 12 MALANG Waka Kesiswaan
23 KOTA MALANG SMK NEGERI 11 MALANG Waka Kesiswaan
24 KOTA MALANG SMK TELKOM MALANG Waka Kesiswaan
25 KOTA MALANG SMK NEGERI 6 MALANG Waka Kesiswaan
26 KOTA MALANG SMK NEGERI 9 MALANG Waka Kesiswaan
27 KOTA MALANG SMKN 1 MALANG Waka Kesiswaan
28 KOTA MADIUN SMK NEGERI 1 MADIUN Waka Kesiswaan
29 KOTA KEDIRI SMK Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Waka Kesiswaan
30 KOTA KEDIRI SMKN 3 Kota Kediri Waka Kesiswaan
31 KOTA KEDIRI SMKN 2 Kediri Waka Kesiswaan
32 KOTA KEDIRI SMK PGRI 3 Kediri Waka Kesiswaan
33 KOTA BLITAR SMKN 1 BLITAR Waka Kesiswaan
34 KOTA BATU SMK NEGERI 3 BATU Waka Kesiswaan
35 KOTA BATU SMK NEGERI 2 BATU Waka Kesiswaan
36 KAB. TUBAN SMKN 3 TUBAN Waka Kesiswaan
37 KAB. TUBAN SMKN 1 TUBAN Waka Kesiswaan
38 KAB. TUBAN SMKN RENGEL Waka Kesiswaan
39 KAB. TUBAN SMKN TAMBAT BOYO Waka Kesiswaan
40 KAB. TUBAN SMKN PALANG Waka Kesiswaan
41 KAB. TRENGGALEK SMK BRAWIJAYA DURENAN Waka Kesiswaan
42 KAB. TRENGGALEK SMK AR-RIDLWAN Waka Kesiswaan
43 KAB. TRENGGALEK SMKN 1 SURUH Waka Kesiswaan
44 KAB. TRENGGALEK SMK NEGERI 1 TRENGGALEK Waka Kesiswaan
45 KAB. TRENGGALEK SMK NEGERI 1 POGALAN Waka Kesiswaan
46 KAB. TRENGGALEK SMK ISLAM 1 DURENAN Waka Kesiswaan
47 KAB. SUMENEP SMKN 1 KALIANGET Waka Kesiswaan
48 KAB. SIDOARJO SMK ANTARTIKA 2 Waka Kesiswaan
49 KAB. SIDOARJO SMK NEGERI 1 BUDURAN Waka Kesiswaan
50 KAB. SIDOARJO SMK PELAYARAN YAHARI Waka Kesiswaan
….
NO. KAB. / KOTA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
51 KAB. SIDOARJO SMK PGRI 2 SIDOARJO Waka Kesiswaan
52 KAB. SIDOARJO SMK YPM 8 Waka Kesiswaan
53 KAB. SIDOARJO SMK NEGERI 1 SIDOARJO Waka Kesiswaan
54 KAB. SIDOARJO SMK NEGERI 2 BUDURAN Waka Kesiswaan
55 KAB. SIDOARJO SMK NEGERI 3 BUDURAN Waka Kesiswaan
56 KAB. PROBOLINGGO SMK NEGERI 2 KRAKSAAN Waka Kesiswaan
57 KAB. PROBOLINGGO SMK NEGERI 1 SUMBERASIH Waka Kesiswaan
58 KAB. PASURUAN SMKN 1 GRATI Waka Kesiswaan
59 KAB. PASURUAN SMKN PUSPO Waka Kesiswaan
60 KAB. PASURUAN SMKN 2 SUKOREJO Waka Kesiswaan
61 KAB. PASURUAN SMK NEGERI 1 PURWOSARI Waka Kesiswaan
62 KAB. PASURUAN SMK NEGERI 1 BANGIL Waka Kesiswaan
63 KAB. PAMEKASAN SMK NEGERI 2 PAMEKASAN Waka Kesiswaan
64 KAB. PAMEKASAN SMK NEGERI 1 TLANAKAN Waka Kesiswaan
65 KAB. PAMEKASAN SMK NEGERI 3 PAMEKASAN Waka Kesiswaan
66 KAB. NGAWI SMK PGRI 1 Waka Kesiswaan
67 KAB. NGANJUK SMK PGRI 2 Nganjuk Waka Kesiswaan
68 KAB. NGANJUK SMKN 2 Nganjuk Waka Kesiswaan
69 KAB. NGANJUK SMKN 1 Bagor Waka Kesiswaan
70 KAB. MOJOKERTO SMK MUHAMMADIYAH 1 KEMLAGI Waka Kesiswaan
71 KAB. MOJOKERTO SMKN 1 JETIS Waka Kesiswaan
72 KAB. MOJOKERTO SMKN 1 JATIREJO Waka Kesiswaan
73 KAB. MOJOKERTO SMKN 1 MOJOANYAR Waka Kesiswaan
74 KAB. MOJOKERTO SMK PGRI SOOKO Waka Kesiswaan
75 KAB. MOJOKERTO SMKN 1 SOOKO Waka Kesiswaan
76 KAB. MOJOKERTO SMK UBP NURUL ISLAM, PUNGGING Waka Kesiswaan
77 KAB. MOJOKERTO SMKN 1 DLANGGU Waka Kesiswaan
78 KAB. MOJOKERTO SMKN PUNGGING Waka Kesiswaan
79 KAB. MALANG SMKN 2 TUREN Waka Kesiswaan
80 KAB. MALANG SMK BUDI MULIA Waka Kesiswaan
81 KAB. MALANG SMKN 1 GEDANGAN Waka Kesiswaan
82 KAB. MALANG SMK BINA BANGSA DAMPIT Waka Kesiswaan
83 KAB. MALANG SMK MUHAMMADIYAH 2 PAGAK Waka Kesiswaan
84 KAB. MALANG SMK ISLAM KEPANJEN Waka Kesiswaan
85 KAB. MALANG SMK NEGERI 1 KEPANJEN Waka Kesiswaan
86 KAB. MALANG SMK TUREN Waka Kesiswaan
87 KAB. MALANG SMK NEGERI 1 PUJON Waka Kesiswaan
88 KAB. MALANG SMK NEGERI 1 TUREN Waka Kesiswaan
89 KAB. MALANG SMK BINA BANGSA DAMPIT Waka Kesiswaan
90 KAB. MALANG SMK WIDYA DHARMA TUREN Waka Kesiswaan
91 KAB. MAGETAN SMKN 1 BENDO MAGETAN Waka Kesiswaan
92 KAB. MADIUN SMK PGRI WONOSARI Waka Kesiswaan
93 KAB. LUMAJANG SMK NEGERI 1 TEKUNG Waka Kesiswaan
94 KAB. LUMAJANG SMK NEGERI 1 LUMAJANG Waka Kesiswaan
95 KAB. LAMONGAN SMK MUHAMMADIYAH 10 MANTUP Waka Kesiswaan
96 KAB. LAMONGAN SMK NU 2 KEDUNGPRING Waka Kesiswaan
97 KAB. LAMONGAN SMKN 2 LAMONGAN Waka Kesiswaan
98 KAB. LAMONGAN SMK NEGERI 1 LAMONGAN Waka Kesiswaan
99 KAB. LAMONGAN SMKS MUHAMMADIYAH 5 BABAT Waka Kesiswaan
100 KAB. LAMONGAN SMK MUHAMMADIYAH 1 LAMONGAN Waka Kesiswaan
101 KAB. LAMONGAN SMK ISLAM TIKUNG Waka Kesiswaan
102 KAB. LAMONGAN SMK NEGERI 1 BRONDONG Waka Kesiswaan
103 KAB. KEDIRI SMKN 1 Kras Waka Kesiswaan
104 KAB. KEDIRI SMKN 1 Purwoasri Waka Kesiswaan
105 KAB. JOMBANG SMK DIPONEGORO PLOSO Waka Kesiswaan
106 KAB. JOMBANG SMK KHOIRIYAH SUMOBITO Waka Kesiswaan
107 KAB. JOMBANG SMK NEGERI KABUH Waka Kesiswaan
….
NO. KAB. / KOTA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
108 KAB. JEMBER SMKN 6 JEMBER Waka Kesiswaan
109 KAB. JEMBER SMKN 2 JEMBER Waka Kesiswaan
110 KAB. JEMBER SMKN 4 JEMBER Waka Kesiswaan
111 KAB. JEMBER SMKN 3 JEMBER Waka Kesiswaan
112 KAB. GRESIK SMK SUNAN GIRI MENGANTI Waka Kesiswaan
113 KAB. GRESIK SMK NU GRESIK Waka Kesiswaan
114 KAB. BONDOWOSO SMK NU TENGGARANG Waka Kesiswaan
115 KAB. BONDOWOSO SMK NEGERI 1 TAMANAN Waka Kesiswaan
116 KAB. BONDOWOSO SMK PP NEGERI TEGALAMPEL Waka Kesiswaan
117 KAB. BONDOWOSO SMKN 1 PUJER Waka Kesiswaan
118 KAB. BONDOWOSO SMKN 3 BONDOWOSO Waka Kesiswaan
119 KAB. BOJONEGORO SMKN 1 Baureno Waka Kesiswaan
120 KAB. BOJONEGORO SMKN Trucuk Waka Kesiswaan
121 KAB. BOJONEGORO SMKN 3 Bojonegoro Waka Kesiswaan
122 KAB. BOJONEGORO SMKN 2 Bojonegoro Waka Kesiswaan
123 KAB. BOJONEGORO SMKN Ngambon Waka Kesiswaan
124 KAB. BOJONEGORO SMKN Kasiman Bojonegoro Waka Kesiswaan
125 KAB. BOJONEGORO SMKN 4 Bojonegoro Waka Kesiswaan
126 KAB. BOJONEGORO SMKN Dander Waka Kesiswaan
127 KAB. BOJONEGORO SMK Al-Fattah Kalitidu Waka Kesiswaan
128 KAB. BOJONEGORO SMKN Purwosari Waka Kesiswaan
129 KAB. BOJONEGORO SMKN Sumberejo Waka Kesiswaan
130 KAB. BOJONEGORO SMK 1 Bojonegoro Waka Kesiswaan
131 KAB. BANYUWANGI SMKN DARUL ULUM MUNCAR Waka Kesiswaan
132 KAB. BANYUWANGI SMK 17 AGUSTUS 1945 GENTENG Waka Kesiswaan
133 KAB. BANYUWANGI SMK 17 AGUSTUS 1945 CLURING Waka Kesiswaan
134 KAB. BANYUWANGI SMKS NU AL FUTUHIYYAH Waka Kesiswaan
135 KAB. BANYUWANGI SMK PGRI ROGOJAMPI Waka Kesiswaan
136 KAB. BANYUWANGI SMK MUHAMMADIYAH 6 ROGOJAMPI Waka Kesiswaan
137 KAB. BANYUWANGI SMKN IHYA' ULUMUDIN SINGOJURUH Waka Kesiswaan
138 KAB. BANYUWANGI SMK NEGERI 1 BANYUWANGI Waka Kesiswaan
139 KAB. BANYUWANGI SMKN 2 TEGALSARI Waka Kesiswaan
140 KAB. BANYUWANGI SMKN 1 GLAGAH Waka Kesiswaan
141 KAB. BANGKALAN SMK KESEHATAN YANNAS HUSADA Waka Kesiswaan
142 KAB. BANGKALAN SMKN 1 AROSBAYA Waka Kesiswaan
143 KAB. BANGKALAN SMKS IBNU CHOLIL Waka Kesiswaan
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TIMUR
Dr. HUDIYONO, [Link].
Pembina Utama Muda
NIP. 19640323 198503 1 010
Lampiran 3 : Undangan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Nomor : 005/6113/101.3/2019
Tanggal : 1 Oktober 2019
DAFTAR PESERTA PENGANUGERAHAN DAN EVALUASI MPLS SMK
TANGGAL : 8 s.d. 10 OKTOBER 2019
NO. NAMA NAMA LEMBAGA KETERANGAN
1 Ainun Najib Romadhoni, ST SMKN 1 Surabaya Tim HD Provinsi
2 Moh. Fadholi, [Link] SMK Canda Bhirawa Pare, Kab. Kediri Tim HD Provinsi
3 Didik Hariyanto, [Link] SMKN 1 Kraksaan, Kab. Probolinggo Tim HD Provinsi
4 Ahmad Junaidi Fajar SMKN 2 Pamekasan Tim HD Provinsi
5 Abdul Ja’far Sodiq, [Link] Cabdin Kab. Jombang Tim HD Provinsi
6 Moh. Fajar Robiansyah Dinas Pendidikan Prov. Jatim. Tim HD Provinsi
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA TIMUR
Dr. HUDIYONO, [Link].
Pembina Utama Muda
NIP. 19640323 198503 1 010
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gentengkali Nomor 33 Telp. (031) 5342706,
Fax. (031) 5341107 Kode Pos 60275
SURABAYA
BIODATA PESERTA
PENGANUGERAHAN DAN EVALUASI MPLS SMK
TAHUN 2019
1. N A M A : ___________________________________________
2. TEMPAT / TGL. LAHIR : ___________________________________________
3. PANGKAT / GOLONGAN : ___________________________________________
4. N I P : ___________________________________________
5. JENIS KELAMIN : (LAKI-LAKI / PEREMPUAN *)
6. UNIT KERJA : ___________________________________________
ALAMAT UNIT KERJA : ___________________________________________
JABATAN : ___________________________________________
KAB. KOTA : ___________________________________________
7. HAND PHONE (HP) : ___________________________________________
8. E-MAIL : ___________________________________________
9. NOMOR REKENING : ___________________________________________
10. NAMA BANK : ___________________________________________
11. ATAS NAMA : ___________________________________________
……………, 8 OKTOBER 2019
Pembuat Data
_________________
CATATAN :
- Dikumpulkan pada saat check in
- Membawa Surat Tugas
- Membawa foto copy identitas diri (KTP/SIM)
- Menyerahkan foto copy rekening bank (yg masih aktif)
- Menyerahkan bukti transport (tiket, karcis, bbm)
- Membawa SPPD dari Dinas Pendidikan Provinsi
(yang telah ditandatangani dan distempel) rangkap 2
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
V. Tiba di : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala :
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr. SUHARTONO, [Link].
NIP. 19700330 199703 1 008
VI. Catatan lain
FORM IDENTITAS DAN BUKTI PENGELUARAN TRANSPORTASI
PENGANUGERAHAN DAN EVALUASI MPLS SMK TAHUN 2019
NO. ABSEN
NAMA : ...................................................
ASAL UNIT KERJA (KAB/KOTA) : ...................................................
KOLOM TEMPEL FOTOKOPI IDENTITAS
A KOLOM TEMPEL BUKTI PENGELUARAN TRANSPORTASI
R
E
A
S
T
A
P
L
E
S
Perhitungan Jumlah Pengeluaran (Diisi Panitia)
KETERANGAN : ……………………, 8 OKTOBER 2019
Fotokopi Identitas Wajib Ada Peserta
Karcis Bus Harap diberi Nominal
Kwitansi Travel Harus Berlogo & Stempel Asli Travel
Sewa Kendaraan dan Taksi Tidak Diganti
NIP.