FORMAT

RENCANA KESELAMATAN KESEHATAN KERJA &

LINGKUNGAN KONTRAK
(RK3LK)

Kegiatan:
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….

PT. XXXX
Alamat Perusahaan

(Logo Perusahaan)
 DAFTAR ISI

I. LEMBAR PENGESAHAN
II. KEBIJAKAN K3L PERUSAHAAN PENYEDIA JASA
III. ORGANISASI K3L
IV. PERENCANAAN K3L
A. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya
B. Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C. Sasaran dan Program K3L
 LEMBAR PENGESAHAN
RK3L KONTRAK

KEGIATAN : ……………………
……………………
……………………

LOKASI : ……………………

PENYEDIA JASA PENGGUNA JASA

Dibuat Oleh Diketahui Oleh Direview Oleh Disetujui Oleh

(Jabatan, cth: Korlap (Jabatan :Pimpinan

/ team leader) Perusahaan) SPV QHSE (User/Pemberi kerja)
Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
(Tanggal) (Tanggal) (Tanggal) (Tanggal)
2. KEBIJAKAN K3L

[Berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3 berdasarkan

skala risiko dan peraturan perundang-undangan K3 yang dilaksanakan secara konsisten
dan harus ditandatangani oleh Manajer Proyek/Kepala Proyek]

Kriteria Kebijakan K3L:

a. Kebijakan dibuat & disahkan oleh Kepala Proyek/Project Manager
b. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
c. Mencakup komitmen untuk mencegah pencemaran lingkungkungan akibat selama
pekerjaan kontrak
d. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan
persyaratan lain yang terkait dengan K3 & Lingkungan

(Tempat, Tanggal Pembuatan)

(Jabatan cth: Pimpinan Perusahaan)

(Nama Lengkap)
3. ORGANISASI K3L

(Jika belum terbentuk struktur K3L, maka dapat dicantumkan struktur organisasi
perusahaan dengan mencantumkan 1 orang sebagai penanggung jawab K3)

4. PERENCANAAN K3L
A. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya
Dibuat mengikuti format table berikut dengan pengaturan kertas landscape.
Ketentuan Pengisian Tabel :
Kolom(1) : Nomor urut uraian pekerjaan.
Kolom(2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang tertuang di dalam
dokumen pelelangan.
Kolom(3) : Diisi dengan identifikasi bahaya yang akan timbul dari seluruh item pekerjaan yang
mempunyai risiko K3.
Kolom(8) : Diisi bentuk pengendalian risiko K3. Bentuk pengendalian risiko menggunakan hirarki
pengendalian risiko (Eliminasi, Substitusi, Rekayasa, Administrasi, APD), diisi oleh
Penyedia Jasa pada saat penawaran (belum memperhitungkan penilaian risiko dan skala
prioritas. Keterangan :
1. Eliminasi adalah mendesain ulang pekerjaan atau mengganti material/ bahan
sehinggan bahaya dapat dihilangkan atau dieliminasi.
Contoh: seorang pekerja harus menghindari bekerja di ketinggian namun pekerjaan
tetap dilakukan dengan menggunakan alat bantu.
2. Substitusi adalah mengganti dengan metode yang lebih aman dan/ atau material
yang tingkat bahayanya lebih rendah.
Contoh: penggunaan tangga diganti dengan alat angkat mekanik kecil untuk bekerja
di ketinggian.
3. Rekayasa teknik adalah melakukan modifikasi teknologi atau peralatan guna
menghindari terjadinya kecelakaan.
Contoh: menggunakan perlengkapan kerja atau peralatan lainnya untuk menghindari
terjatuh pada saat bekerja di ketinggian .
4. Administrasi adalah pengendalian melalui pelaksanaan prosedur untuk bekerja
secara aman.
Contoh: pengaturan waktu kerja (rotasi tempat kerja) untuk mengurangi
terpaparnya/ tereksposnya pekerja terhadap sumber bahaya, larangan menggunakan
telepon seluler di tempat tertentu, pemasangan rambu-rambu keselamatan .
5. APD adalah alat pelindung diri yang memenuhi standard dan harus dipakai oleh
pekerja pada semua pekerjaan sesuai dengan jenis pekerjaannya.
Contoh: Pemakaian kacamata las dan sarung tangan kulit pada pekerjaan
pengelasan.
Kolom(9) : Diisi penanggung jawab (nama petugas) pengendali risiko K3.
B. Pemenuhan Perundang-undangan & Peraturan Lainnya
a. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
b. UU Nomor 18 Tahun 2008 Tentang Pengelolaan Sampah
c. Permenaker Nomor 05 Tahun 1996 tentang Sistem Manajemen Keselamatan Kerja
(SMK3)
d. UU No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi3
e. [diisi Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 lainnya yang digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU]

C. Sasaran dan Program K3L

Sasaran K3 (Contoh):
a. Menciptakan lingkungan kerja yang aman ( bebas dari kecelakaan)
b. Mengurangi terjadinya gangguan kesehatan akibat kerja sebesar 25% tiap tahun.
c. Kebijakan K3 dalam bidang Konstruksi akan ditinjau secara terus menerus secara
berkala.
Program K3 (Contoh):
a. Melaksanakan Rencana K3 secara berkelanjutan dengan menyediakan kebutuhan
sarana K-3 ( APD, Rambu-rambu, spanduk, pagar pengamanan ) secara konsisten.
b. Melakukan inspeksi secara berkala dan terus menerus untuk menjamin
pelaksanaan K3 berjalan sesuai dengan rencana.
c. Memastikan semua pekerja dan untuk mematuhi peraturan K3.