K/IV/KB/15
I. Kode Faskes KB/Jaringan/ : II. Nomor Induk Kependudukan
Jejaring
KARTU STATUS PESERTA KB
III. Nama Peserta KB : IV. Tgl Lahir/Umur Istri : /
V. Nama Suami/Istri : VI. Pendidikan Suami dan Istri :
1) Tidak Tamat SD/MI 2) Tamat SD/MI 3) Tamat SLTP/MTSN Suami Istri
4) Tamat SLTA/MA 5) Tamat PT 6) Tidak Sekolah
VII. Alamat Peserta KB : VIII. Pekerjaan Suami dan Istri :
1) Petani 5) Pegawai Swasta 9) Lainnya Suami Istri
IX. Penggunaan Asuransi : 1) BPJS Kesehatan 2) Nelayan 6) Wiraswasta …………...…………………..
2) Lainnya 3) Pedagang 7) Pensiunan 10) Tidak Bekerja
3) Tidak 4) PNS/TNI/POLRI 8) Pekerja Lepas
Tahun Bulan
X. Jumlah anak hidup : XI. Umur anak terakhir yang masih :
Laki-laki Perempuan hidup
XII. Status Peserta KB : XIII. Alat/Obat/Cara KB terakhir :
1) Baru Pertama kali 1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom
2) Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
3) Pernah pakai alat KB 9) Tubektomi 10) Vasektomi
4) Sedang ber-KB
XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (√) pada kotak yang tersedia.
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan KB.
Anamnese
1. Haid terakhir tanggal : 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya
Tanggal Bulan Tahun 2) Tidak
3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)
4. Menyusui : 1) Ya
2) Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya
a. Sakit kuning
b. Perdarahan pervaginam yang
tidak diketahui sebabnya - Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD
dan Tubektomi).
c. Keputihan yang lama
- Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
d. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung telur
Pemeriksaan
6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : Kg
8. Tekanan Darah :
9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1) Retrofleksi 2) Antefleksi
Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam : Tidak Ya
a. Tanda - tanda radang Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat
dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.
b. Tumor/keganasan ginekologi
11. Pemeriksaan tambahan : Tidak Ya
(khusus untuk calon Vasektomi dan Tubektomi)
a. Tanda-tanda diabetes
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannya YA,
b. Kelainan pembekuan darah maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang lengkap.
c. Radang orchitis/epididymitis
d. Tumor/keganasan ginekologi
12. Alat/obat/cara kontrasepsi yang boleh dipergunakan : Suntikan 1 Suntikan 3 Implan 1 Implan 2 IUD CuT IUD Lain- *)
Pil Kondom Tubektomi Vasektomi
Bulanan Bulanan Batang Batang 380A lain
XV. Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipilih : XVI. Tanggal dilayani : **) ……..
1) Suntikan 1 Bulanan 2) Suntikan 3 Bulanan 3) Pil 4) Kondom Tanggal Bulan Tahun
5) Implan 1 Batang 6) Implan 2 Batang 7) IUD CuT 380A 8) IUD Lain-lain
9) Tubektomi 10) Vasektomi
XVII. Tanggal kunjungan ulang : XVIII. Tanggal dicabut :
Tanggal Bulan Tahun (khusus Implan/IUD) Tanggal Bulan Tahun
XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB
KETERANGAN : Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar
( ............................................................ )
NIP.
KUNJUNGAN ULANG
AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI TANGGAL
TANGGAL TANGGAL HAID TEKANAN
BERAT BADAN PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN KUNJUNGAN
DATANG TERAKHIR DARAH
ULANG
KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Komplikasi yang perlu dilaporkan :
Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan,
translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.
Kegagalan :
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat/obat/cara kontrasepsi.
______________, _____________________________
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB
( _________________________________________ )
NIP.