PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA KARTINI
MAKASSAR
2018
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KARTINI
MAKASSAR
NOMOR: HK.02.04/IV.C11-D23/ /2018
T E NTAN G
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN TAHUN 20168
DI RSIA KARTINI MAKASSAR

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2018

BAB I
LATAR BELAKANG

B
aik buruknya suatu Rumah Sakit dinilai dari kualitas pelayanan pasien, yang
biasanya dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas
pelayanan keperawatan. Mutu pelayanan Rumah Sakit dapat dipertanggung-
jawabkan apabila memenuhi kriteria dari berbagai jenis disiplin pelayanan, seperti yang
tercantum dalam surat keputusan No. 436/ Menkes/ SK /VI / 1993 yaitu: (a) administrasi
dan pelayanan; (b) pelayanan medis; (c) pelayanan gawat darurat; (d) kamar operasi; (e)
pelayanan intensif; (f) pelayanan perinatal risiko tinggi; (g) pelayanan keperawatan; (h)
pelayanan anastesi; (i) pelayanan radiologi; (j) pelayanan farmasi; (k) pelayanan
laboratorium; (l) pelayanan rehabilitasi medis; (m) pelayanan gizi; (n) rekam medik; (o)
pengendalian infeksi di Rumah Sakit; (p) pelayanan sterilisasi sentral; (q) pelayanan
keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana; (r) pemeliharaan sarana; (s)
pelayanan lain; (t) perpustakaan (Aditama, 2003).
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko,
karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu
pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih, selain
memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu
menghilangkan risiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya
komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.
Dengan diberlakukannya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsu-men, UU
No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran, UU no. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU no.
44/2009 tentang Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan baik
kepada tenaga kesehatan maupun Rumah Sakit, maka suatu Kejadian Tidak Diinginkan
dapat berakhir dengan tuntutan hukum.
Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki
proses pelayanan terhadap pasien, agar Kejadian Tidak Diinginkan dapat dicegah melalui
rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien,
diharapkan dapat mengurangiterjadinya suatu Kejadian Tidak Diinginkan sehingga
kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit kembali meningkat.
Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan tuntutan
masyarakat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh semua Rumah [Link] Joint
Commission International (JCI) yang menyusun Standar Internasional Akreditasi Rumah
Sakit, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang ideal perlu menetapkan
struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk
memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan
evaluasi. Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan,
perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen, harus
dikelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal.
Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adanya persaingan
terbuka adalah melalui pendekatan mutu paripurna (Total Quality Management) atau
peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement) dalam pelayanan
kesehatan yang berorientasi selain pada proses pelayanan yang bermutu, juga hasil mutu
pelayanan yang sesuai dengan keinginan pasien. Semuanya memerlukan upaya yang
cukup kompleks. Untuk itu semua jajaran pejabat struktural dan fungsional dapat
meningkatkan kemampuan profesionalnya dan mengubah sikap mental pejabat yang ingin
selalu dilayani menjadi pelayan kesehatan yang terpercaya.
Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada prioritas [Link] mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan [Link]
Mutu RSIA Kartini Makassar adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSIA Kartini
Makassar untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di RSIA Kartini Makassar secara wajar, efisien, efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengannorma, etika, hukum dan sosio
budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan
masyarakat konsumen.
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut
adalah:Konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RSIA Kartini
Makassar, Karyawan RSIA Kartini Makassar, masyarakat, Kementerian Kesehatan dan
Ikatan profesi. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi [Link]
Mutuatau aspeknya adalah keprofesian, Efisiensi, Keamanan pasien, Kepuasan pasien, dan
aspek sosial budaya

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek
tersebut terdiri dari struktur, proses dan [Link] adalah sumber daya manusia,
sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas
pelayanan [Link] tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya
dan mutu komponen-komponen struktur [Link] apa yang dilakukan dokter dan
tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur
dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu [Link] proses
adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu
proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses
yang buruk.
RSIA Kartini Makassar adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik
Kementerian Kesehatan RI yang menyediakan pelayanan kesehatan yang lengkap bermutu
dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RSIA Kartini Makassar menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk menjamin keberlangsungan fungsi
tersebut dengan baik maka RSIA Kartini Makassar harus memiliki sumber daya manusia
yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, RSIA Kartini Makassar harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu di RSIA Kartini Makassar sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur
dan proses. Pada kegiatan ini RSIA Kartini Makassar harus melakukan berbagai standar
dan prosedur yang telah [Link] Kartini Makassar dipacu untuk dapat menilai diri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain yaitu instrumen mutu pelayanan RSIA Kartini Makassar yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RSIA Kartini
Makassar tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah
menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu RSIA Kartini
Makassar disusun dengan mengacu pada Peraturan Kemenkes Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
 BAB II
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. TUJUAN UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui manajemen risiko terintegrasi.
B. TUJUAN KHUSUS
a. Direncanakannya dan dirancangnya indikator mutu RSIA Kartini Makassar
(RSTC) meliputi area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan
dan pengendalian infeksi
b. Dipilihnya indikator JCI Library of Measures
c. Dipilih dan ditetapkannya 5 area prioritas
d. Dilakukannya validasi data
e. Dilakukannya benchmarking
f. Dilakukannya publikasi data (internal dan eksternal)
g. Dimonitornya kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
h. Diselenggarakannya manajemen risiko, serta pendidikan dan pelatihan PMKP
kepada seluruh staf RSIA Kartini Makassar
i. Dimonitornya indikator dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
j. Dianalisisnya secara periodik indikator mutu RSIA Kartini Makassar yang meliputi
area klinis, manajerial, keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area
prioritas, dan JCI Library of Measures periode tahun 2016 di tiap-tiap unit
perawatan dan bagian, dengan membandingkan hasil pencapaian dengan standar
atau target yang telah ditetapkan.
k. Dilaporkannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
secara periodik kepada Direktur Utama
l. Diterimanya rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama
m. Dimonitornya dan dievaluasinya pelaksanaan kontrak kerjasama
n. Dimonitornya dan dievaluasinya penilaian kinerja staf RSIA Kartini Makassar
 BAB III

KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

Bab ini memaparkan kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang terkait dengan
pemantauan indikator area klinis,area manajerial,keselamatan pasien,JCI International
Library of Measures, penerapan clinical pathways (CP)berdasarkan 5 area prioritas,
manajemen risiko, pendidikan dan pelatihan PMKP, pengawasandan evaluasi pelaksanaan
kontrak kerjasama, pengawasandan evaluasi penilaian kinerja, dan pengawasandan
evaluasi PPI. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2016 sebagai
berikut:

A. INDIKATOR AREA KLINIS

UNIT
NO AREA KLINIS INDIKATOR KLINIS STANDAR
PELAYANAN
Persentase kelengkapan
Instalasi
1 Asesmen Pasien pengkajian awal medis 100%
Gawat Darurat
pasien IGD
Pelayanan Pelaporan hasil tes kritis
2 100% Laboratorium
laboratorium laboratorium
Pelayanan radiologi
Pelaporan Hasil Test kritis
3 dan diagnostic 100% Radiologi
Radiologi
imaging
Kesesuaian penandatanganan
Instalasi
4 Prosedur bedah persetujuan operasi 100%
Bedah
(Informed Consent)
Penggunaan
Persentase peresepan obat di Instalasi
5 antibiotika dan obat <5%
luar formularium nasional Farmasi
lainnya
Kesalahan medikasi
(medication error) Kejadian nyaris cidera
Instalasi
6 dan Kejadian peresepan obat (medical 0%
Farmasi
Nyaris error)
Cedera(KNC)
Persentase pasien yang
Penggunaan kembali ke ICU dengan Instalasi
7 0%
anestesi dan sedasi kasus yang sama kurang dari Bedah
72 jam
Persentase terpenuhinya bag
Penggunaan darah Instalasi
8 darah transfusi pasien rawat 100%
dan produk darah Rawat Inap
inap sesuai permintaan
9 Ketersediaan, isi Persentase pengembalian 100% Instalasi
dan penggunaan berkas rekam medik lengkap
 rekam medis pasien dalam waktu 24 jam Rekam Medik

Pencegahan dan Angka kejadian infeksi aliran < 5% Instalasi

pengendalian darah perifer (Plebitis) Rawat Inap
infeksi, surveilans
dan pelaporan Angka kejadian Infeksi ≤ 4,7 ‰ Instalasi
Saluran Kencing (ISK) Rawat Inap
10
Angka kejadian Infeksi ≤2% Instalasi
Daerah Operasi Rawat Inap

Angka Kejadian ≤ 1,5 % Instalasi

Dekubitus Rawat Inap

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

UNIT
NO AREA INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
Pengadaan rutin Ketersediaan stok obat penting 100 % Instalasi
peralatan (kritikal) yang dibutuhkan Farmasi
kesehatan dan pasien
1 obat penting
untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Pelaporan Ketepatan waktu pemberian 100% Bagian

aktivitas yang insentif sesuai kesepakatan Keuangan
diwajibkan oleh
2
peraturan
perundang-
undangan
Manajemen Persentase kejadian petugas 0% Rawat Inap,
risiko kesehatan tertusuk jarum rawat Jalan,
3
IGD, ICU, OK,
KB
Manejemen Persentase Ketepatan waktu >80% Semua unit
4 penggunaan menanggapi kerusakan alat

sumber daya
5 Harapan dan Persentase kepuasan pelanggan >85% Unit pelayanan
 kepuasan pasien
dan keluarga
Harapan dan Persentase kepuasan staf >85% Seluruh staf
6
kepuasan staf
Demografi pasien Data 10 Besar penyakit di - Instalasi Rawat
7 dan diagnosis Instalasi Rawat Inap Inap

klinis
Manajemen Pendapatan PNBP terhadap 65% Bagian
8
keuangan biaya operasional (POBO) Keuangan
Pencegahandan Pelaksanaan kalibrasi alat medis >80 % Rawat Inap,
pengendalian dari sesuai jadwal Rawat Jalan,
kejadian yang OK, IGD, ICU,
dapat Laboratorium,
menimbulkan Radiologi
9
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf

C. JCI INTERNATIONAL LIBRARY

NO INDIKATOR AREA TERKAIT STANDAR
Patient with ischemic stroke
1 prescribed antitrombotic Bidang Medik
therapy at discharge
2 Ischemic or hemorrhagic
stroke patient who were
Rawat Inap
assessed for rehabilitation
services
3 Patient that have hospital-
acquired (nosocomial)
pressure ulcer (s) Rawat inap
(category/stage II) on the
day of the prevalence study
4 Exclusive breast milk
feeding during the
Ruang Nifas
newborn’s entire
hospitalization
5 Adult smoking cessation Promkes
advice/counseling given to
patients who smoke
cigarettes and who are
hospitalized for pneumonia
D. KESELAMATAN PASIEN
UNIT
NO AREA INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
1 Ketetapan Persentase pasien masuk rawat 100% Instalasi Rawat
identifikasi pasien inap dengan gelang identitas Inap
2 Peningkatan 100% Instalasi Rawat
TBaK prosedur ditandatangani
Komunikasi yang Inap
oleh DPJP dalam 24 jam
efektif
3 Peningkatan 100% Instalasi
Persentase ketepatan
Keamanan Obat Farmasi
penyimpanan dan pemberian
yang perlu
label obat-obat LASA
diwaspadai
4 Kepastian tepat Kepatuhan penandaan lokasi 100% Instalasi Bedah
lokasi, tepat operasi sebelum dilakukan
prosedur, tepat operasi (site marking)
Kelengkapan pengisian 100% Instalasi Bedah
pasien operasi
Format Check List
Keselamatan Pasien di
Ruangan Operasi
5 Pengurangan >80% Instalasi Rawat
Audit kepatuhan petugas
risiko infeksi Inap
dalam melakukan cuci tangan
terkait pelayanan
6 langkah dan 5 saat
kesehatan
6 Pengurangan Pasien Jatuh Selama 0% Instalasi Rawat
risiko jatuh Perawatan Rawat Inap Di Inap
Rumah Sakit
No Area Indikator Indikator U S G Total Urutan
Skor Prioritas

1. Ketepatan 1. Audit 3 4 4 11 2
Identifikasi pemasangan gelang
Pasien identitas

2. Survei pada 4 4 4 12 1
pasien untuk
pemahaman
penggunaan gelang
dan menilai
kepatuhan petugas
dalam melakukan
proses identifika

2. Peningkatan Audit komunikasi 4 4 4 12 1

Komunikasi efektif dengan
yang Efektif konfirmasi lacabak

3. Peningkatan 1. Audit Obat High 4 4 3 11 2

Keamanan Alert (menggunakan
Obat yang tools audit :
Perlu pengecekan ganda,
diwaspadai penyimpanan obat-
obatan HAM)

2. Insiden 5 4 4 13 1
kesalahan peletakan
dan pelabelan obat
NORUM dan High
Alert

4. Kepastian 1. Kelengkapan 3 5 3 11 2
Tepat Lokasi, daftar tilik
Tepat Prosedur, keselamatan bedah
Tepat Pasien
2. Angka kejadian 3 5 3 11 2
Operasi
kesalahan identifikasi
pasien

3. Angka kejadian 3 5 3 11 2
kesalahan jenis
operasi
 4. Angka kejadian 3 5 3 11 2
kesalahan lokasi
operasi (posisi)

5. Angka kejadian 3 5 3 11 2
tertinggalnya kain
kasa

6. Angka kejadian 3 5 3 11 2
tertinggalnya
instrument

7. Angka 4 5 5 14 1
ketidaklengkapan
formulir penandaan
lokasi operasi

6 Pengurangan 1. Audit kepatuhan 4 4 3 11 2

Risiko Infeksi waktu mencuci
Terkait tangan(‘5 moments)
Pelayanan
2. Audit kepatuhan 4 4 3 11 2
Kesehatan
prosedur cuci tangan
yang dengan benar

3. Survei pada pasien 5 4 4 13 1

mengenai kepatuhan
perawat dalam
mencuci tangan

Pengurangan 1. Angka tidak 5 4 5 14 1

Risiko Pasien dilakukannya
Jatuh asesmen ulang pasien
jatuh

2. Kelengkapan 3 4 4 11 2
formulir asesmen
pasien risiko jatuh

3. Kelengkapan 3 4 3 10 3
formulir intervensi
pasien risiko jatuh

E. PEMANTAUAN CLINICAL PATHWAY

Pemantauan clinical pathway berdasarkan lima area prioritas yang berdasarkan
standar PMKP, RSIA Kartini Makassar merancang sistem dan proses dari hasil
modifikasi berdasarkan prinsip perbaikan mutu. Hal ini berhubungan dengan standar
PMKP tentang penyusunan clinical practice guidelines, clinical pathways, dan atau
protokol klinis yang digunakan untuk memandu perawatan klinis di rumah sakit.
Clinical care pathway (alur perawatan klinis) dan protokol klinis merupakan sarana
yang berguna untuk memastikan terlaksananya integrasi dan koordinasi yang efektif
terhadap perawatan dan efisiensi penggunaan sumber daya yang ada. Adapun tujuan
rumah sakit dalam penyusunan pedoman praktik klinis, clinical care pathway, dan
protokol klinis adalah:
1. Standarisasi proses perawatan klinis
2. Mengurangi resiko yang muncul dalam proses perawatan khususnya yang
berhubungan dengan langkah-langkah keputusan kritis
3. Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber
daya yang ada secara efisien
4. Menyediakan perawatan bermutu tinggi secara konsisten dengan menggunakan
praktek-praktek yang sudah terbukti
Pada umumnya, yang dapat diukur dan diperbaiki tak sebanding dengan jumlah
sumber daya manusia dan sumber daya lain yang tersedia untuk mengerjakannya.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan fokus kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu.
Dalam hal ini adalah penting untuk memprioritaskan proses-proses primer yang
bersifat kritis, berisiko tinggi, dan rawan masalah, yang berhubungan langsung
dengan mutu perawatan dan keselamatan lingkungan. Sesuai dengan standar PMKP
maka setidaknya ada 5 (lima) bidang prioritas sebagai fokus yang ditetapkan oleh
pemimpin rumah sakit, sebagai misal diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau
penyakit. Di bidang-bidang tersebut guidelines (pedoman), pathway (alur), dan
protokol berdampak terhadap aspek mutu dan keselamatan perawatan pasien; juga
dapat mengurangi terjadinya variasi hasil yang tidak diinginkan.

Berdasarkan hasil koordinasi dengan komite medik untuk menetapkan area

prioritas di mana penggunaan guidelines (pedoman), clinical pathway (alur klinis),
dan/atau protokol klinis akan difokuskan maka ditetapkan area prioritas di area
pelayanan kulit dan kelamin (kusta),area pelayanan rehabilitasi medik,area pelayanan
anak, area pelayanan interna.

Adapun pemantauan 5 Clinical Pathway (CP) pada tahun 2016 yaitu sebagai
berikut:
 1. Morbus hansen dengan Luka
2. Kusta dengan reaksi
3. Lower limb amputation
4. Demam berdarah dengue
5. Thypoid
F. MANAJEMEN RISIKO
Risiko ada di setiap unit pelayanan dan di setiap proses pelayanan Oleh karena itu
risiko perlu diidentifikasi agar supaya seluruh karyawan dan staf rumah sakit dapat
bekerja dengan lebih aman dan nyaman karena risiko sudah diketahui sebelumnya.
Identifikasi terhadap berbagai risiko bertujuan untuk mencegah terjadinya kecelakaan
kerja pada staf rumah sakit dan kejadianyang tidak diinginkan pada pasien ataupun
keluarga pasien. Setelah risiko teridentifikasi maka hal ini akan dapat mengurangi dan
bahkan menghindari adanya pengeluaran biaya yang ditimbulkan akibat terjadinya
kecelakaan kerja dan insiden keselamatan pasien. Sehingga pada akhirnya akan
berpengaruh terhadap mutu pelayanan yang diberikan.
Tujuan penerapan manajemen risiko dalam institusi kesehatan adalah untuk
meminimalisir risiko yang mungkin terjadi di masa datang. Kemungkinan risiko yang
dapat timbul di rumah sakit dapat disebabkan karena: perencaaan yang tidak tepat,
kesalahan asumsi dan data, tidak mengikuti / mematuhi prosedur yang berlaku,
kepatuhan yang rendah dan kontrol yang rendah terhadap pelaksanaan SOP, dan
melakukan investasi sesuatu yang tidak tepat / salah. Dengan adanya tindakan yang
bersifat antisipatif maka bila terjadi insiden sudah tersedia alternatif keputusan yang
dilihat dari berbagai sisi dilengkapi dengan pengetahuan akankonsekuensi dan
dampak yang dapat ditimbulkan. Secara umum tujuan penerapan manajemen risiko
pada akhirnya adalah untuk melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku
kepentingan lainnya dalam ruang lingkup institusi kesehatan.
Penerapan manajemen risiko di RSIA Kartini dikoordinir oleh Sub komite
Manajemen Risiko dan bekerja sama dengan tim-tim lainnya seperti diantaranya Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) oleh sub komite keselamatan pasien, Tim
Kesehatan dan Kecelakaan Kerja Rumah Sakit (K3RS), Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien, dan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). Tugas
dan tanggung jawab utama Tim Manajemen Risiko adalah menyusun risk register,
menngkoordinir pelaksanaan Failure Mode Effect Analysis, dan mengkoordinir
pelaksanaan manajemen risiko yang terintegrasi. Proses pelaksanaan manajemen
 risiko secara teknis selengkapnya tertuang dalam pedoman Manajemen Risiko,
Program Manajemen Risiko, Risk Register dan FMEA.
G. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Pendidikan dan pelatihan diberikan dengan tujuan untuk meningkatkan
kewaspadaan petugas serta pemahaman dan pengetahuan mereka terhadap Program
PMKP. Rencana pelatihan yang diberikan selama tahun 2016 adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Jadwal Pelatihan Wajib bagi Pimpinan dan Seluruh Staf

Waktu Jenis Pelatihan Peserta

Januari - Desember Bantuan Hidup Dasar Pimpinan dan

Seluruh staf

Januari - Desember Fire Keselamatan Pimpinan dan

Seluruh staf

Januari - Desember Pencegahan dan pengendalian Pimpinan dan

infeksi Seluruh staf

Tabel 2. Jadwal Pelatihan Mutu bagi Pimpinan, Anggota Komite dan Staf

Waktu Jenis Pelatihan Peserta

Januari - Desember Peningkatan Mutu dan Pimpinan dan staf di

Keselamatan Pasien unit pelayanan pasien,
sub komite mutu

Januari - Desember Keselamatan Pasien Pimpinan dan staf di

unit pelayanan pasien,
sub komite
keselamatan pasien

Januari - Desember Manajemen risiko Sub komite manajemen

risiko

Januari – Juni Pengumpulan data indikator Staf PIC pengumpul

data, sub komite
pelaporan
 Januari -Juni Manajemen mutu, indikator, Penanggung Jawab,
prioritas, input data analisis dan PIC Pengumpul data
validasi, pelaporan data mutu, dan PIC Validasi data
insiden dan pelaporan indikator mutu, sub
keselamatan pasien dan komite pelaporan
manajemen risiko

H. PENGAWASAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN KONTRAK KERJA

Ruang lingkup dari Panduan Pelaksanaan Mitra Kerjasama, yaitu: Pelaksanaan
kerjasama yang meliputi pelayanan kesehatan dan pelayanan penunjang serta
Kerjasama administrasi meliputi kerjasama pendidikan, sewa lahan/bangunan dan
tenaga profesional. Pelaksanaan kegiatan pelayanan di rumah sakit tidak bisa lepas
dari campur tangan pihak ketiga. Kerjasama dengan pihak ketiga dilakukan untuk
saling melengkapi pelayanan yang ada dan tidak ada atau tidak dimiliki baik oleh
pihak rumah sakit maupun oleh pihak ketiga. Adapun kerjasama dengan pihak ketiga
meliputi kerjasama:
1. Penggunaan penunjang/ operasional
2. Pemberian pelayanan kesehatan
3. Kerjasama sewa lahan/tempat/ administrasi
4. Kerjasama operasional alat kesehatan
5. Kerjasama pendidikan, pelatihan, dan penelitian
Terkait dengan kerjasama dimaksud maka agar kualitas tetap terpantau diperlukan
suatu kegiatan pengawasan dan evaluasi dengan alat ukur sesuai standar item
kerjasama. Kegiatan pengawasan dilakukan oleh pelaksana kerjasama (user) sebagai
pihak yang melaksanakan kontrak kerjasama. Pengawasan ini dilakukan untuk
menjamin agar tahapan-tahapan pekerjaan dapat terlaksana dengan baik dan mencapai
tujuan yang diharapkan. Proses pengawasan dapat dilakukan dengan merujuk pada
faktor-faktor kelayakan untuk suatu pelaksanaan pekerjaan, sehingga setiap jenis
kegiatan kerjasama akan memiliki faktor kelayakan yang berbeda-beda. Hasil
pengawasan kemudian dijadikan bahan untuk mengevaluasi apakah kegiatan
kerjasama dapat dilanjutkan, diperbaiki atau bahkan dihentikan.
Evaluasi kontrak kerjasama dilakukan oleh tim pengkaji dan evaluasi mutu
pelayanan mitra kerjasamayang terdiri dari berbagai pihak internal rumah sakit yang
memiliki otoritas untuk melakukan evaluasi yang disetujui secara bersama. Adapun
tugas tim pengkaji dan evaluasi mutu pelayanan mitra kerjasamaadalah:
1. Melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh IKS baik menyangkut bidang
pelayanan, penunjang, SDM dan pendidikan, keuangan, umum dan operasional
 2. Melakukan telaah dan analisis untuk kelangsungan IKS baik dari segi substansi
maupun keuangan
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait sehubungan dengan pelaksanaan IKS
4. Memantau pelaksanaan IKS
5. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur Keuangan, SDM dan Umum dan
ditembuskan pada komite mutu dan keselamatan pasien
Kegiatan evaluasi dilakukan setiap tahun sekali dengan merujuk pada ketentuan
yang telah dibuat dan disepakati bersama .Apabila berdasarkan hasil evaluasi kegiatan
kerjasama dipandang perlu/layak untuk dilanjutkan maka kerjasama dapat
diteruskan/diperpanjang kembali. Namun demikian kegiatan kerjasama dapat
dihentikan oleh salah satu pihak apabila terdapat penyimpangan-penyimpangan yang
tidak dapat diperbaiki. Pemutusan kerjasama ini dilakukan setelah kedua belah pihak
bernegosiasi dan tidak dapat menemukan kata sepakat.

I. PENGAWASAN DAN EVALUASI PENILAIAN KINERJA

Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa kerja masing-
masing individu atau pegawai dalam mencapai target kerja yang telah ditentukan.
Setelah penilaian kinerja selesai dilakukan, maka selanjutnya akan diberikan hasil
evaluasiterhadap karyawan yang bersangkutan sebagai dasar tindak lanjut. Penilaian
kinerja karyawan merupakan bentuk motivasi sekaligus apresiasi dalam dunia kerja.
Dengan penilaian tersebut, seorang pegawai diharapkan akan termotivasi untuk selalu
memberikan performa terbaiknya.
Penilaian kinerja individu dilakukan terhadap profesi dokter, Perawat dan profesi
lain dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Penilaian kinerja dokter
Ruang Lingkup dari penilaian kinerja dokter ini meliputi semua Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP) yang bekerja di RSIA Kartini Makassar. Penilaian kinerja
dokter dilakukan dengan Ongoing Professional Practice Evaluation (OPPE) atau
Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan adalah dokumen pengumpulan data yang
dilaksanakan secara berkelanjutan yang bertujuan untuk melakukan penilaian
terhadap kompetensi dan prilaku professional, Informasi ini dikumpulkan selama
proses kegiatan sampai dengan keputusan untuk memelihara, merevisi atau
mencabut kewenangan klinis yang telah diberikan kepada dokter tersebut.
Disamping OPPE juga delakukan penilaian dengan Focused Professional Practice
Evaluation (FPPE) atau Evaluasi Terfokus Praktik Profesional yaitu evaluasi
kompetensi Dokter Penanggung Jawab Pasien dalam waktu tertentu dalam rangka
 memberikan kewenangan klinis. Proses ini diimplementasikan untuk permintaan
kewenangan klinis baru atau jika ada issue dari dokter yang berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan berkaitan dengan penurunan kualitas dan keselamatan
pasien.
Untuk memelaksanaan penilaian kinerja dokter di RSIA Kartini Makassar telah
dibuat sebuah standar prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai berikut:
a) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan kegiatan di Instalasi
b) Instalasi melalui petugas ruangan melakukan absensi terhadap kehadiran DPJP
c) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan terhadap
indikator kinerja dokter yang telah dilaksanakan.
d) Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan setiap bulan kepada
Direktur Pelayanan sebagai atasan langsung instalasi
e) Indikator Kinerja Dokter dibuat dalam prosentase (%) dan dalam nilai absolute
seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja Dokter
f) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan dengan
seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen.
g) Direktur Pelayanan mendisposisi laporan Instalasi kemudian disertahkan ke
tim verifikasi penilaian kinerja remunerasi.
2. Penilaian Kinerja Perawat
Yang menjadi sasaran dari penilaian kinerja ini adalah semua tenaga keperawatan
(Perawat, Bidan, dan Perawat Gigi) yang bekerja di RSIA Kartini
[Link] perawat dilakukan dengan langkah-langkah sebagai
berikut:
a) Pre Penilaian: Kepala Ruangan melakukan penilaian pelaksanan Asuhan
Keperawatan/ Kebidanan yang diberikan oleh Perawat, Bidan dan Perawat Gigi
di lingkungan kerjanya dicocokkan dengan (Buku Catatatan Pribadi) BCP.
b) Kepala Ruangan mengumpulkan hasil penilaian ke kepala instalasi.
c) Kepala instalasi melakukan verifikasi terhadap nilai tersebut, dan memasukan
kedalam komputer sesuai dengan format dan rumus pembagi yang telah di
tentukan. Bila ditemukan nilai yang tidak sesuai maka kepala instalasiakan
melakukan telusur dan koordinasi dengan penanggung jawab ruangan (atasan
langsung).
d) Hasil Verifikasi kepala instalasi tersebut akan diusulkan ke Bidang Keperawatan
selaku atasan pejabat penilai ditingkat manajemen.
e) Bidang Keperawatan selaku atasan pejabat penilai melakukan verfikasi kembali,
dan bila ditemukan ketidaksesuaian, akan ditelaah berdasarkan bukti pada
Rekam Medik.
Indikator Penilaian Kinerja Individu perawat terdiri dari:
1) Perawatan Pasien :
(a) Pengkajian Keperawatan
(b) Diagnosa Keperawatan
(c) Rencana Tindakan Keperawatan
(d) Tindakan Keperawatan
(e) Evaluasi Keperawatan
(f) Melakukan pendokumentasian
(g) Penerapan IPSG
(h) Laporan insiden
(i) Kepuasaan pelanggan
2) Perilaku
(a) Keberadaan
(b) Inisiatif
(c) Kehandalan
(d) Kepatuhan
(e) Kerjasama
(f) Sikap perilaku
3) Pengetahuan Perawat
Perawat/bidan mengikuti diklat wajib minimal 20 jam dalam setahun yang
meliputi:
(a) Bantuan Hidup Dasar (BHD)
(b) Fire Safety
(c) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
4) Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktek
Penggunaan singkatan yang tepat pada dokumentasi keperawatan
5) Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(a) Menerima komplin dari pasien atau keluarga
(b) Menerima komplin dari teman sejawat
6) Praktek Berbasis Sistem
Disesuaikan dengan keterampilan dimasing-masing area pelayanan keperawatan
dan kebidanan. Area pelayanan keperawatan meliputi Kamar Operasi, Anesthesi,
Intensive Care Unit (ICU), Rawat Inap, Rawat Jalan, Gawat Darurat, Kebidanan
(Kamar Bersalin, Ruang Nifas, Poliklinik Kebidanan, Ginekologi), form
penilaian keterampilan terlampir.
3. Penilaian kinerja profesioanl lain (tenaga penunjang)
Ruang Lingkup dari Pedoman Penilaian Kinerja Tenaga Penunjang Medis ini
meliputi semua tenaga penunjang medis yang bekerja di RSIA Kartini Makassar,
yaitu Analis Kesehatan, Radiografer, Nutrisionis, Apoteker, Fisioterapi, Ortotik
Prostetik, Okupasi Terapis, Terapis Wicara, Perekam Medis, Elektro Medis,
Sanitarian.
 Penilaian kinerja tenaga penunjang medis di RSIA Kartini telah dibuat sebuah
standar prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai berikut:
1) Tenaga Penunjang Medis melakukan kegiatan di Instalasi
2) Instalasi melalui peer group melakukan absensi terhadap kehadiran tenaga
penunjang medis
3) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan terhadap
indikator kinerja tenaga penunjang medis yang telah dilaksanakan.
4) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis yang dilaporkan kepada kepala instalasi
masing-masing.
5) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis dibuat dalam prosentase (%) dan dalam
nilai absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja tenaga
penunjang medis
6) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan dengan seluruh
kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen
7) Direktur Pelayanan mendisposisi laporan Instalasi kemudian memberikan hasil
penilaian kepada tim verifikasi peniaian kinerja remunerasi.
J. PENGAWASAN DAN EVALUSI PPI
Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) di rumah sakit
dilaksanakan oleh Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPPI) dan Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI) yang langsung berada dibawah
koordinasi direktur utama. Untuk memperlancar kegiatan PPI, panitia PPI memiliki
Infection Prevention and Control Nurse (IPCN) yang bertugas purna waktu.

1. Kegiatan Panitia PPI

Panitia PPI melalui petugas IPCN melakukan pengawasan dan evaluasi secara
reguler di seluruh area rumah sakit. Adapun pengawasan dan evaluasi yang
dilakukan terhadap pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dilakukan
terhadap beberapa kegiatan meliputi:
a) Melaksanakan surveilans
b) Melakukan investigasi outbreak
c) Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja
d) Membuat infection control risk assessment (ICRA)
e) Pengawasan sterilisasi di rumah sakit
f) Pengawasan manajemen laundry dan linen
g) Pengawasan peralatan kadaluwarsa, re-use menjadi single-use
h) Pengawasan pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh dan darah
i) Pengawasan pembuangan benda tajam dan jarum
j) Pengawasan kegiatan pelayanan makanan dan permesinan
k) Pengawasan pembongkaran, pembangunan dan renovasi
l) Pengawasan pelaksanaan isolasi pasien
 m) Pengawasan hand hygiene  pasien, pengunjung, dan staf
n) Pengawasan kepatuhan penggunaan APD
2. INDIKATOR PPI tahun 2016
Di samping itu, panitia PPI juga melakukan pemantauan terhadap beberapa
indikator infeksi RS yaitu:
a) Infeksi aliran darah perifer (Plebitis)
b) Insiden infeksi daerah operasi (IDO)
c) Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine
d) Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
e) Insiden Hospital Associated Pneumonia (HAP)
 BAB IV
PDSA
Sesuai dengan Kebijakan RSIA Kartini yang tertuang dalam SK No.
tentang Kebijakan PDSA Perbaikan Mutu Pelayanan di RSIA Kartini Makassar maka
RSIA Kartini menggunakan PDSA (Plan, Do, Study, Act) sebagai kerangka kerja dalam
upaya melakukan perbaikan secara kontinyu.

A. Tahapan PDSA
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari menemukan masalah,
mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan,
memahami penyebab masalah, memilih proses potensial untuk menyelesaikan
masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja
yang dilakukan terus-menerus dan [Link] ini adalan tahapan
PDSA:
1. Perencanaan (Plan)
2. Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan carapenyelesaian masalah yang
ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan
terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara
penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dalami perencanaan adalah
tersusunnya rencana kerja sebagai upaya penyelesaian masalah yang terkait dengan
mutu. Pemimpin rumah sakit akan menetapkan dan membuat prioritas hal-hal yang
akan dimonitor.
3. KMKP bertanggung jawab dalam menyusun PPMKP dan menghubungkan dengan
bagian terkait dalam penyusunan frekuensi pemantauan, penetapan bagaimana cara
dan kapan seharusnya mengumpulkan data, penggunakaan alat statistik untuk
analisa data, serta format dan tata cara pencatatan. KMKP juga mengkoordinasikan
hal-hal terkait sumber daya yang digunakan, waktu untuk implementasi dan
mendapat persetujuan dari pimpinan rumah sakit.
4. Pelaksanaan (Do)
5. Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah disusun.
Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar
anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf
pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan
dilaksanakan. Setiap bagian harus mengimplementasikan perencanaan yang telah
 disetujui dan menetapkan orang yang bertanggung jawab untuk setiap tugas.
Apabila diperlukan, KMKPakan memberikan pelatihan yang sesuai.
6. Pemeriksaan (Study)
7. Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil
yang telah dicapai. Orang yang bertanggung jawab dalam pemantauan program
mutu (Person In Charge / PIC) harus mengumpulkan data dan menganalisa data
tersebut sesuai dengan perencanaan yang telah disetujui.
8. Apabila ada kegagalan atau kinerja yang buruk, PIC dapat merekomendasikan
tindakan perbaikan dan diberikan kepada pimpinan untuk mendapat persetujuan.
9. Perbaikan (Action)
10. Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja.
Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan
pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja
yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Pemantauan kemajuan serta
hasil yang dicapai juga perlu dilakukan untuk menyusun rencana langkah
selanjutnya. Ketika hasil yang diperoleh positif, prosedur kemudian
diimplementasikan sebagai sebuah ’Standar Prosedur’. Jika terjadi kegagalan,
maka sebuah rencana baru harus segera disusun sesuai dengan arahan dan prioritas
yang ditetapkan oleh pimpinan and kembali ke awal sesuai lingkaran PDSA.
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. KEGIATAN POKOK
1. Merancang indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien,
serta pencegahan dan pengendalian infeksi
2. Mengumpulkan data indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan
pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Memilih indikator JCI Library of Measures
4. Memilih dan menetapkan 5 area prioritas
5. Melakukan validasi data
6. Melakukan benchmark
7. Melakukan publikasi data (internal dan eksternal)
8. Memonitorkejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
9. Menyelenggarakan manajemen risiko
10. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP
11. Memonitor kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
12. Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial,
keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas, dan JCI Library
of Measures
13. Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
secara periodik kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas.
14. Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama dan Dewan Pengawas.
15. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerjasama
16. Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja
B. RINCIAN KEGIATAN
1. Merancang indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta
pencegahan dan pengendalian infeksi
a. Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi dengan
bagian/bidang terkait untuk merancang indikator mutu di area klinis, area
manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
b. Komite mutu dan keselamatan pasien memfasilitasi rapat dengan direktur
utama dan para direksi serta bagian/bidang/instalasi terkait dalam menentukan
indikator prioritas
c. Komite mutu dan keselamatan pasien menyusun indikator mutu di area klinis,
area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian
infeksi
 d. Komite mutu dan keselamatan pasien memasukkan indikator yang telah
tersusun ke dalam Program PMKP rumah sakit
2. Mengumpulkan data indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan
pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
a. Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi dengan
bagian/bidang terkait untuk mengumpulkan indikator mutu di area klinis,
area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian
infeksi

3. Memilih indikator JCI Library of Measures

a. Bidang Medik melakukan koordinasi dengan Komite Medik, SMF, Direktur
Pelayanan serta Direktur Utama terkait pemilihan indikator JCI Library of
Measures.
b. Bidang Medik menetapkan indikator JCI Library of Measures yang menjadi
prioritas pemantauan.
c. Bidang Medik melakukan koordinasi dengan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk memasukkan setidak-tidaknya 5 indikator JCI Library of Measures
yang menjadi prioritas pemantauan ke dalam Program PMKP rumah sakit dari
36 (tiga puluh enam) measurement dalam buku JCI Library of Measures yang
harus dipilih yang kesemuanya itu berhubungan dengan ukuran klinis berikut:
- Asesmen pasien
- Layanan radiologi and pencitraan diagnostic
- Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
- Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
- Prosedur-prosedur bedah
d. RS Dr. Tadjuddin Chalid Makassar dalam hal ini difasilitasi oleh Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien memasukkan setidak-tidaknya 5 indikator JCI Library
of Measures yang menjadi prioritas ke dalam Program PMKP rumah sakit.
4. Memilih dan menetapkan 5 area prioritas
a. Bidang Medik melakukan koordinasi dengan Komite Medik, SMF, Direktur
Pelayanan, serta Direktur Utama terkait pemilihan 5 area klinik prioritas
b. Bidang Medik menetapkan 5 area klinik prioritas yang menjadi fokus
pemantauan
c. Bidang Medik menyusun Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas
b. Bidang Medik melakukan koordinasi dengan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk memasukkan Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas ke
dalam Program PMKP rumah sakit
5. Melakukan validasi data
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengumpulkan data hasil validasi dari
PIC dan dari validator terhadap indikator mutu yang divalidasi
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan komparasi data hasil validasi
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun laporan semester validasi data
mutu
d. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan laporan kepada Direktur
Utama dan para direksi dengan ditembuskan pada sub bagian Evaluasi dan
Pelaporan rumah sakit
6. Melakukan benchmark
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasienmelakukan benchmarking terhadap data
diri sendiri dari tahun ke tahun, bulan ke bulan, terhadap standar/database,
terhadap rumah sakit lain diseluruh indonesia yang selevel dengan RSIA Kartini
Makassar.
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan data mutu PMKP yang
hendak di-benchmark berupa tabel yang memuat: area indikator, judul indikator,
definisi operasional, numerator, denominator, target, dan pencapaian RSIA
Kartini Makassar, serta pencapaian RS yang di-benchmark
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan surat permohonan benchmark
yang ditandatangani oleh Direktur Utama
b. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengirimkan surat permohonan ke RS
yang dituju
7. Melakukan publikasi data (eksternal dan internal)
a. Publikasi Data Eksternal
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan data mutu PMKP yang
hendak dipublikasikan berupa grafik batang, pie dan garis, pencapaian
selama 6 bulan
2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melaporkan data mutu PMKP dan
meminta persetujuan data yang hendak dipublikasikan ke Direktur Utama
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan surat permohonan
publikasi sesuai dengan persetujuan Direktur Utama dengan dilengkapi data
mutu PMKP yang hendak dipublikasikan kepada Sub bagian Tata Usaha dan
Humas.
4) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien meneruskan dalam bentuk tembusan
data mutu PMKP yang hendak dipublikasikan sepengetahuan Sub Bagian
Tata Usaha dan Humas ke Unit Informasidan Teknologi untuk dapat
diunggah ke website resmi RSIA Kartini Makassar
 5) Unit Informasi dan Teknologi mengunggah data mutu PMKP ke website
resmi RSIA Kartini Makassar
b. Publikasi Data Internal
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memfasilitasi rapat triwulan
pencapaian program PMKP RS
2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengedarkan rekapan hasil
pencapaian program PMKP RS ke bidang/bagian/instalasi terkait
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memajang data hasil pencapaian
program PMKP RS di papan pengumuman
8. Memonitor kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
1) Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) oleh sub komite
keselamatan pasien menerima laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dari unit kerja
2) TKPRS menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan re-grading
3) TKPRS melakukan analisis akar masalah/ RCA untuk grade kuning atau
merah
4) TKPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“pembelajaran” setelah melakukan RCA berupa petunjuk safety alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali
5) TKPRS melaporkan hasil RCA, rekomendasi, dan rencana kerja kepada
Direksi
6) TKPRS memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait terhadap
rekomendasi untuk ’perbaikan dan pembelajaran’
7) TKPRS memonitoring dan mengevaluasi perbaikan yang dijalankan unit
kerja
9. Menyelenggarakanmanajemen risiko
a. Sub Komite Manajemen Resiko (SKMR) menetapkan konteks yang terdiri dari
definisi tujuan, sasaran kegiatan, tanggung jawab dalam proses, ruang lingkup,
faktor penghambat dan pendukung serta struktur organisasi manajemen resiko.
b. SKMR melakukan asesmen resiko meliputi area operasional, keuangan, sumber
daya manusia, strategi, hukum / peraturan serta tehnologi.
c. SKMR melakukan identifikasi resiko untuk mengidentifikasi apa yang bisa
terjadi, mengapa dan bagaiman hal tersebut terjadi
 d. SKMR menganalisa resiko yang terdiri dari risk grading matrix dan failure
modes and effects analisis (FMEA) minimal 1 kali dalam setahun
10. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP
a. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab menyusun proposal
kegiatan pelatihan yang ditujukan ke Direktur Utama
b. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab melakukan koordinasi
dengan Bagian Diklit terkait penyelenggaraan pelatihan
c. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab mempersiapkan materi
pelatihan
d. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab memberikan materi
pelatihan
e. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab menyusun laporan hasil
evaluasi pelatihan
11. Mengawasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) melakukan koordinasi dengan
panitia PPI terkait berbagai kegiatan PPI yang masuk dalam Program PMKP
rumah sakit
b. Panitia PPI melakukan monitoring dan evaluasi terhadap program PPI yang
masuk dalam Program PMKP rumah sakit
c. Panitia PPI menyusun laporan hasil pelaksanaan program PPI yang masuk
Program PMKP rumah sakit
d. Panitia PPI menembuskan laporan hasil pelaksanaan program PPI yang masuk
Program PMKP rumah sakit ke KMKP
e. KMKP memverifikasi dan mengkompilasi laporan dari Panitia PPI menjadi
laporan hasil pemantauan Program PMKP rumah sakit
12. Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial, keselamatan
pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas, dan JCI Library of Measures
a. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) menerima data indikator mutu
di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan
pengendalian infeksi dari bagian/bidang terkait
b. KMKP merekap dan menganalisa hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik setiap 3 bulan sekali
13. Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
secara periodik kepada Direktur Utama dan Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan (Dirjen PK) Kemenkes RI
a. KMKP menyusun laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan program
PMKP rumah sakit
 b. KMKP memfasilitasi kegiatan rapat triwulan dan tahunan untuk
mensosialisasikan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada
Direktur Utama, para direksi, dan kepala bagian/bidang/instalasi/unit kerja
c. KMKP menembuskan laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan
program PMKP rumah sakit ke Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
d. Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan mengirimkan laporan triwulan dan
tahunan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada Dirjen PK
Kemenkes RI.
14. Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama dan Dirjen PK Kemenkes
RI
a. Unit Penjaminan Mutu membuat rekapan hasil pemantauan program PMKP
rumah sakit
b. Unit Penjaminan Mutu menyampaikan rekapan tersebut kepada Direktur
Utama untuk mendapatkan rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara
periodik
c. Unit Penjaminan Mutu menembuskan rekapan hasil pemantauan program
PMKP rumah sakit ke Bagian Perencanaan dan Evaluasi
b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi mengirimkan rekapan hasil pemantauan
program PMKP rumah sakit kepada Dewan Pengawas untuk mendapatkan
rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara periodik
15. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerja sama
a. Tim Evaluasi meminta daftar ikatan kerja sama yang dilakukan oleh rumah
sakit ke Bagian Umum
b. Tim evaluasi IKS menyiapkan form untuk melakukan evaluasi terhadap ikatan
kerja sama yang dilakukan oleh rumah sakit
c. Tim evaluasi IKS melakukan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam
mengevaluasi kerja sama
d. Tim evaluasi IKS mengumpulkan hasil evaluasi ikatan kerja sama dari unit
kerja
e. Tim evaluasi IKS menyusun laporan hasil evaluasi ikatan kerja sama dan
melaporkan kepada Direktur Keuangan, SDM, dan Umum
f. Tim evaluasi IKS menembuskan laporan hasil evaluasi ikatan kerja sama ke
KMKP
g. KMKP memverifikasi dan mengkompilasi laporan dari Tim evaluasi IKS
menjadi laporan hasil pemantauan Program PMKP rumah sakit
16. Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja
 a. Bagian SDM: melakukan penilaian kinerja Individu dengan melakukan
penilaian terkait tugas pokok dan fungsi serta tugas tambahan berdasarkan
indikator kinerja masing masing. Penilaian kinerja pegawai dilakukan setiap
tahun yaitu setiap bulan januari tahun berikutnya adapun cara melakukan
penilaian kinerja individu adalah sbb :
1) Melakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
2) Memberikan hasil penilaian dengan ketentuan
 A : Sangat baik NA> 100 %
 B : Baik ( 83 % < NA ≤ 100%
 C: Cukup ( 62 %<NA≤83 % )
 D: Kurang ( 50 % ≤ NA≤62 %
 E. Sangat kurang ( NA <50 % )
3) Memberikan catatan hasil penilaian sebagai rekomendasi
4) Hasil penilaian atasan langsung akan diperlihatkan pada pegawai yang
bersangkutan
5) Pejabat penilai memberikan tanggapan atas komentar pejabat yang dinilai
6) Pejabat penilai dan yang dinilai menandatangani formulir penilaian
b. Penilaian kinerja unit. Penilaian kinerja unit dibagi dalam 2 kategori, yakni unit
revenue centre dan non revenue centre. Untuk unit revenue centre, penilaian
melakukan standar pencapaian target pendapatan unit. Sedangkan untuk non
revenue, penilaian dilakukan dengan pencapaian target RS secara keseluruhan
Untuk menunjang pelaksanaan kegiatan program Komite PMKP dengan lancar dan
sinergis, maka dilakukan :
A. Dibentuk beberapa Tim antara lain :
1) Tim Komite Peningkatan Mutu dan Kesealamatan Pasien yang terdiri dari 3
Sub Komite, yaitu :
a. Sub Komite Mutu
b. Sub Komite Keselamatan Pasien
c. Sub Komite Manajemen Resiko
d. Sub Komite Pelaporan
2) Tim pengumpul data pertama
3) Tim pengumpul data kedua
4) Tim investigator
5) Tim lain sesuai kebutuhan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
B. Pertemuan / Rapat koordinasi dengan PPI, Tim KPRS dan Unit kerja di RS.
C. Site visit ke unit kerja untuk melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program.
D. Edukasi dan pelatihan-pelatihan yang diadakan, baik di dalam RS maupun di luar
RS.
E. Audit: Audit internal, audit Klinis.
F. Survei berkala oleh oleh tim mutu dan keselamatan pasien.
G. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang dilakukan pada
minggu pertama bulan berikutnya.
H. Pentabulasian data serta pembuatan grafik tren pencapaian setiap bulan pada 1
bulan berikutnya
I. Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan.
J. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya.
K. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada bulan Januari tahun berikutnya dalam rapat
koordinasi manajemen dengan unit terkait dan direksi untuk mendapatkan
rekomendasi.
L. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang diberikan
dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan
peningkatan mutu.
M. Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan kepada
direksi rumah sakit.
 BAB VI
SASARAN
Sasaran dari upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :

1. Mutu asuhan medis

2. Mutu asuhan keperawatan
3. Meningkatkan kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas pelayanan

Untuk menjangkau sasaran tersebut, ada 3 (tiga) area yang menjadi prioritas
pemantauan dan evaluasi dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, yaitu :
1. Area Klinis
2. Area Manajemen
3. Area Sasaran Keselamatan Pasien
Setiap area akan ditentukan indikator-indikator yang akan dianalisa dan dievaluasi
dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasar pada: USG
1. Urgency
2. Severity
3. Growth
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
TAHUN 2016 2017
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN

1 Pengumpulan Data
2 Tabulasi Data
3 Rekapitulasi Data
4 Melakukan Validasi Internal
5 Pembuatan Laporan Validasi Internal
6 Pembuatan Laporan Triwulan
7 Rapat Evaluasi Triwulan
8 Melakukan Benchmark
9 Publikasi Data Internal
10 Publikasi Data Eksternal
11 Memonitor Kejadian Tidak Diharapkan, Sentinel Event dan Near Miss
12 Menyelenggarakan Manajemen Risiko
13 Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP
14 Memonitor kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial, keselamatan pasien, kejadian
15
tidak diharapkan, 5 area prioritas, dan JCI Library of Measures
Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik
16
kepada Direktur Utama
Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
17
secara periodik dari Direktur Utama
18 Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerja sama
19 Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja
20 Pembuatan Laporan Tahunan

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page1

 BAB VIII
PENCATATAN DAN EVALUASI

A. Pencatatan
a. Pencatatan indikator mutu mencakup indikator area klinis, indikator manajemen,
Indikator international library dan Indikator SKP dilakukan oleh unit setiap hari
dengan sensus harian oleh unit masing-masing dengan mengisi formulir
sensus/survei.
b. Pencatatan oleh tim sub komite mutu dan sub komite pelaporan dilaksanakan
setiap pertengahan bulan dari kegiatan bulan sebelumnya berdasarkan laporan
dari tiap unit kerja.
c. Pencatatan kejadian insiden berdasarkan jenis Insiden dilakukan tiap unit masing-
masing.
d. Pengelolaan manajemen Risiko di Unit masing –masing.
e. Pencatatan data mutu dengan menggunakan kertas kerja (worksheet) yang
didesain sesuai dengan indikator yang dipantau di setiap unit kerja. Pencatatan ini
berupa data mentah hasil pemantauan setiap hari. Hasil pemantauan ini
kemudianakan dikompilasi dan dianalisa berupa kalkulasi jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai formula dan kemudian dibandingkan dengan
target yang telah ditetapkan. Pencatatan dan analisa dilakukan setiap bulan oleh
masing-masing kepala di unit kerja tempat dimana indikator tersebut dipantau.

B. Evaluasi
Evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai
masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang
ditetapkan maka ketua Komite Mutu dan Direktur mengambil tindakan termasuk
perubahan terhadap program ataupun proses yang sudah ada. Untuk pengawasan
program peningkatan mutu oleh pimpinan melalui pertemuan / rapat rutin
peningkatan mutu dengan pimpinan serta beberapa kegiatan lain RSIA Kartini
Makassar

BAB IX
PELAPORAN

a. Pelaporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page1

b. Laporan bulanan unit dibuat di unit masing-masing tentang pemantauan pencapaian
indikator area klinis, indikator manajemen, Indikator international library dan Indikator
SKP dengan formulir indikator mutu yang dibagikan oleh timsub komite mutu.
c. Laporan capaian sasaran mutu unit/ruangan oleh komite mutu dan keselamatan pasien
dilakukan tiap triwulan.
d. Pelaporan Pengelolaan Mananjemen Risiko unit tiap triwulan bersama-sama laporan
capaian sasaran mutu unit.
e. Laporan tiap Semester untukrealisasi pencapaian program peningkatan Mutu oleh ketua
komite mutu kepada Direktur.
f. Laporan Tahunan pelaksanaan Program Peningkatan mutu oleh ketua komite mutu
untuk dilaporkan Direktur kepada pemlik (Kementerian Kesehatan).
 BAB X
PENUTUP
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi acuan untuk semua unit di
RSIA Kartini Makassar dalam melaksanakan dan meningkatkan mutu dimasing-masing
unit dan dilingkup Rumah Sakit secara keseluruhan.

Mengetahui,
Direktur Utama Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien

dr. I Gusti Lanang Suartana Putra, MM, MARS dr. Rumaisah, Sp. KFR
Nip. 196401281990031002 Nip.

KMKP RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Page1