PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH MAJELIS KESEHATAN KAB.

KUDUS

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH KUDUS

Fax. (0291) 434901, E-mail: rsa_kudus@[Link], Website: [Link]
Islamic, Smile, and Care

TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH KUDUS

Pekerjaan renovasi, konstruksi, pembongkaran dan beberapa kegiatan pemeliharaan

maupun perbaikan memiliki potensi yang dapat memberikan dampak pada proses perawatan
pasien di lingkungan rumah sakit. Sehingga untuk meminimalisir risiko yang ada di Rumah
Sakit perlu adanya proses penilaian risiko Pra-Konstruksi atau sebelum konstruksi tersebut
berlangsung. Penilaian risiko Pra – Konstruksi ini bertujuan untuk mengidentifikasi potensi
risiko yang bisa timbul dari kegiatan renovasi, konstruksi, pembongkaran dan lain
sebagainya yang berdampak pada pelayanan di rumah sakit dan mengembangkan strategi
mitigasi risiko untuk meminimalkan risiko. Elemen penilaian yang harus dipertimbangkan
dalam proses ini termasuk :

1. Keselamatan Keamanan Konstruksi

2. Kualitas Udara
3. Pengendalian Infeksi (ICRA)
4. Utilitas
5. Kebisingan
6. Getaran
7. B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
8. Pelayanan Kedaruratan
9. Risiko-risiko lain yang mempengaruhi perawatan, penyembuhan, dan pelayanan.

Langkah awal dari seluruh kegiatan adalah mengidentifikasi elemen penilaian yang
digunakan untuk menilai proses pre construction. Pada akhir proses penilaian risiko akan
menghasilkan rekomendasi mitigasi risiko (RMR). RMR ini akan ditinjau oleh individu atau
pihak yang menyelesaikan pekerjaan dan akan menjadi bagian dari dokumentasi proyek.

Penanggungjawab dari proses ini adalah :

1. Pelaksana Pekerjaan
2. Petugas Pengawas
3. Komite K3 (RS dan Tim Pelaksana)

Page | 1
4. Komite PPI
5. Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
6. Unit Kerja yang terkena dampak proses konstruksi

Page | 2
 PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH MAJELIS KESEHATAN KAB. KUDUS

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH KUDUS

Fax. (0291) 434901, E-mail: rsa_kudus@[Link], Website: [Link]
Islamic, Smile, and Care

TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

I. Identitas Pekerjaan :

Nama Pekerjaan

Waktu Pelaksanaan Pimpinan Pelaksana :

Tenaga Kerja : Kontraktor Pelaksana :

No Dokumen : Konsultan Pengawas :

II. Lokasi Pekerjaan

Gedung : Rumah Genset

Lantai : -

No. Kamar/ Ruang : -

Risk Level :
Tipe Konstruksi : Besar

III. Matrik Risiko

Risk Level Type A Type B Type C Type D

Page | 3
 Group 1 Class I II II III/IV

Group 2 I II III IV

Group 3 I II III/IV IV

Group 4 III III/IV III/IV IV

IV. Pengendalian Sesuai Kelas Risiko

Elemen Penilaian Risiko

A. Keselamatan Keamanan Konstruksi

Harap tinjau masing-masing kategori berikut ini yang sesuai dan menunjukkan
apakah kategori tersebut berlaku untuk lingkup pekerjaan yang direncanakan.
No Elemen Penilaian Keselamatan Identifikasi langkah-langkah
Keamanan Konstruksi sementara yang harus diambil
Jalur Keluar Aman
Ya.
Apakah proyek memiliki jalur keluar
Tidak…………………………………
aman ? minimal 2 jalur keluar aman
……………………………………….
Jalur Keluar Aman
Ya. ………………………………….
Apakah proyek memiliki potensi ……………………………………….
bahaya yang mempengaruhi akses Tidak
jalur keluar aman yang telah
ditentukan ?
Jalur Keluar Aman
Ya.
Apakah jalur keluar aman proyek
Tidak…………………………………
dapat digunakan oleh orang lain
……………………………………….
selain pekerja konstruksi ?
Pencegahan Kebakaran
Ya. ………………………………….
Apakah kegiatan proyek dapat ……………………………………….
berdampak pada sistem deteksi Tidak
kebakaran di rumah sakit?
Pencegahan Kebakaran
Ya. ………………………………….
Apakah kegiatan proyek dapat
……………………………………….
memberikan dampak terhadap
Tidak
sistem penanggulangan kebakaran
di rumah sakit?
Pencegahan Kebakaran
Ya. ………………………………….
Apakah kegiatan proyek memiliki ……………………………………….

Page | 4
tambahan fasilitas atau peralatan Tidak
pemadaman kebakaran yang
tersedia di area proyek ?
Pelatihan Penanggulangan
Ya.
Kebakaran
Tidak…………………………………
Apakah pemilik proyek
……………………………………….
mengharuskan seluruh staf untuk
mendapatkan pelatihan mengenai
langkah pemadaman kebakaran?
Pelatihan Penanggulangan
Ya.
Kebakaran
Tidak…………………………………
Apakah pemilik proyek menjamin
……………………………………….
sudah pernah melakukan pelatihan /
simulasi penanggulangan kebakaran
?
Bahan Berbahaya Beracun
Ya.
Apakah proyek memiliki tempat
Tidak…………………………………
penyimpanan khusus untuk Bahan
……………………………………….
Berbahaya dan Beracun ?
Kompartemen
Ya.
Apakah proyek membutuhkan partisi
Tidak…………………………………
tahan asap sementara ? Partisi
……………………………………….
tersebut harus bebas asap dan
terbuat dari material yang tidak
mudah terbakar
Dampak Terhadap Struktur
Ya. ………………………………….
Bangunan ……………………………………….
Akankah aktifitas proyek akan Tidak
mempengaruhi struktur bangunan
rumah sakit dan berdampak pada
proteksi kebakaran seperti pintu dan
dinding ?
Pengawasan Terhadap Potensi
Ya.
Bahaya
Tidak…………………………………
Akankah pemilik proyek akan
……………………………………….
melakukan peningkatan terhadap
inspeksi dan pengawasan bahaya
terhadap aktifitas proyek
Frekuensi berkala:
_____Harian
Page | 5
_____Mingguan
_____Bulanan
Hot Work
Ya. ………………………………….
Apakah terdapat pekerjaan yang ……………………………………….
dapat menimbulkan panas dan Tidak
percikan api selama proses proyek
berlangsung ?
Area Posting
Ya.
Apakah terdapat media informasi
Tidak…………………………………
terkait standar keselamatan dan
……………………………………….
kesehatan kerja yang tertempel di
area proyek ?

Page | 6
B. Identifikasi Kerusakan Utilitas dan Dampak :
Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang
akan terganggu atau terkena dampak di area manapun di luar area kerja?
Ya Tdk NA
   Ketersediaan Suplay Air dan Udara
   Saluran Irigasi
   Sistem drainase atap
   Ketersediaan listrik
   Ketersediaan sumber listrik alternatif
   Sistem Ventilasi
   Oxygen
   Gas Medis
   Vakum Gas Medis
   Lainnya ; ____________________
______________________________________________________________________
___

Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah –

langkah yang harus diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________

Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi
gangguan yang tidak diinginkan tidak terjadi
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Penilaian Kebisingan dan Getaran
Page | 7
 Tuliskan setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan dan / atau getaran
yang cenderung mengganggu:
Aktifitas :
Waktu dan Durasi :
Strategi Mitigasi:

C. Penilaian Lingkungan :
 Siapa yang bertanggungjawab setaip hari untuk kebersihan di area
proyek ?

 Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek sebelum

pekererjaan selsai ?

 Jika Iya, siapa yang bertanggung jawab akan hal tersebut ?

 Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan

area proyek setiap harinya ?

 Jika Iya, Apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ?

Tenggarong, 27 April 2018

Ketua Komite K3RS

Syaiful Anwar, [Link]

NIP. 197903202007011013

Page | 8