PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan N0. 80 Telp.0811295006
Email : tunjunganpuskesmas@[Link]
Tunjungan Blora 58252
.

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800 / /IX/ 2018

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 25 Tahun 2017 Tanggal 27

Desember 2017 Tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah
Kebupaten Blora Tahun Anggaran 2018.
2. Peraturan Bupati No.12 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri
bagi Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan/anggota DPRD, PNS dan PTT.
3. Peraturan Bupati Nomor 45 Tahun 2017 Tentang Standar Biaya Pemerintah
Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2018.
4. Peraturan Bupati Nomor 62 Tahun 2017 Tanggal 27 Desember Tentang
Penjabaran Anggaran 2018.

MEMERINTAHKAN
NO. NAMA NIP PANGKAT/GOL
1 Farida Rahmawati, [Link] 19860526 201101 2 019 Penata Muda/ IIIa
2 Aprilia Mega Jayanti, Amd. Keb -

3 Raka Cakra Hutama -

Untuk :
1. Melaksanakan Perjalanan Dinas
Pada tanggal : 12 September 2018
Dalam Rangka : Rekon Penatausahaan Keuangan BLUD Puskesmas Triwulan II
2018
Tempat : BPPKAD Kab. Blora
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Tunjungan, 10 September 2018

Kepala UPT Puskesmas Tunjungan

dr. RETNA WUWUH NUGRAHENI

NIP. 19711213 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan N0. 80 Telp.0811295006
Email : tunjunganpuskesmas@[Link]
Tunjungan Blora 58252

Kode No :
Nomor : 800/ /IX/2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Kepala UPT Puskesmas Tunjungan dr. Retna Wuwuh Nugraheni

2. Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :
a. Nama Farida Rahmawati, [Link]
b. NIP 19860526 201101 2 019
c. Pangkat / Golongan Penata Muda/ IIIa
Bendahara Penerimaan BLUD UPT Puskesmas
d. Jabatan
Tunjungan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Rekon Penatausahaan Keuangan BLUD Puskesmas
3. Maksud Perjalanan Dinas
Triwulan II 2018
4. Alat angkutan yang dipergunakan Umum
5. a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Tunjungan
b. Tempat tujuan BPPKAD Kab. Blora
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 12 September 2018
c. Tanggal harus kembali 12 September 2018
7. PENGIKUT
TINGKAT BIAYA
TANDA
NAMA NIP GOL. PERJALANAN KET.
TANGAN
DINAS
1. Aprilia Mega -
Jayanti, Amd. Keb
2. Raka Cakra Hutama, -
SE
8. Pembebanan Anggaran
Perjalanan Dinas dalam Daerah
- Kegiatan
9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Tunjungan
Pada tanggal : 10 September 2018

PELAKSANA PERJALANAN DINAS KEPALA UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN

FARIDA RAHMAWATI, [Link] dr. RETNA WUWUH NUGRAHENI

NIP. 19860526 201101 2 019 NIP. 19711213 200604 2 012
 I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Tunjungan
(Tempat Kedudukan)
Ke : BPPKAD Kab. Blora
Pada tanggal : 12 September 2018
Kepala UPT Puskesmas Tunjungan

dr. RETNA WUWUH NUGRAHENI

NIP. 19711213 200604 2 012

II. Tiba di : BPPKAD Kab. Blora Berangkat dari : BPPKAD Kab. Blora
Pada tanggal : 12 September 2018 Ke : UPT Puskesmas Tunjungan
Pada Tanggal : 12 September 2018

(..............................................) (..............................................)
NIP. NIP.

Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala :
Kepala :

(..............................................) (..............................................)
NIP. NIP.
Berangkat dari :
IV. Tiba di :
Ke :
Pada tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala :
Kepala :

(..............................................) (..............................................)
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Tunjungan

Pada tanggal : 12 September 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. RETNA WUWUH NUGRAHENI

NIP. 19711213 200604 2 012

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNJUNGAN
JL. Raya Tunjungan No.80 Telp. 0811295006
Email. tunjunganpuskesmas@[Link]
Kode pos 58252

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. UMUM

1. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Rekon Penatausahaan Keuangan BLUD

Puskesmas bulan juni-juli 2018
2. Tanggal dan Nomor Surat Perintah Tugas : 12 September 2018 No. 800/ /IX/2018
3. Tempat Tujuan : BPPKAD Kab. Blora

II. HASIL

III. MASALAH/ HAMBATAN

 Pertemuan di hadiri oleh :

 a terdiri dari ; PLKB, Dinas Pendidikan Kecamatan, Tim Puskesmas, bidan desa, dll
sebutora2 orang pembicara : Doktaan pada jam 14.00 W

Tunjungan, 12 September 2018

Mengetahui Yang Menjalankan Tugas
Kepala UPTD Puskesmas.............
1. FARIDA RAHMAWATI, [Link]

2. APRILIA MEGA JAYANTI, Amd.

..........................
Keb

3. RAKA CAKRA HUTMA, SE