FR-04

IDENTITAS MAHASISWA
I. DATA MAHASISWA
1. Nama : Ahmad Jordan
2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Nomor ujian / Jalur Seleksi : 032-6516/ UMPN
4. Program Studi/Program : Teknik Elektronika (DIII) / Kelas Sore
5. Tempat / Tanggal Lahir : PALEMBANG/ 25 September 2001
6. Jenis Kelamin : PRIA
7. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
8. Agama : Islam
9. Golongan darah :A
10. Tinggi dan Berat Badan : Tinggi 173 Cm, Berat50 Kg
11. Alamat : Jalan Sersan Sani Lorong Mawar IV No.1324 RT.18 RW.05, Kec. Kemuning, Kel. Talang
Aman, Sekip Ujung, Palembang.
RT/RW18/05 Telp.08997493736 HP.08997493736 Email : ahmadjordan186@[Link]
Kabupaten/Kota PALEMBANG Kode Pos 30127
13. Tahun Masuk : 2019
14. Asal Sekolah a. SMA /MA/SMK : SMA NEGERI 06 PALEMBANG
b. Lulus Tahun : 2019
c. Nomor Ijazah : 421.3/1269/[Link]/SMA.6/2019
d. Data Nilai :
1. Nomor SKHUN : 421.3/1269/[Link]/SMA.6/2019
2. Nilai rata-rata ujian sekolah : 86.00
3. Nilai rata-rata ujian nasional : 72.75

II. DATA ORANG TUA / WALI MAHASISWA

1. Ayah
a. Nama : Djoko Pranowo Hari Prayitno
b. Tempat/Tgl lahir : Palembang/ 26 Juni 1965
c. Pendidikan : Sarjana/S1
d. Pekerjaan : Pedagang / Wiraswasta
e. Penghasilan Ortu/Bulan : Rp 2.000.001 s.d Rp 3.000.000
f. Alamat : Jalan Sersan Sani Lorong Mawar IV No.1324 RT.18 RW.05, Kec. Kemuning, Kel. Talang
Aman, Sekip Ujung, Palembang.
RT/RW18/05 Telp.+6283175636153
Kabupaten/Kota PALEMBANG Kode Pos 30127
2. Ibu
a. Nama : Hamidah
b. Tempat/Tgl lahir : Pagar Jati/ 08 April 1972
c. Pendidikan : Sarjana/S1
d. Pekerjaan : Guru / Dosen Negeri
e. Alamat : Jalan Sersan Sani Lorong Mawar IV No.1324 RT.18 RW.05, Kec. Kemuning, Kel. Talang
Aman, Sekip Ujung, Palembang.
RT/RW18/05 Telp.+6283175636153
Kabupaten/Kota PALEMBANG Kode Pos 30127
Palembang, 02 Juli 2019

...................................
 FR-05
SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ahmad Jordan
Tempat/ Tanggal Lahir : PALEMBANG/ 25 September 2001
Jurusan/Prodi : Teknik Elektronika (DIII)
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : Jalan Sersan Sani Lorong Mawar IV No.1324 RT.18 RW.05, Kec.
Kemuning, Kel. Talang Aman, Sekip Ujung, Palembang., PALEMBANG
RT. 18 RW. 05
KODE POS. 30127 TELP. 08997493736
dengan ini menyatakan bahwa,
1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan akademik dan tata tertib mahasiswa Politeknik Negeri
Sriwijaya.
2. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan akademik dan tata tertib yang berlaku di
Politeknik Negeri Sriwijaya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 02 Juli 2019

Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp 6000

................................... AHMAD JORDAN

 FR-06
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Djoko Pranowo Hari Prayitno
Hubungan Keluarga : Ayah
Tempat/ Tanggal Lahir : Palembang/ 26 Juni 1965
Pekerjaan : Pedagang / Wiraswasta
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : Jalan Sersan Sani Lorong Mawar IV No.1324 RT.18 RW.05, Kec.
Kemuning, Kel. Talang Aman, Sekip Ujung, Palembang., PALEMBANG
RT. 18 RW. 05
Kode Pos. 30127 TELP. +6283175636153
adalah orang tua / wali dari mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya ;
Nama : Ahmad Jordan
Tempat/ Tanggal Lahir : PALEMBANG/ 25 September 2001
Jurusan : Teknik Elektronika (DIII)
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : Jalan Sersan Sani Lorong Mawar IV No.1324 RT.18 RW.05, Kec.
Kemuning, Kel. Talang Aman, Sekip Ujung, Palembang., PALEMBANG
RT. 18 RW. 05
Kode Pos. 30127 TELP. 08997493736
dengan ini menyatakan bahwa,
1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan tingkah laku Mahasiswa tersebut diatas.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya bila terjadi kerusakan atau kehilangan barang barang di Politeknik
Negeri Sriwijaya yang disebabkan oleh mahasiswa tersebut diatas.
3. Bila dikemudian hari Pimpinan Politeknik Negeri Sriwijaya menyatakan bahwa anak saya
dikeluarkan dari pendidikan Politeknik Negeri Sriwijaya, karena melanggar Peraturan Akademik
Politeknik Negeri Sriwijaya maka, saya akan menerima keputusan Pimpinan Politeknik Negeri
Sriwijaya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 02 Juli 2019

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Calon Mahasiswa Orang Tua/Wali,

Materai Rp 6000

AHMAD JORDAN .............................

(tandatangan dan nama terang)
 FR-07
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Djoko Pranowo Hari Prayitno
Alamat : Jalan Sersan Sani Lorong Mawar IV No.1324 RT.18 RW.05, Kec.
Kemuning, Kel. Talang Aman, Sekip Ujung, Palembang., PALEMBANG
RT. 18 RW. 05
Kode Pos. 30127 TELP. +6283175636153
Adalah orang tua calon mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2019/2020 yang masuk melalui
Jalur Penerimaan Ujian Masuk Politeknik Negeri (UMPN) :
Nama : Ahmad Jordan
No Ujian : 032-6516
Lulus di Program Studi : Teknik Elektronika (DIII)
Asal Sekolah : SMA NEGERI 06 PALEMBANG
Alamat : Jalan Sersan Sani Lorong Mawar IV No.1324 RT.18 RW.05, Kec.
Kemuning, Kel. Talang Aman, Sekip Ujung, Palembang., PALEMBANG
RT. 18 RW. 05
Kode Pos. 30127 TELP. 08997493736
Email : ahmadjordan186@[Link]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa putra/putri kami yang sudah melakukan pendaftaran ulang (registrasi)
sebagai Mahasiswa Baru Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2019/2020, bersedia untuk :
1. Tidak akan MENGUNDURKAN DIRI sebagai Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya. Apabila
mengundurkan diri maka sekolah asal akan diberi sanksi;
2. Jika mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Polieknik Negeri Sriwijaya dengan alasan apapun, tidak
menuntut pengembalian segala macam biaya yang telah dibayarkan;
3. Membayar SPP setiap semester tepat pada waktunya;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab.

Palembang, 02 Juli 2019

Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp 6000

......................................
(tanda tangan dan nama terang)
 FR-08

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PADA KEGIATAN PENDIDIKAN DASAR KEDISIPLINAN (DIKSARLIN)
YANG DIIKUTI CALON MAHASISWA BARU
TAHUN 2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Djoko Pranowo Hari Prayitno

Alamat : Jalan Sersan Sani Lorong Mawar IV No.1324 RT.18 RW.05, Kec. Kemuning, Kel.
Talang Aman, Sekip Ujung, Palembang., PALEMBANG RT. 18 RW. 05
Kode Pos. 30127 TELP. +6283175636153

Orang tua/wali dari Calon Mahasiswa :

Nama : Ahmad Jordan

No Peserta : 032-6516
Lulus di Program Studi : Teknik Elektronika (DIII)
Alamat : Jalan Sersan Sani Lorong Mawar IV No.1324 RT.18 RW.05, Kec. Kemuning, Kel.
Talang Aman, Sekip Ujung, Palembang., PALEMBANG RT. 18 RW. 05
Email : ahmadjordan186@[Link]
Telepon : 08997493736

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Anak saya tersebut diatas sehat jasmani dan rohani sesuai dengan hasil pemeriksaan dari rumah sakit atau
puskesmas (terlampir).
2. Saya memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Diksarlin tahun 2019, sesuai
dengan Peraturan Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya No.1 Tahun 2018 tentang Peraturan Akademik dan Tata
Tertib Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya.
3. Saya telah memahami dan mengetahui Peraturan Direktu Politeknik Negeri Sriwijaya Nomor 1 Tahun 2019
tantang Pedoman Penyelenggaraan Pendidikan Dasar Kedisiplinan Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya pada
Pasal 22 sebagai berikut:
(1) Kelulusan peserta kegiatan Diksarlin dikategorikan sebagai berikut:
a. Lulus;
b. Lulus bersyarat; dan
c. Tidak lulus
(2) Kategori lulus ditetapkan jika peserta memenuhi kehadiran kegiatanDIksarlin secaea penuh dan kewajiban
sebagaimana dimaksud pada pasal 15;
(3) Kategori lulus bersyarat diklasifikasikan atas:
a. Lulus bersyarat kategori ringan, ditetapkan jika 1 (satu) kali tidak mengisi daftar kehadiran dan/atau tidak
memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada Pasal 15;
b. Lulus bersyarat kategori sedang , ditetapkam jika 2(dua) kali tidak mengisi daftar kehadiran dan /atau tiak
memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada Pasal 15;dan
c. Lulus bersyarat kategori berat, ditetapka jika 3 (tiga) kali tidak mengisi daftar kehadiran atau dalam satu hari
dengan alas an izin atau sakit dan/atau tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada Pasal 15
4. Kategori tidak lulus, ditetapkan jika tidak hadir lrbih dari 1 (satu) hari penuh dan /atau tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud pada Pasal 15.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
Palembang, 02 Juli 2019
Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp 6000
......................................
(tanda tangan dan nama terang)