RUMAH SAKIT Tk.
II AK GANI
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KOMITE PPI
RUMAH SAKIT Tk. II dr. AK GANI
TAHUN 2016
PALEMBANG, JANUARI 2016
RUMAH SAKIT Tk. II dr. AK GANI
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
PROGRAM PMKP UNIT KERJA
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT Tk. II dr. AK GANI
TAHUN 2016
BAB I
PENDAHULUAN
I. Pendahuluan
Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang unik dan komplek, yang
berkembang sangat pesat dan cepat, yang bertujuan untuk memulihkan
kesehatan pasien dimana didalam rumah sakit terdapat fasilitas, alat – alat
canggih, dan sumber daya manusia yang terlatih.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari bahwa mutu memerlukan biaya tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu
memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biaya sedikit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Tk. II dr. AK Gani dapat
seperti yang diharapkan maka perlu disusun Program Mutu Unit Kerja Rumah Sakit
Tk. II dr. AK Gani khususnya di Unit kerja komite pencegahan dan pengendalian
infeksi untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak
diinginkan dapat di cegah melalui rencana pelayanan yang komperhensif
Program ini disusun sebagai acuan bagi Unit kerja di komite pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit TK II dr AK Gani dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit.
II. Latar Belakang
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai panduan yang harus
ditaati dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Mutu
rumah sakit khusussnya di komite pencegahan dan pengendalian infeksi dapat di
diukur dengan cara pemantauan indikator yang dilaksanakan setiap bulannya melalui
data yang dikumpulkan melalui sensus harian yang dibuat oleh PIC data/ petugas
mutu unit kerja.
Indikator mutu unit kerja komite pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah
Sakit Tk. II dr. AK Gani meliputi indikator klinis, indikator manajerial, dan indikator
standar keselamatan pasien yang berorientasi pada waktu dan berdasarkan pada
efektifitas (effectiveness), efisien (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan
(appropnateness). Pemantauan indikator klinis, indikator manajerial, indikator standar
keselamatan pasien sesuai dengan kriteria akreditasi.
1
Indikator mutu unit kerja ini perlu dilakukan pemantauan karena belum semua
indikator terpantau dan belum adanya penilaian kinerja unit kerja dimana hal tersebut
diperlukan untuk peningkatan mutu dalam rangka pencapaian tujuan rumah sakit.
III. Tujuan
a. Tujuan Umum
Sebagai pedoman bagi unit kerja komite pencegahan dan pengendalian
infeksi dalam melaksanakan pelayanan terhadap pasien untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.
.
b. Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan Mutu Pelayanan unit sesuai dengan pelayanan medis dan
keperawatan
2. Meningkatkan Mutu Manajemen Unit kerja Rumah Sakit melalui peningkatan
dan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan Rumah Sakit.
3. Menjamin pemberian pelayanan unit kerja sesuai dengan standar
pelayanan medik sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien.
2
BAB II
PELAKSANAAN PROGRAM
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
a. Kegiatan Pokok :
1. Penyusunan indikator mutu
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan
pasien.
3. Monitoring kinerja staf dan kinerja unit.
4. Monitoring mutu
5. Pendidikan dan pelatihan mutu pelayanan.
6. Melaksanakan rapat/pertemuan antara kepala instalasi dengan staf /personil
ruangan rawat inap
7. Melaksanakan rapat dengan komite mutu untuk mengkoordinasikan kegiatan
b. Rincian kegiatan :
1. Penyusunan indikator mutu.
a). Identifikasi indikator yang akan ditetapkan.
SPM/Standar Pelayanan Minimal adalah Ketentuan tentang jenis dan
mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak
diperoleh setiap warga secara minimal, Juga merupakan spesifikasi teknis
tentang tolok ukur pelyanan minimal yang diberikan oleh Badan Layanan
Umum kepada masyarakat.
Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang
mengacu pada Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal. Dengan SPM diharapkan akan menjamin akses dan mutu
pelayanan dasar kepada masyarakat secara merata dan terjangkau. Untuk
pelaporan SPM ini dilakukan secara rutin dan dilanjutkan ke RS lewat
Komite PMKP.
Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di komite pencegahan dan
pengendalian infeksi adalah:
- Adanya anggota tim PPI yang terlatih
- Ketersediaan APD di setiap instalasi / departemen
- Rencana program PPI di setiap instalasi / departemen
- Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / healthcare
associated infection (HAIs) di rumah sakit
b). Melakukan pencatatan dan pengumpulan data, dan laporan ke Komite
Mutu Rumah Sakit
c). Pelaksanaan pengumpulan data
d). Analisa data indikator
e). Penyusunan laporan mutu ke Komite Mutu
f). Pertemuan berkala dengan komite PMKP untuk membahas hasil penilaian
indikator
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan pasien.
a). Indikator mutu kunci
1). Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis mengacu pada indikator mutu 11 area
3
klinis Rumah sakit yang dilakukan di Rawat Inap, meliputi:
- Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan:
Angka kejadian phlebitis di rumah sakit.
2). Indikator area manajemen
- Managemen resiko : Insiden tertusuk jarum
3). Sasaran Keselamatan Pasien
- Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan:
Persentase kepatuhan dokter dalam melakukan hand higiene
dengan metode enam langkah dan lima momen
b). Insiden Keselamatan Pasien
Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan
dengan menekankan untuk tidak takut melaporkan untuk dicari what & why
nya bukan whonya (perbaikan sistem untuk mencegah tidak terjadinya
insiden keselamatan pasien).
Insiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan
pelaporan terdiri dari : kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC
c). Insiden Kecelakaan Kerja
Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan
keamanan petugas/staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan
pelapaoran insiden kecelakaan kerja sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan tim K3.
3. Monitoring kinerja staf dan kinerja unit.
a. Penilaian kinerja staf
Adalah penilaian kinerja /Performance Appraisal” dari masing-masing
staf sesuai profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasannya atau
pejabat yang berwenang dengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja.
Penilaian kinerja staf non klinis disesuaikan dengan uraian tugas dan hasil
kerja yang telah ditetapkan.
Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan
tanggung jawabnya.
b. Penilaian kinerja unit.
Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilihat dari:
Kepatuhan dalam pelaksanaan hand hygiene di semua lini rumah sakit
dan tidak terjadinya resiko infeksi.
Monitoring indikator mutu juga dilakukan dengan cara PDSA Yaitu :
- P (plan) : pemilihan indikator mutu
- D (do) : pengumpulan data
- S (study) : analisa data yang sudah terkumpul
- A (action) : RTL / action plan
4
4. Monitoring mutu
a. Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan
b. Memilih dan menetapkan indikator
c. Penyusunan pencatatan, pelaporan, dan analisa data indikator mutu
d. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
e. Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
f. Pengumpulan data
g. Analisa data
h. Pelaporan
i. Rencana tindak lanjut (RTL)
5. Pendidikan dan pelatihan mutu pelayanan.
a. Melaksanakan pelatihan bagi personil / petugas yang ada di ruangan
b. Membuat dan mengajukan pelatihan/ workshop bagi personil/petugas di
ruangan
6. Melaksanakan rapat/pertemuan antara kepala instalasi dengan staf /personil
komite pencegahan dan pengendalian infeksi
7. Melaksanakan rapat dengan komite mutu untuk mengkoordinasikan kegiatan
8. Melaksanakan pertemuan/rapat mutu secara priodik (bulanan) untuk membahas
rencana kerja program Peningkatan Mutu
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
1. Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan
menggunakan PDSA yaitu:
a. Setiap kegiatan dibuatkan plan(rencana) :
1). Membuat formulir pencatatan dan pelaporan indikator mutu
2). Mengadakan Rapat dan sosialisasi indikator mutu rumah sakit kepada
seluruh unit kerja
b. Kemudian pelaksanaan kegiatan (do),
1) Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan indikator mutu.
2) Pengolahan data indikator mutu rumah sakit
3) Melaksanakan rapat Komite Mutu untuk melakukan analisis data indikator
mutu
4).Melaksanakan rapat/pertemuan untuk mengkoordinasikan hasil analisa
data dan upaya perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisa data
based
c. Study :
- Membandingkan hasil penilaian indikator mutu dengan standar pelayanan
yang telah ditetapkan.
d. Melakukan action dengan rencana tindak lanjut dengan rekomendasi hasil
analisis
5
2. Analisa laporan Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan yang telah diterapkan
pada pasien.
3. Edukasi dan pelatihan-pelatihan
VI. Sasaran
1. Standar Pelayanan Minimal.
Setiap unit kerja dapat melakukan standar pelayanan minimal komite pencegahan
dan pengendalian infeksi: 100 %
2. Indikator mutu Area klinis :
- Tercatatnya Angka kejadian phlebitis setiap hari di unit kerja.
3. Indikator mutu Area manajemen
- Adanya pelaporan Insiden tertusuk jarum
4. Indikator Sasaran keselamatan pasien
- Persentase kepatuhan dokter dalam melakukan hand higiene dengan metode
enam langkah dan lima momen ≥ 80 %
VII. Skedul (jadual) Pelaksanaan
Terlampir
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap bulan.
Data dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab
pengumpul data di ruangan kemudian disetorkan ke komite pencegahan dan
pengendalian infeksi dan dilakukan analisa dan Rencana Tindak lanjut yang
selanjutnya dilaporkan ke Kepala Rumah Sakit melalui Komite PMKP.
Monev dilakukan berkala :
Harian oleh ruangan
Bulanan (laporan Ka ruangan dan Ka Instalasi)
Sarana yang dipakai dalam monev adalah:
1) Laporan langsung ke pengendali mutu dan instalasi secara teratur maupun
insidentil)
2) Rapat bulanan Mutu dan Staf
IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan dari
penangung jawab ruangan kepada komite pencegahan dan pengendalian infeksi
untuk di analisa dan pembuatan rencana tindak lanjut oleh tim mutu komite
pencegahan dan pengendalian infeksi dan dilanjutkan kepada Karumkit melalui
Komite PMKP.
Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerja dan apabila
ditemukan insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan
6
kronologis untuk dilaporkan ke komite pencegahan dan pengendalian infeksi dan
dilanjutkan ke Komite PMKP
Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Ketua komite pencegahan dan pengendalian
infeksi untuk selanjutnya dilakukan pembuatan Rencana Tindak Lanjut.
7
BAB III
PENUTUP
X. Penutup
Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di komite
pencegahan dan pengendalian infeksi sebagai pedoman dalam pelaksanaan
peningkatan mutu pelayanan di lingkup komite pencegahan dan pengendalian infeksi.
Palembang, Januari 2016
Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian infeksi
dr. Tini, [Link]
. ASN III/D NIP .
8
RUMAH SAKIT Tk. II dr. AK GANI
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
JADWAL RENCANA KEGIATAN PROGRAM PMKP DI KOMITE PPI
TAHUN 2016
N0 KEGIATAN JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pembentukan tim Mutu
2 Penyusunan program
PMKP
3 Sosialisasi program ke
ruangan
7 Pelaksanaan indikator
mutu & SPM di
ruangan
8 pelaksanaan &
pemantauan 5 CP yg
ditetap-kan PMKP RS
9 Telusur pelaksanaan
PMKP di ruangan
10 Evaluasi pelaksanan
kegiatan PMKP hsil
telusur
11 Perbaikan pelaksanaan
PMKP post telusur
12 Bimbingan
pelaksanaan PMKP
dengan Komite PMKP
Laporan Indikator mutu
Analisa dan RTL
Evaluasi pelaksanaan
program PMKP
Penyusunan Laporan
pelaksanaan program
2017