RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PERMATA INSANI
JL..Yos Sudarso no. 38 Brebes-Jawa Tengah Telp. (0283) 673333 Fax. (0283) 673333

SURAT PERMINTAAN TRANFUSI DARAH

Nomor : Tanggal/ jam Surat Ditanda Tangan :
1. IDENTIFIKASI PENDERITA : PEMBERIAN TRANSFUSI SEBELUMNYA
Nama Lengkap : ...................................................... 1. Tanggal : ...............................
Umur : ...................................................... 2. Indikasi : ...............................
3. Reaksi Transfusi Alamat : ................................
Jenis Kelamin :L/P ...............................................
4. Gejala –gejala :................................
Alamat : ..................................................... ..............................................................................
Diagnosis : .................................................... ..............................................................................
Kadar Hb : ..................................................... GOL DARAH Nama terang, tanda tangan dokter yang
2. IDENTITAS RAWAT INAP meminta darah dan cap RS
Nama Ruang : ....................................................
Kelas : ..................................................
(..............................)
Bag. Spesialis : ..................................................
No. RM : ...................................................
3. INFORMASI KEBUTUHAN SEDIAAN DARAH HAL- HAL YANG HARUS DI PERHATIKAN
Jenis darah yang dibutuhkan  SPDT harus diisi lengkap, teliti, dan benar, bila belum diisi
a. Darah Lengkap : ..................................... dengan lengkap dan benar harus DIKEMBALIKAN dan di
b. Pack Red Cell : ................................... betulkan sendiri oleh pihak pengirim, TIDAK BOLEH
c. Liquid Plasma : ..................................... DIBETULKAN OLEH PETUGAS UTD.
d. Fresh Fozen Plasma : ......................................  Setiap pengiriman darah disertai contoh darah 5 cc, minimal 3
cc dan diberi identitas serta golongan darah pasien
e. Trombosit : .....................................
 Pengisian SPDT menggunakan huruf KAPITAL /BESAR dan
f. Cryoprecipitat : ...................................... tinta hitam dibuat 3 rangkap
g. Buffycoat : .....................................  Setiap lembar SPDT hanya berlaku untuk sau kali permintaan
4. DIBUTUHKAN UNTUK TRANSFUSI makssimal 4 kantong (kolf)
Tanggal : .................................................  Sebelum darah ditransfusikan cocokan dengan etiket pada
Jam : ................................................. kantong darah dan lebelnya, jika tidak sesuai segera laporkan
ke pihak UPT

DIISI OLEH PETUGAS UTD PMI

Telah diberika darah dengan perincian
Jml cc/ ktg Jenis darah Tanggal Nomor Cross Match Keterangan
pengambilan kantong I II II

No. Agenda : ....................................................... PENERIMAAN DARAH

Diterima Tanggl : ........................................................ Sediaan darah transfusi telah diterima dengan jumlah sesuai
Jam : ....................................................... tertulis (pihak keluarga/rumah sakit) ;
Nama :
Petugas Pekerjaan :
Alamat :
Desa :
(.....................................) Kecamatan :
Kabupaten :
GOL DARAH KTP/SIM :
Keterangan * : PASIEN Tanda tangan penerima
K : Kompatible
I : Ikompatible
(.......................................)