PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGUNGREJO
Jl. Protokol Panggungrejo Kode Pos 66174 Telp. (0342) 5440299
Email : [Link]@[Link]
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 094 / / 409.104.17 / 2019
DASAR : Peraturan Bupati Blitar No. 35 Tahun 2018, Tanggal 7 Agustus 2018 Perihal
Perjalanan Dinas Dalam Daerah.
MEMERINTAHKAN
KEPADA : 1. Nama : Ali Wafa Tohir Syamsudin
NIP : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Perawat Gigi
2. Nama : -
NIP : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : -
UNTUK : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Konsultasi Terkait P-Care
BPJS di Kantor BPJS Kabupaten Blitar
TANGGAL : 15 Oktober 2019
Dikeluarkan di : Panggungrejo
Pada Tanggal : 14 Oktober 2019
Kepala UPT Puskesmas Panggungrejo
Kabupaten Blitar
drg. YOSUA NUGROHO
NIP. 19860615 201502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGUNGREJO
Jl. Protokol Panggungrejo Kode Pos 66174 Telp. (0342) 5440299
Email : [Link]@[Link]
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
Nomor : 35 Tahun 2018
Tanggal : 7 Agustus 2018
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Kepala UPT Puskesmas Panggungrejo
Anggaran
2 Nama Pegawai yang Diperintahkan Ali Wafa Tohir Syamsudin
3 a. Pangkat / Golongan Ruang -
b. Jabatan / Instansi Perawat Gigi / UPT Puskesmas Panggungrejo
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Terkait P-Care BPJS
5 Alat Angkut yang Digunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Panggungrejo
b. Tempat Tujuan Kantor BPJS, Talun, Kab. Blitar
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat 15 Oktober 2019
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 15 Oktober 2019
Tempat Baru *)
8 Pengikut (Nama) Pangkat / Golongan Jabatan
a. - - -
9 Pembebasan Anggaran
a. Kegiatan BLUD
b Kode Rekening [Link].[Link].15.01
10 Keterangan Lain-Lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Panggungrejo
Pada Tanggal : 14 Oktober 2019
Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Panggungrejo,
drg. YOSUA NUGROHO
NIP. 19860615 201502 1 002
I SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas
(Tempat Kedudukan) Panggungrejo
Pada Tanggal : 15 Oktober 2019
Kepala UPT Puskesmas Panggungrejo
Kabupaten Blitar
drg. YOSUA NUGROHO
NIP. 19860615 201502 1 002
II Tiba di : Talun Berangkat dari : Talun
Pada Tanggal : 15 Oktober 2019 Ke : Puskesmas Panggungrejo
Kepala Pada Tanggal : 15 Oktober 2019
Kepala
_____________________________________ _____________________________________
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
_____________________________________ _____________________________________
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
_____________________________________ _____________________________________
NIP. NIP.
V Tiba kembali di : Puskesmas Panggungrejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 15 Oktober 2019 atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Panggungrejo, UPT Puskesmas Panggungrejo,
drg. YOSUA NUGROHO drg. YOSUA NUGROHO
NIP. 19860615 201502 1 002 NIP. 19860615 201502 1 002
VI Catatan Lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa pengguna anggaran yang menerbitkan SPPD, bupati/wakil bupati
Pimpinan dan anggota DPRD, PNS, dan pegawai non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.