KLINIK PRATAMA ALYSSA MEDIKA
JL. TANAH SERATUS NO. 26 RT 003/RW 012 SUDIMARA JAYA
CILEDUG TANGERANG
Email: alyssamedika@[Link]
Telp. +6221-22271073, +628568846436
KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK PRATAMA ALYSSA MEDIKA
NOMOR: 032/AM-SK/IX/2019
TENTANG
RUJUKAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA KLINIK PRATAMA ALYSSA MEDIKA,
Menimbang : a. bahwa Klinik sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien memiliki
peran yang sangan penting dalam meningkatkan derajat
kesehatan pasien;
b. bahwa rujukan pasien sebagai merupakan bagian dari
pelayanan kesehatan harus diselenggarakan secara
bermutu, dan terjangkau sangat diperlukan untuk
mendukung pelayanan kesehatan yang baik di Klinik
Pratama Alyssa Medika;
c. bahwa sehubungan dengan poin a dan b di atas maka perlu
ditetapkan keputusan Kepala Klinik Pratama Alyssa
Medika tentang rujukan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Kesehatan No 36 Tahun 2009
2. Undang-Undang No25 Tahun 2009 Tentang pelayanan
Publik
3. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 tentang praktik
kedokteran
KLINIK PRATAMA ALYSSA MEDIKA
JL. TANAH SERATUS NO. 26 RT 003/RW 012 SUDIMARA JAYA
CILEDUG TANGERANG
Email: alyssamedika@[Link]
Telp. +6221-22271073, +628568846436
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA ALYSSA
MEDIKA TENTANG RUJUKAN PASIEN
Kesatu : Untuk kelancaran sistem Pengelolaan Rujukan di Klinik
Pratama Alyssa Medika dibuat Pedoman Sistem rujukan
sebagaimana terlampir yang merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari keputusan ini
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
jetentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di : Ciledug
Pada Tanggal :
Kepala Klinik Pratama Alyssa Medika
dr. Adrian Nugraha Putra
KLINIK PRATAMA ALYSSA MEDIKA
JL. TANAH SERATUS NO. 26 RT 003/RW 012 SUDIMARA JAYA
CILEDUG TANGERANG
Email: alyssamedika@[Link]
Telp. +6221-22271073, +628568846436
LAMPIRAN : SURAT
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK
PRATAMA ALYSSA MEDIKA
NOMOR :
TENTANG : RUJUKAN
A. PROSEDUR MERUJUK PASIEN
1. Prosedur Klinis :
a. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
untuk menentukan diagnosa utama dan diagnose banding.
b. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar
Operasional Prosedur
c. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan
d. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis /Paramedis yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
e. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambulans,
agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada
kepastian pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap
atau rawat jalan
2. Prosedur Administratif :
a. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
b. Memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)
c. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 Lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yang bersakutan. Lembar kedua disimpan sebagai
arsip.
d. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi
dengan tempat tujuan rujukan.
e. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan.
KLINIK PRATAMA ALYSSA MEDIKA
JL. TANAH SERATUS NO. 26 RT 003/RW 012 SUDIMARA JAYA
CILEDUG TANGERANG
Email: alyssamedika@[Link]
Telp. +6221-22271073, +628568846436
B. PROSEDUR RUJUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik pada pasien
2. Jika dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien memerlukan pemeriksaan
penununjang guna menegakkan diagnosa, maka petugas memberikan form
rujukan pemeriksaan penunjang labolatorium atau form rujukan rontgen
3. Petugas mengarahkan pasien melakukan pemeriksaan penunjang ke fasilitas
kesehatan yang memiliki fasilitas yang diperlukan pasien