Penanganan Diskolorasi Gigi Non-Vital: Teknik Bleaching Inside/ Outside

Abstrak
Gigi anterior yang berubah warna dan non-vital merupakan masalah estetika umum bagi
banyak pasien. Ini dapat berefek besar bagi kepercayaan diri mereka, interaksi dengan
orang lain dan kemampuan kerjanya. Diskolorasi gigi non-vital diperkirakan akibat
trauma sebelumnya, karies, perawatan endodontik dan kegagalan restorasi. Pilihan
perawatan invasif yang merusak cenderung melemahkan struktur residual gigi. Hal ini
dapat mengurangi prognosis dan menjadi tantangan viabilitas jangka panjang gigi,
sehingga memicu keadaan prostetik lebih lanjut. Makalah ini membahas pendekatan
modern perawatan gigi yang berubah warna. Pentingnya mencegah dan menghilangkan
potensi perubahan warna akan ditonjolkan. Makalah ini mencakup detail penggunaan
teknik bleaching inside/outside, dengan beberapa contoh klinis.
Relevansi Klinis: Teknik bleaching inside/ outside memberikan banyak manfaat bagi
pasien dan praktisi dalam mempertimbangkan pilihan untuk gigi non-vital yang berubah
warna.
Gigi yang berubah warna tidak bagus dipandang menjadi perhatian besar bagi
beberapa pasien dan menyebabkan mereka mencari saran dan/ atau perawatan gigi
profesional. Perbaikan estetika senyum pasien memiliki pengaruh besar pada
kepercayaan diri pasien dan kesehatan mulut, dan peningkatan kesehatan mulut secara
signifikan berpengaruh terhadap kesehatan total.
Perubahan warna gigi bisa menjadi cacat fisik yang berdampak pada citra diri
seseorang, kepercayaan diri, daya tarik fisik dan kemampuan kerja.
Beberapa teknik telah dikembangkan untuk mengelola masalah diskolorasi gigi
satu pulpa. Tujuan makalah ini adalah membahas bleaching inside/ outside dan
membandingkan manfaat dan masalah teknik yang berbeda.
Diagnosis
Diagnosis yang akurat memungkinkan perencanaan rencana perawatan yang
optimal. Untuk menegakkan diagnosis, perlu mendapatkan riwayat lengkap dan
melakukan pemeriksaan klinis komprehensif yang didukung pemeriksaan khusus yang
sesuai. Pendekatan metodi dapat memastikan peluang kegagalan berkurang dan
konsekuensi kemungkinan kegagalan minimal. Idealnya, pilihan perawatan yang dipilih
harus memberikan hasil yang dapat diprediksi dan paling menguntungkan dan hemat
biaya untuk masing-masing pasien.
Penyebab paling umum dari perubahan warna pada gigi non-vital adalah adanya
produk hemoragik pulpa. Perubahan warna diduga disebabkan oleh akumulasi produk
pemecahan hemoglobin atau molekul hematin lain dari pulpa, dan umumnya mengalami
trauma. Perubahan warna juga dapat terjadi setelah intervensi endodontik. Dilaporkan
bahwa 10% pasien tidak puas dengan penampilan gigi mereka setelah perawatan saluran
akar. Pasien sering bertanya ‘Apakah gigi saya akan ‘hitam’ setelah perawatan akar?’
Bahan restoratif dapat berkontribusi pada perubahan warna. Diketahui beberapa bahan
yang digunakan selama perawatan endodontik, seperti sealant mengandung perak dan
point, pasta polyantibiotic, eugenol dan senyawa fenolik dapat menyebabkan
penggelapan dan pewarnaan dentin akar. perpindahan ion timah dari restorasi amalgam
juga dapat berkontribusi terhadap perubahan warna. Dalam sebagian besar kasus, dapat
dikatakan bahwa manajemen yang tidak tepat, pemilihan teknik, atau penempatan bahan
yang tidak tepat bertanggung jawab atas perubahan warna.

Gambar 1 (a). Gigi insisivus central dengan isian saluran akar non-vital yang telah berubah warna. (b).
Gigi diputihkan menggunakan bleaching inside/ outside.

TEKNIK BLEACHING INSIDE/OUTSIDE UNTUK PENANGANAN

PERUBAHAN WARNA PADA ROOTFILLED TEETH
Teknik ini awalnya dijelaskan dalam literatur Amerika oleh Settembrini et al.
Dan modifikasi teknik ini kemudian dijelaskan oleh Liebenberg. Intinya, gel bleaching
ditempatkan pada aspek internal dan eksternal gigi yang akarnya sudah diisi yang
mengalami berubah warna. Akses kavitas dibiarkan terbuka selama perawatan sehingga
10% karbamid peroksida dengan mudah dan secara teratur diubah. Tray bleaching yang
dibuat khusus membuat bahan bleaching tetap berada di dalam dan di sekitar gigi.
Peruabahan warna gigi yang akarnya sudah diisi dapat berhasil ditagani dengan
teknik bleaching inside/outside. Sebagian besar kasus berhasil ditangani menggunakan
teknik yang dijelaskan di bawah ini dan tanpa perlu revisi endodontik prebleaching
(Gambar 1a dan b). Jika ada kekhawatiran tentang status endodontik, perbaikan
pengisian akar mungkin diperlukan sebelum memulai bleaching (Gambar 2a-g).
Seleksi Pasien dan Persiapan Preoperatif
Perlu dicatat bahwa perlu mengikuti protokol standar 10% karbamid peroksida
eksternal bleaching night-guard:
 Buat dan catat diagnosisnya.
 Periksa status periapikal pada radiografi.
 Periksa apakah gigi yang akarnya telah diisi tidak menunjukkan gejala dan
obturasinya bagus tidak menunjukkan patologi periapikal. Jika ragu,
pertimbangkan revisi endodontik sebelum memulai bleaching.
 Catat shade pre-operatif.
 Nilai penyesuaian dan kemampuan pasien dalam pengembalian penutupan
kavitas akses.
 Diskusikan pilihan perawatan.
 Informasikan pada pasien bahwa restorasi yang ada tidak akan memutih dan
pasca-bleaching akan tampak berbeda dari jaringan gigi di sekitarnya. Pasien
harus diingatkan tentang hal ini dan restorasi ini mungkin perlu diganti. Catatan
diagram restorasi tersebut harus dibuat dan diberikan kepada pasien.
 Periksa apakah pasien alergi terhadap peroksida atau plastik.
 Periksa apakah pasien hamil atau menyusui.
 Berikan instruksi lisan dan tertulis kepada pasien.
 Membuat catatan rekam tindakan seperti di atas telah dilakukan.
Diagnosis Akurat
 Ketahuilah bahwa tidak semua gigi non-vital yang berubah warna bisa menjadi
putih dengan teknik bleaching (mis. Gigi akibat pewarnaan tetrasiklin atau
migrasi amalgam).
Tray Bleaching
 Ambil cetakan alginat dan buat tray bleaching yang sesuai.
 Desain tray sehingga ada reservoir palatal dan labial untuk gigi target, dan tray
di atas gigi yang berdekatan dipotong untuk menghindari gel bleaching
mengenai gigi yang tidak dibleaching (Gambar 3).
  Periksa tray bleaching apakah nyaman dan pas.
Persiapan Endodontik
 Lepaskan restorasi akses kavitas untuk membersihkan seluruh ruang pulpa
(termasuk tanduk pulpa) dengan instrumentasi ultrasonik.
 Lepaskan gutta percha pengisi saluran akar bagian koronal hingga 2-3 mm di
bawah cemento-enamel junction. Ini dengan mudah dan aman dilakukan dengan
plugger yang dipanaskan. Ini memberikan ruang untuk penempatan barrier
pelindung di atas pengisian akar. Barrier ini mencegah masuknya bakteri di
sekitar pengisian akar dan mencegah perkolasi hidrogen peroksida ke dalam
jaringan periodontal. Glass ionomer cement, seng fosfat atau seng
polikarboksilat dapat digunakan untuk seal ini (Gambar 2h).
 Pastikan ruang pulpa bebas dari bahan pengisi akar.
Instruksi Pasien
 Masukkan ujung jarum suntik bleaching ke rongga akses setiap saluran akar
yang sudah terisi dan isi rongga dengan karbamid peroksida 10%.
 Masukkan reservoir yang sesuai ke dalam tray dengan karbamid peroksida 10%
seukuran kacang polong (Gambar 2i).
 Masukkan tray ke atas gigi dan keluarkan kelebihan gel seperlunya dengan jari,
tisu atau sikat gigi yang lembut. Bilas dengan lembut dan jangan menelan.
Protokol Bleaching
 Gel di dalam gigi harus diganti dan di dalam tray setiap dua jam dan tray yang
berisi gel harus dipakai semalaman.
 Setelah sesi bleaching, pasien harus membersihkan kavitas akses dengan sikat
gigi atau single-tufted brush. Injeksi gel bleaching kental ke dalam rongga
secara natural akan mengangkat sisa-sisa makanan sepanjang hari.
 Tidak seperti bleaching vital, tidak ada batasan berapa kali bahan dapat diubah
oleh karena karena itu kemungkinan besar pasien tidak akan mengalami
sensitivitas.
 Semakin sering bahan diubah, semakin cepat pemutihan terjadi.
Laporan Kasus
Pria berusia 18 tahun mengeluhkan gigi insisivus sentralis kiri atas berubah
warna. Ketika pasien berusia 12 tahun, gigi mengalami cedera subluksasi, kemudian
kehilangan vitalitas dan dirawat saluran akar. Laporan kasus ini menggambarkan
manajemen gigi yang berubah warna menggunakan teknik bleaching inside/outside.
Sebelum bleaching, dilakukan revisi endodontik karena ada temuan kegagalan
endodontik secara klinis dan radiografi.

Gambar 2. (a) Pandangan labial pre-operatif gigi 21. Gambar 2. (b) Pandangan palatal pre-operatif gigi
Perhatikan perubahan warna biru-abu-abu yang 21. Perhatikan perubahan warna di sekitar tepi
terkonsentrasi di dua pertiga serviks mahkota. restorasi komposit yang bocor.

Gambar 2. (c) Radiografi pre-operatif gigi 21. Gambar 2. (d) Pembuangan restorasi kavitas akses
Terlihat pengisian saluran akar yang sub-optimal dan memperlihatkan ruang pulpa yang sangat
radiolusen periapikal diameter 6mm. terkontaminasi. Lingkungan seperti itu tidak
kondusif untuk restorasi komposit well-bonded dan
acid-etched. Hal ini menjelaskan perubahan warna
di sekitar margin restoratif diakibatkan kebocoran
mikro seperti yang terlihat pada Gambar 2b.

Gambar 2. (e) Gutta percha yang terkontaminasi Gambar 2. (f) Akses kavitas telah dimodifikasi
telah dibuang dari saluran akar. Perhatikan tingkat untuk mendapatkan akses sempurna ke ruang pulpa,
kontaminasi dan debris. Saluran akar diirigasi dengan natrium hipoklorit 5%
sebanyak-banyaknya dan dipreparasi kembali. Gigi
di dressing dengan kalsium hidroksida non-setting
selama dua minggu sebelum diobturasi dengan
gutta-percha dan sealer.
 Gambar 2. (g) Radiografi periapikal pre-operatif Gambar 2. (h) Kelebihan gutta-percha dipotong
obturasi saluran akar definitif. sebatas cemento enamel junction (CEJ) dan
diberi barrier pelindung polikarboksilat untuk
menutup pengisian saluran akar.

Gambar 2. (i) Pasien diinstruksikan penggunaan Gambar 2. (j) Setelah dua minggu, gigi tersebut
teknik bleaching inside/outside. Bahan bleaching tidak menunjukkan gejala dan ada perbaikan
diinjeksikan ke dalam akses kavitas palatal dan juga warna yang nyata. Gigi ditutup sementara dengan
ke dalam tray bleaching. semen seng polikarboksilat. Seminggu setelah
bleaching dihentikan gigi ditutup secara definitif
dengan restorasi komposit.

Pengkajian Ulang
 Pasien harus diinstruksikan untuk menghentikan prosedur bleaching apabila dia
telah memperoleh perubahan warna gigi sesuai keinginan. Pasien harus ditinjau
kembali 2-3 hari untuk menilai kembali tingkat keputihan warna gigi dan untuk
menghindari kontak akses kavitas yang terlalu lama. Karena frekuensi bahan
bleaching dapat diubah, hasil yang diinginkan biasanya akan dicapai dengan
cepat (sekitar 2-3 hari).
 Setelah bleaching selesai, ruang pulpa harus dibersihkan secara menyeluruh
dengan instrumentas ultrasonik dan ditutup sementara dengan glass ionomer
cement atau zinc polikarboksilat (Gambar 2j).
Restorasi Definitif
 Restorasi komposit definitif tidak boleh dilakukan setidaknya seminggu setelah
proses bleaching dihentikan. Hal ini untuk memastikan enamel bebas dari sisa
oksigen yang akan menghambat ikatan komposit.
  Setelah bleaching, gigi mungkin tampak lebih transparan daripada gigi
sebelahnya karena berkurangnya volume dentin pada gigi yang dirawat saluran
akar. ‘Badan' gigi harus direstorasi dengan bahan restoratif yang bersifat
translusen (mis. Glas ionomer cement atau resin komposit dentin shade). Hal ini
akan menjadikan gigi sewarna dengan badan gigi dan meningkatkan hasil
estetika akhir.
Penyebab Kegagalan Bleaching
Alasan tersering kegagalan bleaching adalah kepatuhan pasien yang buruk.
Kegagalan pasien menjalankan instruksi akan menyebabkan waktu perawatan yang
lama dan diskolorasi gigi menetap. Perawatan yang lama mengakibatkan akses kavitas
terbuka lebih lama dan sebaiknya mempertimbangkan pilihan perawatan lainnya.
Adanya restorasi, pembuangan restorasi akses kavitas yang tidak lengkap, atau
pembuangan gutta-percha koronal yang tidak memadai akan menghambat penetrasi
bahan bleaching. Diperlukan ekstensi tray bleaching yang memadai pada margin serviks
untuk menahan bahan bleaching di daerah ini dalam waktu yang cukup.
Kasus-kasus dimana diskolorasi menetap, meskipun kepatuhan pasien baik,
umumnya karena diskolorasi bukan berasal dari pulpa. Hal ini biasanya terjadi pada gigi
non vital yang sebelumnya direstorasi amalgam pada akses kavitas palatal. Bahan
bleaching akan mudah memecah molekul diskolorasi yang berasal dari pulpa, tetapi ion
logam yang bermigrasi dari amalgam ke dalam struktur gigi berdekatan akan lebih
resisten. Semua amalgam lama harus dibuang karena jika tidak dapat menghasilkan
green tinge (bayangan hijau), tetapi ini cenderung jarang terjadi pada proses bleaching
yang lama. Bleaching betul-betul dipertimbangkan sebagai pilihan perawatan inisial
karena akan menghasilkan estetika sesuai yang diinginkan pasien. Jika tidak, warna
dasar baru yang lebih terang meningkatakan prediktabilitas estetika veneer.
TEKNIK BLEACHING LAINNYA UNTUK PENAGANAN DISKOLORASI
GIGI NON-VITAL
Banyak teknik bleaching non-vital berbeda yang telah dijelaskan. Teknik
walking bleach' dijelaskan pada tahun 1961 oleh Spasser. Teknik ini meangaplikasikan
pasta natrium perborate dicampur air ke dalam ruang pulpa gigi non vital dan diberi
sealer. Kemudian, tahun 1967, Nutting dan Poe menjelaskan teknik serupa
menggunakan pasta natrium perborate yang dicampur dengan hidrogen peroksida.
Sodium perborate dicampur air dilaporkan sama efektifnya dikombinasikan dengan
hidrogen peroksida. Teknik menggabungkan penggunaan panas dan / atau cahaya juga
disarankan. Home bleaching dengan karbamid peroksida 10% juga dianjurkan.
Gambar 3. Tray bleaching yang digunakan pada
teknik inside/outside. Gigi insisivus sentralis kanan
atas sedang dilakukan perawatan bleaching.
Perhatikan tray dipotong dari gigi insisivus lateral
kanan atas untuk menghindari bleaching pada gigi
ini selama perawatan.

MASALAH BLEACHING
Masalah utama yang berkaitan dengan bleaching adalah kemungkinan
keracunan, kerusakan pada jaringan keras gigi, resorpsi gigi dan sensitivitas.
Penilaian literatur secara komprehensif yang berkaitan dengan keselamatan dan
efektivitas karbamid peroksida 10% di bawah pengawasan dokter gigi menegaskan
bahwa hal ini benar-benar aman dari sudut pandang toksisitas umum, risiko mutasi dan
risiko karsinogenesis. Ada laporan yang bertentangan dalam literatur, apakah karbamid
peroksida 10% memiliki efek merusak jaringan keras gigi. Bukti tersebut
mengindikasikan efek pada tekstur permukaan dan ketahanan aus enamel manusia
minimal dan reversibel dengan waktu. Faktor yang lebih signifikan terkait dengan
perubahan email adalah hidrogen peroksida pH rendah, konsentrasi tinggi karbamid
peroksida dan sistem bleaching yang digunakan.
Sering menjadi perhatian dokter gigi adalah hubungan antara bleaching gigi
non-vital dengan induksi resorpsi. Resorpsi terjadi setelah trauma pada gigi.
Kemungkinan pertambahan resorpsi, dan keparahan resorpsi, terkait dengan jenis
cedera, kekuatan yang terlibat, apakah gigi berpindah dari soketnya dan berpindah ke
arah mana. Kasus-kasus internal bleaching dikaitkan dengan resorpsi serviks invasif
merupakan kasus-kasus di mana digunakan panas, cahaya dan konsentrasi hidrogen
peroksida yang sangat tinggi (misalnya 30%), bersama dengan riwayat trauma
sebelumnya. Bahkan dengan teknik termo-katalitik dan prosedur ‘walking bleach’,
insiden pertambahan resorpsi serviks invasif dilaporkan relatif rendah. Angka 3,9% dan
6,8% dilaporkan pada bleaching gigi non vital tanpa riwayat trauma, dan 2% dan 7,4%
pada bleaching gigi non vital dengan riwayat trauma.
Konsentrasi hidrogen peroksida yang dilepaskan menggunakan karbamid
peroksida 10% secara signifikan lebih kecil dibandingkan dengan agen peroksida yang
digunakan dalam teknik sebelumnya. Sodium perborate 10% melepaskan volumenya
sebagai hidrogen peroksida, yaitu sekitar 7% hidrogen peroksida. Ketika natrium
perborate dicampur dengan hidrogen peroksida 6%, ini menghasilkan 17,8% hidrogen
peroksida dan, jika dicampur dengan hidrogen peroksida 12%, menghasilkan 25,6%
hidrogen peroksida. Sepuluh persen karbamid peroksida melepaskan 3,5% hidrogen
peroksida. Ini kurang dari setengah konsentrasi hidrogen peroksida yang dikeluarkan
oleh natrium perborate saja. Resorpsi hanya dilaporkan pada kasus di mana digunakan
konsentrasi hidrogen peroksida 30% kombinasi dengan panas. Konsentrasi ini hampir
sembilan kali lebih besar dari hidrogen peroksida 3,5% yang dilepaskan oleh karbamid
peroksida 10%.
Tampaknya tidak ada bukti dalam literatur ilmiah yang melaporkan pertambahan
resorpsi serviks invasif ketika hanya menggunakan hidrogen peroksida konsentrasi
rendah (yaitu 3,5% dilepaskan dari 10% karbamid peroksida) dan menggunakan
hidrogen peroksida tanpa panas. Sangat tidak mungkin pasien mengalami tingkat
sensitivitas yang sama terkait dengan night-guard bleaching, karena gigi target non-
vital. Namun, terbukti bahwa pasien dapat mengalami sensitivitas gingiva dan gigi
ketika tray bleaching digunakan dengan bahan bleaching plasebo. Kecocokan dan
ekstensi tray harus diperiksa karena tray yang tidak pas dapat menyebabkan sensitivitas.

KELEBIHAN DIBANDINGKAN DENGAN TEKNIK BLEACHING LAINNYA

Hanya sedikit bukti ilmiah yang dilaporkan secara khusus tentang teknik
bleaching inside/outside atau studi yang membandingkan metode ini dengan teknik
bleaching lainnya. Mayoritas literatur berkaitan dengan studi kasus. Penelitian lebih
lanjut, lebih diminati daripada uji klinis random terkontrol, diperlukan konfirmasi
secara ilmiah bahwa teknik ini memiliki kelebihan berbeda dari teknik bleaching
lainnya.
Sangat mudah menilai manfaat potensial menggunakan teknik
bleachinginside/outside untuk kasus-kasus non-vital dibandingkan dengan teknik
bleaching night-guard eksternal. Pembuangan restorasi akses kavitas memungkinkan
evaluasi ruang pulpa, karena dalam banyak kasus sejumlah besar kontaminasi dan
perubahan warna berasal dari bagian koronal gigi. Bahan bleaching tidak akan
menembus bahan pengisi restoratif, sehingga membuang restorasi palatal
memungkinkan bahan bleaching untuk sampai ke tempat yang dibutuhkan. Permukaan
yang lebih besar yang akan dibleaching pemberian baahan di bagian eksternal dan
internal gigi yang mengalami perubahan warna.
Manfaat potensial teknik walking bleach adalah tidak ada potensi hilangnya
restorasi smentara akses kavitas karena oksigen yang dibebaskan dari bahan bleaching
terperangkap di dalamnya. Laju degradasi karbamid peroksida selama proses bleaching
bersifat eksponensial dan, setelah dua jam, hanya 50% karbamid peroksida aktif yang
masih tersedia. Efektivitas proses bleaching dimaksimalkan karena karbamid peroksida
dapat berubah setiap dua jam.
Penggunaan karbamid peroksida 10% tanpa aplikasi panas dimaksudkan untuk
mengurangi potensi induksi resorpsi serviks yang berhubungan dengan teknik bleaching
lainnya. Waktu perawatan lebih pendek daripada teknik walking bleach sehingga waktu
kontak hidrogen peroksida dengan jaringan peri-semental berkurang. Konsentrasi
hidrogen peroksida yang dilepaskan lebih rendah daripada yang digunakan pada teknik
walking bleach atau teknik termokatalitik. Karena bleaching dilakukan di rumah, pasien
sangat bertanggung jawab atas tingkat keputihan yang mereka inginkan untuk gigi
mereka.
Kerugian potensial teknik ini adalah sangat dibutuhkan kepatuhan pasien yang
baik. Pasien relatif harus cekatan untuk mengaplikasikan bahan bleaching pada giginya.
Akses kavitas harus tetap terbuka selama perawatan tetapi teknik ini digunakan untuk
waktu singkat pada pasien yang motivasinya tinggi. Selama pasien bebas karies, sadar
akan makanannya, dan mampu menggunakan single-tufted brush atau probe untuk
membersihkan rongga, kita tidak perlu terlalu khawatir dengan potensi karies dalam 2-3
hari. Adanya restorasi untuk menutup gutta-percha pengisian akar, dan karbamid
peroksida 10% adalah bakterisida, akan meminimalkan potensi kebocoran koronal dan
kegagalan endodontik. Pasien kadang-kadang mungkin mengeluh tumpukan makanan di
akses kavitas. Pasien dengan keterampilan manual yang baik dapat diminta meletakkan
cotton pellet di dalam akses kavitas di selama periode bleaching dan makan. Cotton
pellet ini harus dibuang sebelum bleaching dimuali kembali.
Teknik eksternal (hanya) bleaching night-guard digunakan pada kasus-kasus
gigi diskolorasi di mana ada kekhawatiran tentang kontaminasi restorasi akses kavitas
atau untuk ‘meningkatkan’ kecerahan gigi non vital di masa mendatang. Namun, ini
tidak seefektif teknik bleaching inside/outside.

Gambar 4. (a) Gigi insisivus sentralis vital, dengan temuan pulpal sclerosis, telah berubah warna. (b)
Gigi diputihkan menggunakan teknik eksternal bleaching night-guard. Pasien memiliki garis bibir yang
tinggi sehingga menutupi perubahan warna dengan teknik restorasi kurang tepat dilakukan.

DISKUSI PILIHAN PERAWATAN LAINNYA

Ada banyak pilihan perawatan dan pilihan kombinasi yang tersedia untuk
penanganan gigi yang berubah warna. Masalah berlarut-larut terkait dengan regulasi
produk bleaching di Inggris memberikan kontribusi terhadap dilema klinis dan etis
dalam memutuskan pilihan mana yang paling tepat untuk pasien.
Pilihan untuk penanganan gigi yang berubah warna, tanpa pulpa, dan non-vital
dapat diringkas sebagai berikut:
 Monitor dan Review.
 Bleaching
1. Inside/outside bleaching
Teknik dengan karbamid peroksida 10%.
2. Teknik walking bleach
i. Karbamid peroksida;
ii. Sodium perborate dan air;
iii. Sodium perborate dan hidrogen peroksida.
3. External Bleaching – Chairside Bleaching atau Home Bleaching atau
kombinasi keduanya.
 Restoratif
 1. Veneer – Direct composite atau indirect laboratory constructed composite
atau porcelain veneer;
2. Crown – dengan atau tanpa pasak;
3. Ekstraksi atau penggantian prostetik.
Monitor
Beberapa pasien, terutama dengan garis bibir rendah, tidak terlalu
mempermasalahkan gigi yang sedikit berubah warna. Namun, monitoring situasi
mungkin tidak dapat diterima oleh banyak pasien. Adanya perubahan warna
menunjukkan terjadi kegagalan restoratif (mis. Karena kebocoran endodontik atau
restoratif), dan diperlukan intervensi yang tepat.
Restoratif
Pemasangan veneer pada gigi tunggal yang berubah warna mungkin
memberikan hasil estetika yang kurang memuaskan. Margin serviks adalah area yang
paling sulit untuk ditutup dan menjadi perhatian utama pasien secara estetika dengan
garis bibir tinggi. Hal ini membutuhkan preparasi serviks gigi yang lebih besar untuk
posisi porselen dan untuk mencegah profil yang buruk. Enamel relatif tipis pada margin
serviks, sehingga setiap pengurangan gigi di bagian ini kemungkinan akan mengekspos
sejumlah besar dentin yang berubah warna dan memperburuk kondisinya. Sulit untuk
menyeimbangkan lapisan tebal, mungkin lebih buram, pada gigi yang berubah warna
dengan gigi asli berdekatan memiliki sifat tembus cahaya, reflektif dan refraktori yang
berbeda. Veneer porselen memiliki tingkat tingkat ketahanan pemakaian relatif baik
dengan tingkat kegagalan sekitar 3% per tahun. Namun, begitu seorang pasien memulai
perawatan restoratif, kemungkinan besar gigi akan dipreparasi dan restorasi lebih lanjut.
Meskipun tingkat ketahanan pemakaian veneer menguntungkan, perlu dicatat bahwa
'ketahanan pemakaian' tidak selalu berhubungan dengan 'kepuasan estetika'. Banyak
laporan tidak menyertakan informasi penting ini, meskipun banyak veneer digunakan
untuk meningkatkan penampilan.
Dilaporkan bahwa standar preparasi dan cetakan untuk veneer yang disediakan
di Inggris kurang memuaskan. Kurangnya prediktabilitas disarankan sebagai alasan
untuk penurunan jumlah veneer porselen di Inggris dan Wales. Pada tahun 1992-93,
total 150.500 veneer porselen diklaim di bawah NHS General Dental Service di Inggris
dan Wales. Angka ini terus berkurang selama dekade berikutnya hampir 50% menjadi
83.000 pada tahun 2001-02. Kekhawatirannya adalah, karena kesulitan dan imajiner
dengan veneer, praktisi mungkin merencanakan teknik yang lebih destruktif, seperti
restorasi full coverage, karena mereka merasa ini lebih dapat diprediksi, lebih mudah
dalam hal 'campuran' estetika, dan mungkin kompensasi finansial yang lebih baik di
bawah NHS General Dental Services.
Profesi dokter gigi perlahan-lahan menerima prosedur restorasi destruktif, untuk
penempatan restorasi full coverage, yang memiliki konsekuensi dan masalah biologis
yang signifikan. Penempatan restorasi full coverage dalam upaya untuk memberikan
solusi yang dapat diprediksi dan 'permanen' untuk gigi yang berubah warna tidak
memberikan hasil klinis atau estetika jangka panjang yang menguntungkan dan
permanen. Restorasi yang digunakan untuk menutupi perubahan warna tidak mengatasi
perubahan warna yang tersisa dalam dentin akar. Resesi gingiva di masa mendatang
dapat menyebabkan paparan margin restoratif dan dentin akar yang berubah warna.
Penyelesaian maturasi gingiva di sekitar mahkota pasien remaja dapat mengakibatkan
kesulitan yang sama. Ada potensi menjadi keabu-abuan akibat pasak logam terlihat
melalui aspek serviks gigi dan menyebabkan serviks 'kelabu-tua'. Untuk meningkatkan
estetika, perlu mengganti restorasi dan memperpanjang margin restoratif lebih ke
servikal. Bentuk kerucut akar berarti preparasi gigi lebih dalam ke arah serviks berada
pada lingkar akar yang lebih kecil. Untuk menghasilkan bentuk preparasi yang cocok,
perlu membuang jumlah jaringan gigi koronal yang berguna. Ini akan menghasilkan
rasio mahkota-akar meningkat dan berkurangnya jumlah dentin akar. Harus diingat
bahwa ada potensi resesi gingiva terjadi di masa depan.
Profesi menjadi pemicu kegagalan restorasi gigi dan harus mengkomunikasikan
hal ini kepada pasien sejak awal. Penggantian restorasi mungkin akan sering diperlukan
seumur hidup pasien usia muda / setengah baya. Semakin konservatif teknik yang
digunakan di awal, semakin banyak pilihan tersedia jika dan ketika kegagalan terjadi di
kemudian hari. Pendekatan yang lebih konservatif menggunakan teknik bleaching dan /
atau prinsip-prinsip adhesif memberikan hasil yang sangat memuaskan dan juga
memastikan struktur gigi yang tersisa masih cukup untuk restorasi berikutnya.
PENCEGAHAN DISKOLORASI GIGI
Idealnya, seseorang harus berusaha mencegah diskolorasi sejak awal, karena
mencegah lebih baik daripada mengobati. Praktisi memiliki banyak kesempatan
penanganan gigi non-vital yang berpotensi diskolorasi dapat dicegah. Pendekatan yang
sistematis dan teliti membantu mencegah dan meminimalkan masalah di masa depan.

 Manajemen yang optimal dan tindak lanjut dari kasus trauma - membantu
memastikan kesehatan pulpa tetap terjaga. Memulai terapi endodontik sesegera
mungkin untuk meminimalkan kemungkinan perubahan warna dari pulp yang
hapir mati.
 Akses yang memadai - untuk mendapatkan akses yang baik ke sistem saluran
pulpa. Memastikan bahwa tidak ada sisa pulpa yang tertinggal di tanduk kamar
pulpa.
 Instrumen Ultrasonik - untuk memastikan debridemen lengkap ruang pulpa,
khususnya tanduk pulpa. Masuk ke ruang pulpa menggunakan ujung ultrasonik
memungkinkan lokalisasi saluran yang lebih aman, dengan kemungkinan
perforasi lebih kecil jika dibandingkan dengan instrumen putar.
 Irigasi berlebihan - natrium hipoklorit adalah irigasi pilihan. Sifat bakterisidal
dan degradasi jaringan dapat membuang sisa pulpa sejauh mungkin pada sistem
saluran akar. Karena kompleksitas sistem saluran akar, pendekatan kemo-
mekanis diperlukan untuk memaksimalkan efisiensi debridemen saluran.
 Preparasi endodontik yang baik dan teknik obturasi - untuk meminimalkan
kebocoran koronal atau apikal.
 Pembuangan gutta-percha koronal yang adekuat - untuk menghindari
perubahan warna gigi karena membayang dari gutta-percha dan memungkinkan
penetrasi bahan bleahing yang memadai ke margin serviks. Diperlukan
pembuanagn simpanan karbon gutta-percha yang dipanaskan dan dibakar
dengan instrumentasi ultrasonik. Reduksi yang memadai memungkinkan
ketinggian optimal posisi restorasi akses koronal dan meminimalkan
kemungkinan kebocoran mikro.
 Bahan restorasi rongga akses yang cocok - amalgam tidak cocok karena dapat
menyebabkan perubahan warna. Bahan seperti komposit adalah restorasi pilihan.
Diperlukan teknik penempatan optimal untuk menghindari kebocoran mikro,
perubahan warna dan hilangnya restorasi, karies sekunder, atau kegagalan
endodontik.
 Pemantauan dan tinjauan rutin - sehingga intervensi dilakukan secepatnya.
DISKUSI
Ada banyak pilihan untuk penanganan gigi yang berubah warna. Namun, ada
perbedaan yang mencolok jumlah struktur gigi yang harus dibuang untuk memberikan
hasil estetika yang sama. Pola perencanaan prosedur gigi dipengaruhi oleh banyak
faktor. Penting untuk membahas semua opsi manajemen dengan pasien, terlepas dari
metode remunerasi. Pasien membuat keputusan berdasarkan informasi bagaimana
penanganan yang diinginkan untuk keluhan klinisnya. Apabila pasien telah mengetahui
keuntungan dan masalah masing-masing pilihan perawatan, mereka dapat membuat
keputusan lain dari 'sistem' yang direncanakan untuk mereka.
Pasien memiliki hak untuk mendiskusikan semua opsi dan harus diberitahu
keseluruhan kemungkinan hasil jangka panjang. Dalam mempertimbangkan pilihan
untuk gigi non-vital yang berubah warna, pasien harus mendapat informasi lengkap
untuk memilih bleaching inside/outside.
Dalam mempertimbangkan remunerasi, disarankan teknik bleaching yang
memberikan hasil seperti mahkota asli pasien. Beberapa berpendapat bahwa teknik
konservatif jaringan gigi dan kurang invasif, pada kenyataannya, bernilai lebih.
KESIMPULAN
Teknik bleaching inside/outside adalah teknik konservatif, yang aman dan
efektif untuk penanganan gigi yang berubah warna. Banyak operator berpengalaman
menjadikan teknik ini sebagai pilihan pada situasi klinis seperti ini. Tujuan perawatan
tercapai dengan cepat dengan sedikit ketidaknyamanan pada pasien. Keuntungan utama
adalah retensi jaringan gigi yang penting dan menghindari risiko preparasi gigi dan
pasca preparasi. Teknik lebih murah dibandingkan dengan prosedur restoratif invasif,
terutama pertimbangan biaya laboratorium. Jika, bleaching gagal tidak sesuai dengan
keinginan pasien, warna dasar baru dapat dijadikan sebagai patokan keberhasilan teknik
adesif agresif seperti veneer.