ASKEP KEPERAWATAN GERONTIK

MASALAH KESEHATAN LANSIA BERDASARKAN ASPEK FISIK

GANGGUAN PENDENGARAN (PRESBIKUSIS) PADA LANSIA

A. Pengkajian
1. Identitas klien/: Usia
Dapat terjadi mulai usia 40 tahun
2. Keluhan utama
Pendengaran berkurang, sulit berkomunikasi, telinga berdenging, diplakusis,
dapat disertai vertigo, klien susah mendengar pesan atau rangsangan suara.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang :Pendengaran berkurang, sulit berkomunikasi,
telinga berdenging, diplakusis, dapat disertai vertigo yang disebabkan oleh
gangguan vestibular ditandai oleh mual dan penglihatan kabur
b. Riwayat penyakit dahulu : Kebisingan, Diet lemak tinggi, Merokok dan
ketegangan, Proses degenerasi tulang-tulang pendengaran bagian dalam,
Faktor intrinsik seperti genetik
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit diabetes militus, menderita
penyakit pada sisitem pendengaran.
4. Pola Fungsi Kesehatan menurut Gordon
a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Pasien biasanya terpapar dengan suara bising dalam waktu yang cukup lama
dan adanya riwayat merokok.
b. Pola aktifitas dan latihan
Pola aktivitas dan latihan pada pasien terganggu karena adanya gangguan
pendengaran.
c. Pola tidur dan istirahat
 Pasien presbiakusis sering tidur dan istirahat untuk mengisi waktu
luangnya, karena merasa malu jika berkumpul dengan orang lain.
d. Pola persepsi kognitif dan sensori
Pasien presbiakusis mengalami penurunan kemampuan masuknya rangsang
suara dan pasien kurang mampu mendengar perkataan seseorang.
e. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien mengalami perasaan tidak berdaya, putus asa dan merasa
minder/rendah diri.
f. Pola peran dan hubungan dengan sesama
Pasien sering menarik diri dari lingkungan dan merasa malu untuk
berkomunikasi dengan orang lain.
g. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
Adanya perasaan cemas, takut pada pasien presbiakusis, pasien sering
menyendiri, pasien mudah curiga dan tersinggung.

Prosedur Tindakan
Pengkajian A. Memulai pengkajian Dengan menanyakan beberapa hal
berikut:
1. Bagaimanakah kondisi Pendengaran
Bapak/Ibu/Saudara/i?
2. Apakah ada gangguan pada pendengaran yang saat
ini dirasakan?Apabila pasien mengalami gangguan,
tanyakan:
3. Apakah gangguan yang dialami hanya terjadi pada 1
sisi pendengaran atau keduanya
4. Apakah gangguan terjadi secara tiba-tiba atau
bertahap?
5. Gejala apakah yang dirasakan?
B. Bedakan Jenis gangguan apakah gangguan konduksi
 atau sensori neural:
1. Apakah ada kesulitan memahami percakapan orang
lain yang dialami
2. Apakah ada perbedaan kondisi yang dialami
3. dengan adanya perubahan lingkungan?
C. Kaji tanda dan gejala yang berhubungan dengan
gangguan pendengaran:
1. Nyeri pada telinga
2. Tinnitus
3. Vertigo
4. Discharge dari telinga
D. Kaji penyakit lain yang dapat menimbulkan nyeri pada
telinga
E. Kaji penggunaan obat
F. Kaji riwayat operasi dan alergi

B. Pemeriksaan fisik

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Pengertian Melakukan pemeriksaan pada telinga untuk

mengetahui apakah ada gangguan pada telinga
Tujuan Mengetahui keadaan telinga,saluran
telinga,gendang telinga dan fungsi pendengaran
normal atau tidak

PROSEDUR/LANGKAH-LANGKAH

1. Pra interaksi a. Persiapan alat

1) Lampu kepala
2) Spekulum telinga/otoskop
3) Handcoon
 4) Bengkok
5) Garputala
6) Masker
b. Persiapan pasien
1) Berbagai tindakan keperawatan baik mandiri atau
kolaboratif diinformasikan kepada klien/pasien.
2) Tujuan, peralatan, metoda, teknik, rasional,
diterangkan kepada klien/pasien/keluarga.
3) Kesiapan klien/pasien ditentukan.
4) Rasa cemas dan takut klien/pasien dikurangi.
5) Privasi pasien dijaga.
6) Tanda perhatian (precaution) ditaati
c. Persiapan perawat
a) Tindakan pengawasan infeksi terhadap petugas
kesehatan/perawat dilaksanakan sesuai SOP
b) Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
c) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
klien dan keluarga
d) Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
e) Praktik aseptic (cuci tangan, penggunaan barrier)
dilaksanakan sesuai SOP
2. Orientasi 1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menanyakan nama pasien
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien
dan keluarga
4. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
5. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
sebelum melakukan kegiatan
3. Fase kerja 1. mencuci tangan dengan handrub
2. Menanyakan keluhan utama
3. jaga privacy klien
4. menyiapkan posisi pasien, posisi pemeriksa menghadap
ke telinga pasien
5. Pakai masker, handscon, dan lampu kepala
6. Atur pencahayaan lampu kepala atau sumber cahaya
lain sehingga tangan pemeriksa bebas bekerja
A. Inspeksi Normal Abnormal

Lihat warna, kesimetrisan, serta Telinga simetris, warna Telinga asimetris, warna
posisi telinga. Posisi telinga bagian sama dengan warna kulit kulit kebiruan (sianosis),
atas letaknya sejajar dengan mata lainnya, letaknya aurikel menghitam (nekrosis),
sejajar dengan mata, kemerahan berlebihan
dengan derajat deviasi (adanya infeksi), derajat
tidak lebih dari 10 deviasi lebih dari 100
(dapat ditemukan pada
penderita kelainan
kongenital, misalnya Down
syndrome)

Lihat saluran telinga bagian luar, Serumen kering ataupun Darah, pus, atau serumen
kebersihan, serta produksinya. serumen basah yang yang memadat dan
berwarna kekuningan menutupi lubang telinga

B. Palpasi Pinna dapat kembali Pasien mengeluh nyeri dan

Perlahan lakukan palpasi pada kebentuk semula dengan reraba pembengkakan
telinga bagian luar untuk cepat (kelenturannya (infeksi pada telinga
memeriksa adanya massa, baik), tidak ada keluhan bagian luar ataupun
elastissitas, serta kemungkinan nyeri saat tragus ditekan dalam).
adanya infeksi. ataupun saat daun telinga
 Tekuk pinna kearah dalam ditarik
(bagian tulang rawan telinga)
 Tekuk tragus secara perlahan
 Tarik perlahan daun telinga kea
rah atas, belakang, dan ke
bawah

Lakukan palpasi pada kelenjar Tidak teraba membesar Teraba pembesaran

limfe di sekitar telinga (post- dan tidak mengeluh nyeri kelenjar dan pasien
aurikuler dan pre-aurikuler mengeluh nyeri
Lihat gendang telinga, minta pasien Gendang telinga utuh dan Terdapat robekan pada
untuk memiringkan kepala dapat memantulkan gendang telinga, warna
menjauhi pemeriksa. Untuk pasien cahaya otoskop gendang telinga tidak
dewasa, Tarik pinna kearah atas transparan, kemerahan biru
belakang. Sementara untuk pasien
anak, Tarik pinna ke arah bawah
belakang. Hal ini dilakukan untuk
mempermudah visualisasi gendang
telinga. Setelah itu, lihat gendang
telinga dengan bantuan otoskop

C. Pemeriksaan kemampuan Mampu mendengar dan Tidak mampu mendengar

pendengaran merespons suara normal dan merespons suara
dilakukan selama pasien normal
berinteraksi dengan perawat. Jika
pasien mampu merespons suara
normal perawat, pendengaran
pasien dianggap baik.
Jika pasien tidak dapat mendengar
suara normal pemeriksa, lanjutkan
dengan pemeriksaan berikutnya.
D. Tes berbisik Dapat mendengar dan Tidak dapat mendengar
Lalu bandingan antaraa telinga kiri mengulangi pembicaraan dan mengulangi
dan kanan Pemeriksaan (Normalnya akan pembicaraan
pendengaran : mendengar pada jarak 60
a) Atur posisi klien membelakangi cm)
pemeriksa pada jarak 15 cm
b) Instruksikan klien untuk
menutup salah satu telinga yang
tidak diperiksa
c) Bisikan suatu bilangan
d) Minta klien untuk mengulagi
bilangan yang didengar
e) Periksa telinga lainnya dengan
cara yang sama
f) Bandingkan kemauan
mendengar telinga kanan dan
kiri
E. Tes arloji Dapat mendendar suara Tidak dapat mendengar
Minta pasien untuk menutup detik jam pada kedua suara detik jam pada salah
telinga yang tidak diperiksa, lalu telinga dan normalnya satu atau kedua telinga.
letakkan jam 2-3 cm di depan masih bisa mendengar 30
telinga pasien. Tanyakan suara detik
apakah yang didengar pasien.
Lakukan tindakan yang sama pada
telinga yang lain. Suara detik jam
memiliki frekuensi yang lebih
tinggi dibandingkan suara normal
manusia.

F. Tes Weber Suara terdengar pada Suara terdengar dengan

Pemeriksaan ini dilakukan untuk kedua telinga secara jelas pada salah satu
mengkaji konduktivitas suara bersamaan atau terkumpul telinga. Hal ini berarti
melalui tulang, dan mengkaji di tengah kepala (Weber pasien mengalami tuli
lateralisasi. negatif) konduksi serta
Tekan ujung garpu tala, lalu mengindikasikan adanya
letakkan gagang garpu tala tepat di gangguan sensori-neural
tengah kepala (tes Weber positif)

G. Tes Rinne Suara lebih cepat didengar Waktu mendengar suara

Getarkan garpu tala, lalu letakkan pada rambatan udara melalui tulang sama
dasar garpu tala pada tulang dibandingkan tulang dengan atau lebih dari
mastroid telinga yang diperiksa. (Rinne Positif). udara (Rinne negatif).
Catat berapa lama klien mendengar Hasil ini menunjukkan
suara getarannya. pasien mengalami tuli
Pindahkan garpu tala di depan konduksi
telinga, catat berapa lama suara
bias didengarkan, catat hasilnya.
Ulangi prosedur pada telinga
lainnya.
1. Buka handscoon,masker, dan lampu kepala
2. Membuka privasi pasien (sampiran)
3. Atur posisi pasien ke semula
4. jelaskan pada pasien bahwa tindakan sudah selesai
4. Fase terminasi a. Merapikan alat
b. Respon dan keluhan klien/pasien di observasi
c. Hasil pemeriksaan dibandingkan
d. Respon dan keluhan klien/pasien dicatat.
e. Perubahan status dan kondisi dicatat
f. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
g. Akhiri kegiatan
h. Cuci tangan
i. Catat hasil pemeriksaan

ASUHAN KEPERAWATAN PRESBIKUSIS

NO SDKI SLKI SIKI

1. Gangguan komunikasi 1. Fungsi sensori 1. Promosi komunikasi
verbal Definisi : deficit pendengaran
Kategori : relasional kemampuan untuk Definisi :
Sub kategori : interaksi merasakan stimulasi menggunakan teknik
soasial suara,rasa, raba, aroma, komunikasi tambahan
Definisi : dan gambar visual. pada individu dengan
Penurunan, perlambatan, gangguan pendengaran
atau ketiadaan kemampuan Kriteria hasil :
untuk menerima, a. Ketajaman Tindakan : Observasi
memproses, mengirim, pendengaran (4) a. Periksa kempuan
dan/atau menggunakan pendengaran
system symbol. 2. Komunikasi verbal b. Monitor serumen
Definisi : berlebihan
Penyebeb : kemampuan c. Indentifikasi metode
a. Gangguan pendengaran menggunakan energy komunikasi yang
b. Hambatan individu ( secara efektif dan disukai pasien (mis
misalnya ketakutan, efisien lisan,tulisan,gerakan
kecemasan, merasa bibir,bahasa isyarat
malu, emosional, Kriteria hasil :
kurang privasi). a. Penggunaan alat Tindakan : Terapetik
c. Hambatan lingkungan bantu yang benar (4) a. Gunakan bahasa
(mis. Ketidakcukupan sederhana
informasi, ketiadaan b. Gunakan bahasa
orang terdekat, isyarat jika perlu
ketidaksesuaian budaya, c. Fasilitasi penggunaaan
bahasa asing) alat bantu dengar
d. Hindari kebisingan
Gejalah dan tanda saat berkomunikasi
mayor e. Hindari berkomunikasi
Objektif : lebih dari 1 meter dari
1. Tidak mampu pasien
 mendengar f. Pertahankan
kebersihan telinga
Gejalah dan tanda minor
1. Sulit memehami Tindakan : Edukasi
komunikasi a. Ajarkan
2. Sulit mengungkapkan membersihkan
kata-kata serumen dengan tepat

2. Dukungan kepatuhan
program pengobatan
Definisi :
memfasilitasi ketepatan
dan keteraturan menjalani
program pengobatan yang
sudah ditentukan

Tindakan : Observasi
a. Identifasi kepatuhan
menjalani program
pengobatan

Tindakan : Terapeutik
a. Diskusikan hal-hal
yang dapat mendukung
atau menghambat
berjalannya program
pengobatan
b. Libatkan keluarga
untuk mendukung
program pengobatan
yang dijalani.

Tindakan :Edukasi
a. Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalaninya
b. Anjurkan pasien dan
keluarga melakukan
konsultasi kepelayanan
kesehatan terdekat jika
perlu.

3. Perawatan telinga
Definisi:
mengidentifikasi, merawat
dan mencegah gangguan
 pada telinga dan
pendengaran

Tindakan: Observasi
a. Memeriksa fungsi
pendengaran
b. Monitor tanda dan
gejalah infeksi telinga
c. Monitor tanda dan
gejalah disfungsi
telingga
d. Melakukan tes
pendengaran

Tndakan: Terapetik
a. Hindari suara keras
b. Lakukan irigasi telinga
jika perlu

Tindakan: Edukasi
a. Jelaskan tanda dan
gejala disfungsi
pendengaran
b. Ajarkan cara
menggunakan dan
merawat alat bantu
dengar
2 Gangguan interaksi 1. Interaksi social 1. Modifikasi perilaku
social Definisi : keterampilan social
Kategori : Relasonal kuantitas dan atau Definisi:
Subkategori : kualitas hubungan Menggubah
osial yang cukup pengembangan atau
Definsi : kuantitas dan Ekspektasi : peningkatan keterampilan
atau kualitas hubunggan meningkat social interpersonal
social yang kurang atau Kriteria hasil:
berlebih. a. Perasaan yang Tindakan : Observasi
nyaman dengan a. Identifikasi penyebab
Penyebab situasi social (4) kurangnya
a. Defisiensi bicara b. Perasaan mudah keterampilan social
b. Hambatan menerima atau b. Identifikasi focus
perkembangan/matura mengkomunikasik pelatihan social
si an perasaan (4)
Gejalah dan tanda mayor Tindakan : Terapeutik
Subjektif 2. Dukungan social a. Libatkan keluarga
1. Merasa sulit Definsi : selama latihan
menerima atau Ketersediaan keterampilan social
mengkomunikasi sokongan dari orang jika perlu
kan perasaan lain untuk memenuhi b. Edukasi keluarga
kebutuhan individu untuk dukungan
yang menjalani keterampilan social
perawatan
2. Promosi sosialisasi
Ekspetasi : meningkat Definisi :
Kriteria : Meningkatkan
a. Kemampuan kemampuan untuk
meminta berinteraksi dengan orang
kebutuhan yang lain
menjalani
perawatan Tindakan :
b. Jaringan social a. Ideentifikasi
yang membantu kemampuan
melakukan interaksi
3. Keterlibatan social dengan orang lain
Definisi :
Kemampuan untuk Tindakan Terapeutik
membina hubungan a. Motivasi
yang erat, hangat, meningkatkan
terbuka, dan keterlibatan dalam
independen dengan suatu hubungan
orang lain.
Tindakan Edukasi :
Ekspetasi : a. Ajarkan berinteraksi
Meningkat dengan orang lain
Kriteria : secara bertahap
a. Verbalisasi social
b. Perilaku menarik 3. Dukungan kelompok
diri Definisi :
c. Tugas Memfasilitasi peningkatan
perkembangan kemampuan peneyelesaian
sesuai usia masalah dan perasaan
didukung oleh kelompok
individu dengan
pengalaman dan masalah
yang sama sehingga lebih
memahami situasi masing-
masing

Tindakan :
a. Identifikasi masalah
yang sebenarnya
dihadapi kelompok
 4. promosi komunikasi
deficit pendengaran
Definsi :
Menggunakan teknik
komunikasi tambahan
pada individu dengan pda
gangguan pendengaran

Tindakan : Observasi
a. periksa kemampuan
pendengaran
b. monitor akumulasi
serumen berlebihan
c. Identifikasi metode
komunikasi yang
disukai pasien ( mis.
Lisan, tulisan, gerak
bibir, bahasa isarat)

Tindakan Terapeutik :
a. Fasilitasi
pengguanakan alat
pendengaran
b. Berhadapan dengan
pasien secara langsung
selama komunikiasi
c. Hindari kebisingan
saat komunikasi
3 Gangguan Persepsi 1. Fungsi sensori 1. Dukungan
Sensori Definisi : pengungkapan
Definisi: Kemampuan untuk kebutuhan
Perubahan persepsi merasakan stimulasi Definisi :
terhadap stimulus baik suara, rasa, raba, Memudahkan
internal maupun eksternal aroma dan gambar mengungkapkan
yang disertai dengan visual kebutuhan dan keinginan
respon yang berkurang, secara efektif
berlebihan atau terdistor. Kriteria hasil :
a. ketajaman Tindakan : Observasi
Penyebab: pendengaran a. periksa gangguan
a. Gangguan pendengaran komunikasi verbal
b. Usia lanjut 2. Proses informasi (mis.
Definisi: Ketidakmampuan
Gejala dan tanda mayor Kemampuan untuk berbicara, kesulitan
Objektif: mencari, mengekspresikan
a. Respon tidak sesuai mengorganisasi dan pikiran secara verbal)
menggunakan b. ajukan pertanyaan
Kondisi klinis terkait informasi dengan jawaban
a. presbikusis singkat, dengan isyarat
Kriteria hasil: anggukan kepala jika
a. memahami cerita mengalami kesulitan
b. menyampaikan berbicara
pesan yang c. fasilitasi komunikasi
keheren dengan (mis. Pensil
c. menjelaskan dan kertas, computer,
kesamaan antara kartu kata)
dua item
d. menjelaskan
perbedaan antara
dua item Tindakan : Edukasi
a. informasikan keluarga
dan tenaga kesehatan
lain teknik
berkomunikasi, dan
gunakan secara
konsisten
b. anjurkan keluarga dan
staf mengajak bicara
meskipun tidak
mampu berkomunikasi
kolaborasi.

2. Menegemen Mood
Definisi :
Mengidentifikasi dan
mengelola
keselamatan,stabilisasi
,pemulihan,dan perawatan
gangguan mood (keadaan
emosional yang bersifat
sementara)

Tindakan
a. identifikasi mood
(mis,tanda,gejala,riwa
yat penyakit)
b. monitor aktivitas dan
tingkat stimulasi
lingkungan

Tindakan terapeutik
a. Berikan kesempatan
untuk menyampaikan
 perasaan dengan cara
yang tepat

Tindakan edukasi
a. Anjurkan peran aktif
dalam pengenalan obat
dan rehabilitas
b. Ajarkan mengenali
pemicu gangguan
mood
c. Ajarkan memonitor
mood secara mandiri
5 Deficit pengetahahuan 1. Tingkat pengetahuan 1. Edukasi kesehatan
tentang (spesifikasi). Definsi : Definisi :
Kategori : prilaku Kecukupan informasi Mengajarkan pengelolaan
Subkategori : penyuluhan kognitif yang berkaitan factor resiko penyakit dan
dan pembelajaran dengan topic tertentu. prilaku hidup bersih serta
sehat
Definisi : Ekspetasi meningkat
Ketiadaan atau kurangnya Kriteria hasil Tindakan observasi
informasi kognitif yang a. Kemampuan a. Identifikasi kesiapan dan
berkaitan dengan topic menjelaskan kemampuan menerima
tertentu pengetahuan tentang informasi
suatu topic (4) b. Identifikasi factor-faktor
Penyebab b. Perilaku sesuai yang dapat
a. Kurang terpapar dengan meningkatkan dan
informasi pengetahuan(4) menurunkan motivasi
b. Kurang mampu c. Persepsi yang keliru perilaku hidup bersih
mengingat terhaap masalah(4) dan sehat.
c. Ketidaktahuan
menemukan sumber 2. Proses informasi 2. Edukasi alat bantu dengar
informasi Definsi: kemampuan Definisi :
untuk mencari, Mengajarkan pengaturan
Gejalah dan tanda mengorganisasi dan aktivitas dan istiraht
mayor mengguanakan
Subjektif informasi Tindakan
a. Menanyakan masalah a. Identifikasi kesiapan dan
yang dihadapi Ekspektasi membaik kemampuan
Kriteria hasil : b. Periksa telinga yang
a. Memahami cerita memerlukan alat bantu
b. Menyampaikan dengar
pesan yang keren c. Jadwalkan pemberian
c. Pesan verbal yang pendidiakan kesehatan
kheren sesuai kesepakatan
d. Menjelaskan d. Berikan kesempatan
 kesamaan antara kepada pasien dan
dua item keluarga untuk bertanya
e. Anjurkan membersihkan
serumen jika menutupi
liang telinga
f. Ajarkan menyesuaikan
volume dengan
kebutuhan pasien.

3. Edukasi Penggunaan alat

bantu
Definisi :
Memberian informasi
kepada pasien tentang
pengunaan alat bantu

Tindakan :observasi
a. Jelaskan manfaat
pengunaan alat batu
b. Jelaskan pilihan alat
bantu yang
memungkinkan
c. Ajarkan cara
penggunaan alat bantu.
d. Ajurkan keluarga
mendukung pasien
menggunakan lat bantu.
6 Resiko harga diri rendah 1. Harga diri rendah 1. Peningkatan harga diri
Definisi: Definisi : penilaian Definisi :
Rentan terjadi persepsi harga diri sendiri Membantu pasien untuk
negative tentangmakna diri meningkatkan penilaian
sebagai respon terhadap Skala outcome pribadi mengenai harga diri.
situasi saat ini, yang dapat keseluruhan
mengganggu kesehatan a. Penerimaan Aktivitas-aktivitas
terhadap a. tentukan kepercayaan
Factor resiko : keterbatasan diri diri pasien dalam hal
a. Gangguan peran social b. Keseimbangan penilaian diri
b. Penurunan control dalam berpartisipasi b. dukungan pasien untuk
terhadap lingkungan dan mendengarkan bisa
dalam kelompok c. bantuan untuk
Populasi berisiko c. Respon yang menemukan penerimaan
a. Riwayat penolakan diharapkan dari diri
Kondisi terkait orang lain d. bantua pasien untuk
a. Penyakit fisik d. Gambaran tentang mengidentifikasi respon
sukses di kelompok postitf dari orang lain
social e. jangan mengkritisi
 pasien secara negative
2. Penerimaan status f. monitor frekuensi
kesehatan verbalisasi negative
Definisi : terhadap diri
Tindakan personal g. buat pernyataan positif
untuk menyesuaikan mengenai pas
perubahan-perubahan
signifikan dalam situasi 2. Dukungan emosional
kesehatan Definisi :
Memberikan kenyamanan,
Skala outcome penerimaan dan dukungan
keseluruhan selama masa stress
a. Mempertahan kan
hubungan Aktivitas-aktivitas
b. menyesuaikan a. dukungan penggunakan
perubahan dalam mekanisme pertahanan
status kesehatan yang sesuai
mencari informasi
tentang kesehatan 3. Dukungan Kelomook
Definisi:
3. Status Kesehatan Pemenfaatan kelompok
pribadi dilingkungan sekitar untuk
Definisi : untuk memberikan
Keseluruhan fungsi dukungan emosional dan
fisik, psikologis, social informasi kesehatan kepada
dan spiritual dari orang semua anggota
dewasa usia 18 tahun Aktivitas-aktivitas
atau lebih a. kaji tingkatakan dan
kesesuaian system
Skala outcome pendukung yang telah
keseluruhan ada
a. fungsi sensori b. menfaatkan kelompok
b. kemampuan pendukung selama masa
untukmengatasi transisi untuk membantu
masalah pasien beradaptasi
c. kemampuan untuk dengan kondisi
berkomunikasi c. tentukan tujuan dan
d. hubungan social fungsi kelompok
pendukung
 ASKEP KEPERAWATAN GERONTIK

MASALAH KESEHATAN LANSIA BERDASARKAN ASPEK PSIKIS

KESEPIAN PADA LANSIA

A. Pengkajian fisik
1. Inspeksi
Saat bertemu dengan klien, perhatian penampilan umum, postur, dan cara berjalan. Saat
menjabat tangan perhatikan genggaman, mobilitas, kontak mata, bicara, pola
pernapasan, warna kulit, dan pakaian. Observasi cepat dan hati-hati menunjukan
integritas sistem neurologis dan muskuloskeletal, sistem mental dan emosional, serta
minat dan kemampuan untuk perawatan mandiri. Inspeksi berlanjut melalui
wawancara dan pengkajian fisik dengan berpedoman pada hal-hal berikut ini.
a. Penerangan dan pemajanan adekuat untuk ispeksi warna, ukuran, tekstur,
dan mobilitas.
b. Penerangan tangensial untuk kontur dan variasi pada permukaan tubuh.
c. Bagian tubuh yang diperiksa, perhatikan simetri pada tubuh sebaliknya.
d. Observasi secara cermat, perhatian yang detail, dan catat hasil temuan.
e. Perhatikan klien dalam mengikuti instruksi dan melakukan maneuver untuk memperoleh
data kemampuan fungsional. Deteksi terhadap bau adalah bagian dari
inspeksi. Bau badan tidak sedap dapat terjadi akibat higiene yang buruk dan
penyakit. Bau parfum yang kuat menandakan terbatasnya indera penciuman. Perawat
waspada terhadap bahaya keamanan jika klien tidak dapat mendeteksi
gas/rokok

Langkah Temuan Normal/Variasi Individu/Penyimpangan

Inspeksi klien dan Manuver dengan aman dan bertujuan dalam
cara klien lingkungan.
menyesuaikan Penyimapngan :
lingkungan Berjalan tanpa tujuan, ragu, mundur, postur, dan
gerakan agresif.
Perkenalan diri dan Klien membuat kontak mata, ekspresi wajah sesuai
jabat tangan. dengan percakapan, memperkenalkan diri, dan
menjulurkan tangan.
Penyimpangan :
Tidak membuat kontak mata, menarik diri dari
berjabat tangan, tidak menyambut pemeriksaan
dengan ekspresi wajah bicara, atau menjabat tangan.
Posisi diri pada Klien mendengarkan dengan perhatian dan menerima
setinggi mata komunikasi dengan anggukan, komentar pendek,
dengan klien dan anjukan pernyataan klarifikasi.
jelaskan tujuan Penyimpangan :
pertemuan. Ekspresi wajah ansietas, nyeri, apatis, bermusuhan,
takut, mudah terlihat perhatiannya.
Observasi kulit Keriput, berkerut, dan garis kerut dahi, rambut keabu-
(terutama wajah), abuan, kering, rambut rapuh,. Penurunan kecepatan
rambut, kecepatan dan koordinasi, penggunaan alat bantu ambulasi,
dan kebebasan langkah kaku dan kecil dengan postur terhenti.
gerakan tubuh untuk Penyimpangan :
mendapatkan Garis nyala keriput, tidak ada rambut kulit kepala
petunjuk terhadap atau tubuh, penipisan rambut berlebihan, hirsutisme,
perkiraan kaki diseret timpang, tremor, kontraktur, gerakan
penampilan usia. asimetris, postur kaku.
Inspeksi Berat badan dan tinggi badan normal untuk usia,
perkembangan ukuran dan bentuk tubuh simetris. Sedikit deformitas
tubuh. sudut siku, pergelangan tangan, jari tangan, leher,
otot dan tendon lebih menonjol. Redistribusi lemak
dari ekstermitas ke tubuh.
 Penyimpangan :
Tinggi atau pendek berlebihan, ukuran atau bentuk
tubuh asimetris, penggunaan otot berlebihan,
penurunan otot, kegemukan atau penampilan
kaheksia.
Perhatikan cara Rambut bersih, tersisir, kuku bersih, pendek,
berdandan atau mungkin dangkal, dan rapuh. Pakaian bersih dan
hygiene. tepat, tidak bau.
Penyimpangan :
Rambut tidak disisir dan kotor, kuku kotor dan kasar,
pakaian kotor, tidak rapid an tidak tepat, kacau dalam
kombinasi, bau badan tidak sedap, napas bau busuk,
bau seperti ammonia.
Observasi ekspresi Ada kontak mata, tersenyum, menunjukan penuh
wajah. pikiran. Ekspresi relatif tepat terhadap percakapan.
Gambar wajah simetris.
Penyimpangan :
Tidak ada kontak mata, wajah kurang gerak, kaku,
lingkaran gelap di sekitar mata, menyembunyikan
mulut di belakang tangan bila bicara dan tersenyum
(tegang, takut) merintih (nyeri), pucat, berkeringat,
atau menangis, gambaran asimetris sebagai bukti
paralisis, kontraktur, atrofi, otot, dan lurus.
Perhatikan bicara : Mengikuti instruksi sederhana, menjawab pertanyaan.
a. Pemahaman Penyimpangan :
Kesulitan berespon terhadap pertanyaan dan instruksi,
pemakaian kata terlalu banyak dan kecendrungan
terhadap ide, mengelak berulang kali.
b. Artikulasi Mengucapkan dengan jelas. Langkah sedang
 menyeluruh dengan variasi topic yang tepat.
Penyimpangan :
Kesulita artikulasi bunyi bicara khusus, pengiriman
cetusan cepat, ragu, gagap, pengulangan, atau lambat,
bicara monoton.
Perhatian status Berorientasi terhadap orang tempat, dan waktu.
mental : Penyimpangan :
a. Orientasi Tidak mampu memberikan data biografi akurat
(nama, alamat, tanggal lahir), tidak mampu
mengidentifikasi tahun musi, tanggal.
(catatan : bila tidak mampu mengingat tanggal,
tentukan petunjuk yang secara normal ada apa pada
lingkungan klien untuk orientasi).
b. Perhatian dan Menyebutkan riwayat dengan jelas, logis dan
Konsentrasi menjawab pertanyaan dengan langsung tanpa
penyimpangan dari subjek.
(catatan : peningkatan normal).
Penyimpangan :
Penurunan/perlambatan berpikir (depresi),
menyimpang dari subjek, respon tidak relevan,
terfragmentasi, inkoheren, proses pikir tidak logis
(delirium) penurunan perhatian (kelelahan, ansietas,
berhubungan dengan obat),
c. Penilaian Respon menunjukan kemampuan mengatur diri,
interpersonal, dan aspek social dari hidup selama
wawancara.
Penyimpangan :
Tidak mampu mengevaluasi situasi dan menentukan
reaksi yang tepat.
d. Memori Jauh : pengingatan akurat tentang riwayat medis lalu.
(catatan : pewawancara harus mempunyai akses
untuk jawaban yang benar dari sumber lain).
Penyimpangan :
Terbaru : pengingatan akurat dari peringatan setelah
beberapa menit sampai beberapa jam, ragu-ragu.
Penyimpangan :
Tidak mampu mengingat data dan kejadiaan.
e. Isi dan proses Rasional, logis, pikiran realistis, menyebutkan
piker riwayat dengan jelas, berurutan, dan logis.
Penyimpangan :
Isi delusi, kehilangan asosiasi, inkoheren, tidak logis,
ide yang meloncat-loncat (flight of ideas).
f. Alam perasaan Stabil dan alam perasaan terus-menerus selama
dan afek wawancara, ansietas ringan. Fluktuasi tepat dari afek
sesuai dengan subjek yang didiskusikan.
Penyimpangan :
Alam perasaan labil, gelisah, takut, tumpul, datar,
atau afek tidak tepat.

2. Palpasi
Melalui sentuhan karakteristik tekstur tubuh, suhu, ukuran ketajaman, dan
gerakan dibedakan dengan bagian tangan dan jari yang berbeda. Ujung jari
paling sensitive untuk menyentuh, dengan sensitivitas yang ditingkatkan
menggunakan gerakan sedikit memutar. Telapak tangan dan permukaan dorsal
digunakan untuk membedakan vibrasi dan memperkirakan suhu.
Tangan yang hangat dan kuku jari yang pendek penting untuk
kenyamanaan klien. Posisi klien relaks, palpasi yang lembut dan tenang. Area
yang diketahui nyeri tekan sebaiknya dipalpasi terakhir
 Karena sensitivitas terhadap sentuhan dapat dangkal pada tekanan kontinu
dan berat jari tangan, perawat harus menggunakan sedikit palpasi pada awalnya.
Palpasi dalam untuk memeriksa isi abdomen, tekanan yang berlebilhan akan
menurunkan sensitivitas. Tekanan diberikan dengan ujung jari saat susunan jari
pertama melakukan palpasi
Teknik bimanual dengan kedua tangan untuk menekan organmasa antara
ujung jari untuk mengkaji ukuran dan ketajaman. Ballottement adalah teknik
palpasi yang digunakan untuk mengevalusi konsistensi organ atau tegangan
cairan dengan gerakan ujung jari yang kuat mengetuk. Tekanan digunakan
dengan ujung jari, sementara ujung jari pendeteksi mengkaji kekuatan.
a. Variasi palpasi yang sepesifik adalah sebagai tajam/tumpul, ringan/dalam,
panas/dingin, dan nyeri tekan
b. Penurunan penglihatan, pendengaran, dan sentuhan memerlukan instruksi
yang jelas serta dekat untuk pemahaman adekuat.
c. Penurunan massa otot, tonus, kekuatan, daya tahan, kegesitan, klarifikasi
kartilago dan ligament. Penurunan massa tulang dapat menimbulkan nyeri
dan melelahkan saat palpasi.
d. Pengkajian turgor pda abdomen didapatkan penurunan elastisitas kulit dan
peningkatan keriput.
e. Penebalan dinding arteri dan penurunan elastisitas mengakibatkan
penurunan nadi pada palpasi.
3. Perkusi
Digunakan untuk mengkaji ukuran, posisi dan densitas struktur dasar.
Perkusi terdiri atas ketukan tajam yang menghasilkan vibrasi dan gelombang
bunyi lanjut. Gelombang bunyi terdengar seperti nada perkusi, perkusi
mengkaji adanya udara, cairan serta materi padat dan struktur dasar.
Metode perkusi langsung yaitu menyentuh permukaan tubuh secara
langsung dengan satu/dua jari secara terpisah. Metode perkusi langsung sering
digunakan dan paling umum. Teknik ini dilakukan dengan menempatkan falang
distal dari jari tengah (pleksimeter) tangan nondominan mendatar terhadap area
yang deperkusi. Pukulan perkusi dengan ujung jari tangan dominan. Target
pukulan adalah persendian antara falangeal dari jari pleksimeter, atau area distal
pada persendian tersebut. Pikulan dihantarkan dengan gerakan dari pergelangan
tangan. Pukulan harus tajam dan cepat, tarik kembali pergelangan dengan cepat.
Kuku jari harus pendek.
Bunyi yang dihasilkan oleh perkusi diklarifikasikan menurut sipat akustik
dan nada yang dihasilkan, dari yang paling keras sampai yang paling lembut.
Karena sensasi taktil tumpul pada lansia, palpasi dalam penting untuk
mendapatkan respon pada waktu mengkaji sensasi.

Bunyi dan sipat perkusi

Intentitas Variasi
Bunyi Contoh
atau Tinggi nada Berhubungan
perkusi Lokasi
kualitas Dengan usia
Timpani Keras, seperti Kualitas Gelembung Bunyi
darm. musik tinggi. udara gaster, Bervariasi
usus. tergantung isi
usus (pekak
sampai datar).
Hiperesonan Keras, Sangat Emfisiema Hiperesonan
booming rendah. paru. pada klien
yang sangat
kurus, lansia.

Resona Keras, gaung. Rendah. Paru normal.

Pekak Sedang, Tinggi. Hepar.

seperti
gedebuk.
 Datar Tinggi. Paha.
Lembut
pekak.
4. Auskultasi
Auskultasi merupakan proses mendengarkan suara yang dihasilkan oleh
organ dan jaringan tubuh. Teknik ini digunakan untuk mengkaji jantung, paru,
leher, dan abdomen.
Bunyi dikarakteristikan menurut tinggi nada, intensitas, kualitas, dan
durasi. Tinggi nada adalah ukuran gelombang per detik, makin banyak
gelombang maka akan menghasilkan frekuensi dan tinggi nada lebih
[Link] adalah ukuran amplitudo gelombang bunyi yang dihasilkan dan
direntang dari bunyi (bunyi keras) sampai rendah (bunyi lembut). Kualitas
adalah sifat bunyi yang ditentukan oleh nadanya, yang membedakan bunyi
tertentu dari bunyi lainnya yang memiliki tinggi nada dan intentitas yang sama.
Durasi adalah ukuran panjang waktu suatu bunyi berakhir.
Auskultasi membutuhkan lingkaran yang tenang dan konsentrasi untuk
mengidentifikasi bunyi akurat serta karakteristik.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Wawancara:
a. Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya
b. Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia
c. Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri
d. Kekuatan fisik lanjut usia: otot, sendi, penglihatan, dan pendengaran
e. Kebiasaan makan, minum, istirahat atau tidur, BAB, atau BAK
f. Kebiasaan berat badan atau olahraga atau senam lanjut usia
g. Perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan
h. Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam
minum obat
i. Masalah seksual yang dirasakan
Pengkajian wawancara :

Keterangan :
a. Tidak pernah : selama satu minggu tidak pernah merasakan hal tersebut
b. Jarang : selama satu minggu Cuma 1 kali merasakan hal tersebut
c. Kadang-kadang : selama satu minggu 3 kali merasakan hal tersebut
d. Sering : Hampir setiap hari merasakan hal tersebut.

No. Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Selalu

Pernah kadang
1 Seberapa sering anda merasa
tidak cocok dengan orang-orang
dari sekitar anda?
2 Seberapa sering anda merasa
tidak memiliki teman?
3 Seberapa sering anda merasa
tidak ada seseorang pun yang
dapat anda mintai tolong?
4 Seberapa sering anda merasa
sendiri?
5 Seberapa sering anda merasa
menjadi bagian dari kelompok
teman-teman anda?
6 Seberapa sering anda merasa
bahwa anda memiliki banyak
persamaan dengan orang-orang
disekitar anda?
7 Seberapa sering anda merasa
bahwa anda tidak dekat dengan
orang lain?.
8 Seberapa sering anda bahwa hobi
dan ide anda tidak sama dengan
orang-orang disekitar anda?
9 Seberapa sering and anda merasa
ramah dan bersahabat?
10 Seberapa sering anda merasa
dekat dengan orang lain?
11 Seberapa sering anda merasa
 ditinggalkan?
12 Seberapa sering anda merasa
hubungan anda dengan orang lain
tidak berarti?
13 Seberapa sering anda merasa tak
satupun orang mengenal anda
dengan baik?
14 Seberapa sering anda merasa
terisolasi dari orang lain?
15 Seberapa sering anda dapat
menemukan teman ketika anda
membutuhkannya?
16 Seberapa sering anda merasa
bahwa ada seseorang yang benar-
benar dapat mengerti anda?
17 Seberapa sering anda merasa
malu?
18 Seberapa sering anda merasa
bahwa orang-orang ada disekitar
anda, tetapi tidak bersama anda?
19 Seberapa sering anda merasa
bahwa ada orang yang dapat anda
ajak bicara (ngobrol)?
20 Seberapa sering anda merasa
bahwa ada orang yang dapat anda
mintai tolong?

2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi untuk mengetahui perubahan fungsi sistem tubuh
b. Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik adalah head to toe
(dari ujung kepala sampai ujung kaki) dan sistem tubuh
3. Psikologis
a. Apakah mengenal masalah utamanya
b. Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan
c. Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak
 d. Apakah memandang kehidupan dengan optimis
e. Bagai mana mengatasi stres yang di alami
f. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri
g. Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan
h. Apakah harapan pada saat ini dan akan dating
i. Perlu di kaji juga mengenai fungsi kognitif, daya ingat, proses fikir, alam
perasaan, orientasi dan kemampuan dalam penyelesaian masalah
4. Sosial ekonomi
a. Sumber keuangan lanjut usia
b. Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang
c. Dengan siapa ia tinggal
d. Kegiatan organisasi apa yang di ikuti lanjut usia
e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya
f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain di luar rumah
g. Siapa saja yang bisa mengunjungi
h. Seberapa besar ketergantungannya
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang
ada.
5. Spiritual
a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya
b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan
c. Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa
d. Apakah lanjut usia terlihat sabar atau tawakal
ASUHAN KEPERAWATAN KESEPIAN

No NANDA NOC NIC

1 Risiko Kesepian 1. Keterampilan interaksi 1. Pengurangan kecemasan
Definisi : social Definisi:
Rentan mengalami Definisi: Mengurangi tekanan,
ketidaknyamanan yang Perilaku seseorang yang ketakutan, firasat, maupun
berkaitan dengan dapat meningkatkan ketidaknyamanan terkait
keinginan atau kebutuhan hubungan yang efektif. dengan sumber-sumber
untuk melakukan lebih bahaya yang tidak
banyak kontak dengan Setelah dilakukan teridentifikasi.
orang lain, yang dapat tindakan keperawatan
mengganggu kesehatan. klien diharapkan : Aktifitas-aktifitas:
a. Bekerja sama dengan a. Gunakan pendekatan
orang lain [4] yang tenang dan
b. Menunjukan meyakinkan.
sensitivitas kepada b. Dorong keluarga untuk
orang lain[4] mendampingi klien
c. Menggunakan perilaku dengan cara yang
asertif secara tepat [4] tepat.
d. Menggunakan
c. Ciptakan atmosfer rasa
konfontasi dengan
aman untuk
tepat [4]
meningkatkan
e. Menunjukan perhatian
kepercayaan
[4]
f. Menunjukan
d. Identifikasi pada saat
terjadi perubahan
kehangatan[4]
tingkat kecemasan
g. Menunjukan sikap
yang tenang[4]
2. Peningkatan social
Keterangan :
Definisi:
a. Tidak pernah
Fasilitasi kemampuan
menunjukan [1]
orang untuk berinteraksi
b. Jarang menunjukan[2]
dengan orang lain.
c. Kadang-kadang
menunjukan[3]
Aktivitas-aktivitas:
d. Ssering menunjukan[4]
e. Secara konsisten a. Anjurkan kesabaran
menunjukan[5] dalam pembangunan
hubungan
2. Resolusi berduka b. Anjurkan kegiatan
Definisi: social dan masyarakat
Tindakan individu untuk c. Bantu meningkatkan
menyesuaikan pikiran, kesadaran pasien
perasaan, dan perilaku mengenai kekuatan
dalam menghadapi dan keterbasan-
kehilangan aktual atau keterbatasan dalam
 kehilangan yang akan berkomunikasi dengan
terjadi orang lain
d. Berikan umpan balik
Setelah dilakukan saat pasien (bersedih)
tindakan keperawatan menjangkau orang lain
klien diharapkan
a. Menyampaikan
perasaan akan
penyelesaian mengenai
kehilangan
menyatakan menerima
kehilangannya [4]
b. Menjelaskan arti
kehilangan [4]
c. Berpartisipasi dalam
merencakan tindakan
[4]
d. Mempertahankan
lingkungan sekitar [4]
e. Mencari dukungan
sosial[4]

Keterangan :
a. Tidak pernah
menunjukan [1]
b. Jarang menunjukan[2]
c. Kadang-kadang
menunjukan[3]
d. Ssering menunjukan[4]
e. Secara konsisten
menunjukan[5]
2 Isolasi sosial 1. Keparah kesepian 1. Terapi aktivitas
Definisi : Definisi : keperahan dari Definisi:
Kesendirian yang dialami tanda dan gejala secara Persepan terkait dengan
oleh individu dan emosiona, sosial, extensial menggunakan bantuan
dianggap timbul karena terhadap isolasi. aktivitas fisik, kognisi,
orang lain dan sebagai sosial dan spiritual untuk
suatu keadaan negative Setelah dilakukan meningkatkan frekuensi
atau mengancam tindakan keperawatan dan durasi dari aktivitas
klien diharapkan : kelompok
Batasan karakteristik: 1. Rasa keputusasaan [4]
1. Tidak ada system 2. Rasa kehilangan Aktivitas-aktivitas :
pendukung harapan [4] a. Pertimbangkan
2. Kesendirian yang 3. Rasa tidak memiliki kemampuan klien
disebabkan oleh [4] dalam berpartisipasi
orang lain 4. Rasa kehilngan akibat melalui aktivitas
3. Ingin sendirian kepisah dari orang lain spesifik
4. Merasa tidak [4] b. Pertimbangkan
aman ditempat 5. Perasaan terisolasi komitmen klien untuk
umum secara sosial [4] meningkatkan
6. Rasa tidak dimengerti frekuensi dan jarak
oleh orang lain [4] aktivitas
7. Rasa dicampakan [4] c. Bantu klien untuk
mengeksplorasi tujuan
Keterangan : personal dari aktivitas-
1. Berat aktivitas yang biasa
2. Cukup Berat dilakukan (misaslnya
3. Sedang bekerja) dan aktivitas-
4. Ringan aktivitas yang disukai
5. Tidak Ada
d. Bantu klien untuk
memilih aktivitas dan
pencapaian tujuan
2. Dukungan sosial
melalui aktivitas yang
Definisi : bantuan yang
konsisten dengan
dapat dipercaya diri orang
kemampuan fisik,
lain
fisiologis dan sosial

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
2. Peningkatan sosialisasi
klien diharapkan :
Definisi:
a. Kemauan untuk Fasilitasi kemampuan
menghubungi orang orang untuk berinteraksi
lain untuk meminta dengan orang lain.
bantuan
b. Bantuan yang Aktivitas-aktivitas:
ditawarkan oleh a. Anjurkan kegiatan
orang lain sosial dan masyarakat
c. Informasi yang b. Anjurkan kesabaran
disediakan orang lain dalam pengembangan
d. Orang-orang yang hubungan
membantu sesuai c. Minta dan harapkan
kebutuhan komunikasi verbal
e. Jaringan sosial yang d. anjurkan perencanaan
membantu kelompok kecil untuk
f. Koneksi dukungan kegiatan-kegiatan
sosial khusus
 ASKEP KEPERAWATAN GERONTIK

MASALAH KESEHATAN LANSIA BERDASARKAN ASPEK SOSIAL

ISOLASI SOSSIAL PADA LANSIA

NO NANDA NOC/SLKI NIC/SIKI

1 Isolasi Sosial 1. Keterlibatan sosial 1. Promosi sosialisasi

Definisi : Definisi : Definisi :

Ketidakmampuan Kemampuan untuk membina meningkatkan pemberian
untuk membina hubungan erat, hangat, terbuka, pertolongan kapada
hubungan yang erat, dan indepeden dengan orang pasien bersama keluarga,
hangat, terbuka, dan lain. temanm dan masyarakat.
interdependen
dengan orang lain Kreteria hasil Tindakan : terapeutik
a. Minat interaksi (4) a. Berikan dukungan
Penyebab : b. Verbalisasi sosial (2) dan caring dalam
Ketidaksesuaian c. Verbalilasi ketidakamanan pelayanan
perilaku sosial ditempat umum (2) b. Motivasi
dengan norma d. Perilaku menarik diri (2) berpartisipasi dalam
e. Afek murung/ sedih (2) kegiatan sosial
Subjektif : Merasa f. Perilaku bermusuhan (2) masyarakat
ingin sendiri c. Motivasi membina
hubungan dengan
Objektif : Menarik Keterangan : pihak kebutuhan yang
diri sama
1. a. Menurun d. Libatkan keluarga,
b. Meningkat orang penting, dan
c. Memburuk teman dalam
2. a. Cukup menurun perawatan
b. cukup meningkat
c. cukup memburuk 2. Terapi Aktivitas
3. Sedang
4. a. Cukup meningkat Definisi :
b. cukup menurun mengunakan aktivitas
c. cukup membaik fisik, kognitif, sosial,
5. a. Cukup meningkat spiritual tertentu untuk
b. cukup menurun memulihkan keterlibatan,
c. cukup membaik frekuemsi, atau durasi
aktivitas atau kelompok

Tindakan : observasi
a. Identifikasi defisit
2. Interaksi Sosial tingaky aktivitas
b. Identifikasi
Definisi : kemampuan
Kuantitas dan/atau kualitas berpartisipasi dalam
hubungan sosial yang cukup aktivitas yang
diinginkan
Kreteria hasil c. Identifikasi sumber
a. Perasaan nyaman dengan daya untuk aktivitas
situasi sosial (4) yanng diinginkan
b. Perasaan mudah menerima d. Identifikasi startegi
atau mengkomunikaikan menigkatkan
perasaan (4) partiipasi dalam
c. Responsif pada orang lain aktivitas
(4) e. Monitor respon
d. Minat melalukan kontak emosional, fisik,
fisik (4) sosial, dan spiritual
e. Kontak mata (4) terhadap aktivitas.

Keterangan : 3. Dukungan Kelompok

1. a. Menurun Definisi :
b. Meningkat memfasilitasi
c. Memburuk peningkatan kemampuan
2. a. Cukup menurun penyelesaian masalah dan
b. cukup meningkat perasaan didukung oleh
c. cukup memburuk kelompok individu
3. Sedang dengan pengalaman dan
4. a. Cukup meningkat masalah yang sama
b. cukup menurun sehinngga lebih
c. cukup membaik memahami situasi
5. a. Cukup meningkat masing-masing.
b. cukup menurun
c. cukup membaik Tindakan : Edukasi
a. Anjurkan angota
kelompok
mendengarkan dan
memberi dukungan
saat mendiskusikan
masalah dan perasaan
b. Anjurkan bersikap
jujur dalam
menceritakan
perasaan masalah
c. Anjurkan sertiap
angota kelompok
mengemukakan
 ketidakpuasan,
keluhan, keritik,
dalam kelompok
dengan cara santun
d. Anjurkan kelompok
untuk menuntasakan
ketidakpuasa, keluhan
dan kritik.
e. Anjurkan relaksasi
pada setiap sesi, jika
perlu
2 Gangguan interaksi 1. Keterlibatan sosial 1. Dukungan kelompok
sosial
Definisi : Definisi :
Definisi : Kemampuan untuk membina Memfasilitasi
Kuantitas dan/atau hubungan yang erat, hangat, peningkatan kemampuan
kualitas hubungan terbuka, dan independen penyelesaian masalah dan
sosial yang kurang dengan orang lain. perasaan didukung oleh
atau berlebih. kelompok individu
Kreteria hasil dengan pengalaman dan
Penyebab : a. Minat interaksi (4) masalah yang sama
Ketiadaan orang b. Minat terhadap aktivitas (4) sehingga lebih
terdekat c. Verbalisasi isolasi (2) memahami situasi
d. Perilaku menarik diri (2) masing-masing.
Gejala dan tanda
mayor Keterangan : Tindakan : terapeutik
Subjektif : a. Siapkan lingkungan
a. Merasa tidak 1. a. Menurun terapeutik dan rileks
nyaman dengan b. Meningkat b. Bentuk kelompok
situasi sosial c. Memburuk dengan pengalaman
b. Merasa sulit 2. a. Cukup menurun dan masalah yang
menerima atau b. cukup meningkat sama
mengkomunikasi c. cukup memburuk c. Hindarkan
kan perasaan 3. Sedang percakapan ofensif,
4. a. Cukup meningkat tidak sensitif, seksual
Objektif : kurang b. cukup menurun atau humor yang tidak
responsive atau c. cukup membaik perlu/tidak pada
tertarik pada orang 5. a. Cukup meningkat tempatnya
lain. b. cukup menurun d. Sediakan media untuk
c. cukup membaik kebutuhan
berkomunikasi diluar
kelompok (mis,
emaol. Telepon, sms,
Wa)
2. Interaksi Sosial
2. Promosi Dukungan
 Definisi : Sosial
Kuantitas dan/atau kualitas
hubungan sosial yang cukup Definisi :
Meningkatkan
Kreteria hasil kemampuan untuk
a. Perasaan nyaman dengan berinteraksi dengan orang
situasi sosial (4) lain.
b. Perasaan mudah menerima
atau mengkomunikaikan Tindakan : terapeutik
perasaan (4) a. Pertahankan
c. Responsif pada orang lain kesabaran dan
(4) kejujuran dalam
d. Minat melalukan kontak mengembangkan
fisik (4) hubungan
e. Kontak mata (4) b. Berikan umpan balik
positif terhadap
Keterangan : aktivitas yang
dilakukan
1. a. Menurun c. Motivasi partisipan
b. Meningkat dalam kegiatan
c. Memburuk individu, kelompok,
2. a. Cukup menurun dan sosial
b. cukup meningkat d. Motivasi untuk
c. cukup memburuk mempertahankan
3. Sedang komunikasi verbal
4. a. Cukup meningkat
b. cukup menurun
c. cukup membaik
5. a. Cukup meningkat
b. cukup menurun
c. cukup membaik
3 Gangguan Persepsi 1. Status Orientasi 1. Manajemen Halusinasi
Sensori
Definisi : Definisi :
Definisi : Keyakinan yang sesuai dengan Mengidentifikasi dan
Perubahan persepsi kenyataan. mengelola peningkatan
terhadap stimulus keamanan, kenyamanan
baik internal Kriteria Hasil : dan orientasi realita.
maupun eksternal a. Menarik diri (3)
yang disertai dengan b. Kemampuan mengambil Tindakan :
respon yang keputusan (3) a. Monitor perilaku
berkurang, berlebih c. Proses pikir (3) yang mengindikasi
atau terdistorsi d. Perawatan diri (3) halusinasi
b. Monitor dan
Penyebab : 2. Orientasi Kognitif sesuaikan tingkat
a. Gangguan aktivitas dan
 pendengaran Definisi : stimulasi lingkungan
b. Usia Lanjut Kemampuan mengidentifikasi c. Anjurkan memonitor
orang, tempat dan waktu sendiri situasi
secara akurat terjadinya halusinasi
d. Anjurkan bicara pada
Kriteria Hasil: orang yang dipercaya
a. Identifikasi diri (3) untuk memberi
b. Identifikasi orang terdekat dukungan dan umpan
(3) balik korektif
c. Identifikasi hari (3) terhadap halusinasi
d. Identifikasi bulan (3)
e. Identifikasi tahun (3) 2. Manajemen Stress

Definisi :
Mengidentifikasi dan
mengelola tingkat stress
dengan tujuan
meningkatkan fungsi
individu.

Tindakan :
a. Identifikasi tingkat
stress
b. Identifikasi stressor
c. Lakukan reduksi
ansietas
d. Anjurkan mengatur
waktu untuk
mengurangi kejadian
stres

4 Ketidakefektifan 1. Tingkat Depresi 1. Latihan kontrol impuls

Koping
Definisi : Definisi :
Definisi : Keparahan alam perasaan Membantu pasien untuk
Ketidakmampuan melankolis dan kehilangan mengelola perilaku
untuk membentuk minat pada peristiwa terhadap adanya
penilaian valid kehidupan. rangsangan melalui
tentang stressor, aplikasi strategi pemeahan
ketidakadekuatan Skala Outcome : masalah pada situasi sosial
pilihan respons yang a. Perasaan depresi (3) dan interpersonal.
dilakukan, dan/atau b. Perasaan tidak berharga Aktivitas-Aktivitas :
ketidakmampuan (3) a. Pilih strategi
untuk menggunakan c. Keputusasaan (3) pemecahan masalah
sumber daya yang d. Kesendirian (3) yang tepat sesuai
tersedia. dengan tingkat
 2. Tingkat Stres perkembangan pasien
Batasan dan fungsi kognitif
Karakteristik : Definisi : b. Bantu pasien untuk
a. Perubahan pola Keparahan sebagai manifestasi mengidentifikasi
komunikasi dari tekanan fisik atau mental masalah atau situasi
b. Ketidakmampua dari faktor-faktor yang yang membutuhkan
n menghadapi mengganggu keseimbangan tindakan yang
situasi yang ada. menguras pikiran.
c. Strategi koping c. Bantu pasien
tidak efektif Skala Outcome : mengidentifikasi
d. Ketidakmampua a. Kegelisahan (3) akibat dari suatu
n mengatasi b. Mudah marah (3) tindakan serta
masalah c. Depresi (3) keuntungan/kerugiann
d. Menarik diri (3) ya.
Faktor Yang d. Bantu pasien untuk
Berhubungan : memilih tindakan
Kurang percaya diri yang paling
dalam kemampuan menguntungkan
mengatasi masalah e. Bantu pasien untuk
mengevaluasi hasil
dari serangkaian
tindakan yang sudah
dilakukan

2. Peningkatan Harga Diri

Definisi :
Membantu pasien untuk
meningkatkan penilaian
pribadi mengenai harga
diri
Aktivitas-Aktivitas :
a. Monitor pernyataa
pasien mengenai
harga diri
b. Tentukan kepercayaan
diri pasien dalam hal
penilaian diri
c. Dukung pasien untuk
mengidentifikasi
kekuatan
d. Monitor tingkat harga
diri dari waktu ke
waktu dengan tepat
 ASKEP KEPERAWATAN GERONTIK

MASALAH KESEHATAN LANSIA BERDASARKAN ASPEK SPIRITUAL

MOTIVASI KETAATAN BERIBADAH PADA LANSIA

No NANDA NOC NIC

1. Kesiapan meningkatkan 1. Status kenyamanan : 1. Inspirasi harapan
harapan psikospiritual Definisi:
Definisi : Definisi : Meningkatkan
Pola harapan dan keinginan Kenyamanan psikospiritual kepercayaan mengenai
yang cukup untuk terkait dengan konsep diri, kapasitas seseorang
memindahkan energi dengan kesejahteraan emosi sumber untuk memulai dan
kemampuan diri sepenuhnya, inspirasi serta makna dan mempertahankan
yang dapat diperkuat. tujuan hidup seseorang. tindakan.

Batasan karakteristik: Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-aktivitas:

a. Mengungkapkan keperawatan klien a. Bantu pasien dan
keinginan meningkatkan diharapkan: keluarga untuk
kemampuan untuk a. Kesejahteraan mengidentifikasi area dari
menetapkan tujuan yang psikospiritual [4] harapan dalam hidup
dapat dicapai b. Harapan [4] b. Kembangkan daftar
b. Mengunkapkan c. Makan dan tujuan hidup mekanisme koping pasien
keinginan meningkatkan [4] c. Bantu pasien
harapan d. Kepuasan spiritual [4] mengembangkan
c. Meningkatkan keinginan spiritualitas diri
meningkatkan Keterangan: d. Ciptakan lingkungan
spiritualitas a. Sangat terganggu (1) yang memfasilitasi
b. Banyak terganggu (2) pasien melaksanakan
c. Cukup terganggu (3) praktik agamanya dengan
d. Sedikit terganggu (4) cara yang tepat
e. Tidak terganggu (5)
2. Dukungan spiritual
2. Kesehatan spiritual Definisi:
Definisi: Membantu klien untuk
Hubungan keterkaitan mengatasi keseimbangan
dengan diri, orang lain, zat dan hubungan dengan
yang lebih tinggi, semua kekuatan yang lebih besar
mahluk hidup, alam, dan
semesta alam yang melebihi Aktivitas-aktivitas
dan memeberi kuasa pada a. gunakan alat u ntuk
diri. memantau dan
mengevaluasi
Setelah dilakukan tindakan kesejahteraan spiritual
keperawatan klien klien dengan baik
diharapkan : b. berikan privasi dan
 a. Kualitas keyakinan [4] waktu-waktu yang tenang
b. Kualitas harapan [4] untuk [dilakukannya]
c. Kemampuan beribadah kegiatan spiritual
[4] c. berbagi mengenai
keyakinan sendiri
Keterangan: mengenai arti dan tujuan
a. Sangat terganggu (1) hidup dengan baik
b. Banyak terganggu (2)
c. Cukup terganggu (3)
d. Sedikit terganggu (4)
e. Tidak terganggu (5)
2 Kesiapan meningkatkan 1. koping 1. peningkatan kesadaran
kesejahteraan spiritual Definisi: diri
Definisi: Tindakan pribadi untuk Definisi:
Suatu pola mengalami dan mengelola stres yang Membantu pasien
mengintegritaskan makna membebani kemampuan mengeksplorasi dan
dan tujuan hidup melalui individu memahami pikiran,
hubungan dengan diri perasaan, motivasi dan
sendiri, orang lain, seni, Setelah dilakukan tindakan tingkah lakunya.
musik, literatur, alam, keperawatan klien
dan/atau kekuatan yang diharapkan : Aktivitas-aktivitas :
lebih besar dari pada diri a. mengidentifikasi pola 1. Bantu pasien untuk
sendiri yang dapat diperkuat. koping yang tidak mengidentifikasi
efektif [4] nilai yang
Batasan karakteristi b. menggungkapkan berkontribusi pada
a. Mengungkapkan perilaku untuk konsep diri
keinginan meningkatkan mengurangi stres [4] 2. Bantu pasien untuk
koping c. menggunakan strategi mengidentifikasi hal
b. Mengungkapkan koping yang efektif [4] yang positif
keinginan meningkatkan d. melaporkan peningkatan mengenai diri
motivasi/dorongan kenyamanan psikologis 3. Bantu pasien untuk
c. Mengungkapkan [4] mengidentifikasi
keinginan meningkatkan Keterangan: sumber motivasi
makna hidup a. tidak pernah menunjukkan
(1)
b. jarang menunjukkan (2)
c. kadang-kadang
menunjukkan (3)
d. sering menunjukkan (4)
e. secara konsisten
menunjukkan (5)

2. Motivasi
Definisi:
Dorongan dari diri sendiri
yang menggerakan atau
 meminta individu untuk
melakukan tindakan positif

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan klien
diharapkan :
a. rencana untuk masa
depan [4]
b. memulai perilaku
mencapai target yang
diarahkan dari diri
sendiri [4]
c. mempertahankan harga
diri positif [4]
d. menerima tanggu jawab
atas tindakan yang
diperbuat [4]

keterangan:
a. Tidak pernah menunjukkan
(1)
b. Jarang menunjukkan (2)
c. Kadang-kadang
menunjukkan (3)
d. Sering menunjukkan (4)
e. Secara konsisten
menunjukkan (5)
Sdki Slki Siki
3. Distres spiritual Luaran utama : Intervensi utama :
Definisi: Status spiritual Dukungan spiritual
Gangguan pada keyakinan
atau sistem nilai berupa Luaran tambahan : Intervensi pendukung:
kesulitan merasakan makna a. Harapan 1. Dukungan spiritual
dan tujuan hidup melalui b. Status koping Definisi :
hubungan dengan diri, orang Memfasilitasi
lain, lingkungan atau tuhan. peningkatan perasaan
seimbang dan terhubung
Penyebab : dengan kekuatan yang
1. Menjelang ajal lebih besar
Tindakan:
Gejala dan tanda mayor: Observasi
Objektif : a. Identifikasi pandangan
1. Mempertanyakan makna tentang hubungan
dan tujuan hidup antara spiritual dan
kesehatan
b. Identifikasi ketaatan
 dalam beribadah

Terapeautik :
a. Sediakan privasi dan
waktu tenang untuk
aktifitas spiritual
b. Fasilitasi melakukan
kegiatan ibadah

2. Dukungan keyakinan
Definisi :
Memfasilitasi integritas
keyakinan kedalam
rencana perawatan untuk
menunjangn pemulihan
kondisi kesehatan

Tindakan:
Observasi
a. Identifikasi
keyakinan, masalah,
dan tujuan perawatan
Terapeautik :
a. Fasilitasi memberikan
makna terhadap
kondisi kesehatan
Edukasi:
a. Jelaskan alternatif
yang berdampak
positif untuk
memenuhi keyakinan
dan perawatan
b. Berikan penjelasan
yang relevan dan
mudah dipahami