Pedoman Nasional Pelayanan

Kedokteran

PERDARAHAN PASCA-
SALIN

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi

Indonesia
 Himpunan Kedokteran Feto
Maternal
201
6
KATAPENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullahi
Wabarakatuh,

Salam sejahtera kepada seluruh sejawat SpOG anggota POGI yang saya cintai dan
hormati.
Seperti telah kita ketahui bersama perdarahan pasca-salin merupakan penyebab
terbanyak
kematian ibu di Indonesia maupun di dunia. Apabila kita dapat menangani
perdarahan pasca-
salin dengan baik diharapkan angka kematian ibu di Indonesia dapat menurun.
Untuk
mendukung target penurunan AKI tersebut, dibutuhkan SpOG dan petugas
kesehatan yang
terlatih serta menguasai segala hal tentang penanganan perdarahan pasca-salin.
Saat ini sudah
ada rekomendasi mengenai menejemen aktif persalinan kala III untuk pencegahan
perdarahan
pasca-salin, namun masih belum ada kesepakatan tentang metode terbaik yang
dipilih dan
langkah yang aman untuk
dikerjakan.

Berdasarkan keadaan di atas diperlukan pedoman yang jelas dan sahih serta dapat
diterima
oleh seluruh SpOG untuk menangani perdarahan pasca-salin. Perkumpulan Obstetri
Ginekologi (POGI) dan Himpunan Kedokteran Feto Maternal (HKFM) telah
melakukan
kajian dan penyusunan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang
digunakan
untuk mengelola penyebab terbanyak kematian ibu di Indonesia ini dengan baik
dan benar.
Demikianlah besar harapan kami PNPK perdarahan pasca-salin dapat memberi
manfaat bagi
sejawat SpOG dan seluruh masyarakat
Indonesia.

Wassala
m,

Dr. dr. Poedjo Hartono SpOG

(K)
Ketua Umum PB
POGI
(2015-
2018)
DAFTAR
ISI

Daftar Isi i

Daftar Tabel ii

Daftar Bagan iii

BAB I PENDAHULUAN 1

A. Latar Belakang 1

B. Permasalahan 3

C. Tujuan 3

D. Sasaran 3

BAB II METODOLOGI 4

A. Penelusuran Kepustakaan 4

B. Peringkat Bukti (Hierarchy of evidence) 4

D. Derajat Rekomendasi 4

BAB III DEFINISI, KLASIFIKASI DAN DIAGNOSIS 5

A. Definisi dan Klasifikasi 5

 B. Diagnosis 6

BAB IV PENILAIAN DAN MANAJEMEN RISIKO 8

A. Penilaian dan Manajemen Risiko Antepartum 9

B. Penilaian dan Manajemen Risiko Intrapartum 11

C. Penilaian dan Managemen Risiko Postpartum 14

BAB V TATALAKSANA PERDARAHAN PASCA SALIN 16

A. Intervensi Medis Untuk Manajemen PPS 20

B. Intervensi Pembedahan Untuk Manajemen PPS 28

C. Pilihan Terapi Cairan Pengganti atau Resusitasi 29

Algoritma Penatalaksanaan Perdarahan Pasca-Salin 32

Daftar Pustaka 33

Lampiran 36 i
DAFTAR
TABEL

Tabel 3.1. Manifestasi Klinis Perdarahan Pasca-Salin 7

Tabel 4.1. Faktor risiko Perdarahan Pasca-Salin 8

Tabel 4.2. Jenis Persalinan dan Risiko PPS ≥ 500 mL 9

Tabel 4.3. Faktor Risiko PPS Antepartum 9

Tabel 4.4. Manajemen Risiko Antepartum 10

Tabel 4.5 Faktor Risiko PPS Intrapartum 11

Tabel 4.6. Manajemen Risiko Intrapartum 12

Tabel 4.7. Faktor Risiko PPS 14

Tabel 4.8. Penurunan Risiko Pascapersalinan 14

Tabel 4.9. Rekomendasi Observasi Pascapersalinan 15

Tabel 5.1. Dosis Obat untuk Manajemen PPS 25

 i
i
DAFTAR
BAGAN

Bagan 1. Algoritma Penatalaksanaan Perdarahan Pasca-Salin 32

 ii
i
BAB
I
PENDAHULUA
N

A. Latar Belakang
Perdarahan pasca-salin (PPS)/ postpartum haemorrhage (PPH)
merupakan
penyebab terbesar kematian ibu di seluruh dunia. Salah satu target Millenium
Development Goals (MDGs) adalah menurunkan angka kematian ibu (AKI)
sebesar
tiga perempatnya pada tahun 2015. Sayangnya, pada tahun 2012, AKI
mengalami
kenaikan menjadi 359 per 100.000 penduduk atau meningkat sekitar 57%
dibandingkan dengan tahun 2007 yang hanya 228 per 100.000 penduduk. 1
Pencapaian
target MDGs dapat diraih salah satunya melalui penurunan AKI yang
disebabkan oleh
PPS. Untuk mendukung target tersebut, dibutuhkan petugas kesehatan yang
terlatih
dan pedoman berbasis bukti pada keamanan, kualitas, dan kegunaan dari
berbagai
intervensi yang ada. Dengan demikian dapat dilahirkan suatu kebijakan dan
program
yang dapat diimplementasikan secara realistis, strategis dan
berkesinambungan.
Penyebab PPS yang paling sering adalah uterus tidak dapat
berkontraksi
dengan baik untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta
(tone),
trauma jalan lahir (trauma), sisa plasenta atau bekuan darah yang
menghalangi
kontraksi uterus yang adekuat (tissue), dan gangguan pembekuan darah
(thrombin).
Pada praktiknya, jumlah PPS jarang sekali diukur secara objektif dan tidak
diketahui
secara jelas manfaatnya dalam penatalaksanaan PPS, serta luaran yang
dihasilkan.
Selain itu, beberapa pasien mungkin saja membutuhkan intervensi yang lebih
walaupun jumlah perdarahan yang dialaminya lebih sedikit apabila pasien
tersebut
berada dalam kondisi
anemis.
Saat ini, telah ada rekomendasi mengenai manajemen aktif persalinan
kala III
sebagai upaya pencegahan PPS, sayangnya, masih belum ada kesepakatan
langkah-langkah intervensi, metode yang terbaik, dan syarat-syarat yang
diperlukan
untuk melaksanakan langkah-langkah tersebut secara aman. Sebagai
contohnya yaitu
waktu terbaik pemberian uterotonika setelah persalinan, rekomendasi
berbagai jenis
dan cara pemberian obat pada keadaan yang berbeda-beda, manfaat
melakukan klem
dan peregangan tali pusat dini serta makna “dini” pada PPS. Beberapa
rekomendasi
diperlukan untuk menjawab pertanyaan tersebut diatas dan hal tersebut harus
merupakan langkah-langkah yang dapat dikerjakan secara aman oleh seluruh
tenaga
kesehata
n.

1
Injeksi oksitosin telah direkomendasikan untuk digunakan secara rutin
pada
manajemen aktif persalinan kala III, namun demikian efektivitasnya dapat
berkurang
jika diberikan dan disimpan dengan cara yang salah. Misalnya, apabila
oksitosin
terpapar oleh suhu tinggi, maka efektivitasnya akan berkurang. Misoprostol,
suatu
analog prostaglandin E1 juga memiliki efek uterotonika dan dilaporkan lebih
stabil
dibandingkan oksitosin. Pemberiannya dapat melalui oral, sublingual dan
rektal.
Beberapa rekomendasi menyarankan tablet misoprostol diberikan ketika
oksitosin
tidak untuk mencegah PPS , namun terdapat risiko penyalahgunaan
misoprostol yang
dapat mengakibatkan meningkatnya morbiditas bahkan mortalitas
maternal.
Untuk memecahkan permasalahan ini, World Health Organization
(WHO)
telah melakukan Technical Consultation on The Prevention of Post Partum
Haemorrhage di Geneva pada tanggal 18 - 20 Oktober 2006 untuk
membahas
berbagai hal yang berhubungan dalam rangka pencegahan PPS dan
penyusunan
beberapa
rekomendasi.
Selain mortalitas maternal, morbiditas maternal akibat kejadian PPS
juga
cukup berat, sebagian bahkan menyebabkan cacat menetap berupa
hilangnya uterus
akibat histerektomi. Morbiditas lain diantaranya anemia, kelelahan, depresi,
dan risiko
tranfusi darah. Histerektomi menyebabkan hilangnya kesuburan pada usia
yang masih
relatif produktif sehingga dapat menimbulkan konsekuensi sosial dan
psikologis.
Selain itu, telah diketahui bahwa PPS yang masif dapat mengakibatkan
nekrosis lobus
anterior hipofisis yang menyebabkan Sindroma
Sheehan’s.
Trias keterlambatan sudah lama diketahui menjadi penyebab
terjadinya
kematian maternal yaitu terlambat merujuk, terlambat mencapai tempat
rujukan, dan
terlambat mendapat pertolongan yang adekuat di tempat rujukan. Dua faktor
yang
pertama sering terjadi di negara-negara berkembang. Sedangkan faktor
ketiga bisa
terjadi baik di negara berkembang maupun di negara maju. The Confidential
Enquiries menekankan bahwa kematian karena PPS disebabkan “too little
done & too
late“, oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa PPS merupakan komplikasi
obstetri
ini yang menjadi masalah menantang bagi
praktisi.

2
B. Permasalahan
1. Angka kematian ibu di Indonesia masih merupakan masalah kesehatan
dan
merupakan salah satu yang tertinggi di negara Asia Tenggara. Tingginya
AKI
mencerminkan kualitas pelayanan kesehatan selama hamil
dan nifas.
2. Angka kematian ibu di Indonesia masih jauh dari target yang ingin dicapai
MDGs
.
3. Perdarahan pasca-salin merupakan penyebab utama kematian ibu.
Prevalensi PPS
di negara berkembang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan
negara maju.
4. Belum ada keseragaman dalam melakukan
penanganan PPS.
5. Akibat PPS bukan hanya masalah kedokteran yang kompleks baik jangka
pendek
maupun jangka panjang, namun juga menjadi masalah
ekonomi besar.
C. Tujuan
1. Tujuan
Umum
Berkontribusi dalam menurunkan mortalitas dan morbiditas
akibat PPS.

2. Tujuan
Khusus
1. Membuat rekomendasi berbasis bukti ilmiah (scientific evidence) untuk
membantu para praktisi dalam melakukan diagnosis, evaluasi dan
tatalaksana
PP
S.
2. Memberi rekomendasi bagi rumah sakit/penentu kebijakan untuk
penyusunan
protokol setempat atau Panduan Praktik Klinis (PPK), dengan
melakukan
adaptasi terhadap Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK) ini.

D. Sasaran
1. Semua tenaga medis yang terlibat dalam penanganan kasus PPS,
termasuk
dokter spesialis, dokter umum, bidan, dan perawat. Panduan ini
diharapkan
dapat diterapkan di layanan kesehatan primer maupun
rumah sakit.
2. Pembuat kebijakan di lingkungan rumah sakit, institusi pendidikan, serta
kelompok profesi
terkait.

3
 BAB II
METODOLOGI

A. Penelusuran
Kepustakaan
Penelusuran bukti sekunder berupa uji klinis, meta-analisis, uji kontrol
teracak
samar (randomised controlled trial), telaah sistematik, ataupun pedoman
berbasis
bukti sistematik dilakukan dengan memakai kata kunci “postpartum” dan
“haemorrhage” pada judul artikel pada situs Cochrane Systematic
Database
Review dan menghasilkan 44
artikel.
Penelusuran bukti primer dilakukan pada mesin pencari Pubmed,
Medline, dan
TRIPDATABASE. Pencarian menggunakan kata kunci di atas yang
terdapat pada
judul artikel, dengan batasan publikasi bahasa Inggris dan dalam kurun
waktu 20
tahun terakhir, didapatkan sebanyak 3246 artikel. Setelah penelaahan lebih
lanjut,
sebanyak 44 artikel digunakan untuk menyusun PNPK ini. Penilaian –
Telaah
Kritis Pustaka. Setiap bukti yang diperoleh telah dilakukan telaah kritis
oleh
sembilan pakar dalam bidang Ilmu Obstetri dan
Ginekologi.

B. Peringkat Bukti (Hierarchy of

Evidence)
Levels of Evidence ditentukan berdasarkan klasifikasi yang dikeluarkan
oleh Oxford
Centre for Evidence-based Medicine. Levels of Evidence yang dimodifikasi
untuk
keperluan praktis sehingga peringkat bukti adalah sebagai
berikut:
 IA: Meta-analisis, uji
klinis
IB: Uji klinis yang besar dengan validitas yang
baik
II: Uji klinis tidak
terandomisasi
III: Studi observasional (kohort, kasus
kontrol)
IV: Konsensus dan pendapat
ahli

C. Derajat
Rekomendasi
Berdasarkan peringkat bukti, rekomendasi/simpulan dibuat sebagai
berikut:
1) Rekomendasi A bila berdasarkan pada bukti level IA
atau IB.
2) Rekomendasi B bila berdasarkan atas
bukti II.
3) Rekomendasi C bila berdasarkan atas bukti level III
atau IV.

4
BAB III
DEFINISI, KLASIFIKASI DAN DIAGNOSIS

A. Definisi dan
Klasifikasi
Perdarahan pasca-salin (PPS) secara umum didefmisikan sebagai
kehilangan
darah dari saluran genitalia >500 ml setelah melahirkan pervaginam atau
>1000 ml setelah melahirkan secara seksio sesarea.2 Perdarahan pasca-salin
dapat bersifat minor
(500-1000 ml) atau pun mayor (>1000 ml). Perdarahan mayor dapat dibagi
menjadi sedang (1000-2000 ml) atau berat (>2000 ml).3
 Perdarahan pasca-salin dapat disebabkan oleh 4 faktor yaitu
kelemahan tonus
uterus untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta (tone),
robekan
jalan lahir dari perineum, vagina, sampai uterus (trauma), sisa plasenta atau
bekuan
darah yang menghalangi kontraksi uterus yang adekuat (tissue), dan
gangguan faktor
pembekuan darah
(thrombin).
Perdarahan pasca-salin merupakan penyebab kematian maternal yang
penting
meliputi hampir 1/4 dari seluruh kematian maternal di seluruh dunia. Selain
itu, PPS
merupakan bentuk perdarahan obstetri yang paling sering dan sebagai
penyebab
utama morbiditas serta mortalitas maternal. Perdarahan obstetri merupakan
penyebab kematian utama maternal baik di negara berkembang maupun
negara maju. 3'4
Faktor risiko PPS meliputi grande multipara dan gemelli. Meskipun
demikian,
PPS dapat saja terjadi pada perempuan yang tidak teridentifikasi memiliki
faktor
risiko secara riwayat maupun klinis. ,01eh karena itu, manajemen aktif kala III
direkomendasikan bagi seluruh perempuan bersalin (peringkat bukti IA,
rekomendasi A).5 Manajemen aktif kala III meliputi pemberian uterotonika
segera
setelah bayi lahir, klem tali pusat setelah observasi terhadap kontraksi uterus
(sekitar
3 menit), dan melahirkan plasenta dengan penegangan tali pusat terkendali,
diikuti
dengan masase
uterus.2
Perdarahan pasca-salin diklasifikan menjadi PPS primer {primary post
partum
haemorrhage) dan PPS sekunder (secondary post partum haemorrhage).
Perdarahan
pasca-salin primer adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama
pasca-salin,
sedangkan PPS sekunder merupakan perdarahan yang terjadi setelah
periode 24 jam
tersebut.6
'7
Pada umumnya, PPS primer/dini lebih berat dan lebih tinggi tingkat
morbiditas
dan mortalitasnya dibandingkan PPS
sekunder/lanjut.

5
B.
Diagnosis
Beberapa teori telah menyatakan bahwa pengukuran kehilangan darah saat
persalinan
bertujuan untuk memastikan diagnosis PPS pada saat yang tepat dan
memperbaiki
luaran. Meskipun demikian, belum ada studi yang secara langsung dapat
menjawab
pertanyaan penelitian
tersebut.

“Metode visual vs kuantitatif untuk perkiraan kehilangan darah setelah

persalinan
pervaginam”.
Sebuah uji kontrol teracak samar membandingkan perkiraan
kehilangan darah
secara visual dengan pengukuran darah yang dikumpulkan menggunakan
plastik.
Enam studi observasional dengan total partisipan 594 orang membandingkan
perkiraan visual dengan nilai yang diketahui pada ruang bersalin dan pada
skenario
yang disimulasikan. Tiga studi membandingkan perkiraan visual atau
kuantitatif
dengan pengukuran laboratorium pada 331 persalinan pervaginam. Pada uji
tersebut,
didapatkan bahwa perkiraan visual menilai lebih rendah dari jumlah yang
sebenarnya
jika dibandingkan dengan pengukuran menggunakan plastik. Pengukuran ini
 dilakukan dengan cara pemasangan pispot bersih di bokong ibu setelah bayi
lahir sehingga darah yang keluar diukur setelah berakhirnya proses
persalinan kala II. 8

“Pelatihan perkiraan kehilangan darah setelah persalinan

pervaginam”
Sebuah uji kontrol teracak samar lain mencoba membandingkan
akurasi
perkiraan kehilangan darah antara 45 perawat yang telah mengikuti pelatihan
dengan
45 perawat yang tidak mengikuti pelatihan. Pada uji ini, dengan
menggunakan 7
skenario yang disimulasikan, kehilangan darah berhasil diperkirakan secara
akurat
oleh 75.55% perawat yang menghadiri pelatihan dibandingkan dengan
24.44%
perawat yang tidak mengikuti pelatihan (risiko relatif (RR 3.09; 95%
confidence interval
(CI) 1.80–5.30). Pada tiga studi, pada 486 tenaga medis yang melakukan
pelayanan
maternal dibandingkan kemampuannya dalam memperkirakan darah yang
hilang pada
persalinan dan dibandingkan nilainya sebelum dan setelah pelatihan. Pada
ketiga studi
ini, ditunjukkan hasil yang serupa dengan uji kontrol teracak samar
lainnya.

6
Tabel 3.1. Manifestasi Klinis Perdarahan
Pasca-Salin

Kehilangan Darah Tekanan Darah

(Sistolik)
Tanda dan Gejala Derajat Syok
 500-1000 ml (10-15%)
itasi, pusing,
takikardi
Terkompensasi
Terkompensasi

1000-1500 ml (15-25%)
Sedikit menurun (80-100 mmHg)
Kelemahan, berkeringat, takikardi
Kelemahan, berkeringat, takikardi
Ringan
Ringan
Ringan

1500-2000 ml (25-35%)
0-80 mmHg)
Gelisah, pucat, oliguria
Gelisah, pucat, oliguria
Sedang
Sedang
Sedang

2000-3000 ml (35-45%)
Sangat menurun (50-70 mmHg)
Kolaps, air hunger, anuria
Kolaps, air hunger, anuria
Berat
Berat
Berat

Referensi9: Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, Duncan E. SOGC Clinical

Practice Guideline: Prevention and management of postpartum haemorrhage.
Journal of Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada April, 2000:
1-9.

Penyebab dari PPS adalah 4T yang merupakan singkatan dari Tone,

Trauma,
Tissue dan Thrombin. Tone merupakan masalah pada 70% kasus PPS, yaitu
diakibatkan oleh atonia dari uterus. Sedangkan, 20% kasus PPS disebabkan
oleh
trauma. Trauma dapat disebabkan oleh laserasi serviks, vagina dan
perineum,
 perluasan laserasi pada SC, ruptur atau inversi uteri dan trauma non traktus
genitalia,
seperti ruptur subkapsular hepar. Sementara itu, 10% kasus lainnya dapat
disebabkan
oleh faktor tissue yaitu seperti retensi produk konsepsi, plasenta (kotiledon)
selaput
atau bekuan, dan plasenta abnormal. Faktor penyebab dari thrombin
diantaranya abnormalitas koagulasi yang sangat jarang terjadi yaitu sekitar
<1% kasus.4

7
BAB IV
PENILAIAN DAN MANAJEMEN RISIKO

Faktor risiko PPS dapat muncul saat antepartum maupun intrapartum dan
asuhan
harus dimodifikasi saat faktor risiko tersebut terdeteksi. Praktisi harus
menyadari
risiko PPS dan menjelaskan hal ini pada saat konseling mengenai pemilihan
tempat persalinan yang penting untuk kesejahteraan dan keselamatan ibu
dan bayi.10

Tabel 4.1. Faktor Risiko Perdarahan Pasca-

Salin

Faktor Risiko Risiko PPS

ktif Penelitian prospektif Odds Ratio (rentang) Risiko relatif (99% CI)
PPS sebelumnya 2,9 - 8,4
 Kehamilan ganda 2,8 - 4,5 4,5 (3,0 - 6,6)
Preeklamsia 2,2 - 5,0 1,2 (0,3-4,2)
1,7(1,2-
2,5)

Kala lll memanjang 3,5 - 7,6 Kala II memanjang (> 20 mnt) 2,9 - 5,5 Fase aktif
memanjang 2,4 - 4,4 Episiotomi 1,6 - 4,7 2,1 (1,4 - 3,1) Usia ibu > 35 3,0 1,4
(1,0 - 2,0) Anestesi umum 3,0 Kegemukan 3,1 1,6 (1,2 - 2,2) Korioamnionitis
2,7 Seksio sesarea sebelumnya 2,7
Multiparas 1,5 1,1 (0,6 - 2,1)
Abrupsio plasenta - 12,6 (7,6 - 20,9)
Plasenta previa - 13,1 (7,5 - 23,0)
Retensio plasenta - 5,2 (3,4 - 7,9) Persalinan > 12 jam - 2,0 (1,4 - 2,9)
Demam saat persalinan > 38°C - 2,0 (1,03 - 4,0) Berat lahir > 4 kg - 1,9 (1,4 - 2,6) Induksi
persalinan - 1,7 (1,7 – 3,0)

Referensi11: Network NPNS. Framework for prevention, early recognition

and management of postpartum haemorrhage (PPH). Sydney: NSW
Health Dept.; 7 November 2002

Tabel 4.2. Jenis persalinan dan risiko PPS>

500 mL

Jenis Persalinan Risiko Relatif terhadap PPS (99% CI)

Seksio sesarea tidak

terencana
dibandingkan elektif 2,2 (1,4 - 3,5)
dibandingkan operasi pervaginam 3,7 (2,5 - 5,4)
dibandingkan persalinan spontan 8,8 (6,74 - 11,6)
Seksio sesarea
elektif
dibandingkan operasi pervaginam 1,7 (0,98 - 2,8)
dibandingkan persalinan spontan 3,9 (2,5 - 6,2)
Operasi
pervaginam
dibandingkan persalinan spontan 2,4 (1,6 - 3,5)
Referensi11:Network NPNS. Framework for prevention, early recognition
and management of postpartum haemorrhage (PPH). Sydney: NSW
Health Dept.; 7 November 2002.

A. Penilaian dan Manajemen Risiko

Antepartum
Meskipun sebagian besar kasus PPS tidak memiliki faktor risiko yang
bermakna,10,12 dianjurkan melakukan penilaian risiko PPS pada maternal
selama
periode antepartum dan menentukan langkah yang dapat dilakukan untuk
mengatasi risiko tersebut.13

Tabel 4.3. Faktor Risiko PPS

Antepartum13
FAKTOR RISIKO ETIOLOGI
PERDARAHA
N

Meningkatnya usia maternal: > 35

tahun Etnis asia
Obesitas: BMI > 35
Tone
Tone/ trauma
Tone

Grande multipara Tone/ tissue Abnormalitas uterus Tone

Kelainan darah maternal Thrombin
Riwayat PPS atau retensio plasenta Tone/ tissue
Anemia dengan Hb <9 gr/dL No reserve
 Perdarahan antepartum (plasenta previa atau solusio Tissue/
tone/
plasenta) thrombin
Overdistensi uterus (gemeli, polihidramnion, Tone
makrosomia) Thrombin
Intrauterine fetal death
(IUFD)

Referensi: Network SMaNC. Queensland Maternity and Neonatal Clinical

Guideline. Primary postpartum haemorrhage. Queensland: Queensland
Government; 2012.

Tabel 4.4. Manajemen Risiko

Antepartum13
Aspek Klinis Penurunan Risiko
Perawatan rutin Optimalisasi Hb sebelum persalinan, seperti skrining dan terapi
anemia, periksa ulang Hb saat usia gestasi 36 minggu, dan nilai faktor risiko
PPS. Jika terdeteksi tandai rekam medis, konsultasi ke spesialis jika perlu dan
kerja sama dengan pasien untuk perencanaan tatalaksana risiko

Gangguan darah maternal

n spesialis untuk optimalisasi profil koagulasi sebelum partus dan memilih cara partus
unaan anti-nyeri, metode kelahiran)

Risiko plasentasi abnormal

ksaan USG dan/ atau MRI (jika ada riwayat seksio sesaria) (peringkat bukti II, rekomendasi
plasentasi abnormal, konsultasi kepada ahli obstetri. Jika plasenta akreta, lakukan asuhan
m pembedahan seperti informasikan mengenai kemungkinan intervensi, seperti histerektomi,
kan kehadiran konsultan obstetri dan anestesi, pastikan ketersediaan darah dan produk darah
ombosit, sel darah merah), keterlibatan multidisiplin dalam perencanaan praoperatif dan
diaan fasilitas perawatan intensif pascapembedahan (peringkat bukti II, rekomendasi B)

10
Seksio sesarea elektif atau induksi persalinan
kan risiko PPS sebagai bagian dari informed consent, pastikan prosedur berdasarkan indikasi dan
s bukti serta periksa darah perifer lengkap
 Menolak produk darah Diskusikan rencana perawatan dengan identifikasi letak
plasenta, optimalisasi Hb sebelum partus, manajemen aktif kala III, serta
identifikasi terapi pengganti cairan yang dapat diterima. Pada tahap awal,
pertimbangkan farmakologi, prosedur mekanik dan pembedahan untuk
mencegah penggunaan darah dan komponen darah. Optimalisasi eritropoiesis
menggunakan asam folat dan/ atau B12 dan/ atau terapi eritropoietin. Jika
tersedia, dapat diberikan terapi alternatif, seperti as. traneksamat,
intraoperative cell salvaging, atau reinfusi drain.

Referensi: Network SMaNC. Queensland Maternity and Neonatal Clinical

Guideline. Primary postpartum haemorrhage. Queensland: Queensland
Government; 2012.

B. Penilaian dan Manajemen Risiko

Intrapartum
Selain pada masa antepartum, penilaian risiko PPS saat intrapartum
merupakan hal yang penting.13

Tabel 4.5. Faktor Risiko PPS

Intrapartum

FAKTOR RISIKO ETIOLOGI

Partus presipitatus Persalinan memanjang Korioamnionitis, pireksia intrapartum

Penggunaan oksitosin (induksi, augmentasi) Emboli cairan amnion Inversio uterus
Trauma saluran genital Persalinan pervaginam dibantu Seksio sesarea (terutama yang
emergensi)
Trauma/ Tone Tone/ Tissue Tone/ Thrombin Tone Thrombin
Trauma/ Tone Trauma Trauma/ Tone Trauma/ Tone

Referensi: Network SMaNC. Queensland Maternity and Neonatal Clinical

Guideline. Primary postpartum haemorrhage. Queensland: Queensland
Government; 2012

1
1
 Tabel 4.6. Manajemen Risiko
Intrapartum
Aspek Klinis Penurunan Risiko

Episiotomi Implementasi kebijakan pembatasan episiotomi

Manajemen aktif kala III persalinan

n aktif kala III dilakukan pada setiap perempuan dan berikan oksitosin IM (uterotonika pilihan
alinan pervaginam) (peringkat bukti IA, rekomendasi A). Ergometrin dikontraindikasikan pada
hipertensi dan memiliki efek samping seperti nausea, vomitus, nyeri. Perhatikan bahwa
an IV meningkatkan risiko retensio plasenta. Pastikan keamanan manajemen aktif melalui
unterpressure suprapubic sebelum penegangan tali pusat terkendali, hindari traksi tali pusat
semestinya serta supervisi langsung tenaga kesehatan baru pada prosedur ini

Satu atau lebih faktor risiko PPS

ktor risiko antepartum dan intrapartum serta mendiskusikan rencana penanganan yang
akses intravena pada persalinan fase aktif, sampel darah dan manajemen aktif kala III

Risiko korioamnionitis
eratur meningkat selama persalinan, tingkatkan frekuensi monitoring. Jika temperatur >38,5 0 C,
gkan pemeriksaan darah lengkap dan kultur darah serta kebutuhan cairan IV dan antibiotik IV

Seksio sesarea emergensi

akses IV baik, kirim sampel darah segera untuk pemeriksaan dan cross match. Bila
nkan, praktisi perlu didampingi oleh spesialis obstetri kedua atau dokter bedah. Peningkatan
rasi dapat timbul bila terdapat engagement kepala yang kuat di dasar panggul (kala I atau II
g, gagal persalinan dengan alat) dan malpresentasi. Jika membutuhkan SC atau berisiko tinggi
usikan risiko, keuntungan dan akses terhadap intervensi radiologi dan keahlian intraoperative
ging serta diskusikan risiko atonia uteri berhubungan dengan terhambatnya kala I dan II
dan terapi koreksi seperti infus oksitosin intrapartum dan bantuan persalinan

12

Nilai Persalinan dengan

secara individual kebutuhan untuk episiotomi dan hindari alat
episiotomi rutin
Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea
Monitor ketat adanya tanda-tanda awal ruptur uteri
Referensi13:Network SMaNC. Queensland Maternity and Neonatal Clinical
Guideline. Primary postpartum haemorrhage. Queensland: Queensland
Government; 2012.
Risiko PPS dan Manajemen untuk Mengurangi Kejadian PPS10
Semua perempuan yang memiliki riwayat seksio sesarea sebelumnya harus
diketahui lokasi implantasi plasentanya dan konfirmasi akreta/prekreta melalui
ultrasonografi dan Doppler (USG) (peringkat bukti II, rekomendasi B).Perempuan
dengan plasenta akreta/ perkreta berada dalam risiko tinggi PPS. Jika hal ini
didiagnosis saat antepartum, sebaiknya persalinan direncanaan secara multidisiplin.
.
Bila memungkinkan, persalinan dilakukan oleh spesialis obstetri yang
berpengalaman
dan spesialis anestesi, serta dipersiapkan kemungkinan transfusi darah. Waktu serta
lokasi persalinan yang dipilih harus memenuhi hal-hal tersebut dan memiliki akses
perawatan intensif (peringkat bukti II, rekomendasi B).
Ketersediaan bukti mengenai profilaksis dengan oklusi atau embolisasi dari
arteri-arteri pelvis sebagai manajemen terhadap perempuan dengan plasenta akreta
masih meragukan dan luarannya masih memerlukan evaluasi lebih lanjut {peringkat
bukti IB, rekomendasi A)
Pasien dengan faktor risiko intrapartum untuk PPS, memerlukan monitor
meliputi tanda-tanda vital, tonus fundus, dan kehilangan darah 1-2 jam segera
setelah
melahirkan.
13

C. Penilaian dan Manajemen Risiko

Postpartum
Perdarahan pasca-salin paling sering terjadi alam 1 jam pertama
setelah melahirkan.
Tabel berikut menyajikan faktor-faktor risiko yang meningkat pada periode
pascapersalinan
serta kemungkinan manajemen risiko
tersebut.

Tabel 4.7. Faktor Risiko

PPS
FAKTOR RISIKO

▪ Sisa konsepsi (plasenta, kotiledon, selaput atau bekuan

darah)
▪ AFE/ DIC
▪ Hipotonia yang diinduksi oleh
obat
▪ Distensi kandung kemih yang mencegah kontraksi
uterus
 Referensi13:Network SMaNC. Queensland Maternity and Neonatal Clinical
Guideline. Primary postpartum haemorrhage. Queensland: Queensland
Government; 2012.

Tabel 4.8. Penurunan Risiko

Pascapersalinan
Aspek Klinis Penurunan Risiko

Perawatan rutin Pastikan plasenta lahir lengkap. Lakukan penjahitan robekan

perineum dan vagina, monitor semua perempuan pascapersalinan dengan
menilai tonus uterus tiap 1⁄4- 1⁄2 jam, dan masase jika tonus kurang adekuat,
serta ajarkan pasien. Mendukung secara aktif untuk berkemih segera setelah
melahirkan dan mendukung pelepasan oksitosin alamiah dengan menjaga pasien
tetap hangat dan tenang, membantu pemberian ASI segera, serta memfasilitasi
kontak kulit-kulit ibu dengan bayi (periksa kondisi bayi, risiko jatuh, dsb)

Dengan risiko PPS antepartum atau intrapartum

bangkan profilaksis infus oksitosin pascapersalinan (peringkat bukti IA, rekomendasi A), Inisiasi
sui Dini membatasi penggunaan profilaksis misoprostol per rektal sebagai lini kedua terapi PPS.
bservasi tiap 1⁄4 -1 jam pascapersalinan, waspadai dengan tanda-tanda awal syok hipovolemik
rtahankan akses IV sampai 24 jam pascapersalinan

14

Seksio sesarea elektif Berikan infus oksitosin 10 IU dalam 500 cc

kristaloid

Pengenalan awal hematom pascapersalinan

a jika tidak dapat mengidentifikasi penyebab utama dari PPS yaitu tanda khas nyeri yang
ihan atau persisten (tergantung dari lokasi, volume dan berat hematom). Tanda-tanda lainnya
h syok hipovolemik tidak sesuai dengan perdarahan yang terlihat, rasa tekanan pada pelvis atau
io urin. Kemudian, resusitasi sesuai keperluan, lakukan pemeriksaan vaginal/ rektal untuk
ntukan lokasi dan perluasan dan pertimbangkan transfer ke ruang operasi untuk evakuasi
n, repair primer dan/ atau hemostasis pembuluh darah.
 Referensi13:Network SMaNC. Queensland Maternity and Neonatal
Clinical Guideline. Primary postpartum haemorrhage. Queensland:
Queensland Government; 2012.

Tabel 4.9 Rekomendasi Observasi

Pascapersalinan

Persalinan Normal Risiko Rendah 2 Jam Pertama Pascapersalinan

Risiko Intrapartum PPS Perempuan Risiko Tinggi 1 Jam Pertama
Pascapersalinan

Temperatur – dalam 1 jam pertama Temperatur tiap 1⁄2

jam
Nadi, respirasi, tekanan darah –1x Nadi, respirasi, tekanan darah tiap 1⁄4
jam
atau sesuai
indikasi

Penilaian fundus/ lokia tiap 1⁄4 – 1⁄2 jam Penilaian fundus/ lokia tiap
1⁄4 - 1⁄2 jam

Nyeri – penilaian awal, review jika perlu Nyeri – penilaian awal, review jika
perlu

Output Urin – dalam 2 jam pertama Output Urin – dalam 2 jam pertama

Jika ada indikasi: lanjutkan monitor nadi, respirasi dan tekanan darah
Setelah jam pertama: lanjutkan sesuai indikasi klinis Setelah seksio sesarea:
gabungkan dengan observasi rutin pascaoperatif

Referensi13:Network SMaNC. Queensland Maternity and Neonatal Clinical

Guideline. Primary postpartum haemorrhage. Queensland: Queensland
Government; 2012.

1
5
BAB
V
 TATALAKSANA PERDARAHAN PASCA
SALIN

Meskipun telah dilakukan usaha untuk mencegah PPS, akhirnya

beberapa
perempuan tetap memerlukan terapi untuk perdarahan yang berlebihan.
Intervensi
multipel (medis, mekanik, invasif pembedahan, dan non-pembedahan) yang
memerlukan teknik dan keahlian yang berbeda-beda mungkin diperlukan
untuk
mengontrol perdarahan. Terapi PPS yang efektif sering memerlukan
intervensi
multidisiplin yang simultan. Tenaga kesehatan harus memulai usaha
resusitasi
sesegera mungkin, menetapkan penyebab perdarahan, berusaha
mendapatkan bantuan
tenaga kesehatan lain, seperti ahli obstetri, anestesi dan radiologi.
Menghindari
keterlambatan dalam diagnosis dan terapi akan memberikan dampak yang
bermakna
terhadap sekuele dan prognosis (harapan
hidup).2
Bila PPS terjadi, harus ditentukan dulu kausa perdarahan, kemudian
penatalaksanaannya dilakukan secara simultan, meliputi perbaikan tonus
uterus,
evakuasi jaringan sisa, dan penjahitan luka terbuka disertai dengan persiapan
koreksi
faktor pembekuan. Tahapan penatalaksanaan PSS berikut ini dapat disingkat
dengan istilah HAEMOSTASIS (peringkat bukti II, rekomendasi B).14
Perdarahan biasanya disebabkan oleh tonus, tissue, trauma atau
thrombin. Bila
terjadi atonia uterus, lakukan perbaikan pada tonus uterus. Bila kausa
perdarahan
berasal dari tissue, lakukan evakuasi jaringan sisa plasenta. Lakukan
penjahitan luka
terbuka bila terjadi trauma dan koreksi faktor pembekuan bila terdapat
gangguan pada
thrombin
.
Penatalaksanaan dilakukan dengan prinsip “HAEMOSTASIS”,
yaitu:
▪ Ask for HELP
Segera meminta pertolongan atau dirujuk ke rumah sakit bila persalinan
di
bidan/PKM. Kehadiran ahli obstetri, bidan, ahli anestesi, dan hematologis
menjadi sangat
penting.
Pendekatan multidisipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan
pemberian
cairan. Monitoring elektrolit dan parameter koagulasi adalah data yang
penting
untuk penentuan tahap tindakan
berikutnya.
▪Assess (vital parameter, blood loss) and
Resuscitate
Penting sekali segera menilai jumlah darah yang keluar seakurat mungkin
dan
menentukan derajat perubahan hemodinamik. Lebih baik overestimate
jumlah

1
6
darah yang hilang dan bersikap proaktif daripada underestimate dan
bersikap
menunggu/pas
if.
Nilai tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah, dan bila fasilitas
memungkinkan,
saturasi oksigen harus
dimonitor.
Saat memasang jalur infus dengan abocath 14G-16G, harus segera
diambil
spesimen darah untuk memeriksa hemoglobin, profil pembekuan darah,
elektrolit,
penentuan golongan darah, serta crossmatch (RIMOT = Resusitasi, Infus
2 jalur,
 Monitoring keadaan umum, nadi dan tekanan darah, Oksigen, dan Team
approach). Diberikan cairan kristaloid dan koloid secara cepat sambil
menunggu
hasil
crossmatch.
▪ Establish Aetiology, Ensure Availability of Blood, Ecbolics
(Oxytocin,
Ergometrin or Syntometrine bolus
IV/ IM
Sementara resusitasi sedang berlangsung, dilakukan upaya menentukan
etiologi
PPS. Nilai kontraksi uterus, cari adanya cairan bebas di abdomen, bila
ada risiko
trauma (bekas seksio sesarea, partus buatan yang sulit) atau bila kondisi
pasien
lebih buruk daripada jumlah darah yang keluar. Harus dicek ulang
kelengkapan
plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan. Bila
perdarahan
terjadi akibat morbidly adherent placentae saat seksio sesarea dapat
diupayakan
haemostatic sutures, ligasi arteri hipogastrika dan embolisasi arteri
uterina.
Morbidly adherent placentae sering terjadi pada kasus plasenta previa
pada bekas
seksio sesarea. Bila hal ini sudah diketahui sebelumnya, dr. Sarah P.
Brown dan
Queen Charlotte Hospital (Labour ward course) menyarankan untuk tidak
berupaya melahirkan plasenta, tetapi ditinggalkan intrauterin dan
kemudian
dilanjutkan dengan pemberian metotreksat seperti pada kasus kehamilan
abdomina
l.
Bila retensio plasenta/sisa plasenta terjadi setelah persalinan pervaginam,
dapat
digunakan tamponade uterus sementara menunggu kesiapan
operasi/laparotomi.
▪ Massage the
uterus
Perdarahan banyak yang terjadi setelah plasenta lahir harus segera
ditangani
dengan masase uterus dan pemberian obat-obatan uterotonika. Bila
uterus tetap
lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan menggunakan
kepalan
tangan di dalam untuk menekan forniks anterior sehingga terdorong ke
atas dan
telapak tangan di luar melakukan penekanan pada fundus belakang
sehingga
uterus
terkompresi.

1
7
▪ Oxytocin infusion/ prostaglandins – IV/ per rectal/ IM/
intramyometrial
Dapat dilakukan pemberian oksitosin 40 unit dalam 500 cc normal salin
dengan
kecepatan 125 cc/jam (peringkat bukti IA, rekomendasi A). Hindari
kelebihan
cairan karena dapat menyebabkan edema pulmoner hingga edema otak
yang pada
akhimya dapat menyebabkan kejang karena hiponatremia. Hal ini timbul
karena
efek antidiuretic hormone (ADH) - like effect dan oksitosin; sehingga
monitoring
ketat masukan dan keluaran cairan sangat esensial dalam pemberian
oksitosin
dalam jumlah
besar.
Pemberian ergometrin sebagai lini kedua dari oksitosin dapat diberikan
secara
intramuskuler atau intravena. Dosis awal 0,2 mg (secara perlahan), dosis
lanjutan
0,2 mg setelah 15 menit bila masih diperlukan. Pemberian dapat diulang
setiap 2-4
 jam bila masih diperlukan. Dosis maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis per
hari.
Kontraindikasi pada pemberian ergometrin yaitu preeklampsia,
vitiumcordis, dan
hipertensi (peringkat bukti IA, rekomendasi A). Bila PPS masih tidak
berhasil
diatasi, dapat diberikan misoprostol per rektal 800-
1000ug.
Pada perdarahan masif perlu diberikan transfusi darah, bahkan juga
diperlukan
pemberian fresh frozen plasma (FFP) untuk menggantikan faktor
pembekuan yang
turut hilang. Direkomendasikan pemberian 1 liter FFP (15 mL/kg) setiap 6
unit
darah. Pertahankan trombosit di atas 50.000, bila perlu diberikan transfusi
trombosit. Kriopresipitat direkomendasikan bila terjadi DIC yang ditandai
dengan
kadar fibrinogen <1 gr/dl (10
gr/L).
▪ Shift to theatre – exclude retained products and trauma/
bimanual
compression (konservatif; non-
pembedahan)
Bila perdarahan masif masih tetap terjadi, segera evakuasi pasien ke
ruang
operasi. Pastikan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya sisa plasenta
atau
selaput ketuban. Bila diduga ada sisa jaringan, segera lakukan tindakan
kuretase.
Kompresi bimanual dapat dilakukan selama ibu dibawa ke ruang
operasi
▪ Tamponade balloon/ uterine packing (konservatif; non-
pembedahan)
(peringkat bukti II,
rekomendasi B)
Bila perdarahan masih berlangsung, pikirkan kemungkinan adanya
koagulopati
yang menyertai atonia yang refrakter. Tamponade uterus dapat membantu
mengurangi perdarahan. Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan
koreksi
faktor pembekuan. Dapat dilakukan tamponade test dengan
menggunakan Tube
Sengstaken yang mempunyai nilai prediksi positif 87% untuk menilai

1
8
keberhasilan penanganan PPS. Bila pemasangan tube tersebut mampu
menghentikan perdarahan berarti pasien tidak memerlukan tindakan
bedah lebih
lanjut. Akan tetapi, bila setelah pemasangan tube, perdarahan masih tetap
masif,
maka pasien harus menjalani tindakan
bedah.
Pemasangan tamponade uterus dengan menggunakan baloon relatif
mudah
dilaksanakan dan hanya memerlukan waktu beberapa menit. Tindakan ini
dapat
menghentikan perdarahan dan mencegah koagulopati karena perdarahan
masif
serta kebutuhan tindakan bedah. Hal ini perlu dilakukan pada pasien yang
tidak
membaik dengan terapi
medis.
Pemasangan tamponade uterus dapat menggunakan Bakri SOS
baloon dan
tampon balon kondom kateter. Biasanya dimasukkan 300-400 cc cairan
untuk
mencapai tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti.
Balon
tamponade Bakri dilengkapi alat untuk membaca tekanan intrauterin
sehingga
dapat diupayakan mencapai tekanan mendekati tekanan sistolik untuk
menghentikan
perdarahan.
Segera libatkan tambahan tenaga dokter spesialis kebidanan dan
hematologis
 sambil menyiapkan ruang
ICU.
▪ Apply compression sutures – B-Lynch/ modified (pembedahan
konservatif)15
Dalam menentukan keputusan, harus selalu dipertimbangkan antara
mempertahankan hidup dan keinginan mempertahankan fertilitas.
Sebelum
mencoba setiap prosedur bedah konservatif, harus dinilai ulang keadaan
pasien
berdasarkan perkiraan jumlah darah yang keluar, perdarahan yang masih
berlangsung, keadaan hemodinamik, dan
paritasnya.
Keputusan untuk melakukan laparotomi harus cepat setelah melakukan
informed
consent terhadap segala kemungkinan tindakan yang akan dilakukan di
ruang
operasi. Penting sekali kerja sama yang baik dengan ahli anestesi untuk
menilai
kemampuan pasien bertahan lebih lanjut pada keadaan perdarahan
setelah upaya
konservatif gagal. Apabila tindakan B-Lynch tidak berhasil,
dipertimbangkan
untuk dilakukan
histerektomi.
Ikatan kompresi yang dinamakan Ikatan B-Lynch (B-Lynch suture)
pertama kali
diperkenalkan oleh Christopher B-Lynch. Benang yang dapat dipakai
adalah
kromik catgut no.2, Vicryl 0 (Ethicon), chromic catgut 1 dan PDS 0 tanpa
adanya
komplikasi. Akan tetapi, perlu diingat bahwa tindakan B-Lynch ini harus
didahului tes tamponade yaitu upaya menilai efektifitas tindakan B- Lynch
dengan

1
9
cara kompresi bimanual uterus secara langsung di meja
operasi.
 Teknik penjahitan uterus metode B-lynch& B-lynch Modifikasi (Metode
Surabaya) dapat dilihat pada Lampiran 1. Prosedur Penjahitan Uterus
Metode
Surabaya dan Lampiran 2. Prosedur Penjahitan Uterus Metode Surabaya
prosedur Penjahitan Uterus Metode Surabaya.15,16
▪ Systematic pelvic devascularization – uterine/ ovarian/ quadruple/
internal iliac
(pembedahan konservatif) (peringkat bukti II,
rekomendasi B)
Ligasi a. uterina dan ligasi a. Hipogastrika.
Teknik
ligasi (checklist,
gambar)
▪ Interventional radiologis, if appropriate, uterine artery embolization
(pembedahan
konservatif) (peringkat bukti II, rekomendasi
B)
▪ Subtotal/ total abdominal hysterectomy (non-
konservatif)
(peringkat bukti II,
rekomendasi B)

A. Intervensi Medis Untuk Manajemen PPS

Dalam manajemen PPS akibat atonia uteri, beberapa obat yang
biasanya
diberikan diantaranya uterotonika injeksi (oksitosin, ergometrin, kombinasi
oksitosin
dan ergometrin dosis tetap), misoprostol (bentuk tablet yang digunakan via
oral,
sublingual dan rektal), asam traneksamat injeksi, serta injeksi rekombinan
faktor VIIa.
Khususnya oksitosin dan ergometrin, telah disetujui dosis yang
direkomendasikan
oleh
WHO.17
Rekomendasi di bawah ini dapat pula digunakan untuk kasus PPS
karena
atonia uterus setelah seksio sesarea. Rekomendasi tersebut dibuat terutama
berdasarkan data terhadap persalinan pervaginam, sedangkan data spesifik
mengenai
PPS setelah seksio sesarea jarang ditemukan dan tidak dievaluasi secara
terpisah dari
data persalinan
pervaginam.

Uterotonika Pilihan untuk Manajemen PPS karena Atonia

Uteri
Ringkasan
bukti
Dari bukti-bukti yang ada telah diprediksi kemungkinan-kemungkinan
untuk
pencegahan PPS. Beberapa telaah sistematis telah membandingkan efek
oksitosin dengan ergometrin, kombinasi oksitosin dan ergometrin18 serta
prostaglandin19.
Terdapat sebuah uji kontrol teracak samar membandingkan oksitosin dengan
ergometrin20 pada 600 perempuan setelah publikasi ulasan sistematis dan
guidelines
WHO
.
2
0
Oksitosin vs
Ergometrin
Sebuah percobaan21 dalam ulasan sistematis mengemukakan keluaran
penting
dari kehilangan darah >1000 ml dan kebutuhan untuk transfusi darah. Tidak
terdapat
perbedaan pada kejadian kehilangan darah >1000 ml (RR 1.09, 95% CI 0.45–
2.66).
Transfusi darah diberikan pada 2 dari 78 pasien yang menerima oksitosin
dibandingkan dengan 1 dari 146 pasien yang menerima ergometrin (RR 3.74,
95% CI
0.34–40.64). Dari 2 ulasan sistematis, tidak ada perbedaan bermakna yang
ditemukan
pada penggunaan uterotonika tambahan, dimana 35 dari 557 pasien yang
diberikan
oksitosin dan 46 dari 651 pasien yang menerima ergometrin menerima
transfusi darah
(RR 1.02, 95% CI 0.67–1.55).
Pada percobaan di atas, penggunaan uterotonika tambahan dilaporkan
pada 18
dari 297 pasien yang menerima oksitosin pada kala III persalinan
dibandingkan
dengan 30 dari 303 yang menerima ergometrin (RR 0.61, 95% CI 0.35– 1.07).
Kejadian efek samping lebih rendah secara bermakna pada pasien yang
menerima
oksitosin dibandingkan dengan ergometrin yaitu kejadian muntah (RR 0.09
dan 95%
CI 0.05–0.16), peningkatan tekanan darah (RR 0.01 dan 95% CI
0.00–0.15).

Kombinasi Oksitosin-ergometrin Dosis Tetap vs

Oksitosin
Berdasarkan kehilangan darah >1000 ml, didapatkan hasil kehilangan darah
yang
berkurang pada kelompok yang diberikan kombinasi oksitosin (5 IU) dan
ergometrin
(0,5 mg) meskipun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik (Peto odds
ratio
(OR) 0.78, 95% CI 0.58–1.03). Pada 4 studi yang melaporkan penggunaan
transfusi
darah, tidak ada perbedaan yang bermakna pada efek keduanya (Peto OR
1.37, 95%
CI 0.89–2.10). Tiga studi melaporkan sedikit perbedaan namun bermakna
secara
statistik, lebih rendahnya penggunaan uterotonika tambahan pada kelompok
yang
menerima kombinasi (RR 0.83, 95% CI 0.72-0.96). Pada 4 studi yang
melaporkan
kejadian efek samping, dicatat adanya insidens peningkatan tekanan darah
diastolik
yang lebih tinggi pada kelompok yang menerima kombinasi oksitosin-
ergometrin (RR
2.40, 95% CI 1.58-
3.64).

Kombinasi Oksitosin-ergometrin Dosis Tetap vs

Ergometrin
Tidak ada keluaran penting yang ditunjukkan pada studi-
studinya.

Misoprostol vs Injeksi Uterotonika Bila dibandingkan dengan injeksi

uterotonika, terdapat peningkatan risiko perdarahan
2
1
>1000 ml pada perempuan yang menerima misoprostol oral (400-800 ng)
(RR 1.32,
95% CI 1.16-1.51), namun tidak ada perbedaan yang bermakna secara
statistik pada
insiden morbiditas berat, termasuk kematian maternal (RR 1.00, 95% CI 0.14-
7.10).
Percobaan-percobaan ini tidak melaporkan keluaran dari terapi invasif atau
pembedaha
n.

FIGO: Profilaksis PPS 600 mcg per

oral
Terapi PPS 800 mcg
sublingual

REKOMENDASI

Untuk manajemen PPS, oksitosin lebih dipilih dibandingkan ergometrin

tunggal,
kombinasi oksitosin-ergometrin dan
prostaglandin.
(Peringkat bukti: II; Kekuatan
rekomendasi: B)
Jika oksitosin tidak tersedia, atau perdarahan tidak berespon dengan
oksitosin dan
metil ergometrin sebaiknya diberikan
misoprostol
(Peringkat bukti: II; kekuatan
rekomendasi: B)
Jika lini kedua tidak tersedia, atau jika perdarahan tidak berespon terhadap
lini kedua,
prostaglandin sebaiknya ditawarkan sebagai lini
ketiga.
(Peringkat bukti: II; kekuatan
rekomendasi: B)

CATATAN
Rekomendasi di atas sebagian besar berdasarkan pada data dari
percobaan-percobaan pencegahan ataupun serial kasus. Meskipun demikian,
terdapat
data dari uji kontrol teracak samar mengenai penggunaan misoprostol vs
oksitosin.
Farmakokinetik, bioavailabilitas, mekanisme aksi oksitosin dan ergometrin,
serta efek
uterotonika dari misoprostol pada penggunaan lainnya dalam obstetri dan
ginekologi
sudah dipertimbangkan untuk membuat
rekomendasi.
Misoprostol dapat dipertimbangkan sebagai lini ketiga terapi PPS karena
pemberian yang mudah dan harga yang murah dibandingkan dengan
prostaglandin
injeksi
.

Pemberian Misoprostol dalam Manajemen PPS karena

Atonia Uteri
Rekomendasi telah dibuat berkaitan dengan 2 skenario terpisah yaitu

2
2
perempuan yang menerima profilaksis oksitosin selama kala III dan yang
tidak
menerima
terapi.

Rekomendasi
FIGO

“Penggunaan Misoprostol dalam Manajemen PPS pada Perempuan yang

Menerima Profilaksis Oksitosin pada Kala III Persalinan”

Ringkasan
Bukti
Empat percobaan menilai perbandingan penggunaan misoprostol
sebagai
terapi tambahan sesudah manajemen aktif kala III dengan penggunaan
oksitosin saja.22,23,24,25 Tiga percobaan yang telah dipublikasikan relatif kecil,
dengan total
partisipan 465 orang. Studi terakhir yang belum dipublikasikan oleh WHO
melibatkan
1400 perempuan di Argentina, Mesir, Afrika Selatan, Thailand dan Vietnam.
Pada
tiga percobaan, misoprostol 600 ug diberikan secara oral atau sublingual,
sedangkan
pada satu percobaan, diberikan misoprostol 1000 ug secara oral, sublingual
atau per
rektal
.
Bila misoprostol dibandingkan dengan plasebo pada perempuan yang
telah
menerima terapi standar, tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara
statistik
dalam hal keluaran penting akibat perdarahan tambahan >500 ml (RR 0.83,
95% CI
0.64-1.07), >1000 ml (RR 0.76, 95% CI 0.43-1.34) dan tranfusi darah (RR
0.96, 95%
CI 0.77-
1.19).
Serupa dengan hal tersebut, pada studi WHO didapatkan keluaran
penting dari
tambahan perdarahan >500 ml (RR 1.01, 95% CI 0.78-1.30), >1000 ml
(RR 0.76, 95% CI 0.43-1.34) dan transfusi darah (RR 0.89, 95% CI 0.69-
1.13) tidak
berbeda bermakna secara statistik ataupun klinis pada kedua
kelompok.
Cochrane: penambahan misoprostol pada pasien yang sudah
menerima oksitosin pada kala III tidak ada keuntungan
bermakna

REKOMENDASI
Tidak ada keuntungan dari pemberian misoprostol sebagai terapi tambahan
pada PPS
pada kelompok yang sudah menerima oksitosin pada kala III
persalinan.
(Peringkat bukti: IA dan IB,
Rekomendasi A)

2
3
“Penggunaan Misoprostol sebagai terapi PPS pada perempuan yang tidak
menerima profilaksis Oksitosin pada kala III
persalinan”

Ringkasan
Bukti
Bukti yang berkaitan dengan pertanyaan ini didapatkan dari sebuah uji
kontrol teracak samar besar yang dilakukan di Ekuador, Mesir dan Vietnam 26
yang
membandingkan misoprostol 800 ug yang diberikan secara sublingual
dengan
pemberian oksitosin 40 IU secara intravena. Perempuan yang menerima
misoprostol
mempunyai peningkatan risiko tambahan perdarahan >500 ml dan kebutuhan
uterotonika tambahan yang bermakna (RR 2.66, 95% CI 1.62-4.38) dan (RR
1.79,
95% CI 1.19-2.69). Terdapat beberapa kasus dengan perdarahan tambahan
>1000 ml
(5 dari 488 pada kelompok yang diberikan misoprostol dan 3 dari 489 yang
diberikan
oksitosin). Terdapat peningkatan risiko transfusi darah pada kelompok
misoprostol
dengan kemaknaan yang borderline (RR 1.54, 95% CI
0.97-2.44).
Berkaitan dengan efek samping, 66 dari 488 perempuan yang
menerima
misoprostol memiliki temperatur di atas 40 °C, dibandingkan dengan tidak
satupun
dari 490 perempuan yang diberikan oksitosin. Sebagian besar kasus yang
memiliki
temperatur tinggi terjadi di Ekuador, dimana 36% perempuan yang diberikan
misoprostol mempunyai tempatur di atas 40 °C. Tidak terdapat kasus di
Mesir. Tujuh dari perempuan yang memiliki peningkatan temperatur
mengalami delirium.5

REKOMENDASI
Pada perempuan yang tidak menerima oksitosin profilaksis selama kala III
persalinan, pemberian oksitosin sebaiknya diberikan sebagai terapi pilihan
untuk manajemen PPS.
(Peringkat bukti: I dan II; kekuatan
rekomendasi A)

CATATAN
Bukti superioritas oksitosin dibandingkan misoprostol sebagai terapi PPS
berasal
dari sebuah percobaan besar yang menunjukkan bahwa oksitosin
mempunyai
efektivitas yang lebih tinggi dan efek samping yang lebih
sedikit.
Dapat disadari bersama bahwa kadangkala oksitosin tidak tersedia dalam
setiap
 keadaan. Dengan demikian, diperlukan dukungan oleh pihak yang
berwenang untuk
memastikan ketersediaan oksitosin dan uterotonika injeksi lainnya. Meskipun
2
4
demikian, karena penggunaan uterotonika bersifat penting untuk terapi PPS karena
atonia uterus, penggunaan misoprostol dapat dipertimbangkan pada keadaan tidak
tersedianya oksitosin.
Dosis misoprostol yang digunakan pada percobaan untuk pencegahan PPS
bervariasi mulai dari 200 ug sampai 800 ug, diberikan secara oral, sublingual atau
per rektal. Pada percobaan terapi PPS, dosis yang diberikan adalah interval 600 ug
hingga 1000 ug. Efek samping yang terjadi diantaranya terutama demam tinggi dan
menggigil. Hal ini diduga berhubungan dengan dosis yang lebih tinggi dan telah
dilaporkan beberapa kejadian yang mengancam nyawa. Oleh karena itu, dosis
1000-1200 ug tidak direkomendasikkan. Percobaan yang terbesar mengenai
penggunaan misoprostol sebagai terapi PPS26melaporkan penggunaan dosis 800 ug
yang diberikan secara sublingual. Mayoritas partisipan, pada terapi PPS, dimana
uterotonika lini pertama dan kedua tidak tersedia atau gagal, menggunakan
misoprostol 800 μg sebagai upaya terakhir. Meskipun demikian, terdapat tiga
anggota
yang tidak setuju dengan kesimpulan ini karena alasan kemanan.
Tabel 5.1. Dosis Obat untuk Manajemen PPS
Oksitosin Ergometrin/
Metilergometrin
Dosis dan Rute IV; infus 20 unit dalam 1 L;
cairan IV 60 tetes per menit IM atau IV
lambat; 0,2 mg Dosis Lanjutan IV; infus 20 unit dalam 1 L;
cairan IV 40 tetes per menit Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 Dosis Maksimal Tidak lebih dari 3 L cairan
IV yang berisi oksitosin menit; 100 IU
total 1,0 mg
Tanda Waspada/ Kontraindikasi Jangan diberikan secara
bolus Pre-eklampsia,
hipertensi
penyakit jantung
INTERVENSI NON-MEDIKAMENTOSA UNTUK MANAJEMEN PPS
Berbagai intervensi mekanik telah diduga akan menekan atau memeras
uterus baik yang bersifat sementara maupun definitif. Intervensi-intervensi berikut
antara lain:
25
Masase Uterus untuk Terapi
PPS
Masase uterus sebagai terapi yaitu memijat uterus secara manual
melalui
abdomen dan dipertahankan sampai perdarahan berhenti atau uterus
berkontraksi
dengan adekuat. Masase awal uterus dan keluarnya bekuan darah tidak
termasuk ke
 dalam terapi masase
uterus.

Ringkasan
Bukti
Belum ada uji kontrol teracak samar yang menilai penggunaan
masase uterus
sebagai terapi PPS. Meskipun demikian, ditemukan sebuah laporan kasus
dan bukti
tidak langsung dari satu ulasan sistematis mengenai penggunaan masase
uterus
sebagai pencegahan PPS. Pada sebuah uji kontrol teracak samar yang
menilai
penggunaan masase uterus untuk profilaksis dan melibatkan 200
perempuan, masase
berhubungan dengan penurunan yang tidak bermakna dari kejadian
perdarahan >
500ml (RR 0.52, 95% CI 0.16–1.67) dan penurunan yang bermakna dalam
penggunaan uterotonika tambahan (RR 0.20, 95% CI 0.08–
0.50).

REKOMENDASI
Masase uterus sebaiknya dilakukan segera setelah plasenta lahir dan
dipertahankan terus sampai kontraksi
uterus baik.
(Peringkat bukti: IC dan II; Kekuatan
rekomendasi: B)

CATATAN
Masase uterus untuk memastikan uterus berkontraksi dan tidak ada
perdarahan
merupakan manajemen aktif kala III untuk pencegahan PPS. Tidak perlunya
biaya
banyak dan keamanan dari masase uterus membuat rekomendasi ini
bersifat kuat.
Kompresi Bimanual dalam Terapi
PPS
Ringkasan
Bukti
Tidak ada uji kontrol teracak samar mengenai penggunaan kompresi
bimanual uterus
yang berhasil diidentifikasi. Hanya dilaporkan 1 laporan
kasus.

2
6

REKOMENDASI

Kompresi bimanual interna dapat dilakukan pada kasus PPS dengan atonia
uteri sementara
menunggu terapi lebih
lanjut
(Peringkat bukti: III, Kekuatan rekomendasi:
C)

CATATAN
Seorang tenaga medis harus terlatih secara benar dalam aplikasi komplikasi
bimanual
dan dinyatakan bahwa prosedur tersebut dapat
menyebabkan nyeri.

Balon Intrauterus atau Tamponade Kondom dalam

Terapi PPS
Ringkasan
Bukti
Belum ditemukan adanya uji kontrol teracak samar mengenai penggunaan
tamponade
uterus sebagai terapi PPS. Sembilan serial kasus dan 12 laporan kasus
mengevaluasi
97 perempuan dan dua ulasan telah diidentifikasi. Instrumen yang digunakan
meliputi
kateter Sengstaken-Blakemore dan Foley, balon Bakri danRusch,
serta kondom. (Lampiran 3. Prosedur Pemasangan Kondom
Kateter Metode Sayeba)27
Serial kasus melaporkan angka keberhasilan (tidak dibutuhkannya
histerektomi atau
prosedur invasif lainnya) bervariasi dari 71% -
100%.

REKOMENDASI

Pada perempuan yang tidak berespon dengan terapi uterotonika atau jika
uterotonika
tidak tersedia, balon intrauterus atau tamponade kondom dapat digunakan
sebagai
terapi sementara (dalam proses rujukan atau menunggu persiapan kamar
operasi) pada
PPS akibat atonia uteri. Penilaian selanjutnya dilakukan di RS
rujukan.
(Peringkat bukti: III. Kekuatan
rekomendasi:

CATATAN
Perlu diperhatikan bahwa penggunaan dari intervensi ini memerlukan
pelatihan.
Selain itu, terdapat risiko yang berhubungan dengan prosedur ini, seperti
infeksi.
Penggunaan balon intrauterus atau tamponade kondom sebagai terapi PPS
dipertimbangkan sebagai prioritas
riset.

2
7
Kompresi Eksternal Aorta Abdominalis sebagai
Terapi PPS
Ringkasan
Bukti
 Belum ada percobaan yang ditemukan mengenai penggunaan
kompresi
eksterna sebagai terapi PPS. Sebuah studi prospektif dilakukan di Australia
untuk
menentukan efek hemodinamik dari kompresi eksterna pada perempuan
pascamelahirkan yang tidak mengalami perdarahan. Kompresi aorta yang
sukses
ditandai dengan tidak terabanya nadi arteri femoralis dan tekanan darah yang
tidak
tercatat pada tungkai bawah, dicapai pada 11 dari 20 subjek
penelitian.
Penulis menyimpulkan bahwa prosedur tersebut aman pada subjek
yang sehat
dan mungkin bermanfaat sebagai metode sementara untuk terapi PPS saat
resusitasi
sambil menunggu rencana terapi dibuat. Selanjutnya, sebuah laporan kasus
dari
Australia menjelaskan penggunaan kompresi aorta internal sebagai metode
sementara
untuk mengontrol PPS karena plasenta perkreta pada saat seksio
sesarea.

REKOMENDASI

Kompresi eksterna sebagai terapi PPS karena atonia uteri setelah persalinan
pervaginam dapat dilakukan sebagai metode sementara sampai terapi yang
sesuai tersedia.
(Peringkat Bukti: III. Kekuatan rekomendasiC.)

CATATAN
Kompresi aorta eksterna telah direkomendasikan sejak lama sebagai
teknik
yang berpotensi dapat menyelamatkan nyawa dan kompresi aorta secara
mekanik, jika
sukses dapat memperlambat kehilangan
darah.
B. Intervensi Pembedahan Untuk Terapi
PPS
Intervensi pembedahan yang beragam telah dilaporkan untuk
mengontrol PPS
yang tidak responsif terhadap intervensi medis atau mekanis. Terapi ini
meliputi
berbagai bentuk simpul kompresi, ligasi arteri uterina, ovarika dan iliaka
interna, serta
histerektomi subtotal dan
total.
Ringkasan
Bukti
Belum ada uji kontrol teracak samar mengenai penggunaan simpul
kompresi
uterus untuk terapi PPS. Terdapat 113 perempuan pada 13 serial kasus dan
12 laporan
kasus. Delapan ulasan mengenai simpul kompresi juga telah
[Link]
2
8
B-Lynch dinilai merupakan prosedur paling sering yang dilaporkan. Angka
keberhasilan (tidak diperlukannya histerektomi atau prosedur invasif lainnya)
beragam dari 89-
100%.
Serupa dengan hal tersebut, belum ada uji kontrol teracak samar
mengenai
penggunaan ligasi arteri selektif sebagai terapi PPS yang telah diidentifikasi.
Dua
puluh satu serial kasus dan 13 laporan kasus yang telah dipublikasikan
menjelaskan
intervensi terhadap 532 perempuan. Angka keberhasilan yang dilaporkan
bervariasi
dari 62%-
100%.

REKOMENDASI

Jika perdarahan belum berhenti dengan terapi uterotonika, terapi konservatif

lain seperti kompresi bimanual interna dan eksterna, kompresi aorta, maka
intervensi pembedahan harus dikerjakan. Pendekatan pembedahan
konservatif harus dicoba lebih dulu, jika tidak berhasil dapat diikuti oleh
prosedur invasif lainnya. Jika perdarahan yang mengancam nyawa berlanjut
bahkan setelah ligasi dilakukan, histerektomi subtotal/ supraservikal/ total
subtotal sebaiknya dilakukan
(Peringkat bukti: IV; Kekuatan rekomendasi:
A).

CATATAN Tenaga kesehatan penting dalam seleksi dan sekuens

dari intervensi pembedahan.

C. Pilihan Terapi Cairan Pengganti atau

Resusitasi
Penggunaan Kristaloid sebagai Terapi Pengganti Cairan pada
Perempuan yang
Mengalami
PPS
Pengganti cairan merupakan komponen yang penting dalam resusitasi
terhadap perempuan
yang mengalami PPS, namun pilihan cairan masih
kontroversial.

Ringkasan
Bukti
Belum ada uji kontrol teracak samar yang membandingkan
penggunaan koloid
dengan terapi pengganti cairan yang lain untuk resusitasi pada PPS.
Terdapat bukti
tidak langsung dari ulasan Cochrane yang mengevaluasi 63 percobaan
mengenai
penggunaan koloid dalam resusitasi pasien kritis yang memerlukan terapi
cairan pengganti karena trauma, luka bakar pembedahan, sepsis, dan kondisi
kritis lainnya.28
Sebanyak 55 percobaan melaporkan data mortalitas untuk perbandingan
berikut ini:

2
9
Koloid vs
Kristaloid
Tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik mengenai
insidens
mortalitas yang ditemukan ketika albumin atau fraksi protein plasma (23
percobaan,
7754 pasien, RR 1.01, 95% CI 0.92–1.10), hydroxyethyl starch (16
percobaan, 637
pasien, RR 1.05, 95% CI 0.63–1.75), modifikasi gelatin (11 percobaan, 506
pasien RR
0.91, 95% CI 0.49–1.72), atau dextran (9 percobaan, 834 pasien, RR 1.24,
95%
CI 0.94–1.65) bila dibandingkan dengan
kristaloid.

Koloid vs Kristaloid
Hipertonik
Pada satu percobaan yang membandingkan albumin atau fraksi
protein plasma
dengan kristaloid hipertonik, dilaporkan satu kematian pada kelompok koloid
(RR
7.00, 95% CI 0.39–126.92). Dari dua percobaan yang membandingkan
hydroxyethyl
starch dan modifikasi gelatin dengan kristaloid diobservasi bahwa tidak
terdapat
kematiaan di antara 16 dan 20
partisipan

Koloid pada Kristalid Hipertonik vs Kristaloid Isotonik Keluaran kematian

dilaporkan pada 8 percobaan, yang meliputi 1283 pasien, dimana
dibandingkan dextran pada kristaloid hipertonik dengan kristaloid isotonik (RR
0.88,
95% CI 0.74–1.05) dan pada satu percobaan dengan 14
pasien.

REKOMENDASI
Pengganti cairan intravena dengan kristaloid isotonik sebaiknya digunakan
dibandingkan dengan koloid untuk resusitasi perempuan yang
mengalami PPS.
(Peringkat bukti: II; kekuatan
rekomendasi: B)

CATATAN
Bukti yang ada menunjukkan bahwa koloid dosis tinggi menyebabkan efek
samping
yang lebih sering daripada penggunaan
kristaloid.

Rekomendasi Transfusi
Darah
Transfusi produk darah diperlukan bila jumlah darah yang hilang cukup
masif
dan masih terus berlanjut, terutama jika tanda vital tidak stabil. Angka
transfusi pascamelahirkan bervariasi dari 0.4% and 1.6%.29 Keputusan klinis
bersifat penting
karena perkiraan darah yang hilang sering tidak akurat, penentuan
menggunakan
3
0
konsentrasi hemoglobin atau hematokrit mungkin tidak akurat dalam
merefleksikan
status hematologis pasien, sedangkan tanda dan gejala mungkin belum
muncul sampai
kehilangan darah melebihi batas toleransi fisiologis tubuh. Tujuan dari
transfusi
produk darah adalah untuk mengganti faktor koagulasi dan sel darah merah
yang
berkapasitas membawa oksigen, bukan sebagai pengganti
volume.

Rekomenda
si
Pemberian transfusi darah dilakukan sesuai dengan indikasi
(Peringkat bukti II,
rekomendasi B)

TERAPI PPS
SEKUNDER

PPS sekunder sering berhubungan dengan endometritis. Antibiotik

terpilih
adalah antibiotik empiris sesuai dengan pola kuman . Pada kasus
endomiometritis atau
sepsis direkomendasikan tambahan terapi antibiotik spektrum luas. Terapi
pembedahan dilakukan jika perdarahan masih berlebihan atau tidak dapat
dihentikan atau hasil USG tidak mendukung.30 Sebuah ulasan Cochrane tahun
2002 (diupdate bulan Januari 2008) ditujukan untuk terapi PPS sekunder. 30
Belum ditemukan
percobaan yang memenuhi kriteria inklusi kelompok reviewer dan belum ada
rekomendasi yang diputuskan mengenai terapi yang efektif. Investigasi
mengenai PPS
sekunder sebaiknya melibatkan swab vagina rendah dan tinggi, kultur darah
jika
demam, darah lengkap, dan C-reactive protein. Pemeriksan USG pelvis dapat
membantu mengeksklusi adanya produk sisa konsepsi, meskipun
penampakan uterus
segera setelah postpartum masih belum bisa
dinilai baik.
Telah diterima secara umum bahwa PPS sekunder sering
berhubungan dengan
infeksi dan terapi konvensional yang melibatkan antibiotik dan uterotonika.
Pada
perdarahan yang ebrlanjut, insersi balon kateter dapat bersifat efektif. Sebuah
ulasan
Cochrane tahun 2004 secara spesifik ditujukan untuk menilai regimen
antibiotik yang digunakan untuk endometritis setelah persalinan. 31
Kesimpulannya adalah bahwa kombinasi dari klindamisin dan
gentamisin
tepat digunakan; dimana regimen gentamisin harian adalah paling tidak sama
efektifnya dengan regimen tiga kali harian. Ketika endometritis secara klinis
 perbaikan dengan terapi intravena, tidak ada keuntungan tambahan untuk
memperpanjang terapi oral. Antibiotik ini tidak dikontraindikasikan pada ibu
menyusui (peringkat bukti II,
rekomendasi B).
3
1
ALGORITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA-SALIN
Penatalaksanaan aktif Kala III: - Oksitosin pada saat atau setelah persalinan - Tarikan tali pusat terkendali -
Masase uterus setelah plasenta lahir
Perdarahan masif Tekanan darah menurun Nadi meningkat
Kehilangan darah ≥ 500ml Perdaraan pascasalin
Kompresi bimanual eksterna Oksitosin 20 IU dalam NaCl Infus kristaloid 500 ml selama 10 menit
Eksplorasi traktus genitalia bagian bawah dan uterus. Evakuasi bekuan darah
Pemeriksaan plasenta
Pemeriksaan pembekun darah
4T
Uterus lembek (Tonus)
Robekan jalan lahir Inversio (Trauma)
Retensio plasenta Jaringan (Tissue)
Gangguan pembekuan darah (Trombin) Jaringan (Tissue)
Misoprostol 1000 mcg rektal Metilergometrin 0,2mg IM Karboprost 0,25 mg IM
Jahit robekan Evakuasi hematom Koreksi inversio uteri
Manual plasenta
Transfusi: Kuretase
- Fresh frozen plasma Metotreksat
- Faktor rekombinan VIIA - Transfusi trombosit
Kehilangan darah >1000 sampai 1500 ml Perdarahan aktif
RIMOT:
Transfusi RBC, trombosit dan faktor pembekuan - RESUSITASI
darah. Pemberian vasopresor, anestesi, hematologist, - INFUS 2 jalur jarum ukuran besar
pembedahan, ICU, tampon uterus, embolisasi - MONITORING tekanan darah, nadi, produksi urin
pembuluh darah, ligasi dan jahitan kompresi, - OKSIGEN
histerektomi - TEAM APPROACH
32
DAFTAR
PUSTAKA
1. Badan Pusat Statistik, Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional,
Kementerian Kesehatan, MEASURE DHS ICF International. Survei
Demografi
dan Kesehatan Indonesia
2012.
2. WHO guidelines for the management of postpartumhaemorrhage and
retained
placenta
2009.
3. Gynecologists RCoOa. RCOG Green-top Guideline. Prevention and
Management
of Postpartum Haemorrhage;
2011.
4. Network SMaNC. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline.
Primary postpartum haemorrhage. Queensland: Queensland
Government; 2012.
5. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage.
Geneva;
2007
.
6. Schellenberg J. Primary Postpartum Haemorrhage (PPH) August 13,
2003.
7. Chandraharan E, Arulkumaran S. Management Algorith for Atonic
Postpartum
Haemmorrhage. JPOG May/Jun 2005; 31(3):
106-12.
8. Estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage.
Drape
Int J of GynecolObstet ; 2006; 93:
220–4.
9. Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, Duncan E. SOGC Clinical Practice
Guideline: Prevention and management of postpartum haemorrhage. J
Soc Obstet
Gynaecol Can April, 2000:
1-9.
10. Gynecologists RCoOa. RCOG Green-top Guideline. Prevention and
Management
of Postpartum Haemorrhage;
2011.
11. Network NPNS. Framework for prevention, early recognition and
management of
postpartum haemorrhage (PPH). Sydney: NSW Health Dept.; 7
November 2002.
12. McClintock C, James A. Obstetric hemorrhage. J ThrombHaemos2011; 9:
1441-
51.
13. Network SMaNC. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline.
Primary postpartum haemorrhage. Queensland: Queensland
Government; 2012.
14. Chandraharan E, Arulkumaran S. Management Algorith for Atonic
Postpartum
Haemmorrhage JPOG May/Jun 2005; 31(3): 106-
12.
15. B-Lynch C, Chez R. B-Lynch for Control of Postpartum
HemmorrhageContemporary Obstetrics and Gynecology. In:Magann EF,
Lanneau GS. Thirdstage of Labour. . ObstetGynecolClin N Am 2005; 32:
323-32;
1-
32.
16. Sulistyono A, Gultom ESM, Dachlan EG, Prabowo [Link]
Surgical
3
3
Management of Postpartum Haemorrhage Using ‘Surabaya Method’.
Indones J
Obstet Gynecol 201;34 (3): 108-
113
17. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and
childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva;
2007.
18. Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin in the third stage of
labour.
Cochrane Database Syst Rev 2001; (Issue 4): Art. No.:
CD001808.
19. Su L, Chong Y, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum
haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007; (Issue 3):
[Link].:CD005457.
20. Orji E, Agwu F, Loto o, et al. A randomized comparative study of
prophylactic
oxytocin versus ergometrine in the third stage of labour. Int J
GynecolObstet
2008; 101(2): 129–
32.
21. de Groot AN, Roosmalen J, Dongen PW, et al. A placebo-controlled trial
of oral
ergometrine to reduce postpartum hemorrhage. Act Obstet Gynecol
Scand 1996;
 75(5): 464–
8.
22. Walraven G, Dampha Y, Bittaye B et al. Misoprostol in the treatment of
postpartum haemorrhage inaddition to routine management: a placebo
randomized controlled trial. BrJ Obstet Gynaecol 2004; 111(9):
1014–7.
23. Hofmeyr GJ, Ferreira S, Nikodem VC, et al . Misoprostol for treating
postpartum
haemorrhage: a randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth
2004;
4(1):
16.
24. Zuberi NF, Durocher J, Sikander R, et al. Misoprostol in addition to routine
treatment of postpartum hemorrhage: a hospital-based randomized-
controlled
trial in Karachi, Pakistan. BMC Pregnancy Childbirth 2008;
8: 40.
25. World Health Organization. Misoprostol to treat Postpartum
Haemorrhage
(PPH): a randomised controlled
trial.
([Link]
5240).
26. World Health Organization. Misoprostol for the Treatment of Primary
Postpartum Hemorrhage Gynuity Health Projects. .
[Link]
NCT0011635
0.
27. Sulistyono A, Dachlan EG, Santoso H. Pengalaman Menggunakan
Kondom
(Metode Sayeba) pada Hemoragia Pasca Persalinan (HPP) Majalah
Obstetri &
Ginekologi 2007; 15(3): 98-
102
28. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in
critically
 ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2007; (Issue 4): Art. No.:
CD000567
29. Petersen L, Lindner D, Kleiber C, Zimmerman M, Hinton A, Yankowitz J.
3
4
Factors that predict low hematocrit levels in the postpartum patient after
vaginal
delivery. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 737–4. (Level
II-2).
30. Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary
postpartum
haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1):[Link]:
10.1002/14651858.CD00286
7.).
31. French L, Smaill F. Antibiotic regimens for endometritis after delivery.
Cochrane
Database Syst Rev 2004; ((4)):
CD001067.
 3
5

Lampiran
1.

PROSEDUR PENJAHITAN UTERUS METODE SURABAYA

No Tindakan

Penderita berbaring dalam posisi semi-litotomi, seorang asisten berdiri diantara kaki pasien
dan melakukan swab di daerah vagina untuk menilai perdarahan. Uterus dikeluarkan dari
abdomen kemudian dilakukan kompresi dengan tangan operator pada bagian posterior
sampai dengan cerviks, bagian anterior sampai dengan perbatasan Vesica urinaria. Jika
kompresi ini berhasil meghentikan perdarahan maka aplikasi B-Lynch kemungkinan akan
berhasil mengatasi PPH (test Tamponade). 1 Uterus dikeluarkan dari rongga abdomen
(exteriorisasi)

2 Explorasi cavum uteri, bila ada sisa jaringan plasenta atau bekuan darah,
dikeluarkan

3 Asisten I melakukan elevasi uterus keatas dengan mencengkam corpus uteri bagian
cranial
sehingga dinding SBR lebih tampak
jelas

4 Dengan jarum semisirkuler(no 8 dan round), atraumatik atau french eye, tusukkan
benang
monocril no 1 atau benang kromik no 2 pada 3 cm dari bawah sayatan SBR, 3 cm dari tepi
lateral kiri hingga menembus dinding dalam SBR. 5 Secara avue tusukkan jarum dari sisi
dalam cavum uteri 3 cm diatas sayatan SBR 4 cm dari tepi
lateral uterus sehingga jarum keluar pada dinding depan
uterus
6 Jarum ditarik melingkari sisi atas fundus uteri, dibawa ke sisi belakang uterus, ditusukkan
dari
sisi luar belakang uterus ke cavum uteri setinggi sayatan SBR. 7 Secara avue, jarum
ditarik ke luar cavum uteri dan ditusukkan kembali ke ke sisi kontralateral
cavum uteri sejajar dengan tusukan sebelumnya hingga menembus dinding
belakan uterus.
8 Jarum ditarik ke atas, dibawa ke sisi depan uterus dengan melewati fundus uteri sejajar
dengan
yang
pertama.

9 Jarum ditusukkan pada tepi depan kontralateral dan sejajar jahitan pertama, masuk ke
cavum
uteri pada 3 cm diatas sayatan SBR 4 cm dari tepi lateral
uterus
 10 Selanjutnya secara avue dilakukan penusukan dari sisi dalam cavum uteri keluar ke
dinding
depan uterus sejarar tusukan pertama, yaitu 3 cm dibawah SBR dan 3 cm dari tepi
lateral uterus.
11 Asisten I melakukan penekukan uterus ke anterior inferior sehingga uterus menjadi
antefleksi
dan
anteversi

12 Operator menarik dan mengikat kedua ujung benang pada sisi depan uterus dibawah
sayatan
SBR sedemikian rupa sehingga tarikan benang cukup untuk menggantikan penekanan
tangan asisten I 13 Dilakukan penjahitan pada sayatan SBR

14 Asisten II melakukan evaluasi pada vagina, apakah perdarahan telah

berhenti

15 Bila perdarahan berhenti, dilakukan penutupan cavum abdomen secara lapis

demi lapis

3
6
16 Perbaikan keadaan umum, resusitasi dilanjutkan.
Kalau perlu diberikan transfusi darah, trombosit atau plasma darah
17 Diberikan antibiotika, uterotonika
Lampiran 2.
PROSEDUR PENJAHITAN UTERUS METODE SURABAYA
No TINDAKAN KETERANGAN 1 Uterus dikeluarkan dari rongga abdomen (exteriorisasi) Lapangan
operasi lebih lebar, lebih mudah
melakukan tindakan 2 Asisten I melakukan elevasi uterus keatas dengan mencengkam corpus uteri
bagian cranial sehingg adinding SBR menjadi lebih tipis
SBR jadi lebih tipis sehingga mempermudah jarum menembus dinding SBR
3 Dilakukan penjahitan dengan cara jarum ditusukkan dari dinding depan SBR ±3cm dibawah incisi
SBR bagian tengah atau pada bidang yang sejajar dengannya bila pada PPH pasca persalinan
pervaginam, ditembuskan sampai dinding posterior SBR. Jarum ditarik, benang bagian depan dan
belakang dijadikan satu di atas fundus uteri
Jarum round besar, semi sirkuler no 8 yang sedikit diluruskan benang chromic no 2 benang lepas
atau atraumatic atau memakai monocryl no 1, bila ada jarum berujung tumpul (blunt)
4 Dilakukan penjahitan dengan cara yang sama pada sisi lateral kanan dan kirinya, yaitu antara jahitan
tengah (jahitan pertama) dan tepi dinding SBR kanan dan kiri sehingga jahitan ke-2 dan 3 terletak
antara jahitan pertama dan tepi kanan kiri SBR, masing-masing dengan benang tersendiri (3 benang)
3 jahitan sejajar, ke 3 benang ditarik melingkar uterus di fundus
5 Asisten I melakukan penekukan uterus ke anterior inferior sehingga uterus menjadi antefleksi dan
anteversi.
Sesuai kontraksi fisiologis uterus
6 Operator mengikat benang yang melingkar uterus pada fundus uteri, mulai dari bagian tengah, sisi
lateral dan terakhir pada sisi kontralateral.
Benang menggantikan tangan asisten menekuk uterus secara mekanis
7 Asisten II melakukanevaluasipada vagina,
apakahperdarahantelahberhenti
Evaluasi keberhasilan ikatan
8 Bila perdarahan berhenti, dilakukan penutupan cavum
abdomen secara lapis demi lapis
Evaluasi tanda vital, apakah cukup stabil
9 Perbaikan keadaan umum, resusitasi dilanjutkan.
Kalau perlu diberikan transfuse darah, trombosit atau plasma darah
Cek tanda vital, Hb, Trombosit dan Faal pembekudarah
10 Diberikan antibiotika, uterotonika Untuk mencegah infeksi dan menjamin
kontraksi uterus
37

Teknik penjahitan metode Surabaya ( modifikasi B-

Lynch)
 3
8
Lampiran
3.

PROSEDUR PEMASANGAN KONDOM-KATETER METODA SAYEBA

LANGKAH PERSIAPAN 1. Berikan KIE pada ibu (pasien) dan keluarga serta persetujuan tindakan
(informed consent) 2. Persiapan alat yang diperlukan dengan cepat, ikat kondom pada kateter,
infusion set dipasangkan pada kantung Garam Fisiologis (PZ) 3. Siapkan pada posisi litotomi
dengan bokong ditepi tempat tidur 4. Persiapan diri sendiri

PEMASANGAN KONDOM KATETER METODA SAYEBA 1. Cuci tangan dan pakai sarung
tangan steril 2. Pasang spekulum 3. Pegang bibir serviks depan dengan ring tang, kalau perlu
4. Spekulum dipegang asisten 5. Masukkan kondom – kateter ke kavum uteri sampai
menyentuh permukaan endometrium atas (fundus) 6. rangkai pangkal kateter dengan ujung
infusion set 7. Isikan cairan PZ melalui infusion set – kateter ke dalam kondom sebanyak ±
250 – 350 cc 8. Lihat / raba kondom yang mulai tampak menonjol di ostium uteri eksternum,
stop pengisian kondom 9. Evaluasi adakah perdarahan masih keluar dari samping kondom. 10.
Pasang tampon kassa di vagina untuk menahan agar kondom tidak keluar dari cavum uteri 11.
Lepas infusion set, kemudian kateter diikat agar cairan PZ di kondom tidak keluar 12. Pasang
kateter menetap selama kondom terpasang 13. Beri uterotonika dan kontraksi uterus
dipertahankan dengan pemberian uterotonika 14. Beri antibiotika tripel Amoksisilin, Gentamisin
dan Metronidazol 15. Tampon kondom dilepas 24-48 jam kemudian secara bertahap (±5
menit)

CATATAN (bila dikerjakan di luar Rumah

Sakit) :
1. Walaupun tindakan ini berhasil menghentikan PPP, penderita tetap harus dirujuk ke
Rumah
Sakit dengan fasilitas transfusi dan operasi 2. Efektivitas tindakan ini tinggi pada PPP yang
disebabkan atonia uteri 3. Tindakan ini disebut gagal bila setelah pemasangan kondom masih
tampak perdarahan keluar dari cavum uteri (pada langkah 9). Bila gagal kondom tidak perlu
dikeluarkan, tetapi diikat dan dipasang tampon vagina dan dirujuk segera untuk penanganan
selanjutnya. Dengan kondom tetap menekan cavum uteri walau tidak menghentikan
perdarahan akan tetapi tetap mengurangi jumlah perdarahan 4. Selama melakukan tindakan
ini resusitasi cairan tetap dilakukan

KEUNTUNGAN PENGGUNAAN KONDOM DIBANDINGKAN KASSA

1. Kelenturan – kondom lebih lentur sehingga tidak mengganggu kontraksi uterus, 2.
Tidak berpori – kassa menyerap darah sehingga bila terjadi kegagalan tidak cepat
diketahui dan menambah jumlah darah yang keluar, INGAT DIKTUM PPP PROGNOSIS
TERGANTUNG KECEPATAN TINDAKAN DAN MENGENAL KEGAGALAN 3.
Kemudahan pemasangan dan alat-alat – pemasangan lebih mudah dan permukaan
kondom dapat menyesuaikan dengan permukaan cavum uteri serta kurang traumatis baik
pemasangan ataupun pelepasannya 4. Risiko infeksi lebih kecil 5. Tekanan uterus –
dapat dihindari tekanan yang terlalu padat atau longgar 6. Walaupun diperlukan tindakan
operatif, pemasangan kondom dapat dikerjakan lebih dulu
untuk mengurangi jumlah perdarahan sambil menunggu persiapan operasi 7. Lebih sederhana,
lebih mudah, lebih murah, lebih efektif, efek samping lebih kecil, bisa
dikerjakan dimana
saja

3
9