Scribd
Unggah
9 tayangan2 halaman

Pernyataan Pulang Pasien RS atas Permintaan

Surat pernyataan pasien yang akan pulang dari rumah sakit atas permintaan sendiri, menyatakan bahwa segala risiko setelah pulang menjadi tanggung jawab pasien dan keluarga, serta tidak akan menuntut rumah sakit jika terjadi sesuatu di kemudian hari. Surat pernyataan ini memerlukan saksi dari pihak keluarga dan rumah sakit.

Diunggah oleh

Martha Andriani
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
9 tayangan2 halaman

Pernyataan Pulang Pasien RS atas Permintaan

Surat pernyataan pasien yang akan pulang dari rumah sakit atas permintaan sendiri, menyatakan bahwa segala risiko setelah pulang menjadi tanggung jawab pasien dan keluarga, serta tidak akan menuntut rumah sakit jika terjadi sesuatu di kemudian hari. Surat pernyataan ini memerlukan saksi dari pihak keluarga dan rumah sakit.

Diunggah oleh

Martha Andriani
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PERNYATAAN PULANG

ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
No. Rekam Medis :
Alamat :

Tanggal Masuk Rawat :


Alasan :

Menyatakan akan pulang/keluar dari Rumah Sakit atas permintaan sendiri. Segala risiko yang terjadi
setelahnya akan menjadi tanggung jawab saya dan keluarga. Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan, maka kami atas nama keluarga pasien tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit Bukit
Asam Medika.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Saksi: Tanjung Enim,………………………….
1. Pihak keluarga Pembuat Pernyataan,
Materai Rp 6.000,-
( ………………………… )
( ………………………………….. )
2. Pihak Rumah Sakit

( ………………………… )
Jikalau pasien adalah anak yang belum cukup umur atau kondisi kesadarannya kurang sempurna, maka surat pernyataan ini harus diberi
kesaksian/persetujuan dari orang tua atau wali yang bertanggung jawab atas keselamatan pasien.

PERNYATAAN PULANG
ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
No. Rekam Medis :
Alamat :

Tanggal Masuk Rawat :


Alasan :

Menyatakan akan pulang/keluar dari Rumah Sakit atas permintaan sendiri. Segala risiko yang terjadi
setelahnya akan menjadi tanggung jawab saya dan keluarga. Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan, maka kami atas nama keluarga pasien tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit Bukit
Asam Medika.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Saksi: Tanjung Enim, ……………………….
1. Pihak keluarga Pembuat Pernyataan,
Materai Rp 6.000,-
( ………………………… )
( ………………………………….. )
2. Pihak Rumah Sakit

( ………………………… )
Jikalau pasien adalah anak yang belum cukup umur atau kondisi kesadarannya kurang sempurna, maka surat pernyataan ini harus diberi
kesaksian/persetujuan dari orang tua atau wali yang bertanggung jawab atas keselamatan pasien.

Anda mungkin juga menyukai