FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

PUSKESMAS GUNUNG JATI Non Perawatan BULAN : SEPTEMBER

KABUPATEN CIREBON TAHUN : 2019
PROVINSI JAWA BARAT

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tgl No Nama Umur Antibiotika Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

2-Sep 1 Dasi 32 3 Tidak a. pct 3x1 3

b. gg 3x1 3
c. ctm 3x1 3
d.
e.
3-Sep 2 Ramdan 13 4 Tidak a. pct 3 x 1 3
b. gg 3 x 1 3
c. ctm 3 x 1 3
d. vit c 3 x 1 3
e.
4-Sep 3 Bayu Pamungkas 13 4 Tidak a. pct 3 x 1 3
b. gg 3 x 1 3
c. ctm 1 x 1 3
d. vit c 3 x 1 3
e.
5-Sep 4 Abidan 2, 3 4 Tidak a. pct syr 3 x 1 cth 3
b. gg 3 x 1/4 3
c. ctm 3 x 1/4 3
d. vit c 3 x 1/4 3
e.
6-Sep 5 Suwanteng 45 3 Tidak a. GG 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. Metamizole 3x1 3
d.
e.
7-Sep 6 Silmi Inara Apiko 2 3 Tidak a. PCT syr 3 x 1 cth 3
b. bc 3 x 1/4 3
c. gg 3 x 1/4 3
d.
e.
9-Sep 7 Maemunah 46 3 Tidak a. pct 3 x 1 3
b. gg 3 x 1 3
c. ctm 2 x 1 3
d. vit c 3 x 1 3
e.
10-Sep 8 Sainah 56 3 Tidak a. dextral 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. pct x 1/3 3
d.
e.
11-Sep 9 Anindita 12 4 Tidak a. pct 3 x 1 3
b. dexa 2 x 1 3
c. gg 3 x 1 3
d. vit c 3 x 1 3
e.
12-Sep 10 Yuniar Fajri 7 3 Tidak a. PCT 3 x 1/3 3
b. CTM 3 x 1/3 3
c. daganak syr 3 x 1 cth 3
d. vit c 3 x 1/2 3
e.
13-Sep 11 Ranito 47 4 Tidak a. gg 3x1 3
b. pct 3x1 3
c. bc 1x1 3
d. vit c 3x1 3
e.
14-Sep 12 Gita Komalasari 1.5 3 Tidak a. pct syr 3 x 1/2 cth 3
b. bc 2 x 1/4 3
c. ctm 3 x 1/4 tab 3
d.
e.
16-Sep 13 Silvi 24 3 Tidak a. gg 3x1 3
b. vit c 3x1 3
c. Parasetamol 3x1 3
d.
e.
17-Sep 14 Rahmanudin 44 5 Tidak a. pct 3 x 1 3
b. dexa 2 x 1 3
c. gg 3 x 1 3
d. vit c 3 x 1 3
e. ctm 1 x 1 3
17-Sep 15 Sukarsa 25 3 Tidak a. pct 3 x 1 3
b. gg 3 x 1 3
c. ctm 2 x 1 3
d.
e.
17-Sep 16 Muhamad Abrori 18 4 Ya a. amox 3 x 1 3
b. ctm 2 x 1 3
c. gg 3 x 1 3
d. vit c 3 x 1 3
e.
18-Sep 17 Casmi 13 3 Tidak a. pct 3x1 3
b. CTM 2x1 3
c. daganak syr 3 x 1 cth 3
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

PUSKESMAS GUNUNG JATI Non Perawatan BULAN : SEPTEMBER

KABUPATEN CIREBON TAHUN : 2019
PROVINSI JAWA BARAT

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tgl No Nama Umur Antibiotika Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

d. `
e.
18-Sep 18 Muhamad Arta Nabil 7 3 Tidak a. PCT 3 x 1/2 3
b. bc 3 x 1/2 3
c. dextrofen syr 3 x 1 cth 3
d.
e.
19-Sep 19 Zulfikar 5 4 Tidak a. daganak syr 3 x 1/3 3
b. pct 2 x 1/3 3
c. bc 3 x 1/3 5
d. vit c 3 x 1/2 3
e.
19-Sep 20 Zahwa Aulia 15 4 Tidak a. pct 3 x1 3
b. CTM 3 x1 3
c. gg 3 x1 3
d. vit c 3 X1 3
e.
20-Sep 21 Warkino 62 4 Tidak a. pct 3 x 1 3
b. gg 3 x 1 3
c. CTM 3 x 1 3
d. vit c 3 x 1 3
e.
21-Sep 22 Uripah 31 4 Tidak a. PCT 3x1 3
b. dextral 3x1 3
c. bc 1x1 3
d. vit c 3x1 3
e.
21-Sep 23 Konita 3 4 Tidak a. dextrofen syr 3 x 1/2 cth 3
b. pct 3 x 1/4 3
c. bc 3 x 1/4 3
d. vit c 3 x 1/4 3
e.
23-Sep 24 Yusnizar 26 5 Tidak a. pct 3 x 1 3
b. dextal 3 x 1 3
c. bc 3 x 1 3
d. ctm 2 x 1 3
e. gg 3 x 1 3
24-Sep 25 Indah P 21 4 Tidak a. pct 3 x 1 3
b. bc 2 x 1 3
c. gg 3 x 1 3
d. vit c 3 x 1 3
e.

c.
d.
e.
Total Item Obat A = 91 B= 1
N = 25 Rerata Item Obat / Lembar Resep A/N = 3.64
Persentase AB B/N X 100% = 4.00%

KETERANGAN :
N adalah jumlah lembar resep
A adalah jumlah item obat pada semua lembar resep
B adalah jumlah pasien yang mendapatkan antibiotika
A/N adalah rerata item obat per lembar resep
B/N X 100% adalah persentase penggunaan Antibiotika

Cirebon 1-Oct-19
Petugas,

Ayu Sorayah
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS GUNUNG JATI Non Perawatan BULAN SEPTEMBER

KABUPATEN CIREBON TAHUN : 2019
PROVINSI JAWA BARAT

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tgl No Nama Umur Antibiotika Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

2-Sep 1 Surkawi 42 3 Tidak a. pct 3x1 3

b. Oralit prn 1
c. b6 3x1 3
d. Pularex 1x1
e.
3-Sep 3 Kanza 2,2 bln 2 Tidak a. pcr syr 3 x 1 cth 3
b. Oralit prn 1
c.
d.
e.
4-Sep 4 Reza 14 4 Tidak a. pct 3x1 3
b. ctm 3x1 3
c. Attapulgit 1x1 3
d. b6 3x1 3
e.
5-Sep 5 Dimas 6 4 Tidak a. Parasetamol syr 3x1c 3
b. b6 3 x 1/2 3
c. bc 3 x 1/2 3
d. oralit prn 1
e.
6-Sep 6 Putri 7 3 Tidak a. Parasetamol syr 3x1c 3
b. Oralit prn 1
c. b6 3 x 1/2 5
d.
e.
7-Sep 7 Amira Nur Fauziah 22 3 Tidak a. pct 3x1 3
b. Pularex 1x1 3
c. b6 3x1 3
d.
e.
9-Sep 8 Azka 2 2 Tidak a. Oralit prn 1
b. b6 3 x 1 pulv 3
c.
d.
e.
10-Sep 9 Yati 32 3 Tidak a. Oralit prn 1
b. Parsetamol 3x1 3
c. b6 3x1 3
d.
e.
11-Sep 10 Gilang 51 4 Tidak a. pct prn 3
b. Pularex 1x1 3
c. Oralit prn 1
d. b6 3x1 3
e.
12-Sep 11 Muhamad Hasan 11 3 Tidak a. Oralit prn 1
b. pct 3 x 1/2 3
c. b6 3 x 1/2 3
d.
e.
13-Sep 12 Azril 3 2 Tidak a. oralit prn 1
b. pct syr 3 x 1 cth 3
c.
d.
e.
14-Sep 13 Komariyah 65 4 Tidak a. oralit prn 1
b. pct prn 1
c. Pularex 1x1 3
d. b6 2x1 3
e.
16-Sep 14 Mahmudin 54 4 Tidak a. pct prn 3
b. Oralit prn 1
c. Pularex 1x1 3
d. b6 3x1 3
e.
17-Sep 15 Suni 5 3 Tidak a. pct syr 3 x 1 cth 3
b. Oralit prn 1
c. b6 3 x 1/3 3
d.
e.
17-Sep 16 Aisyah Elfia 3.5 3 Tidak a. pct syr 3 X 1 cth 3
b. Oralit prn 1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS GUNUNG JATI Non Perawatan BULAN SEPTEMBER

KABUPATEN CIREBON TAHUN : 2019
PROVINSI JAWA BARAT

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tgl No Nama Umur Antibiotika Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

c. B6 3 X 1/4 3
d.
e.
17-Sep 17 Rano 49 4 Tidak a. Pularex 1x1 3
b. Oralit prn 1
c. b6 3x1 3
d. pct 3x1 3
e.
17-Sep 18 Sri Rahayu 37 4 Tidak a. pct 3x1 3
b. Pularex 1x1 3
c. b6 3x1 3
d. oralit prn 1
e.
18-Sep 19 Ramzah 8 3 Tidak a. Pularex 1x1 3
b. pct 3x1 3
c. b6 3x1 3
d.
e.
19-Sep 20 Fazkia Abrur 11 bln 3 Tidak a. Oralit prn 1
b. pct 3 x 1 pulv 3
c. b6 3 x 1 pulv 3
d.
e.
19-Sep 21 Santiri 23 4 Tidak a. Pularex 1x1 3
b. pct 3x1 3
c. b6 3x1 3
d. oralit prn 1
e.
19-Sep 22 Zawa 2 3 Tidak a. zinc 1x1 10
b. Oralit prn 1
c. pct syr 3 x 1 cth 3
d.
e.
21-Sep 23 Ramdan 8 bln 3 Tidak a. Oralit prn 1
b. zinc 1 x 1/2 10
c. b6 3 x 1/5 3
d.
e.
22-Sep 24 Rahmat 8 3 Tidak a. oralit prn 1
b. pct syr 3x1c 3
c. zinc 1x1 10
d.
e.
24-Sep 25 Indah P 31 4 Tidak a. Pularex 1x1 3
b. Ranitidin 2x1 3
c. pct 3x1 3
d. oralit prn 1

d.
e.
Total Item Obat A = 78 B= 0
N = 24 Rerata Item Obat / Lembar Resep A/N = 3.25
Persentase AB B/N X 100% = 0.00%

KETERANGAN :
N adalah jumlah lembar resep
A adalah jumlah item obat pada semua lembar resep
B adalah jumlah pasien yang mendapatkan antibiotika
A/N adalah rerata item obat per lembar resep
B/N X 100% adalah persentase penggunaan Antibiotika

Cirebon 1-Oct-19
Petugas,

Ayu Sorayah
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

PUSKESMAS GUNUNG JATI Non Perawatan BULAN : SEPTEMBER

KABUPATEN CIREBON TAHUN : 2019
PROVINSI JAWA BARAT

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tgl No Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

2-Sep 1 Dodi Suprapto 53 4 Tidak a. pct 3x1 3

b. b1 1x1 3
c. ctm 3x1 3
d. gg 3x1 3
e.
3-Sep 2 Artesi 35 3 Tidak a. dexa 2x1 3
b. pct 3x1 3
c. b1 3x1 3
d.
e.
4-Sep 3 Ardasi 72 4 Tidak a. pct 3x1 3
b. b1 1x1 3
c. ctm 2x1 3
d. kalk 3x1 3
e.
5-Sep 4 Wasiah 56 2 Tidak a. pct 3x1 3
b. b1 3x1 3
c.
d.
e.
6-Sep 5 Kosih 57 3 Tidak a. antalgin 3x1 3
b. ctm 3x1 3
c. b1 1x1 3
d.
e.
7-Sep 6 Hasan 54 3 Tidak a. pct 2x1 3
b. b1 2x1 3
c. kalk 2x1 3
d.
e.
9-Sep 7 Suwarni 68 4 Tidak a. antalgin 2x1 3
b. dexa 2x1 3
c. kalk 2x1 3
d. B1 2x1 3
e.
10-Sep 8 Abdul Ahli Fikri 18 4 Tidak a. pct 2x1 3
b. b1 2x1 3
c. kalk 2x1 3
d. dexa 2x1 3
e.
11-Sep 9 Kusaeri 44 5 Tidak a. pct 3x1 3
b. dexa 3x1 3
c. ctm 2x1 3
d. b1 2x1 3
e. kalk 2x1 3
12-Sep 10 Riswanto 42 4 Tidak a. pct 3x1 3
b. ctm 3x1 3
c. b1 1x1 3
d. kalk 2x1 3
e.
13-Sep 11 Sumarni 63 3 Tidak a. pct 3x1 5
b. kalk 3x1 3
c. b1 3x1 3
d.
e.
14-Sep 12 Fisal Taat 28 3 Tidak a. pct 2x1 3
b. kalk 2x1 3
c. b1 2x1 3
d.
e.
16-Sep 13 Samirah 65 3 Tidak a. pct 2x1 3
b. b1 3x1 3
c. kalk 2x1 3
d.
e.
17-Sep 14 Sunari 51 4 Tidak a. pct 3x1 3
b. Vit. B1 2x1 3
c. dexa 2x1 3
d. kalk 2x1 3
e.
17-Sep 15 Darina 70 3 Tidak a. pct 3x1 3
 b. b1 3x1 3
c. kalk 2x1 3
d.
e.
17-Sep 16 Edi Sasmito 57 3 Tidak a. pct 3x1 3
b. b1 3x1 3
c. kalk 3x1 3
d.
e.
18-Sep 17 Untiti 58 4 Tidak a. dexa 3x1 3
b. pct 3x1 3
c. b1 3x1 3
d. kalk 3x1 1
e.
18-Sep 18 Sugiati 48 4 Tidak a. pct 3x1 3
b. ctm 3x1 3
c. b1 3x1 3
d. kalk 3x1 3
e.
19-Sep 19 Junaedi 64 4 Tidak a. pct 3x1 3
b. Vit B1 3x1 3
c. ctm 3x1 3
d. kalk 3x1 3
e.
19-Sep 20 Saenah 41 4 Tidak a. pct 3x1 3
b. dexa 1x1 3
c. bc 3x1 3
d. kalk 3x1 3
e.
20-Sep 21 Ranito 69 2 Tidak a. pct 2x1 3
b. b1 2x1 3
c.
d.
e.
20-Sep 22 Tobah 42 3 Tidak a. pct 3x1 3
b. ctm 3x1 3
c. kalk 3x1 3
d.
e.
21-Sep 23 Ida Farida 51 4 Tidak a. pct 3x1 3
b. dexa 3x1 3
c. ctm 1x1 3
d. kalk 3x1 3
e.
23-Sep 24 Misnen 72 4 Tidak a. pct 3x1 3
b. b1 3x1 3
c. ctm 2x1 3
d. kalk 3x1 3
e.
24-Sep 25 Susan 31 3 Tidak a. pct 3x1 3
b. b1 2x1 3
c. kalk 3x1 3
d.

d.
e.
Total Item Obat A = 87 B= 0
N = 25 Rerata Item Obat / Lembar Resep A/N = 3.48
Persentase AB B/N X 100% = 0.00%

KETERANGAN :
N adalah jumlah lembar resep
A adalah jumlah item obat pada semua lembar resep
B adalah jumlah pasien yang mendapatkan injeksi
A/N adalah rerata item obat per lembar resep
B/N X 100% adalah persentase penggunaan Injeksi

Cirebon 1-Oct-19
Petugas,

Ayu Sorayah
 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas GUNUNG JATI

Jenis Puskesmas Non Perawatan
Jumlah Apoteker
Jumlah AA/TTK 2 Ayu Sorayah, Agisni Sakina
Jumlah Dokter 2 drg. Tanti Trislowati, dr. Diah Penaka Sari
Kabupaten Cirebon
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Antibiotika % Penggunaan Injeksi Pada Rerata Item / Lembar Resep (d) Capaian
NO pada ISPA Non-Pneumonia pada Diare Non Spesifik Myalgia Kinerja
(a) (b) (c) POR (%)

ISPA Diare Myalgia Rata-rata

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

4.00 0.00 0.00 3.64 3.25 3.48 3.46 84.70

Cirebon 1-Oct-19
Petugas, Kepala UPTD. Puskesmas Gunung Jati

Ayu Sorayah drg. Tanti Trislowati

NIP. 1972091020011220022